鉴定申请表

山东省科技成果鉴定申请表 成果名称：（限35个汉字） 完成单位： 申请鉴定单位： 申请鉴定日期： 申请鉴定形式： 申请组织鉴定单位： 组织鉴定单位受理日期： 经办人： （签字） 山东省科学技术委员会 一九九五年制 任务来源 （ ） 1-国家计划，2-省部计划，3-市地、厅局计划，4-计划外 计划名称与编号 研究起止时间 成果密级 （ ） 申请鉴定单位 联 系 人 联系电话 通信地址 邮政编码 （内容包括：1、任务来源；2、应用领域和技术原理；3、性能指标；4、与国内同类技术比较；5、成果的创造性、先进性；6、作用意义；7、推广应用的范围、条件和前景；8、存在的问和改进意见。） 技术资料目录 （包括：1、计划任务书或者书；2、技术研究；3、测试及主要实验、测试记录报告；4、设计与工艺图表；5、质量标准；6、国内外同类技术的背景材料和对比分析报告、检索材料和查新结论报告；7、用户使用情况报告；8、经济效益、社会效益分析报告及证明材料；9、环保证明；10、行业主管部门要求具备的其它文件。） 主要研制人员名单 序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度（学位） 工 作 单 位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 鉴定专家名单（由组织鉴定单位填写） 序号 姓名 工 作 单 位 所学专业 现从事专业 职称职务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 单位审查意见 申 意 请 鉴 定 单 位 见 （盖章） 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 任 意 务 下 达 单 位 见 （盖章） 年 月 日 组 意 织 鉴 定 单 位 见 （盖章） 年 月 日 PAGE 4