功能失调性子宫出血

null功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血中西医结合妇科功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血概论 定义 中医历史沿革 病因病理 西医病因病理 中医病因病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断 鉴别诊断 治疗 预防 预后 研究进展 概论概论定义 中医历史沿革定义定义功能失调性子宫出血 （dysfunctional uterine bleeding,DUB)简称功血。 是由于调节生殖的神经、内分泌机制失常子宫出血，为非器质性疾病。 多发生于青春期及更年期妇女，亦发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄。 临床表现为月经周期紊乱，月经过多，经期延长，甚或不规则阴道流血。 通常分为排卵型和无排卵型两类。定义定义属于中医学“崩漏”病的范畴。 系指妇女在非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断者。 崩亦称为“崩中”或“经崩”。 漏也称为“漏下”或“经漏”。 中医历史沿革中医历史沿革最早见于《内经》“阴虚阳搏谓之崩”的记载，其说为后世医家研究崩漏奠定了理论基础。 《金匮要略》有“漏下”、“崩中下血”的记述，并指出有漏下、半产后续下血不绝、妊娠下血的不同情况，提示了血证的初步鉴别。 《诸病源候论》专立有“崩中漏下候”指出“冲任之脉虚损，不能约制其经血，故血非时而下” 《圣济总录》亦说“夫冲任之脉，所至有时，非时而下，犹器之津泄，故谓之漏下”。 《景岳全书·妇人规》云：崩漏不止，经乱之甚者也“。西医病因病理西医病因病理病因 精神过度紧张 环境、气候改变 过度劳累 营养不良 其他全身性疾病西医病因病理西医病因病理不同时期功血病理变化 无排卵型功血 青春期 围绝经期 排卵型功血（育龄期） 子宫内膜的病理变化西医病因病理 无排卵型功血西医病因病理 无排卵型功血青春期 下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间未建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。 西医病因病理 无排卵型功血西医病因病理 无排卵型功血围绝经期 由于卵巢功能衰退，卵泡几巳耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵高峰，终至发生无排卵性功血。西医病因病理 排卵型功血西医病因病理 排卵型功血生育年龄期 此时虽有排卵但早期FSH相对不足，致使卵泡发育延迟，黄体期LH相对不足而引起黄体不健， 或由于有足够的FSH，但LH相对不足或持久分泌，导致黄体脱落不全，从而出现月经紊乱，导致排卵型功血。子宫内膜病理变化子宫内膜病理变化根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。子宫内膜病理变化子宫内膜病理变化无排卵型 子宫内膜增生过长 简单型增生过长（腺囊型增生过长） 复杂型增生过长（腺瘤型增生过长） 不典型增生过长（癌前期病变） 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜子宫内膜病理变化子宫内膜病理变化排卵型功血 黄体功能不足 （luteal phase defect,LPD) 子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium)子宫内膜病理变化 黄体功能不足子宫内膜病理变化 黄体功能不足子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。子宫内膜病理变化 子宫内膜不规则脱落子宫内膜病理变化 子宫内膜不规则脱落正常月经期第3—4日时，分泌期内膜巳全部脱落，代之以再生的增生期内膜。 但在子宫内膜不规则脱落时，于月经期第5—6日仍能见到呈分泌反应的内膜。由于患者经期较长，使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。子宫内膜表现为混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。子宫内膜病理变化 简单型增生过长子宫内膜病理变化 简单型增生过长即腺囊型增生过长 指腺体增生有轻度至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。 镜下特点 腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，无分泌表现。间质常出现水肿、坏死，伴少量出血和白细胞浸润。子宫内膜病理变化 简单型增生过长子宫内膜病理变化 简单型增生过长子宫内膜病理变化 复杂型增生过长子宫内膜病理变化 复杂型增生过长即腺瘤型增生过长 指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。