曲马多用于预防全麻术后拔管的应激反应

曲马多用于预防全麻术后拔管的应激反应 现代医药卫生2005年2l卷第8期955 此种持续低血压的发生机制与心源性休克截然不同,在处理上 也不一样.可根据病情适当补充血容量,改善血液循环. 2.3老年人ANI合并心力衰竭:急性左心衰竭为ANI三大合 并症之一.老年人冠状动脉硬化比较明显,心脏储备力降低,心 肌顺应性差,A?时易发生左心衰竭.有些老年人合并慢性支 气管炎较多,发生梗死前有咳嗽,咳泡沫样痰及肺部口罗音等症 状.因此常与急性左心衰竭相混淆,诊断不明确,治疗效果不理 想.本组1例病人,入院前即反复发生咳嗽,咳痰及呼吸困难, 开始按慢性支气管炎抗感染治疗,给积极应用抗生素止咳.但 呼吸困难及肺部口罗音均无好转,而逐渐加重,经仔细观察 咳嗽, 发现病为左心衰竭,给予利尿及扩张血管药物治疗症状迅速缓 解.ANI合并左心功能不全并不一定每例病人都成典型的夜间 发作性呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰,也可常表现为咳嗽,有不 同程度的呼吸困难及肺部口罗音增加,近似慢性支气管炎表现应 引起注意,延误诊断】,对治疗不利. 2.4老年人ANI恢复期饮食问题不可忽视:老年AMI的病 人.随着年龄的增长,机体组织结构,代谢功能均有不同程度的 改变.如胃的张力减弱,蠕动缓慢,胃肠道各部分的分泌能力减 消化液中各种消化酶,胃蛋白酶量也 弱引起胃酸缺乏或减少, 不同程度逐渐减少.患病后,病人长期卧床消化吸收能力均有 所下降.如不合理配备饮食,会引起营养缺乏,影响病情恢复, 暴饮暴食,可以加重心脏负担.应给予清淡,易消化,产气少,含 适量的维生素和纤维素的低盐,低脂半流质饮食,进食速度宜 慢,每日保持必需的热量和营养,食物选择多样化,少食多餐原 则,避免过饱饮食.本组1例病人,入院治疗3周,病情基本稳 定,自己认为病已愈,上午异常兴奋,午餐进食4两,5分钟后, 病人突然出现双眼上翻,四肢抽搐,口吐白泡,经抢救无效死 亡.病例讨论判断,病人有左心功能不全,饮食过饱,心脏负担 加重所致. 2.5老年人A/VII恢复期大便问题不可忽视:便秘是老年ANI 常见症状之一,由于长期卧床加上老年人肠蠕动减慢,肠肌肉 萎缩,张力减退,加上腹部肌肉萎缩,排便无力等原因易产生便 秘.保持病人大便通畅是我们的责任,医护人员都要重视,鼓励 病人多饮水,多吃含维生素多的蔬菜水果等,让病人养成按时 排便习惯,必要时给蕃泻叶代茶饮,外用开塞露,甘油栓等,效 果欠佳还可以根据病情适量给甘油盐水保留灌肠.到恢复期我 们往往忽视这一点,也不催促病人服药,病人也认为自己病已 愈,麻痹大意.本组1例病人ANI住院22天病情稳定,心电图 也基本恢复正常,夜间病人坚持要到厕所大便,因便秘大便无 力,当时昏倒在地,引起致命性心脏破裂,经多方面抢救无效死 亡. 总之,ANI是一种严重威胁病人生命的急性心脏疾病,在 老年病人中更为突出.对于不典型的心肌梗死及早做出正确诊 断,确定正确治疗,采取有效的护理措施.使病人早日康复 是我们每个医护人员必须具备的知识和技能. 参考文献: 【1】张大鹏,路方红,苏国强.脉压与冠状动脉病变严重程度的相关 研究【J】.中华内科杂志,2004,43(5):86. 【2】马建亮.急性心脏梗死继发急性肺动脉栓塞4例【J】.中华心血 管杂志,2003,31(10):66. 收稿日期:2005—07一l8 曲马多用于预防全麻术后拔管的应激反应 冯枫,王心怡,钱朝霞,沈黎红 (北京铁路总医院麻醉科,北京100038) 文章编号-1009—5519(2oo5)08—0955—02中图分类号:R614文献标识码:B 临床中我们观察到,在全麻术后气管拔管过程中,由于吸 痰,拔管等操作的影响,从麻醉状态转为清醒时的疼痛刺激以 及呼吸,吞咽反射的恢复,对患者呼吸,循环系统可产生明显影 响,表现为心率增快,血压骤升,呛咳等,这对老年特别是伴有 基础病的患者,是围麻醉期不可忽视的危险因素.