肝移植术后胆道并发症的内镜下诊治

肝移植术后胆道并发症的内镜下诊治 第13卷第11期 2007年11月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy Vn1.13No.11 NOV.2oo7 文章编号:1007-1989(2007)11-1133—03 肝移植术后胆道并发症的内镜下诊治 仲恒高,范志宁,缪林,刘政 (南京医科大学第二附属医院消化医学中心,江苏南京210011) ? 论着? 摘要:目的初步探讨内镜在肝移植术后胆道并发症诊治中的临床应用价值.方法35例肝移植术后出 现胆道并发症患者,共行EP.CP124次,其中行ERCP次数最少为1次,最多为17次,平均为3.54次.根据患 者的情况进行扩张,EST,取石,鼻胆管引流,内支架置入等治疗.结果13例为单纯的胆道吻合口狭窄,经胆道 扩张后胆道梗阻症状解除,其中1例术后4个月因肝癌远处转移死 亡;3例为单纯吻合口胆瘘,经EST及支撑 管,胆瘘愈合;7例胆道狭窄合并胆瘘,经EST及胆道扩张后放入支撑 管,胆瘘愈合;12例胆道狭窄合并狭窄上 端胆总管及肝内胆管结石,经胆道扩张后取出部分结石.所有患者经 治疗后胆红素,碱性磷酸酶等酶学指标均 有不同程度下降,临床症状明显改善,无严重并发症发生.结论内镜对 于肝移植术后胆道并发症的诊断与治 疗安全而有效,避免了患者再次外科手术. 关键词:肝移植;胆道狭窄;胆漏;ERCP 中图分类号:R657.46文献标识码:A Biliarytractcomplicationsoflivertransplantati0ntreatedby endoscopicretrogradech0langi0pancreat0graphy ZHONGHeng-gao,FANZhi—ning,MIULin,LIUZheng (EndoscopicCenter,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedical University,Nanjing,Jiangsu210011,P.R.China) Abstract:【Objective】 Toinvestigatetheclinicalvalueofendoscopicretrogradecholangiopancreatographyin diagnosisandtreatmentforthebiliarytractcomplicationsafterorthotopiclivertransplantation.【Methods】124 timesofERCPwereundergonein35patients.TheleasttimeofERCPwas1andthemosttimeofERCPwas17, andtheaveragewas3.54times.Thebiliarytractcomplicationsincludingcommonbileductstonesandbiliarystric— tureandbileleaksweretreatedrespectivelybyendoscopicsphincterotomy(EST)withstoneextractionandstricture dilationand/orendoscopicretrogradebiliarydrainage(ENBD).【Results】 13patientswithbiliarytractanastomosis stricturerecoveredafterdilationalone.1diedofhepatocellularcarcinomaStransferafter4months.3caseswithbile leaks,whoreceivedinternalstentafterESTanddilation,recovered.7casest|Ibothbiliarytractstrictureandbile leaks,whoreceivedinternalstentafterESTanddilation,recovered.12caseswithbothbiliarytractstrictureand commonbileductdistalstoneofthestricturereceiveddilationwithportionstoneextraction.Aftertreatmentthebio— chemicalassayofbloodsamplesshowedrecoveryindifferentextentsandhadnosevereERCP-relatedcomplication happened.