子宫内膜病理变化 复杂型增生过长子宫内膜病理变化 复杂型增生过长子宫内膜病理变化 不典型增生过长子宫内膜病理变化 不典型增生过长即癌前期病变 10%--15%可转化为子宫内膜癌。 指腺上皮出现异常型性改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。不论为简单型或复杂型增生过长，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归类于不典型增生过长。此类功血巳不属于功血的范畴。子宫内膜病理变化 不典型增生过长子宫内膜病理变化 不典型增生过长子宫内膜病理变化子宫内膜病理变化增生期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期子宫内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。 萎缩型子宫内膜 子宫内膜萎缩菲薄，腺体小而少，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。中医病因病机中医病因病机病因 血热 热伤冲任，迫血妄行。 虚热 实热 肾虚 脾虚 血瘀 病机 冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。中医病因病机 血热中医病因病机 血热虚热 多因素体阴虚，或久病、失血以致阴伤，阴虚水亏，心肝失养，虚火内炽，热扰冲任，而为崩漏。 实热 素体阳盛，或感受热邪，或过食辛辣之品，或怒伤肝气，肝火内炽，热扰冲任，经血非时妄下行。中医病因病机中医病因病机肾虚 素体肾气不足，或多产房劳，损伤肾气，以致封藏失职，冲任失摄，经血妄行。若偏于肾阴虚者，为元阴不足，虚火妄动，血不守舍；偏于肾阳虚者，为命门火衰，不能固摄冲任，而为崩漏。中医病因病机中医病因病机脾虚 素体脾虚，或忧思劳倦伤脾，气虚下陷，统摄无权，冲任不固，不能制约经血，以致崩中漏下。 血瘀 经期产后，余血未尽，又感寒、热、湿邪，瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经，发为崩漏。临床表现临床表现病史 症状 体征年龄、婚姻、生育、月经史 既往是否有肝病、血液病、高血压、代谢性疾病史 发病诱因如职业、精神紧张病史 营养状况不良史以及是否服用口服避孕史 有无不规则的阴道流血史，如有则应详细了解其发病的时间、血量、持续时间、出血性质、流血前有无停经等。临床表现 症状--子宫出血临床表现 症状--子宫出血病史 症状 体征 无排卵型功血 多发于青春期及更年期妇女。 本病发病特点是不规则子宫出血。 表现为 月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚或大量出血而致贫血、休克。 部分患者常先有数周或数月停经，继之出现大量阴道流血，持续2—3周或更长时间不能自止，有时则一开始即为阴道不规则流血， 也可表现为类似正常月经的周期性出血，仅有经量增多，经期延长，无下腹疼痛或其他不适。临床表现 症状--子宫出血临床表现 症状--子宫出血病史 症状 体征无排卵型功血 妇科检查子宫大小正常，出血时子宫较软。 基础体温呈单相型； 阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化； 子宫颈粘液结晶呈羊齿状或不典型； 经前或经期子宫内膜检查可见不同程度的增生期变化，无分泌期改变。临床表现 症状--子宫出血临床表现 症状--子宫出血病史 症状 体征 排卵型功血 多发生于生育年龄的妇女。 常分为 排卵型月经过多 黄体功能不全 子宫内膜脱落不全 排卵期出血 临床表现 症状--子宫出血临床表现 症状--子宫出血病史 症状 体征 排卵型月经过多 月经量多，周期正常。 妇科检查无明显异常； 基础体温呈双相型， 阴道脱落细胞检查提示雌激素偏高； 经前子宫内膜检查呈分泌反应或高度分泌反应。临床表现 症状--子宫出血临床表现 症状--子宫出血病史 症状 体征黄体功能不全 月经规律，周期缩短，经量正常，患者常伴不孕史或流产史。 妇科检查无异常； 基础体温呈双相，排卵后体温上升9—10天； 子宫内膜呈分泌不良反应。临床表现 症状--子宫出血临床表现 症状--子宫出血病史 症状 体征 子宫内膜脱落不全 月经周期规律，但经期延长，经量不多或淋漓不止。 妇科检查无异常发现； 基础体温呈双相，但体温下降缓慢，往往在月经来潮后数日体温才下降。 月经第5—6天，子宫内膜检查仍能见到呈分泌反应的内膜、出血坏死组织及新增生的内膜混杂。临床表现 症状--子宫出血临床表现 症状--子宫出血病史 症状 体征排卵期出血 表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血，时间3—5天，可伴有小腹部疼痛。 妇科检查正常，子宫内膜检查可见呈早期分泌期或晚期增生期内膜改变。临床表现 体症临床表现 体症病史 症状 体征功血患者通常无明显体征。由于雌激素刺激，妇科检查（出血患者应在严密消毒下进行）可见子宫较软，宫口松，有时子宫稍增大。 实验室及其他检查实验室及其他检查宫颈粘液结晶 基础体温测定 阴道脱落细胞涂片检查 激素测定 诊断性刮宫 甲状腺、肾上腺、肝功能测定 B超检查 宫腔镜和碘油造影 孕酮抑制试验 血液检查 实验室及其他检查 宫颈粘液结晶检测实验室及其他检查 宫颈粘液结晶检测经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。 