为此,我们在 手术结束前半小时静脉应用曲马多,这种方法对预防拔管时的 应激反应有良好的效果,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料:本组4o例,男21例,女19例,年龄21,89岁, 平均54岁.随机分为两组,实验组即曲马多组,对照组无特殊 用药,每组各20例.全麻25例和硬膜外阻滞加全麻15例.手 术种类:胆囊,胃肠道手术20例,食管,肺手术3例,脑手术2 例,眼耳鼻喉手术8例,甲状腺手术4例,乳癌手术3例. 1.2麻醉方法:术前用东莨菪硷或阿托品加哌替啶肌注.入室 后开放静脉,监测BP,HR,R,SaO:,硬膜外加全麻者先行硬膜外 穿刺,予实验量控制平面后再诱导行气管插管.诱导用咪唑安 定3,5nag,丙泊酚2,4~g/kg或乙咪脂0.1,0.3~g/kg,仙林 或潘库溴胺4,6nag,芬太尼0.1,0.2nag,司可林100nag.插管 后行机械通气,术中间断给予芬太尼,肌松剂,吸入异氟醚维持 麻醉.实验组在术毕前20,30分钟每例患者静脉予曲马多100 mgo 1.3观察项目:记录术毕患者意识状态,分未醒,呼之睁眼, 完全清醒;吞咽反射情况,分强,弱;拔管时反应,分安静,呛咳, 躁动;拔管前后5分钟的BP,HR变化. 1.4统计学处理:计量资料以均数?标准差(?s)表示.采用 t硷验和检验,使用SPSS12.0软件包进行统计学处理,P <0.05认为差异有显着性. 2结果 两组患者性别,年龄,麻醉方法,手术时间等一般情况差异 无显着性.拔管前后的BP,HR变化见表1,其中曲马多组拔管 前后SDP,DBP,NBP,HR的差异均无显着性,对照组拔管后 SDP,MBP,HR与拔管前相比差异有显着性(P<0.01及P <0.05).拔管时患者意识完全清醒者在曲马多组5例,呼之睁 眼15例,均未用拮抗剂.对照组病例均为呼之睁眼,其中7例 为使用拮抗剂后;曲马多组除1例拔管时有呛咳外,余患者表 现为自主呼吸好吞咽反射弱,安静接受拔管.而对照组拔管时 吞咽反射强烈,其中有18例明显呛咳,1例躁动,1例出现喉痉 挛,对症处理后好转. 表1两组患者拔管前后BP,既水平比较(?s.mmHg.次/分) 现代医药卫生2005年21卷第8期 组别例数SBPDBPbtBP眦 注:与拔管前比较.P(0.01,P(0.05,p(0.05 3讨论 全麻术后气管拔管时呼吸循环系统稳定是安全渡过围麻 醉期的重要保证.临床上要求患者自主呼吸好,血压平稳,呼之 睁眼,吞咽反射恢复,SaO正常方可拔管,但实践中发现全麻术 毕随着肌肉松弛剂的代谢消失,镇痛,镇静药的作用减退,患者 自主呼吸,意识,吞咽反射恢复后大部分患者无法耐管,尤以吸 痰,拔管期间造成血压,心率骤升,部分患者潮气量尚未达到生 理要求却呛咳,躁动严重,对一些老年患者特别是原有心脑肺 等基础病者极易出现心脑血管意外.此外如用传统阿片类镇痛 药芬太尼等虽有镇痛镇静作用,同时也有呼吸抑制作用,使原 本呼吸恢复不完全者再次出现呼吸抑制,增加了呼吸暂停的危 险.如用安定类镇静药又会使得患者处于深睡眠状态,同样增 加呼吸抑制或误吸的危险. 曲马多是人工合成的中枢性镇痛药,兼有弱阿片和非阿片 两种性质,有较强的镇痛及轻微的中枢抑制作用,其起效时间 20,30分钟.临床剂量曲马多无呼吸抑制,不降低肺活量和呼 吸频率,动脉血气可保持稳定,血氧饱和度变化不明显,对患有 呼吸系统疾病者还可改善其潮气量.故在手术结束前应用不但 不影响呼吸,还有助于自主呼吸的恢复.