【word】 医保病人住院费用超标的原因分析及对策

【word】 医保病人住院费用超标的原因分析及对策 医保病人住院费用超标的原因分析及对策 ? 32?现代医院管理2010年6月第3期总第36期ModemHospitalManagementNo.3Jun.2010(SN.36) 方便周到的服务,这给医保服务管理工作提出了更高 的要求. 4应对策略 4.1认清形势,转变理念,积极应对 随着三大医疗保险体系的全面启动,自费病人逐 渐消失,取而代之的是各类医保病人,在激烈的市场竞 争形势下,医院要加大宣传力度,尤其是新业务,新技 术,新设备,新成果,不断扩大社会影响.树立”病人至 上”理念,增强创新竞争意识和风险危机意识,由被动, 单一,面上的服务向主动,全方位,深层次服务转化,实 行全程,全员,全岗优质服务.充分发挥医院技术和 设备优势,做到”人无我有,人有我优”,以特色吸引病 人,简化患者就医环节,缩短就诊时问,提供各种便利 条件,充分利用信息化平台,提高工作效率.在此基 础上医保服务管理工作人员应根据周边地区的具体情 况积极做好医保宣传,开拓市场,加强与各级政府卫生 行政部门,医保中心,甚至大企业及社团的联系,建立 稳固的关系网络,在稳定老客户的基础上不断拓展新 客户.加强与各地县市医院联系,建立协作关系,提供 技术支援,并接受转院的疑难危重患者,用热情高质量 的服务占领更大市场份额,通过为各类参保患者提供 优质服务来增加医院收入提高经济效益. 4.2做好政策宣传和培训,医疗服务行为 抓好医保政策宣传培训是做好医保管理工作的前 提.随着医疗保险的不断完善,参保患者覆盖面 不断扩大,新的医保政策不断出台,再加医保工作涉及 医疗行为的各个环节,所以首先应做好医务人员的医 保政策培训,使每个医务人员能及时准确透彻理解医 保政策并严格执行,从各个层面入手达到全员培训的 效果.与此同时还要做好参保病人的政策宣传.强化 院内监督管理,保证医保政策及时有效的贯彻执行,做 到有章可循,有据可依,建章立制不断完善管理措施. 不断完善信息平台,对医保信息全程动态监控,在保证 医疗质量的前提下合理控制医保费用增长. 医院必须做到真正意义上的”三合理”,规范医疗 服务行为,实施有效的临床路径为医保患者提供最佳 诊疗,实行科室定额,动态调整的,及时 对超定额的可能因素进行分析,并及时与相关临床科 室做好反馈沟通工作,有效控制医保费用,使医保费用 合理稳步增长,最大限度地减少医保拒付现象发生. 参考文献 [1]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考.中国卫生资 源,2008,i1(4):191—193. [2]吴忠红.加强定点医院医保管理的思考.社区医学杂志,2007, 5(6):11一l3. [3]王东进.关于城镇居民医疗保险制度的思考.中国医疗保险, 2007(2):1O一13. [4]郑大喜.医疗保险对医院经营的影响极其应对策略.中华医院 管理杂志,2004.20(6):349—350. [5]郭美香.医保拒付原因分析及对策.解放军医院管理杂志, 2007,14(12):913—914. [6]郭美香.客户关系管理的实现.中华医院管理杂志,2005,21 (S1):177—178. [收稿日期:2010—02—25](编辑李莉) 医保病人住院费用超标的原因分析及对策 罗石梅,丁云,袁丽萍 (南通市肿瘤医院,江苏省南通市226361) 摘要通过对我院2006年至2008年职工医疗保险住院费用的统计,分析医保病人住院费用不 断上涨的原因,提出控制费用上涨的对策. 关键词医保住院费用控制对策 中图分类号R197文献标识码B文章编号 4232(2010)03—0032—03 1672— DOI编码10.3969/j.issn.1672-4232.2010.03.013 随着医保工作的不断深入,医保患者费用成为医 保各主体(患者,医院以及医保管理者)共同关注的焦 点.当前医保运行的一个棘手问题是,医疗费用的增 长超出医保收缴基金的增长,不少地区医保费用出现 了不同程度的透支,保费”人不敷出”.如何探索一套 合理的费用控制方式成为医保管理的重中之重. 1调查资料 通过对我院2006年至2008年城镇职工基本医疗 保险住院人次和住院费用的比较,可以看出无论是住 院人次还是住院人均费用都有不同程度的上涨,尤其 是人均费用增长的速度非常快(见表1). 现代医院管理2010年6月第3期总第36期ModernHospi~M~ementNo.3Jun.2OLO(SN.36)?33? 表120O6年—2oo8年职工医保住院人次,费用比较 年份住院人次同期增长(%)人均费用(元)同期增长(%) 2医保费用增长的原因 2.1医院方面 2.1.1医疗技术进步.医院发展的关键是医疗水平的 提高,新技术,新项目的开展更是医院内涵建设的要 求.医院ECT,核磁共振这些项目的开展有效提高了 医院的诊治水平,也不可避免地导致费用的上升.新 材料的临床应用优势已日趋明显,如外科手术用的超 声刀,吻合器,缝合器,补片等有效减少了出血感染等 手术并发症,缩短了平均住院日.