实验室及其他检查 基础体温测定实验室及其他检查 基础体温测定了解有无排卵及黄体功能。 基础体温呈双单相型提示无排卵 黄体功能不全时显示双相型，后期升高时间短约9—11天 子宫内膜脱落不全时虽呈双相型 但下降缓慢。实验室及其他检查 阴道脱落细胞涂片检查实验室及其他检查 阴道脱落细胞涂片检查涂片表现为中、高度雌激素影响，则提示无排卵。实验室及其他检查实验室及其他检查激素测定 如需确定排卵功能和黄体是否健全，可测血清孕酮或尿孕二醇。 诊断性刮宫 为了确定排卵和黄体功能应在经前期或月经来潮6小时内诊刮; 若怀疑子宫内膜脱落不全，应在月经来潮第5天诊刮； 不规则阴道流血者可在消毒条件下随时进行诊刮。 子宫内膜病理检查时可见增生期变化或增生过长，呈无分泌期状态。实验室及其他检查实验室及其他检查甲状腺、肾上腺、肝功能测定 以排除其他内分泌疾病及肝病引起的无排卵型出血。 B超检查 除外多囊卵巢。 宫腔镜和碘油造影 在一般检查未发现器质性病变，而出血难于控制者，经宫腔镜和碘油造影，可协助排除子宫粘膜下小肌瘤引起的月经过多。 实验室及其他检查实验室及其他检查孕酮抑制试验 目的：用于鉴别卵巢功能紊乱与肿瘤。 ：用甲孕酮150mg肌注，每周一次，连续2次。 结果判定： 如为调节功能紊乱，试验后阴道脱落细胞涂片检查可见成熟细胞左移，出现底层细胞； 如果出现堆集的表、中层细胞，伊红指数下降，是卵巢功能性肿瘤的表现。 血液检查 检查血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血酶原等，以利于了解贫血程度和排除血液系统病变。 诊断诊断根据患者年龄、子宫出血情况以及妇科检查，排除器质性病变后可初步确定诊断。 依据子宫内膜的病理组织检查、阴道细胞涂片、宫颈粘液涂片、基础体温测定、激素水平测定等了解卵巢的功能。 鉴别诊断鉴别诊断全身性疾病 如血液病、肝损伤、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能失调等。 异位妊娠或妊娠并发症 如宫外孕、流产、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。 生殖道感染 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。 生殖道肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。 性激素类药物使用不当 如口服避孕药或口服其他激素类药引起的突破性或撤退性出血等。治疗治疗治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗治疗原则是止血，调节月经周期，促进排卵，防止复发及改善一般情况。 治疗时要区别排卵型和无排卵型。 根据出血的时间、量、与前次出血时间的关系、病人体质差异等区别用药。 结合年龄阶段进行治疗，如对青中年病者以达到排卵为目的治疗治疗治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗对年龄较大而出血较多，时间较长又久治不愈，并有严重贫血，或刮宫标本显示子宫内膜腺瘤样增生者，尤其是怀疑有子宫内粘膜下肌瘤者可考虑子宫切除术。 更年期妇女则以止血后调节周期和减少出血量为重点。治疗治疗治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗积极控制造成本病的诱发因素 控制精神过度紧张 避免过度劳累 加强营养，增强体质 适应环境和气候变化 另根据患者全身性情况采取针对性治疗。治疗治疗治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗功血的治疗原则 止血、调整周期 无排卵型功血促进排卵， 排卵型功血促进黄体功能的恢复。 青春期少女以调整周期，恢复排卵为目的； 更年期患者以止血，减少经量，调整周期为原则。 此外，尚需辅以凝血、镇静、补血、补充营养等一般治疗。治疗 无排卵型功血治疗 无排卵型功血治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗 止血 调整月经周期 促进排卵 手术治疗 放射治疗 治疗 无排卵型功血治疗 无排卵型功血治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗止血 雌激素 孕激素 雄激素 三合激素 复方黄体酮注射剂 其他止血药治疗 无排卵型功血治疗 无排卵型功血治疗思路 一般治疗 西医治疗 中医治疗止血 对大量出血患者，应在6小时内明显见效，24—48小时内血止；若在96小时内仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血雌激素 应用大剂量雌激素可使子宫内膜迅速生长修复以止血。 适应于大量急性出血而有明显贫血的青春期功血者。治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血雌激素 1、妊马雌酮1.25-2.5mg,每小时一次，血止后每3日递减1/3量，直至维持量每天1.25mg； 2、己烯雌酚1-2mg,每8小时一次，血止或明显减少后逐渐减量，每3日递减1/3量，并维持在每日1mg,至下次月经周期前2-3日停药。