锁骨上窝多处伤的临床分析

锁骨上窝多处伤的临床分析 ? 论文作者签名:量兰查 指导教师签名:—』擎驻虹 论文评阅人,: 评阅人,: 评阅人,: 评阅人,: 评阅人,:答辩委员会主席: 委员,: 委员,: 委员,: „ 委员,: 委员,: , 答辩日期:( 压,,:三生:碰 一 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果(除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发或撰写过的研究成果，也不包含为获得逝堑太堂或其他教育机构的学位或证而使用过的材料(与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意( 学位论文作者签施之矗签字魄沙嘛,畅吵日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解浙逛太堂有权保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权浙婆太堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印，缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 (保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名毪乏咖签字日期:如, , 年, ,月诊日 ,:囊吵 签字日期:纱, ,年纱丫月,,～日浙江大学硕士学位论文 致谢 致谢 值此论文完成之际，感谢所有关心着我并给予我帮助的人: 首先最想感谢的是我尊敬的导师陈中老师对我无微不至的关怀，在我研究生期间给予了我悉心的培养和指导(陈老师高超的的技术、崇高的医德、严谨的治学态度、渊博的知识、开阔的国家化学术视野、精益求精的精神无时无刻不影响着我的医生生涯(除此之外，陈老师在生活上对我照顾有加，让我时刻感受到他的温暖，能做陈老师的学生，我觉得是我这一生的荣幸(在此，我也想向陈老师承诺;学生今后一定会继续努力，不负您的厚望，回报您对我的谆谆教诲。 再次，感谢浙江大学医学院及研究生处的各位领导、老师的支持和帮助。 感谢浙江大学医学院附属第一医院骨科的各位老师对我临床工作的指导和帮助，还有我各位师兄对我的耐心指导( 感谢各位身边朋友、同学一直以来的相伴、相助，愿意和我一起分享你们的快乐，希望友谊永存( 感谢我的父母和家人，这么多年来对我的照顾和支持，你们的理解和支持是我不断前进的动力( 最后，衷心地感谢审阅论文和参加答辩的各位评委和老师( 再次向三年来所有热情关心和帮助过我的老师和朋友致以最诚挚的谢意～浙江大学硕士学位论文 中文摘要 锁骨上窝多处伤的临床分析 浙江大学医学院 骨科学 硕士研究生 黄志丹 导 师 陈中 中文摘要 目的: 探讨锁骨上窝多处伤的诊断与治疗方法。方法:,,例创伤致锁骨上窝多处伤，,例有臂丛神经损伤， ,例伴锁骨下血管损伤;,,例均行骨折切复内固定术;,例行臂丛神经探查松解术;,例行锁骨下动静脉结扎，,例行锁骨下动脉取栓术，,例行锁骨下动脉切开取栓、大隐静脉移植术;结果:本组,,例，均得随访，随访时间,,月一,年，平均,(,年，骨折均已愈合;血管检查结果:,例桡动脉可及，,例锁骨下动脉已结扎;神经功能参照中华医学会手外科学会臂丛功能综合评价试用【,】，结果:优,良,可,差,(结论:锁骨上窝多处伤早期诊断明确，尽早手术疗效好( 【关键词】锁骨上窝 多处伤 诊治方法 ?