去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的难治性颅内高压２１例.doc

去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的难治性颅内高压２１例.doc 去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的难治性颅内高压, ,例 【关键词】去骨瓣减压术;重度颅脑损伤;颅内高压?? 文章编号:1003-1383(2006)03-0288-02 中图分类号:R 651.15文献标识码:B?お? 颅脑损伤是成人死亡最常见的原因之一，在西方国家甚至占医院内死亡的2/3。而继发性损伤又是颅脑损伤病人医院内死亡的主要原因。大多数的继发性脑水肿会引起颅内压升高继而使颅内灌注压下降，引起脑组织的缺血缺氧;而脑组织的缺血缺氧又加重脑水肿的程度，从而形成恶性循环。颅内压与颅脑损伤预后的负相关性早在30多年前已经被发现，而近来Juul等的研究[1]使这一关系再次引起人们的重视。本文统计了2001年至2004年我院收治的重度颅脑损伤的病人，有颅内压增高表现经过非手术治疗难以控制者，予行去骨瓣减压术治疗，获得较好的效果。 资料和方法 1.一般资料选择21例符合以下的病人:?重度颅脑损伤GCS?8分;?环池受压，中线结构移位小于5 mm，无大于25 ml的肿物病变;?经过非手术治疗，包括脱水、大剂量的巴比妥治疗、亚低温治疗和过度通 气等治疗，均未能控制颅内高压情况者。男15例，女6例，年龄8~52岁，平均35岁。致伤原因，车祸15例，跌伤或高处坠落2例，重物击伤4例;病人入院时格拉斯哥评分(GCS)3~8分，均有不同程度的昏迷及呕吐，瞳孔改变，危重者伴有呼吸障碍等生命体征改变。所有病人均行头颅CT检查，均提示有弥漫性脑水肿，中线结构移位者9例，脑挫裂伤19例，脑内血肿3例，颅底骨折8例，均无大于25 ml的占位病变。 ??2.治疗情况接受开颅血肿清除术或占位病变清除术者均未列入统计范围，在确诊后均行腰椎穿刺，颅内压在25 mmHg以上，予甘露醇脱水、激素减轻脑组织水肿、过度通气及亚低温等治疗，24~72 h后再行腰椎穿刺测颅内压仍在25~30 mmHg者，遂行去骨瓣减压术治疗。手术方式为标准的大骨瓣减压术包括单侧额-颞-顶去骨瓣减压术10例，双额部去骨瓣减压术9例，双侧额-颞-顶去骨瓣减压术2例，根据术中情况决定去骨瓣范围[2，3]。术中硬脑膜、骨窗处理:脑搏动微弱或无者，宜扩大骨窗，以中线为蒂弧形切开硬膜，反之不用扩大骨窗，而以蝶骨嵴为蒂切开硬膜。硬脑膜要充分暴露额叶前中部及其底面、外侧裂、颅中窝底(颞极及颞叶底部)，消除额颞极底部挫裂伤灶及脑内血肿，利于彻底止血及防止迟发性脑内血肿。同时用脑压板上抬颞叶复位颞叶钩回疝，处理颅底骨折、脑脊液漏等;脑搏动好者，脑挫裂伤轻，质地软，脑组织塌陷，完全缝合硬膜，还纳骨瓣，反之不缝合硬膜去骨瓣减压。 结果 患者出院半年后随访，根据GCS标准进行评估，本组21例患者出院时恢复良好8例(38.1%)，遗留轻度残疾或经过半年积极康复锻炼后仅遗留轻度残疾5例(23.8%)，中度残疾5例(23.8%)，死亡3例(14.3%)。死亡病例中1例出院时为植物生存，于出院后1个月因发生严重肺部感染，治疗无效死于呼吸功能衰竭;1例为术后并发脑性盐耗综合征，发生严重水电解质紊乱，积极治疗仍无法纠正，死于心力衰竭;另1例为52岁男性患者，既往糖尿病史十余年，术前一般情况差，术后出现多器官衰竭，抢救无效死亡。病死率和治愈率与国内外一些学者文献报道相近[4~6]。 讨论 随着对头颅损伤后的病理生理机制的进一步了解和专科治疗水平的提高，必将找到更好的治疗方法预防头颅损伤病人的继发性损伤。Luerssen等报道[7]过去15年弥漫性脑水肿病人的病死率下降，提示了早期颅内高压的治疗对改善弥漫性脑水肿病人的预后有明确的意义。由欧洲脑外伤协会(EBIC)和美国神经外科医生组织(AANS)推荐的头颅损伤后的脑水肿的二线处理策略如下:?大剂量的巴比妥治疗;?亚低温疗法;?轻度过度通气治疗;?去骨瓣减压术。此处理策略已在世界范围内得到广泛的应用，而通过前3个处理大多数病人的颅内压都可以得到控制，而去骨瓣减压术目前作为治疗头颅损伤后非手术治疗难以控制的颅内高压的最后手段。我们在临床工作中根据这一策略成功救治了绝大多数病例。 ?プ源?Cushing和Kocher于20世纪初应用去骨瓣减压术治疗非手术 疗法难以控制的颅内高压以来，许多学者对其进行了广泛的基础研究和临床试验，因其疗效的不确定性以及有加重脑水肿、出血和致残等风险，而且随着医疗技术水平的提高，颅内高压的非手术治疗效果得到改善，去骨瓣减压术在临床上的应用曾有减少的趋势。近年来多数学者标准大骨瓣减压术显示较好疗效。尤其对严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内压增高者疗效优于常规颞顶瓣开颅术。目前认为标准外伤大骨瓣开颅术有以下优点:?