【Conclusion】 ERCPisaneffectiveandsafemeasureindiagnosisandtreatmentforthebiliarytract complicationsafterorthotopielivertransplantation.Theyarecomplementaryapproachesthathelptoavoidsurgeryfor thesecomplications. Keywords:livertransplantation;biliarytractstricture;bileleaks;endoscopic retrogradecholangiopancreatogra- phy 随着肝移植技术的成熟,原位肝移植术已成为 终末期肝病的重要治疗手段之一.目前,术后胆道 收稿日期:2007—04—10 并发症的诊断与治疗仍然是肝移植的重要课之 一 ,对提高患者的生存率有着重要意义.我中心自 ? 1133? 中国内镜杂志第13卷 2002年4月,2006年3月以来,对肝移植术后出现 胆道并发症的35例患者进行了内镜下的诊断及治 疗,结果报告如下,并对其应用进行初步探讨. 1资料和方法 1.1临床资料 肝移植术后出现胆道并发症35例.男19例,女 16例;年龄28,53岁,平均36.4岁.原发病15例为 原发性肝癌,1例为肝豆状核变性,19例为乙型肝炎 后肝硬化.手术均采用改良背驮式原位肝移植术式, 胆道为端端吻合,22例放置了T管,13例未放.胆 道并发症出现的时间为1.5,7.3个月.患者临床上 均出现胆红素,碱性磷酸酶等酶学指标增高,经肝穿 刺及病毒学检查排除了排斥反应及肝炎复发. 1.2方法 采用Pentax公司ED一3440T型电子十二指肠 镜,UE5—30电灼器,OlympusKD一211Q一0725电切 刀,KD一1L一1针型切开刀和鼻胆引流管,美国 Bosston公司的黄,蓝斑马导丝,气囊扩张导管和内 支架管.患者术前禁食6,8h,建立静脉通路,肌注 或静脉注射咪唑安定5mg,肌注山莨菪碱10mg或 解痉灵20mg,度冷丁50畔.造影剂第1次均选用 碘海醇.首先行ERCP,并重点行选择性胆管造影, 检查明确病因,再行内镜治疗.常规插入导丝后,根 据情况采用扩张气囊扩张,EST,取石,鼻胆管引流, 内支架置人等治疗. 2结果 35例患者行ERCP共124次,检查结果及处理 如下:35例患者均有胆道吻合口狭窄;13例单纯胆 道吻合口狭窄,狭窄处均呈线状,长度1,3cm.经 扩张气囊扩张至0.6cm后置人鼻胆管,胆汁引流通 畅,1个月后复查ERCP,狭窄处约0.3cm,再次扩张 后置人10F塑料内支架.其中1例为轻度狭窄,其 狭窄处宽为0.2cm,经扩张气囊扩张至0.6cm后置 人12till的塑料内支架,胆汁引流通畅,术后患者黄 疸指数降至正常,术后4个月因肝癌腹腔广泛转移 死亡;3例为单纯吻合口胆瘘,胆瘘池为2cm×2 cm,经EST置人内支架,2周后复查,胆瘘愈合;7例 患者存在胆道吻合口狭窄及吻合口胆瘘.其中2例 胆道有两处狭窄,一处为胆道吻合口,一处为胆总管 下段近乳头处.7例胆道吻合口狭窄处均只能勉强 通过导丝,长度一般约0.5cm;胆瘘池大小一般为2 cm×3CITI,经EST后,狭窄处用扩张气囊或乳头扩 张管扩张至0.6cm后放置鼻胆管.7例患者均经 2,4次反复扩张及置换支撑管后,吻合口狭窄处宽 0.4,0.6cm,胆总管下段狭窄基本纠正,扩张气囊可 顺利通过;胆瘘基本愈合.12例胆道吻合口狭窄合 并狭窄上端胆总管及肝内胆管结石,狭窄处宽约0.2 cm,长度平均约1cm,胆总管及肝内胆管可见广泛 的充盈缺损,经扩张气囊扩张后取石网篮取出部分 胆总管结石,其中1例为胆树样结石.每例患者均 多次放置12cm塑料内支架或鼻胆管,通过鼻胆管 冲洗及局部给药,并建议患者口服利胆药物. 本组患者经ERCP治疗后,胆道梗阻的临床症 状均明显改善,胆红素,碱性磷酸酶等酶学指标均明 显下降.均无严重并发症发生. 3讨论 肝移植术后,胆道并发症发生率仍有6%, 35%ill,是目前肝移植术后有待克服的问题之一.其 种类较多,与术后血管并发症,感染及免疫排斥反应 等相关联.胆瘘,胆道狭窄和结石梗阻是较常见的 胆道并发症【21,且常合并出现.RERKNIMITR【3J等对 367例肝移植术后患者行ERCP检查发现的90例 (24.5%,90/367)胆道并发症中,胆道结石37例 (30.5%),胆道狭窄55例(45.5%),胆瘘22例 (18.1%),其中合并两种或两种以上的并发症占 32%.