大剂量口服雌激素时，患者常有恶心、呕吐、头晕、乏力等副反应，可同时服用维生素B1、B6。 如症状不能缓解，反应严重者，可改用苯甲雌二醇2-4mg肌注，每日1-2次，血止后减量，每日1mg，维持22天。治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血孕激素 在体内有一定雌激素水平的患者，使用孕激素治疗，使增殖或增生的子宫内膜转变为分泌期内膜，在停药后内膜将全部脱落，形成月经样撤退性出血，然后在自身的雌激素影响下，使子宫内膜修复而止血，因此临床上又称“药物刮宫”。 常用药物及剂量按临床出血量的多少而定。治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血孕激素 黄体酮 丙酸睾酮 炔诺酮（妇康尼） 甲地孕酮（妇宁片） 安宫黄体酮 己烯雌酚 口服短效避孕药 若服药仍不能按期止血者则应进一步查明原因。 治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血孕激素 若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日1次，共3-5天。更年期患者配伍丙酸睾酮25-50mg肌注，每日1次，共3-5天。 出血量多的患者，炔诺酮（妇康尼）5mg，甲地孕酮（妇宁片）8mg或安宫黄体酮8mg,4-6小时一次，用药3-4次后出血量明显减少，然后逐渐减量，第3日递减1/3量，直至维持量，即炔诺酮每日为2.5mg,甲地孕酮4mg或安宫黄体酮4mg，持续用到血止后20日，停药后发生撤药性出血。 治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血孕激素 用药期间若有突破性出血，可配伍应用己烯雌酚0.1mg,每日1次。出血量多者亦可口服短效避孕药，每日4次，每次1丸，血止后减至维持量，每日1丸，血止后减至维持量，每日1丸，共20日停药。 治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血雄激素 有对抗雌激素，抑制子宫内膜生长，增加子宫肌肉及子宫血管张力的作用，从而减少出血。 丙酸睾丸酮25—50mg，每日1次，肌注，连续3—5天后改为每3天一次，一个月为一个疗程，连续2—3个疗程。本法适应于更年期出血不多者。治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血三合激素 三合激素注射剂（含苯甲酸雌二醇2mg，黄体酮12.5mg,丙酸睾丸酮25mg），每次肌肉注射1支，4—6小时内血量明显减少，6—8小时重复注射。24小时血量仍未控制，应考虑有器质性病变的可能。治疗 无排卵型功血—止血治疗 无排卵型功血—止血复方黄体酮注射剂 每支含苯甲酸雄二醇2mg，黄体酮20mg,每日1次，肌注，连续使用5天。 其他止血药 可选用安络血、止血敏等减少微血管通透性， 6-氨基己酸、对羧基芐氨、止血环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血量的辅助作用。 因不能控制子宫内膜的剥脱过程，因此不能赖以止血。 治疗 无排卵型功血治疗 无排卵型功血调整月经周期 人工周期 雌激素、孕激素合并疗法 孕激素、雄激素合并疗法 孕激素疗法 治疗 无排卵型功血—调整月经周期治疗 无排卵型功血—调整月经周期人工周期 青春期功血患者雌激素水平正常或高时可行人工周期治疗。 自月经第5天始每天口服己烯雌酚0.5mg，连服20天，继之黄体酮肌肉注射，每日20mg，共3天，停药后引起撤退性出血，连续使用3个周期，患者即能自行排卵。 雌激素、孕激素合并疗法 适应于生育年龄，雌激素水平偏高者。 口服避孕药1号、2号，或己烯雌酚0.5mg,每晚1次； 安宫黄体酮4mg，每晚1次，于流血第5天起两药并用，连续20天，停药后出现撤退性出血，血量较少。治疗 无排卵型功血—调整月经周期治疗 无排卵型功血—调整月经周期孕激素、雄激素合并疗法 适用于更年期功血患者。 黄体酮10mg，丙酸睾丸酮10--25mg，每日1次，肌注，共5天。于经前第8天开始注射。 孕激素疗法 用于更年期功血患者。 于经前第5天（或周期第23—25天）时肌肉注射黄体酮，每日20mg，连续3天，或口服安宫黄体酮、妇康片等孕激素类药物，一般连服3个周期。治疗 无排卵型功血治疗 无排卵型功血促进排卵 青春期功血患者最根本的治疗 临床上常根据患者体内雌激素水平的影响程度来选择用药。 （1）氯菧酚胺 （2）己烯雌酚 （3）绒毛膜促性腺激素（绒促性素） （4) 合并用药 氯菧酚胺与绒促性素联合应用 氯菧酚胺、雌激素合用 治疗 无排卵型功血—促进排卵治疗 无排卵型功血—促进排卵（1）氯菧酚胺 阴道雌激素水平测定在轻度影响以上者可用。一般在月经第5天（或撤退性出血第5天）开始，每晚50mg，共5天。诱发排卵成功率可达80%左右，多数在第1—3个月即出现排卵，若服药一个月左右仍无体温上升者则是无效；撤退出血后服用第2疗程或再继续服用一疗程。若2—3周期仍无效，则加大剂量，可达每日100mg，连服5天。