手术暴露范围广，能清除95%的单侧幕上急性颅内血肿;能清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿，清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;控制矢状窦、桥静脉以及岩窦撕裂出血[8];?内外减压充分，给患者创造一个充分的颅内代偿空间，可缓冲继发性脑水肿引起的颅内高压，清除额颞底区坏死的脑组织;?骨窗大位置低，可减轻脑水肿对侧裂区血管压迫，改善其供血。通过21例病例临床实践，我们充分体会到了大骨瓣开颅术的以上优点，患者颅内高压症状术后均能得到一定程度的缓解，为患者的康复赢得宝贵的时间。 ?ス惴杭跹孤?骨切除术，即通常所称的去大骨瓣减压术，是在较大范围内切除头盖骨，人为的改变固定的颅腔容积，给处在高颅压状态下的脑组织提供一个最大的缓冲空间，为急性重型颅脑损伤的患者进行综合治疗平稳度过术后的高颅压期创造了有利的条件。因此手术不但要彻底清除血肿、严密止血、清除破碎的脑组织，更重要的是为脑组织创造一个充分的减压空间，这就要求去除的骨瓣必须足够大，特别是向下减压一定要充分，我们采用的大骨瓣范围下缘达到中颅窝底，这样能减少术中操作的盲区，使脑疝得以迅速还纳，也可以使颞叶在术后脑水肿过程中有一个足够的外 减压空间，尽可能使肿胀的脑组织顺利向外膨出，以减轻对脑干及视丘下 部的挤压，从而减少了术后严重并发症的发生(如应激性溃疡、中枢性呼 吸功能衰竭)[9]。 ?プ凵纤?述，通过临床实践我们认为，对于非手术治疗无效的急性重 度颅脑损伤，最大限度的去大骨瓣减压可明显提高患者手术的成活率，减 轻或减少后遗症，是一个较好的抢救方法，值得在基层医院中推广，并在 医疗实践中进一步完善。 参考文献 ,1,Juul N, Morris GF.Marshall SB (2000) Intracranial hypertensionhas and cerebral perfusion pressure:influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury -The Executive Committee of the Intemational Selfotel Trial L,J,.F Marshall J Neurosurg, 1992,6(3):1-6.?? ,2,Ucar T, Akyuz M. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy,J,.Neurosurgery, 2000, 47(2):315-322.?? ,3,Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ. Decompressive raniectomy in head injury,J,.Curr Opin Crit Care, 2004, 10(2):101-104.?? ,4,邰云飞.重型颅脑损伤172例临床分析,J,.南京大学学报(自 然科学版)，2005, 25(1):57-59.?? ,5,Kunze E, Meixensberger J.Decompressive craniectomy in patients with uncontrollable cranial hypertension,J,.Acta Neurochir Suppl,1998,71(3):16-18.?? ,6,Kontopoulos V, Foroglou N.Decompressive craniectomy for the management of patients with refactory hypertension:should it be reconsidered,J,? Acta Neurochir(Wien), 2002 Aug, 144(8):791-796.?? ,7,Luerssen TG, Hults K.Improved outcome as a result of recognition of absent and compressed cistems on initial CT scans. In: Hoff JT, Betz Al(eds) Intracranial Pressure VII,J,.Springer,Berlin Heidelberg New York Tokyo,1994，10(10): 598-602.?? ,8,沈良军，江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤 疗效分析,J,.中国临床神经外科学杂志, 2003,8(5):384-385.?? ,9,莫纪华，郑秀珏.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨 ,J,.中华神经医学杂志, 2004,6 (3): 16-18.?? (收稿日期:2006-04-14编辑:潘明志) 注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原 文