浙江大学硕士学位论文 英文摘要 ,,, ;，,,,;,, ,,,,,,,, ,, ,,,,;，,,,;,，,, ,,,,, ,,，,,,，, ,,,,,,,, ,,,,;,, ,;,,,,，,,,,,,，,, ,,,,,,,时 ,砒,,,,,,;, ,锄,,,,,, ,,,,, ,址,孤 ,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,;, ,,,,;,,,,:,,硒,, , ,,;,,，,,,,,，;,,，,,;,, ,,,,,,,,,,,,玛,,,,,,,,,，骶,恤,, ,,,,,,,,,,,,;,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,蠲,,,,,(,,,,,,:, , ,;,,,臼猢, ;弱,,、?,,, ,,,,,,,,,,也,, ,,,,,,(, , ;弱,, ,,, ;,,,,;,,丘,;,,,;(,,,;,,,,, ,,,,,,,蛔,,了,弱,,,, ,, , ;,,,,(坷证,, ,,也, ,,, ;,,,,;,, ,,,,,,,(,,,,,, ,,咖,,，,,,,,(,,,,,,五,,,,,),,,, ,,曲, ,,,„, ;,,,,(,,,,西;,,, ,,,,,,,,,,, ,觞;硎,, ,,, ,，, , ;嬲,,(,,,,,, ,,也, ,叩,,,,, ,,,,,,,,嬲,,,, ,, , ;,,,,，,，,,,, ,，,础,, ,、?嬲,,,,,,,,谢,, ,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,:,,,,,,,鞠:,,,,,, ,, ,,,,,赡,,,, ,,,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,(灿,舨;,鹏,,,,, ,,,,,,(, ,,,,,,,, ,,,,鲫咖唱,,,,,,,, ,,也, ,,,,, ,,,巧,, ,,,?屙剑妫澹茫簦澹?,,,,(,,,,,,,,,, ,, ,:,, ,,,,, ,,，，,,内,;,,,, ,,,,,,也, ,,舡,,,,, ,,,,;, ,,廿,, ,,,, ,,,,,巧,,;,,够,, ,,,,,,,,, ,,,,;,, ,,,,;,撕,,孕,,,, , ;,,,,,勰,,;,,,,,, ,;,,,,弱,,,,,;觞,,雏,址,,, , ;,,,,嬲,,,(,,,;,,,,,,:,,,, ,,, ;,, ,哦, , ;,,,, ,,,驴,,,, ,,,,,,,;,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,,坷面,,，,矾,鲫哂;,, ,,,,,,,以,, ;觚,,,, ,,,,,,,,撕。巧,,,,,,,( 【,,, ,,,,,】,,,,,;,,,,;,,,, ,,,,,;,讪【,,,,蝎面,,;,,,，,,;,, ,,,,,;,, , 目 录致, 射…………………………………………………………………………………………………………………，中文摘 要…………………………………………………………………………………，，,,,,,,, ,……………………………………………………………………………………………………一，，，正文前 