此药服用简便，无严重并发病，是无排卵型功血恢复排卵的首选药物。治疗 无排卵型功血—促进排卵治疗 无排卵型功血—促进排卵（2）己烯雌酚 青春期功血在雌激素水平低落时可用小剂量雌激素周期疗法。 在月经第5天起每晚0.125mg，共20天为一周期，连续3—6周期，部分患者可诱发排卵。 治疗 无排卵型功血—促进排卵治疗 无排卵型功血—促进排卵（3）绒毛膜促性腺激素（绒促性素） 目前公认为此法有一定诱发排卵和维持黄体功能的作用。 多选择月经周期（或撤退性出血）后16—18天每次5000---10000IU，肌肉注射，模拟LH高峰，达到诱发排卵的目的；或每次10000IU，肌注，每周2次，共4—6次为一疗程。治疗 无排卵型功血—促进排卵治疗 无排卵型功血—促进排卵（4)合并用药 在上述药物诱发排卵效果不明显时可考虑合并用药治疗。 氯菧酚胺、雌激素合用 在用氯菧酚胺前先用小剂量己烯雌酚2—3周期，亦可在服完氯菧酚胺后加用至基础体温上升时停药。 用法、用量同上述单用法，注意切勿两药同时服用，以免降低疗效。 氯菧酚胺与绒促性素联合应用 使用氯菧酚胺每6—10天加用绒促性素，用法用量同（3）。治疗 无排卵型功血治疗 无排卵型功血手术治疗 对年龄较大、无生育要求者，久治不愈、反复发作、出血多，伴有严重贫血者。可考虑子宫全切。 放射治疗 更年期妇女经药物治疗无效而又不能接受手术者，可行放射性治疗，使其人为绝经。 治疗 有排卵型功血治疗 有排卵型功血排卵型月经过多 一般体内雌激素水平偏高，可用丙酸睾丸酮、甲基睾丸素等。 黄体功能不全 （1）孕激素 即在经前8—12天起肌肉注射黄体酮10—20mg，每日1次，连续5天；或口服安宫黄体酮8—12mg；亦可在基础体温显示排卵后肌肉注射长效黄体酮250mg一次。 （2）绒毛膜促性腺激素 于基础体温上升后第3天肌肉注射绒促性素1000—2000IU，每日或隔日一次，共5—6次，达到刺激和维持黄体功能的目的。治疗 有排卵型功血治疗 有排卵型功血子宫内膜脱落不全 孕激素 经前3—5天加用孕激素，使内膜及时全部脱落。 绒毛膜促性腺激素 有促进黄体功能的作用。 排卵期出血则于月经周期第10天起口服炔雌醇0.005—0.01mg，每日1次，连服10天。 治疗 有排卵型功血治疗 有排卵型功血排卵期出血 于月经周期第10天起口服炔雌醇0.005—0.01mg，每日1次，连服药10天。中医治疗中医治疗崩漏病是中医妇科临床的疑难重症。 辩证当根据出血的时间、量、色及其全身症状，参合舌脉、发病久暂，辨其虚实寒热。 崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少；久崩多虚，久漏多瘀；血势骤急多属气虚，淋漓不断多属血滞。 不同年龄阶段的辨治 青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。 治疗原则本着“急则治其标，缓则治其本。” 治崩三法 塞流 澄源 复旧塞流塞流即止血以固本。 暴崩之际，急当止血防脱，常用固气摄血，收敛固涩止血。最根本的原则应视证型的寒热虚实决定。 虚者补而止之，实者泻而止之，寒者温而止之，热毒清而止之，并非专事止涩所能获效。澄源澄源是辨证求因，澄清本源之意，乃治疗崩漏的重要阶段。血止或病缓时仍需根据不同证情辨证论治，切忌一味温补，致犯虚虚实实之戒。复旧复旧乃为调理善后之治。视其气血之盛衰脏腑之虚实，多从调理肝脾，益肾固本之法，本固血充则经水自调。三者关系 临床并不能截然分开，往往是塞流需澄源，复旧当固本。中医辨证中医辨证注意事项治崩宜升提固涩，不宜辛温；寒凉凝血之品亦当慎用； 治漏宜养血理气，不可偏于固涩。 青春期患者重在补肾气、益冲任； 育龄期患者重在舒肝养肝、调冲任； 更年期患者重在滋肾调肝扶脾、固冲任。 分证论治 无排卵型功血分证论治 无排卵型功血血热 实热 虚热 脾虚肾虚 肾阳虚 肾阴虚 血瘀分证论治 无排卵型功血--实热分证论治 无排卵型功血--实热证候 经血非时大下或忽然暴下，或淋漓日久不断，色深红，质稠，口 渴烦热，小便黄，大便干结；质红，苔黄，脉洪数。 治法 清热凉血，止血调经。 方药 清热固经汤加沙参、麦冬；黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 阿胶（烊化） 生藕节 陈棕炭 炙龟板 牡蛎粉 生甘草 沙参 麦冬 若心烦易怒，脉弦者，为肝经火炽，宜清肝泻热，加柴胡、夏枯草，亦可选用清经散。分证论治 无排卵型功血--虚热分证论治 无排卵型功血--虚热证候 经血非时突然而下，量多势急，或淋漓少许，血色鲜红而质稠，心烦潮热，或小便量少，或大便干结；苔薄黄，脉细数。 治法 滋阴清热，调经止血。 方药 保阴煎合生脉散加阿胶：生地 熟地 白芍 黄芩 黄柏 川断 山药 甘草 人参 麦冬 五味子 阿胶（烊化） 若下血如崩者，加血余炭、棕榈炭； 淋漓不断者加蒲黄、三七；心烦少寐者，加枣仁、夜交藤。分证论治 无排卵型功血--肾虚（肾阳虚）分证论治 无排卵型功血--肾虚（肾阳虚）证候 经来无期，经量或多或少，色淡质稀，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。 治法 温肾固冲，止血调经。 