山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用表

山东省入托、入学儿童预防接种证查验工作用 表1 山东省 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表 托幼机构(学校)名称: ( 盖章) 年级及班级: A+C群 含麻疹成A群流卡是否乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 流脑疫乙脑疫苗* 编儿童 家长 出生 接种证 白破甲肝分疫苗 脑疫苗 现住址 介需补苗 号 姓名 姓名 日期 有/无 疫苗 疫苗 苗 种** 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 备注:?如已接种，请在相应疫苗处打“?”，未接种打“×”。?*减毒活疫苗仅填写第1、3列。?**如需补种，请在相应位置处打?”，否则打“×”。 查验人 填表日期 年 月 日 表2 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表 托幼机构(学校)名称: ( 盖章) 入托(入学)儿童总数: 查验儿童数: 预防接种门诊名称: (盖章) 需补种疫苗的种类和针次[1] 补种日期[2] 是否 年级 儿童 家长 出生 完成百白含麻疹百白含麻疹编号 及班现住址 乙肝 卡介脊灰 白破流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰 白破流脑 乙脑 甲肝姓名 姓名 日期 全程破疫成分 破疫成分 级 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 接种 苗 疫苗 苗 疫苗 备注:[1]由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。[2]由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期;一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。[3]本表仅用于登记需补种儿童。 填表人 填表日期 年 月 日