言………………………………………………………………………………………,资料与方法………………………………………………小……………………………,结 果……………………………………………………………………………………………………………?,讨 论……………………………………………………………………………………………………………?,参考文 献…………………………………………………………………………………,综述…………………………………………………………………………………………………………………,浙江大学硕士学位论文 前言 锁骨上窝多处伤的临床分析 浙 江大学医学院 骨科学 硕士研究生 黄志丹 导 师 陈中 前言 解剖学上，锁骨上窝是指胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨中,,,上缘围成的一个三角区，在体表呈明显凹陷，故名锁骨上窝(锁骨上窝多处伤是指锁骨上窝外伤引起的锁骨上窝多处损伤，包括锁骨骨折、锁骨下血管损伤、臂丛损伤等。 交通行业、建筑行业的迅猛发展，使得车祸、工伤事故引起的高能量创伤逐年增多，后者常常造成锁骨上窝多处伤，引起锁骨骨折合并锁骨下血管损伤或臂丛神经损伤，导致锁骨上窝出血、肿胀，患肢感觉减退、肌力下降，功能丧失，严重者甚至出现患肢坏死甚至危及生命。文章旨在分析,,例锁骨上窝多处伤病人的诊治体会。浙江大学硕士学位论文 资料与方法 资料与方法 一、 一般资料 本组,,例，,例男性，,例女性，年龄,,,,,岁，平均,,岁。,例为车祸，,例机械伤，,例坠落伤，,例刀刺伤，,例枪伤(右侧损伤,例，左侧,例。 症状与体征:伤侧肩部肿胀、压痛或有畸形，肩外展功能障碍，屈肘功能障碍，手指伸屈功能障碍，上肢肌力减弱或消失，手内肌萎缩，严重者有上肢弛缓性麻痹，上肢感觉部分或全部消失( ,线片示肩胛骨骨折,例，肩胛骨骨折合并锁骨骨折,例，肩胛骨骨折合并多发肋骨骨折,例，肩胴骨骨折合并锁骨骨折、多发肋骨骨折,例其中,例伴,,一,,脊突骨折、,,，,,骨折，,例伴右食指中节指骨骨折，肩胛骨骨折合并桡骨远端及外髁突骨折,例。,,显示“,(右侧液气胸，,(右侧肋骨多发骨折”,例，“,(双额叶及右颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，? 枪钦郏 玻 嘧够 苑窝祝 厍换 海 喾?吖枪钦邸保崩 〉缤际咀蟊鄞陨窬 鹕耍崩 也噼悖危 ?ぃ危 福嗡鹕税檎 猩窬 岫人鹕耍崩 ,锒衔 喾?嘶虮鄞陨窬 鹕耸兆?朐海 保袄 炖 敝?质酰 炖 羌敝?质酰 蠢 谑质酰 蠢 衿谑质酢?二、 手术方法 ,例取锁骨上方切口，,例胸锁乳突肌内侧缘切口，,例右肩胛骨肩胛岗向肩峰延伸皮肤弧型切口，,例左上臂肱二头肌内侧疤痕皮肤切口，,例右腋窝原手术疤痕切口，向上下方延伸，,例右锁骨中段处沿锁骨走行切开、右锁骨上切口、腋窝下伤口。术中取出血肿，,例行锁骨下动静脉结扎，,例行右腋动脉切开取栓，搭桥修复;探查神经，,例行臂丛神经探查松解术，,例二期行健侧颈,移位术，,例行腓肠神经移植术其中,例行肌皮神经重建术，,例二期行副神经膈神经移位术;,,例伴发骨折的均行切复内固定术。 三、 典型病例 患者 女性，,,岁，因外伤后右肩疼痛伴右上肢感觉运动障碍,小时急诊入 ,浙江大学硕士学位论文 资料与方法院(患者,小时前骑摩托车时跌倒，右侧肢体着地，当即感右肩胛疼痛，右肩活动障碍，右侧胸壁疼痛，尤咳嗽时明显，右上肢不能活动，无感觉;伴恶心呕吐，伴呼吸困难(局部检查:锁骨上明显肿胀，青紫，右锁骨及肩胛骨压痛，右肩关节活动障碍，右上肢,,,鹤(，)，左肩关节及其他各关节活动无明显异常(胸廓外型对称，肋问隙无明显增减，右上胸壁压痛，胸廓挤压征(，)(右上肢肌力,级，无触觉及痛温觉，皮温正常(右手末梢毛细血管充盈欠佳。