方药 右归丸加减： 制附子 熟地 山药 山萸肉 枸杞子 薏苡仁 黄芪 覆盆子 赤石脂 杜仲 鹿角胶 若为青春期功血，则加紫河车、仙茅、仙灵脾； 肾虚脾阳失煦，则见浮肿、纳差、四肢欠温，则加茯苓、砂仁、炮姜健脾温肾； 出血量多，色黯红有块，小腹疼痛者，为寒凝致瘀，可酌加乳香、没药、灵脂，共凑温经活血止血之效。分证论治 无排卵型功血--肾虚（肾阴虚）分证论治 无排卵型功血--肾虚（肾阴虚）证候 经乱无期，出血量少，或淋漓不净，色鲜红，质粘稠，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦；舌质红，苔少，脉细数。 治法 滋肾养阴，调经止血。 方药　左归丸合二至丸去牛膝： 熟地　山药　枸杞子　山萸肉　菟丝子 鹿胶霜　 龟板胶　女贞子　旱莲草 若肝阴失养，症见咽干、眩晕者，加夏枯草、牡蛎；若心阴不足，症见心烦、失眠者，加五味子、夜交藤养心安神； 肾阴肾阳俱虚者，可综合上述两法灵活运用。 分证论治 无排卵型功血--脾虚分证论治 无排卵型功血--脾虚证候　经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡，质稀，神倦懒言，面色白光白，或肢体、面目浮肿；舌淡，苔白，脉缓无力。 治法 补气摄血，固冲调经。 方药 固本止崩汤合举元煎加减 人参 黄芪 白术 熟地 炮姜 升麻 山药 大枣 乌贼骨 血虚者，加首乌、白芍；心悸怔忡者，加炙远志、枣仁养心宁神。分证论治 无排卵型功血--血瘀分证论治 无排卵型功血--血瘀证候 经血骤然而下或淋漓不断，或经闭数日又忽然暴下，色黯质稠，夹有血块，小腹胀痛，块下则减；舌紫暗，苔薄白，脉涩。 治法 活血化瘀，调经止血。 方药 四物汤合失笑散加味 当归 川芎 熟地 白芍 蒲黄炭 灵脂 三七粉 阿胶珠 若瘀而化热，症见口干苦，血色红而量多者，加仙鹤草、地榆、夏枯草化瘀清热止血； 症见胁腹胀甚者，加香附、川楝子理气行滞。分证论治 排卵型功血分证论治 排卵型功血子宫内膜修复延长（卵泡期出血） 气虚 血瘀 血热 虚热 实热（湿热蕴结） 黄体功能不足 脾虚气弱 肾气不固 阳盛血热 肝郁血热 阴虚血热分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）气虚 分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）气虚 证候 经期延长，经水淋漓，量多，色淡，质稀，面色白光白，心悸气短，肢软无力，或小腹空坠；舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法 补气摄血，调经固冲。 方药 举元煎加味 人参 黄芪 白术 升麻 炙甘草 阿胶珠（烊化）乌贼骨 煅龙骨 煅牡蛎 若腰部冷痛，加补骨脂、杜仲温肾助阳。分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）血热 分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）血热 虚热 证候 经来持续不断，淋漓十余日不止，色鲜红，质稠，伴见两颧潮红，五心烦热，口咽干燥；舌红少苔，脉细数。 治法 滋阴清热，调经止血。 方药 两地汤加味 生地 地骨皮 元参 麦冬 阿胶（烊化） 白芍 女贞子 旱莲草 地榆炭 仙鹤草 若潮热甚者，加沙参、青蒿；气短乏力者，加太子参、生山药。 分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）血热分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）血热实热（湿热蕴结） 证候 经期延长，淋漓不净，量少，色黯，夹有粘液，质稠，伴见低热，小腹胀痛，白带偏多，小便短赤，大便粘滞；舌红苔黄腻，脉滑数。 治法 清热利湿，止血调经。 方药 固经丸加减 黄芩 黄柏 香附 椿根皮 生苡仁 苍术 白术 车前子 鸡冠花 若发热,小腹疼痛,经血黯红,臭秽,加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英以清热解毒。 若胸脘痞闷，恶心纳呆者，加藿香、佩兰，芳香化浊，醒脾开胃。分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）血瘀分证论治 排卵型功血 子宫内膜修复延长（卵泡期出血）血瘀证候 经来不断，淋漓十余天方净，色黑，有块，伴见小腹疼痛，拒按，小便黄，大便干；舌质黯红，或有瘀斑，脉弦或涩。 治法 活血化瘀，调经止血。 方药 桃红四物汤合失笑散加减 桃仁 红花 熟地 当归 川芎 白芍 炒蒲黄 炒五灵脂 三七粉（冲服） 若小腹冷痛者，则为寒凝血瘀，加艾叶、炮姜； 若心烦易怒，胸胁胀满者，加丹皮、炒栀仁，以清泻肝火，凉血止血。分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 脾虚气弱分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 脾虚气弱证候 月经提前，量多，色淡，质稀，面色少华，精神倦怠，气短懒言，小腹空坠，食少纳差；舌淡，脉细弱无力。 治法 健脾益气，固冲调经。 