锁骨骨折教学查房

          锁骨骨折教学查房 时间：2015年08月15日 15:00 地点：骨二科病房 主持人：孟晓 参加人员：李萍,王黎,孟晓,张霞,熊治彩,万珊珊,顾静,尚荣,庄连平,吴茂荣,李敏,许天楠,王会,张霞及实习生们 李萍：大家下午好, 欢迎各位同事参加我们科室的护理教学查房, 希望通过这次的查房分析, 为患者提供更优质更准确的护理, 同时也对年轻护士的成长起到促进作用.下面有请孟晓跟我们说说锁骨骨折的相关知识及病例 孟晓：我先介绍一下患者的病史,患者,女, 68岁, 平车推入病房,因患者三小时前不慎后翻滚倒地致肩部活动受限,右臂麻木无力,CT示“右锁骨骨折”入院,测得生命体征：T36.5 ℃ P 86次/分 R 18次/分 BP125/77㎜Hg患者既往体健, 8个月前发现“脑梗塞”,一直服用阿司匹林,否认“结核”,“肝炎”等传染病及其密切接触史,否认药物食物过敏史,观察患者神志清, 双侧瞳孔等大等圆2.5mm, 予鼻塞吸氧, 心电监护,予止血, 消炎治疗,予术前准备, 于8月14日在臂丛麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”,于18:00术毕返回病房, 右肩部辅料包扎在位固定, 无渗血,抬高右侧肢体,予氧气吸入,心电监护, 右手皮肤温暖,色红润. 病因 间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%～10%。多发生在儿童及青壮年。 锁骨骨折分类. 1.青枝骨折 多为儿童，对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以“8”字石膏绷带为宜。 2.成年人无移位的骨折 以“8”字石膏绷带固定6～8周，并注意对石膏的塑形以防发生移位。 3.有移位的骨折 均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处(或双肘外侧)朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点，如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行“8”字石膏绷带固定。为避免腋部血管及神经受压，于缠绕石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、示指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、示指缠绕，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。 症状与体征  主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限,肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。 相关实验室检查   疑有锁骨骨折时需摄X线像确定诊断。一般中1/3锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜45°斜位像。拍摄范围应包括锁骨全长，肱骨上1/3、肩胛带及上肺野，必要时需另拍摄胸片。前后位像可显示锁骨骨折的上下移位，45°斜位像可观察骨折的前后移位。 婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始X线像上难以明确诊断，可于伤后5～10天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。 外1/3锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜40°位X线像做出诊断。锁骨外端关节面骨折，常规X线像有时难以做出诊断，常需摄断层X线像或行CT检查。 锁骨内1/3前后位X线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜40°～45°X线像，有助于发现骨折线。在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。 CT检查多用于复杂的桡骨骨折，如波及关节面及肩峰的骨折。尤其对关节面的骨折优于X线检查。 手术治疗 手术治疗指征包括开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同,选择“8”字钢丝、克氏针或钢板螺钉固定。 术后护理 1． 体位  患侧上肢用三角巾或前臂吊带将患肢悬吊于胸前，平卧时去枕，在两肩胛间垫窄枕，使两肩后伸外展，同时患侧胸壁侧方垫枕，以免患侧肢体下坠，保持上臂及肘部与胸部平行。 2． 症状护理  1）疼痛：影响睡眠时，适当给予止痛、镇静剂。2）伤口：观察有无渗血渗液情况。 3． 一般护理：协助洗漱、进食，并鼓励指导患者做些力所能及的自理活动。 4． 功能锻炼  在术后固定期间，主动进行手指握拳、腕关节屈伸、肘关节屈伸及肩关节外展、外旋和后伸运动，不宜做肩前屈、内收动作。 护理诊断与相关因素 1. 疼痛 与骨折及手术创伤有关有关       2. 感染  与术后及术后免疫力低下有关       3. 焦虑  与疾病预后情况悲观, 对手术恐惧焦虑, 环境  陌生有关       4. 知识缺乏 与缺乏锁骨骨折相关知识有关       5. 躯体活动障碍 与锁骨骨折活动受限有关       6. 自我形象紊乱 与躯体移动障碍及感觉障碍有关       7. 有皮肤完整性受损的危险 与锁骨骨折造成活动障碍及长期卧床有关   8.现在潜在并发症：便秘 与术后卧床肠蠕动减慢有关                     深静脉血栓的形成：与长期卧床有关                   压疮的形成:与长期卧床, 姿势受限有关   疼痛的护理措施：观察评估记录疼痛的部位程度,减轻固定姿势的不适,进行被动运动,使受压部位减轻,进行适当的按摩分散注意力,并创造条件使病人有足够的休息和睡眠,做好疼痛评分记录,安慰患者,予患者心理疏导,根据医嘱使用镇痛泵,减缓副作用. 心理护理 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要实事求是地对待自己的疾病和功能，努力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。 加强对并发症观察与护理, 防治并发症的发生 感染：重症合并意识障碍患者易并发肺部感染及泌尿系感染,注意观察有无呼吸困难，肺部有无啰音，要加强口腔和呼吸道护理，定时翻身、拍背、吸痰，痰多不易咳出应及时行气管切开；尿潴留者可留臵尿管并定时膀胱冲洗，做好会阴护理，注意观察尿液的性质和量。 下肢深静脉血栓形成：观察肢体有无肿胀及发硬，协助医生进行肢体静脉血流图检查，勤翻身，抬高患侧肢体并对患侧肢体进行被动活动可以预防 健康教育 1． 休息  早期卧床休息为主，可间断下床活动。 2． 饮食  多食高蛋白、高维生素、含钙丰富、刺激性小的食物。 3． 固定  保持患侧肩部及上肢有效固定位，并维持3周。 4． 功能锻炼  外固定者，避免前屈、内收动作。解除外固定后，着重练习肩的前屈，肩旋转活动，如划船动作。避免过去急躁，用力过猛。 出院指导   复查时间及指征  术后1个月、3个月、6个月需行X片复查，了解骨折愈合情况。手法复位外固定者如出、骨折处疼痛加剧、患肢麻木、手指颜色改变，温度低于或高于正常等情况须随时复查。