右桡动脉搏动未及(呼吸运动平稳，呼吸音粗，可及明显干湿罗音，无胸膜壁磨擦感(,,—,,脊突压痛(,片示:右侧肩胛骨骨折考虑。所示右侧第,—,肋骨折(锁骨粉碎性骨折(右液气胸(,,—,,脊突骨折(,,，,,骨折。诊断为右侧臂丛神经受损和多发伤(行亚急诊手术，取右锁骨上方切口长约,,;,，切开皮肤，皮下至锁骨(见锁骨为多发骨折，锁骨区域可见明显(取出血肿组织，将锁骨部分剥离，显露锁骨下区域，探查见锁骨下动脉，静脉完全断裂，近心端肿胀。出血已闭锁(臂丛束支 部位基本断裂(请血管外科台上会诊处理锁骨下动脉(血管外科将锁骨下动脉予以结扎(吻合,根臂丛束，并予以电刺激。见有肩关节三角肌收缩(余臂丛组织粉碎，无法吻合，予以标记悬吊(以,块,孔钢板固定锁骨。将患者置于侧卧位，重新消毒铺巾，取肩胛岗上方切口长约,,;,，以,孔重建钢板固定肩胛骨骨折(,月后二期行肩胛上神经与副神经，肌皮神经与膈神经吻合术，,月后行健颈七与尺神经吻合术。术后二年随访结果:锁骨骨折已愈合，右侧桡动脉未及(锁骨下动脉已结扎)，右侧臂丛神经功能:良。 结 果 本组,,例，均得随访，随访时间,,月一,年，平均,(,年，骨折均已愈各;血管检查结果:,例桡动脉可及，,例锁骨下动脉已结扎;神经功能参照中华医学会手外科学会臂丛功能综合评价试用标准【,】，结果:优,良,可,差,( ,浙江大学硕士学位论文 讨论 讨 论 一、 锁骨上窝多处伤的损伤机制 由于闭合性创伤造成锁骨骨折后，形成锐利的骨折端可直接刺破锁骨下血管。因锁骨下动脉压力高、锁骨下静脉血流量大，血液可沿血管破口向四周软组织溢开，特别容易向锁骨上窝处的疏松组织蔓延，而锁骨下血管毗邻的臂丛神经是容易受累的组织，故伤后临床上可以看到锁骨上窝隆起、肿胀及瘀血区(任何来自臂丛神经上方的卡压，首先是压迫,,、,,神经根或下干下方的前臂内侧皮神经，表现为前臂内侧感觉的减退、过敏或消失【,】(因而前臂内侧感觉减退、过敏或消失，是锁骨下血管出血后继发臂丛神经受压的早期临床表现。 锁骨骨折致锁骨下动脉损伤，血液自血管破裂口流出在锁骨下动脉周围的组织间隙内形成由内皮覆盖的血肿，经过一段时间后血肿机化并被血肿周围纤维包裹后形成与动脉壁相通的搏动性肿块，即假性动脉瘤，动脉瘤逐渐增大并压迫臂丛神经，引起前臂内侧感觉异常( 二、 锁骨上窝多处伤的诊断 锁骨上下区的外伤伴局部搏动性血肿，患肢肢端血运以及运动、感觉障碍时，常可需考虑锁骨下动脉合并臂丛神经损伤，,超、,,,等可明确诊断。如果锁骨下动脉损伤位于甲状颈干分支以远时，即使锁骨下动脉完全断裂，其肢体远端缺血症状也多不明显，因为肩部有较好的侧支循环代偿，临床医生容易忽略。特别是对一些闭合性锁骨下动脉损伤，因为这类血管损伤多为血管内膜挫伤，血管腔内膜逐渐形成血栓或周围血肿压迫和机化使血管腔逐渐闭塞，更应该全面、仔细、连续观察，以防漏诊，对于这类患者常规,超检查将有助诊断。锁骨下动脉损伤易发生难以控制的大出血，休克率高达,,,一,,,，伤员常因严重出血而进行急诊手术，因此常忽略了臂丛神经损伤，肌电图检查有助于诊断。 三，锁骨上窝多处伤的治疗浙江大学硕士学位论文 讨论 ,(锁骨骨折的处理。 患者对生活质量日益提高，疼痛，外观不佳和功能受限往往使患者对治疗不满意而引发医患矛盾。