本组35例胆道并发症中胆道狭窄发生率 100%(35/35),胆瘘发生率28.6%(10/35),结石发 生率34.3%(12/35),其中合并其他并发症的发生 率62.9%(22/35),与文献相距较大,可能与本文的 病例数较少有关.胆道并发症按发生时间常分为两 种:早期胆道并发症,在原位肝移植术后30d内发 生;晚期胆道并发症,在原位肝移植术后30d或30 d以上发生[4】.胆瘘多属早期并发症,常见于术后6 周以内,多发生于吻合口,T管引出处,减体积肝脏 的断面等.造影片上现为吻合口处形成造影剂池. 晚期胆道并发症中胆管狭窄和结石梗阻占了绝大多 数.其临床可表现为肝酶谱升高,肝内胆管扩张,也 可合并有绞痛,发热.胆道狭窄通常分为肝内胆管 狭窄,吻合口狭窄及非吻合口肝外胆管狭窄,以吻合 口狭窄为主.胆结石的具体原因仍不明确,推测可 能与排斥反应,胆管系统的血供,缺血灌注损伤等原 因有关,可引起胆道梗阻,胆管炎,是肝移植胆道并 发症中较严重并发症,甚至威胁生命圈. ? 1134? 第11期仲恒高,等:肝移植术后胆道并发症的内镜下诊治 伴随肝移植及介入治疗等技术进步,胆道并发 症的诊断治疗也发生相应变化.目前,经内镜等介 入手段对肝移植术后胆道并发症的诊治在国外开展 的较广泛,在国内却较少报道.PARKt~等进行的一 项ERCP和PTC对肝移植术后胆道并发症的治疗 效果的回顾性研究表明,ERCP和PTC是治疗胆道 并发症的有效手段,其中ERCP的成功率为100% (11/11).RERKNIMITRt3]报道在90例肝移植术后 胆道并发症治疗中ERCP治疗胆道结石,胆瘘的成 功率均为100%,对胆道狭窄的成功率为91%. LIAcH川等专门报道了EST对胆瘘患者的治疗效 果,其胆瘘早期愈合率达80%.在本组资料中,15例 患者均通过ERCP得到了明确的诊断,并根据患者 的情况给予了相应的处理:对于单纯的胆道狭窄,在 狭窄处给予反复气囊扩张后放置塑料内支架或鼻胆 管;对于狭窄合并胆瘘,先行EST及狭窄扩张后再 放置支架;对于狭窄合并结石者,主张先扩张狭窄再 取出结石.所有患者均取得了满意的效果,避免了 因胆道并发症再次手术,提高了患者的生活质量,延 长了患者的生存时间. 在ERCP操作中作者体会到:经内镜治疗肝移 植术后胆道并发症操作成功的关键因素除了胆管插 管外,狭窄段通过导丝及狭窄处的扩张最为重要,需 反复试插,要有耐心,最好使用末端有标志的导管, 导丝前线可弯曲,导丝引路,导管紧随并支撑导丝, 并调整导丝方向,一般都会通过狭窄段.在导丝通 过后,可在导丝的引导下应用不同型号的胆道扩张 管,从小到大,逐一扩张,使狭窄处达到一定宽度后 再使用扩张气囊扩张至0.6,0.7cm.在ERCP术后 的处理中,作者认为:可根据胆汁培养结果,加强抗 生素的应用;对于留置鼻胆管患者每日要用灭滴灵 冲洗,减少胆管壁脱落细胞及胆汁的淤积,保持引流 通畅;对有结石的患者,可服用利胆药及溶石药;出 现支撑管堵塞,要及时更换. 目前,胆管狭窄仍旧是原位肝移植的常见并发 症之一,近20%的狭窄患者经最初的内镜治疗后会 再发.目前尚无明确的临床或内镜参数用来预测其 发生;何种内镜治疗方式能够最大限度地降低胆管 狭窄的发生率,有待进一步深入研究[81.在德国T ZOEPF等进行的一项回顾性研究中,75例原位肝移 植中,25例出现吻合口狭窄.内镜治疗的成功率为 88%(22/25),单纯气囊扩张的成功率为89%,短期的 复发率为62%,气囊扩张加上支架置入成功率为 87%,复发率为31%.其中细菌性胆管炎发生率 7.3%,轻度胰腺炎发生率为9%,乳头肌切开出血 (少量)为8%.由此他们认为:内镜治疗原位肝移 植术后吻合口狭窄是安全,有效的.由于单纯气囊 扩张后的高复发率,推荐使用气囊扩张加上支架置 入的方式来处理[91.由于随访时间的限制,本文未就 复发问题等进行专门的,在以后的工作中将给 予关注. 由以上分析可见:治疗性ERCP对于肝移植术 后胆道并发症的诊治,是一种有效,安全的手段,可 避免患者再次外科手术. 参考文献: [1】VERDONKRC,BUISCI,PORTERJ,eta1.Biliarycomplica- tlonsafterlivertransplantation:areview【JJ.ScandJGastroenteml Suppl,2006,(243):89—101. 【2]ZHU吖,LIGM,LENGXS,etal,Preventionandtreatmentfor biliarytractcomplicationsafterorthotopiclivertransplantation【JJ. 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