方药 补中益气汤加味 党参 白术 当归 陈皮 升麻 柴胡 炙甘草 分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 肾气不固分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 肾气不固证候 月经先期，经量少，色暗淡，质稀薄，腰背酸痛，腿软，或夜尿频多；舌淡嫩苔白润，脉细弱。 治法 归肾丸加减 熟地 山药 山萸肉 当归 枸杞 杜仲 菟丝子 桑寄生 川断 若小腹冷痛者，加艾叶炭、小茴香以温阳散寒； 若兼五更泄者，去当归，加补骨脂、肉豆蔻温阳止泻。分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 阳盛血热 分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 阳盛血热 证候 月经提前，量多，经色鲜红或紫红，质稠，光亮，面红颧赤，心烦，口渴，小便短赤，大便干结；舌红苔黄，脉滑数有力。 治法 清热凉血，止血调经。 方药 清经散加减 丹皮 生地 地骨皮 青蒿 黄柏 白芍 知母 仙鹤草 熟军炭 甘草 分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 肝郁血热分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 肝郁血热证候 月经提前，量或多或少，经血排出不畅，色紫红，有块，质稠，少腹胀痛，胸胁胀闷，口苦咽干；舌红苔黄，脉弦数。 治法 畅肝解郁，清热调经。 方药 丹栀逍遥散加减 丹皮 炒栀子 柴胡 当归 生白芍 白术 薄荷 仙鹤草 茜草 若小腹痛甚者，加丹参、益母草； 胸胁胀满者，加制香附、川楝子以增强疏肝理气之功。分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 阴虚血热分证论治 排卵型功血 黄体功能不足 阴虚血热证候 月经先期，量多或量少，色红，五心烦热，盗汗，心悸失眠，咽干口燥，入夜尤甚；舌红苔少，脉细数。 治法 滋阴清热，凉血固冲。 方药 两地汤加味 生地 地骨皮 元参 麦冬 阿胶（烊化） 生白芍 女贞子 旱莲草 若兼头晕耳鸣者，加桑椹子、石决明以滋阴潜阳： 夜寐不安者，加生龙骨、生牡蛎以重镇安神。 分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 脾虚气弱分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 脾虚气弱证候 月经过期不净，量少，色淡，质清稀，神疲肢软，头晕眼花，心悸失眠，纳少便溏；舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法 健脾益气，调经止血。 方药 归脾汤加减 白术 茯神 黄芪 桂圆肉 酸枣仁 人参 木香 当归 远志 炙甘草 大枣 桑螵蛸 棕榈炭 分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 阴虚血热分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 阴虚血热证候 月经先期，量多或量少，色红，五心烦热，盗汗，心悸失眠，咽干口燥，入夜尤甚；舌红苔少，脉细数。 治法 滋阴清热，凉血固冲。 方药 两地汤加加茜草、乌贼骨。 生地 地骨皮 元参 麦冬 阿胶（烊化） 生白芍 女贞子 旱莲草 茜草 乌贼骨 若兼头晕耳鸣者，加桑椹子、石决明以滋阴潜阳： 夜寐不安者，加生龙骨、生牡蛎以重镇安神。分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 湿热蕴结分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 湿热蕴结证候 经血淋漓不净，量少，质稠，色黯黑，秽臭，伴腰腹胀痛，倦怠懒言，带下量多，色黄，小便黄，大便干；舌红，苔黄腻，脉濡数。 治法 清热利湿，调经止血。 若腹痛腹胀甚者，加香附、川楝子、赤芍；白带多，秽臭者，加龙胆草、土茯苓。分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 气滞血瘀分证论治 排卵型功血 黄体萎缩不全 气滞血瘀证候 月经淋漓不净，量少，色黯有块，小腹疼痛拒按，血块排出后痛减；舌质紫暗，苔黄，脉弦涩。 治法 活血化瘀，调经止血。 方药 血府逐瘀汤 当归 生地 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝 小腹疼痛甚者，加益母草、灵脂、蒲黄炭。分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）肾阴虚分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）肾阴虚证候 经间期出血，量少，色鲜红，质粘稠，腰骶酸楚，头晕耳鸣，手足心热；舌红，少苔，脉细数。 治法 滋肾养阴，清热凉血，止血。 方药 两地汤合二至丸加减 生地 地骨皮 玄参 白芍 麦冬 阿胶（烊化） 女贞子 旱莲草 分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）肾阳虚分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）肾阳虚证候 经间后期出血，量少，色淡红，无血块，腰膝冷痛，尿频，大便溏；舌淡红，苔薄白，脉细。 