☆颈动脉海绵窦廔栓塞术同意书

☆颈动脉海绵窦廔栓塞术同意书 颈动脉海绵窦廔栓塞术同意书 ?男 患者姓名_____________ 病历号码__________ 性别?女 出生日期_______年___月___日 特殊检查(治疗)名称: 颈动脉海绵窦廔栓塞术 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页，包括但不限于)。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。 经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日 上级医师签名:_______________ 日期______年____月____日 患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后，经慎重考虑，示完全理解本检查(治疗)和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查(治疗)。 是否同意检查(治疗)，签字为证。 立同意书人签名___________________________ 身份证编号 关系:患者之____ 电话:___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院 21X29.7CM 2007.11制订 MR600-167 颈动脉海绵窦廔栓塞术说明 一 何谓颈动脉海绵窦廔栓塞检查, 经诊断为颈动脉海绵窦廔的病例。有以下可能发生的危险:(1) 失明;(2) 脑 内静脉或假性血管瘤破裂，发生出血性中风;(3) 脑内动脉血被吸至廔管处， 发生缺血性脑中风;(4) 鼻或鼻咽大量出血。以上四种情况，都可能使患者死 亡或变成植物人，必须完全治疗。栓塞治疗的方法是应用血管造影技术，使用 特别导管，将囊球放在颈动脉破裂处，或加上注入栓塞物堵住破裂孔，并尽量 保留颈动脉。此方法主要危险是注入囊球或栓塞物移位，引起缺血性脑中风， 有时需要紧急手术。此外，如颈动脉破裂太大，或破裂位置不宜以囊球放在颈 动脉破裂处，颈动脉可能无法保留时，我们将先使用囊球堵住颈动脉，如果患 者可承受30分钟而无症状，再使用囊球将破裂孔与颈动脉一起堵住。但虽然 通过这项测验，在永久堵住颈动脉后仍会有大约,,的机率发生缺血性脑中风 的可能。 二 颈动脉海绵窦廔栓塞术优点 用栓塞术治疗可免除手术，有部分不适合手术的患者也可用此法达到治疗的效 果。 三 成功率: 颈动脉海绵窦廔栓塞术是一项高难度透过X光进行的内血管手术，具有相当危 险性，一般手术的成功率是90,而能保全颈动脉的机率是70,。 四 可能发生的副作用、并发症及其机率 接受囊球栓塞治疗后，大多数的患者会发生头痛甚至呕吐的症状，大多在一周 内会改善或消失。少数患者会产生眼球运动障碍、复视、眼睑下垂现象，一般 这些现象都在三到六个月内消失。目前据文献统计血管造影在技术上，仍有 5.4%的死亡率及10.8,无法预防可能并发症。 根据不同文献的报告，手术后可能发生的并发症: :一: 关于戳刺血管的部位 1、 血肿 (0.1%) 4.动静脉廔管 (极少) 2、 血管阻塞 (极少) 5.感染 (极少) 3、 假性血管瘤 (极少) :二: 关于颅内血管部份 1、 血管分割性裂伤 (2.7%) 2.血管栓塞 (2.7%) :三: 关于神经性并发症 1、 永久性神经的缺失 (5.4%) 3.蛛网膜下腔出血 (极少) 2、 暂时性神经的缺失 (极少) 4.脑出血 (5.4%) :四: 使用含碘对比剂可能不良作用: 1、 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏， 通常在短时间内会消退。 2、 具过敏性体质者,可能引起较严重的反应,如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸困难 等症状。 3、 具特异体质者,可能发生极罕见喉头水肿.哮喘.血压降低.心肺衰竭.休克及猝 死。 4、 所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%，而严重的全身性反应发生率约 为0.04%至0.2%，死亡率约为十万分一。 5、 受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应:曾注射对比剂引起不良 反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、未经 控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、严重呼吸功能不全(肺水肿、哮喘)、 严重心脏血管疾病(充血性心脏病;严重或不稳定性心律不齐)、年龄大于 七十岁者。因此这些病患务必在接受检查前，与本科医师研商后再填同意书。 厦门长庚医院 21X29.7CM 2007.11制订 MR600-167