另外,曲马多同吗啡的 镇咳作用相似,对咳嗽中枢有抑制作用,使实验组患者在吞咽 反射恢复较好时还能安静地耐管,保证了拔管期间的循环稳 定,从曲马多组5例完全清醒者能准确回答"伤口不痛"的事实 反应曲马多无明显中枢抑制,且有良好镇痛作用,患者安静无 躁动. 由此可见,在手术后期为达到加强镇痛,减轻镇静程度,尽 快恢复呼吸的目的,在术毕前2o一30分钟静注曲马多是有利 的.其维持时间48小时,对术毕使用镇痛泵者也起到了基础 镇痛作用. 收稿日期:2005—01—17 静脉注射地尔硫堇治疗不稳定型心绞痛36例临床疗效观察 王俊 (镇江市第四人民医院内科,江苏镇江212001) 文章编号:1009—5519(2005)08—0956—02中图分类号:R5文献标识码:B 不稳定型心绞痛(UAP)病情重,变化快,迅速控制心绞痛 十分重要.常规应用硝酸甘油递增性静脉滴注对有些病例疗效 不明显或出现反射性心动过速,不利于心肌缺血的缓解.近2 年来采用静脉注射地尔硫苗治疗36例UAP患者,取得了满意 效果,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料:36例均为2000年12月,2002年5月住院的 UAP患者,男28例,女8例,年龄4574岁,平均(63.5?8.8) 岁,其中恶化劳力型心绞痛(AF)18例,初发劳力型心绞痛2 例,自发型心绞痛16例.NYHA心功能分级?级28例,?级8 例,患者均经常规扩冠,抗凝等综合治疗效果不佳,48小时内 仍有UAP发作者,除外窦性心动过缓(心率?5O次/分),房室 传导阻滞,收缩压?12.0kPa以及NYItA心功能>111级者. 1.2治疗方法:停用硝酸盐类药,其他治疗措施不变,给予地 尔硫革注射液10?1g加生理盐水2oIIll静注,5—10分钟内注射 完毕,继以10—20mg/h持续静脉滴注,维持48小时,观察用药 前,用药后48小时内心绞痛发作次数,持续时间及心绞痛缓解 时间,血压,心率,心电图及临床异常情况. 1.3统计学方法:采用t检验,P<0.05为差异有显着性. 2结果 2.1临床疗效:36例UAP患者用药前48小时AP发作次数为 (2.6?3.4)次,用药后48小时平均(0.8?1.2)次(P<0.05); 发作持续时间用药前为(11.2?7.6)分钟,用药后为(2.8? 4.6)分钟(P<0.01),AP消失或缓解时间8—24分钟平均 (14?8)分钟,其中2o例在用药开始后48小时未再发生AP,12 但程度明显减轻,JJnlll~消心痛5—10IIlg, 例仍有AP短暂发作, 每日3次,即可控制. 2.2心电图变化:用药后sT段完全恢复正常20例,T波由倒 置变为直立或平坦8例. 2.3血压和心率变化:用药后26例UAP患者血压均有不同 程度降低,以用药后10,3O分钟最明显,多在2小时后基本恢 复到原来水平,无收缩压?12.0kPa,无1例因血压过低而停 药;心率的变化差异较大,16例轻度减低,8例明显窦缓(HR? 50次/分),3例出现窦性停搏伴交界性逸搏心律,给予阿托品 0.5mg静脉推注后恢复窦性心律. 2.4转归:36例UAP患者住院期间无1例发生心肌梗死 (AN),AP控制不满意4例,接受经皮冠状动脉腔内成形术 (ercA). 3讨论 UAP属于急性冠状动脉综合征,病情复杂,它既能发展为 心肌梗死又能发生猝死,但经治疗大多可转为稳定型心绞痛. 药物常规治疗采用静脉注射硝酸甘油,同时应用肠溶阿司匹 林,肝素抗血小板聚集,以及一受体阻滞剂,血管紧张素转换 酶抑制剂和调脂药物等综合治疗…,近年来报道静注地尔硫革 注射液治疗UAP比硝酸盐的疗效更好.本组36例改用地尔 硫革注射液静注,32例UAP得到满意控制,无1例发生AN/,28 例心电图缺血表现得到明显改善,加服消心痛后临床症状进一