治法 补肾助阳，益气止血。 方药：健固汤加减 党参 茯苓 巴戟天 苡仁 白术 黄芪 甘草 菟丝子 川断分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）湿热内蕴 分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）湿热内蕴 证候 经间期出现点滴阴道流血，色黯红，质稠，可见白带中夹血，或赤白带下，腰骶酸楚，或下腹胀痛，小便短赤；舌质淡，苔黄腻，脉濡或滑数。 治法 清热利湿，调经止血。 方药 清肝止淋汤加减 当归 白芍 生地 丹皮 黄柏 牛膝 制香附 黑豆 阿胶 红枣 甘草 若大便不爽，舌苔黄腻，则去阿胶、当归，加苡仁、茯苓： 赤白带下者，加椿根白皮、侧柏叶。分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）肝郁气滞分证论治 排卵型功血 排卵期出血（经间期出血）肝郁气滞证候 经间期阴道出血，量多少不一，色黯红，质稠夹小块，烦躁易怒，胸胁胀满，小腹胀痛，口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦数。 方药 四妙散加减：苍术 黄柏 苡仁 牛膝 败酱草 地榆 银花藤 茵陈 治法 舒肝清热，化瘀止血。 方药 丹栀逍遥散加减：丹皮 栀子 当归 赤芍 柴胡 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷其他治疗--中药人工周期其他治疗--中药人工周期中医理论认为，本病的发病机理主要是冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。治疗重在调整月经周期。根据中医对月经周期阴阳消长，气血变化的关系，采取分段调治，达到肾---天癸---冲任---胞宫之间功能协调平衡，恢复正常月经周期。本法多适应于无排卵型功血血止后。其他治疗--中药人工周期其他治疗--中药人工周期（1）月经初期（即月经周期第6天开始） 拟用温肾补血汤：当归、党参、鸡血藤、熟地、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、仙茅、紫河车。每日1剂，连服5天。 （2）月经中期(即排卵期前5天开始） 拟用理气活血汤：香附、当归、月季花、牛膝、益母草、郁金、赤芍。每日1剂，连服4天。 （3）月经后期（月经干净后20天） 拟用活血通络汤：当归、川芎、赤芍、香附、牛膝、泽兰、白术、茯苓、肉桂。每日1剂，连服5天。 其他治疗--中药人工周期其他治疗--中药人工周期此外，尚有医家提出从肾论治。根据西医卵巢的生理功能模仿用药，设立补肾—活血—化瘀—补肾—活血调经有人工周期法，于血止后采用。兹介绍于下： （1）肾阳虚 卵泡生长期 促卵泡汤：仙茅、仙灵脾、当归、山药、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、熟地。 排卵期 排卵汤：当归、丹参、茺蔚子、桃仁、红花、鸡血藤、川断、香附、桂枝。 黄体期 促黄体汤：阿胶 、龟版、当归、熟地、首乌、菟丝子、川断、山药。 行经期 活血调经汤：当归、熟地、丹参、赤芍、泽兰、川芎、香附、益母草。其他治疗--中药人工周期其他治疗--中药人工周期（2）肾阴虚 卵泡期 促卵泡汤 ：女贞子、旱莲草、丹参、菟丝子、熟地、肉苁蓉、首乌。 排卵期 促排卵汤：丹参、赤芍、泽兰、熟地、枸杞、桃仁、红花、苡仁、香附。 黄体期 促黄体汤：丹参、龟版、枸杞子、女贞子、旱莲草、熟地、首乌、肉苁蓉、菟丝子。 行经期 活血通经汤：丹参、赤芍、泽兰、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附。其他治疗--针炙止血法其他治疗--针炙止血法 在患者手背第二、三指掌关节间向前一寸处的“断红”穴先针后灸，留针20分钟，或灸百会穴、神阙、隐白穴。 昏厥者，急刺人中、合谷、足三里、百会。 或用耳针，针子宫、内分泌、皮质干，留针15—20分钟，止血效果较好。 预防预防注意调节情志，避免过度精神刺激。 重视饮食调养，勿过食辛辣生冷食品。 注意经期卫生。 搞好生育。 早期治疗月经先期、月经量多、经期延长等月经失调疾病。 出血期间避免重体力劳动，必要时卧床休息，禁房事。 预后预后青春期无排卵型功血患者多数随年龄增长下丘脑-垂体-卵巢轴功能将会逐渐发育成熟，经过适当治疗，最终可建立正常的排卵月经周期。少数患者病程长，药物反应差则难以治愈，且易因某种诱因而复发。更年期功血相对而言病程较短，以止血治标为主，治疗效果较前者好。 有排卵型功血早期诊断，早期治疗，中西医结合治疗效果良好。研究进展研究进展樊学成等用清热养阴、健脾止血之固崩止漏汤 梁敬文用补肾止血之断红汤 庞田民等拟健脾摄血、清热凉血之功血灵 薛葵设用固本止血汤 李智用神效止血汤，其疗效均可达到93—99%。 在调整月经周期方面，西医疗效无可非议，但停药后病情欠稳定。中医因人而异，精确辩证论治，又注重肾阴阳的平衡调理。 近年来推荐的中药仿人工周期治疗功血（包括崩漏）也体现了从肾论治的重要性。