所以，在目前医疗条件下，如患者无重症糖尿病等严重疾患，以手术治疗为第一选择(对于内固定的选择，作者主张使用钢板固定法，首选重建钢板固定锁骨骨折，但如考虑患者经济困难，可选择成本较小的髓内针固定法;如果经济条件好，可选择记忆合金治疗( ,(锁骨下血管损伤的处理 由于锁骨下血管损伤出血凶猛，迅速有效控制大出血和恢复有效循环血量是治疗的关键。高度怀疑锁骨下血管损伤时，不宜行过多的特殊检查，而应立即手术探查(手术必须快速阻断损伤近远端的血流，再修复损伤血管，才能进行良好的显露和有效治疗( 关于手术切口，如果患者的血压稳定，出血的部位在颈部，胸片未显示胸腔内出血，首先选择在锁骨上约,;,处做一横切口，最好同时切除锁骨内,,,段，以利于暴露(当损伤位于锁骨下动脉的起始部或胸锁关节后，单纯的颈部切口难以 控制出血，应紧急开胸。损伤在右侧时，采用胸骨正中劈开联合锁骨上切口的手术径路，这是暴露主动脉及其分支的最快捷而有效的方法，能及时控制胸腔内的大出血;而对于左侧的损伤多采用经第三肋间(女性经第四肋间)前外侧胸廓切开联合锁骨上切口，因锁骨下血管的根部比较靠后，胸骨正中切口较难控制出血。 小的血管破口可直接缝合修补，大的血管破口可行自体静脉补片修补。血管断裂如缺损不大(张力不高可直接对端吻合，如缺损较大，对端吻合有张力，应行自体静脉或人造血管移植。 ,(臂丛神经损伤的处理。 对于锁骨下血管损伤继发臂丛急性卡压征者，手术时机、方式的选择要根据具体情况而定:(,)急诊手术:对继发臂丛神经急性卡压，患肢伤后数小时内出现瘫痪或不全瘫者，往往是血管破裂，需紧急手术，解除血肿压迫，松解臂丛神经， ,浙江大学硕士学位论文 讨论修补血管破口，固定骨折端;(,)亚急诊手术:伤后数天出现患肢瘫痪或不全瘫痪，往往是假性动脉瘤形成，根据损伤机制，严密动态观察，结合辅助检查，及时选择手术介入时机，行假性动脉瘤切除，臂丛神经松解术。(,)择期手术:往往是伤后数周，受伤区瘫痕组织粘连、挛缩，骨痂过度增生，骨折畸形愈合，关节脱位，继发性假性动脉瘤形成或血管栓塞等因素，压迫臂丛神经(可询问病史，区别原发或继发臂丛损伤，选择臂丛神经松解，分离减压术，动力神经移位术或锁骨变形术，第一肋骨切除术，血管病灶清除术等术式。对锁骨下动、静脉瘘继发臂丛神经损伤者亦要尽早择期手术，修补瘘口，松解神经。 先行臂丛探查术，再根据术中所见进行处理:,(臂丛根性撕脱伤，常采用神经移位术，常用于神经移位的神经有膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经、健侧颈神经等(,(手术中若见神经连续性存在，仅有神经粘连、瘫痕压迫、绞锁者，先行神经外松解，此时，若看到神经颜色、光泽较理想，电刺激神经干，所支配的肌肉反应活跃，说明神经功能可恢复，就终止神经手术;神经外松解之后，以手指触摸神经干，感到有硬结节，且颜色灰暗或发白者，就需用小尖刀将神经外膜切开，切除神经束之间的瘫痕，要小心勿误伤束间交叉的正常神经纤维，再电刺激，见有肌肉收缩就终止手术( ,(经神经探查，神经断裂或神经损伤处瘫痕连接，切瘫痕后，神经缺损者可进行神经移植术，如果受伤距手术时间短，无断端回缩，可直接进行外膜缝接( ,浙江大学硕士学位论文 参考文献 参考文献 ,陈维庭，首届全国多发伤学术会议纪要，中华创伤杂【,】，,,,,，,,(,):,,?,, , ,,,,;,,:,,,,南, ,, ,,,,,;,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,;,，,,(,,, ,,,,,,,,,;,,蝎?眵,;,,, , ,,, ,,,,,,,,(,,, ,,,,,腮，,,，, ,,,( ,重庆市急救中心(简明损伤定级标准【,】(,,,,(,,,, ,美国机动车医学促进会，重庆市急救医疗中心编译(简明损伤定级标准,,,,(第,版，重庆:重庆出版社，,,,,( ,潘铁成，刘子雄，汤应雄等(创伤性锁骨下血管损伤的外科治疗(中华创伤杂志，,,,,，,,:,,,(,,,( ,向志，时德(锁骨下血管损伤的诊治,,例(中华创伤杂志，,,,,，,,:,,,—,,,( ,潘达德，顾玉东，侍德等(中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准(中华手外科杂志，,,,,，,,:,,,(,,,( ,顾玉东(臂丛神经损伤的治疗(医师进修杂志(,,,,，,,:,,,(,,,( ,肖嵩华，刘芙进，宋守礼等(锁骨下及腋动脉损伤合并臂丛神经损伤的急救与外科治疗(附,,例报告)冲国矫形外科杂志，,,,,，,,: ,,,(,,,( 。 ,,董玉珍，洪光祥，王发斌(锁骨下血管合并臂丛损伤的手术治疗(中国误诊学杂志，,,,,，,:,,,,(,,,,( ,,李良，吴明有，田书锋等(胸外伤迟发性血气胸的外科治疗(中国实用期刊，,,,,，,,:,,( ,,曾凡，赵灵等(外伤性右锁骨下动静脉断裂大出血救治一例(中华急诊医学杂志，,,,,，,,:,,( ,,装连魁，梁炳生，尹芸生等(臂丛神经损伤的治疗(实用骨科杂志(,,,,，,:,,,,(浙江大学硕士学位论文 综述综述 锁骨上窝多处伤的治疗现状与进展 黄志丹综述 陈中 审校 锁骨上窝系胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨中,,,上缘围成的一个三角区，在体表呈明显凹陷，故名锁骨上窝(锁骨上窝多处伤是指锁骨上窝外伤引起的锁骨上窝多处损伤，包括锁骨骨折、锁骨下血管损伤、臂丛损伤等(锁骨上窝多处伤是指车祸、工伤事故等高能量创伤引起锁骨骨折合并锁骨下血管损伤或臂丛神经损伤，造成锁骨上窝出血、肿胀，患肢感觉减退、肌力下降、功能丧失，严重者甚至出现患肢坏死甚至危及生命(锁骨上窝多处伤病情较重，及时而正确的治疗至关重要。以下笔者将分述锁骨骨折、锁骨下血管损伤、臂丛损伤的治疗情况及一些进展(一、 锁骨骨折 锁骨上有,条肌肉附着，在外侧、前上面有斜方肌，前下面有三角肌;在内侧、前上缘有胸锁乳突肌锁骨部，前下缘有胸大肌锁骨部。部分学者根据肌肉附着及锁骨中,,,部位直径最小而薄弱的解剖特殊性，将锁骨骨折分为三型:，型(内,,,)胸锁乳突肌锁骨部止点外侧至锁骨胸骨端;?型(中,,,)胸锁乳突肌锁骨部止点外侧至斜方肌止点内侧;，，，型(外,,,)斜方肌止点内侧至锁骨肩峰端。其中?型骨折发生率高且移位明显。本分型方法简单易记，又符合解剖特点。 传统理论对大多数锁骨骨折不主张手术，内外固定轻度畸形愈合对功能无明显影响。随着社会的发展，高能量损伤导致粉碎性骨折较多。以手术组为例，粉碎性骨折占,,(,,,。以往观点认为锁骨骨折外固定,—,周即可，但粉碎骨折往往需固定,周，因疼痛和外固定使早期功能锻炼不易实现。严重移位的骨折也可造 ,浙江大学硕士学位论文成局部畸形、不愈合等并发症(患者对生活质量要求日益提高，疼痛、外观不佳和功能受限往往使患者对治疗不满意而引发医患矛盾(所以，在目前医疗条件下，如患者无重症糖尿病等严重疾患，以手术治疗为第一选择(手术治疗以内固定为主，依据,,原则，术后基本应达到骨折解剖复位，固定坚强、无创.