人工组织器官如人 工关节,支架,起搏器等的应用,大大改善了患者的生 命质量并提高了期望寿命.新材料尤其是高价耗材的 应用也造成费用的上升. 2.1.2避免纠纷,过度防范.随着经济与社会的快速 发展,就医患者维权意识不断增强,为了使自己不陷入 医疗纠纷之中,医护人员就会把医疗风险级别不断提 高,对于病人任何可疑的病症与体征,都采用大型设备 或者高,精,尖仪器进行全方位检查,患者被动接受不 必要的医疗卫生服务,导致患者负担不断加重,医疗费 用上涨. 2.1.3利益驱动.受经济利益的驱动,存在医生诱导 病人消费的可能.为了增加收入,同时满足患者的不 合理需求,存在为患者办理挂床住院,冒名住院,甚至 伪造病历,办假住院的可能. 2.I.4人情因素.医院把医保基金不予支付的工伤, 交通事故等费用,变通成为正常疾病费用,由基金结算. 2.2医保管理部门方面 2.2.1在诸多的结算方式中,按项目付费的结算方式 最能满足病人的实际需求,但这种结算方式容易使医 院尽可能多地为病人提供服务,从而导致医保基金的 浪费. 2.2.2近年来我市医保新政策的出台,为老百姓带来 越来越多的实惠,一些原来需要患者全自负或自负比 例较高的抗肿瘤药品,医用耗材以及检查项目改为自 负10%一30%,高档抗肿瘤药品,检查项目被更多的 肿瘤患者接受,所以住院费用明显上升. 2.3怠着方面 2.3.1社会老龄化和疾病谱的改变.近年来,恶性肿 瘤的发病率,死亡率呈明显上升趋势,成为严重威胁人 民健康和生命的多发病和常见病,再加上人们对肿瘤 筛查工作的重视,医院中肿瘤患者比例上升较快. 2.3.2有些患者已不需要住院治疗,仅需生活照顾或 者门诊治疗,但由于其家庭原因,家属以种种理由拒不 出院,既造成费用的增高,又影响医院床位的周转和有 效使用.如强硬让其出院,则引发医患矛盾.类似的 患者越来越多,导致住院时间超长,费用超高.少数患 者拒绝出院已成为当前困扰医院工作的难题. 2.3.3随着人民生活水平的提高,患者的要求也越来 越高,如果效果差不多的药品同在医保范围,而且自负 比例在自己负担能力范围内,那么患者宁愿使用较贵 重的药品. 3解决费用不断攀升的对策 3.1建立健全药品,材料的流通机制,完善招标制度 医疗保险改革必须同卫生领域的其他改革如流通 体制改革配套进行才能获得更健康的发展.切实减少 药品,材料采购当中的一些中间环节,从而降低住院病 人的总费用,减轻病人个人负担. 3.2医疗机构是控制医疗费用上涨的关键环节 对医院来讲,首先要加强医院管理,在保证医疗服 务质量的前提下,尽可能缩短检查报告周期,减少术前 住院天数,从而降低住院总费用和个人支付费用.其 次,各级医院还应主动探索建立单病种收费,积极 配合医疗保险机构单病种付费工作的推广.再次,要 加强贵重药品和耗材的管理,实行使用申报制.最后, 要加强对医务人员的考核,使医疗行为更趋合理. 3.3加强医保基金的筹资力度 随着人口老龄化程度的不断加深,我国老年人医 疗费用支出的不断增长与社会可筹集有限医疗资金之 间的矛盾日益尖锐.建议对退休人员参保建立预警机 制,如企业单位退休人员超过预警比例的,应另外对单 位补筹,以减轻基金运营压力.同时由于退休人员有 限的缴费能力与其消费潜力存在的矛盾,应建立多渠 道解决方式. 3.4认真执行国家医保政策 医保主管部门要认真执行国家对医保确定的”低 水平,广覆盖”的精神,调整医保目录,将确实属于基本 医疗的技术服务项目和药品列入基本医保范围. 3.5医保监管部门应切实履行自己的职责 建立信用等级评定制度,引入竞争淘汰机制.可 在定点单位的医保服务质量年度考核的同时,结合医 疗费用控制指标,将定点医疗机构划分为A,B,c三 类.对信用等级良好的单位给予扶持,对信用等级连 续为C级的单位,取消医保定点资格,打破医保定点 单位”终身制”.促使医疗服务机构将自身利益放在大 环境中去考虑,信用上去了,待遇也上去;品牌树起来 了,竞争力就更强了,就会在医疗市场中争取更多的主 动权.引入优胜劣汰的动态管理机制,将管理平台前 ? 34?现代医院管理2010年6月第3期总第36期 ModemHospitalManagementNo. 3Jun.2010(SN.36) 移,将管理变被动为主动. 提高监管职能,融洽各方关系.医保监管部门在 加强监管的同时应与医疗机构加强相互沟通,发现问 题及时反馈给定点医疗机构,争取工作上的相互支持 与配合,建立良好的合作关系. 3.6正确引导参保人员就医 强化需方管理,加深全社会对医疗保障制度的认 识和理解,广泛宣传医保政策,使参保人员明白基本医 疗保险保的是”基本医疗”,而不是特需医疗.树立因 病施治,合理医疗的保障意识,增强费用意识.大力普 及医学知识,合理引导就医行为,提高基层医疗机构的 利用率.通过建立数据挖掘等智能工具,按照客户特 征来识别持卡用卡异常现象,对重点对象实行追踪调 查,凡属恶意骗取医保基金的违规行为,除追回违规支 付的医保基金外,视情节轻重,给予处罚,重者暂停医 疗保险待遇.还可通过匿名信件,网上举报,电话举报 等渠道建立威慑,警示参保人员规范就医. 3.7将门诊小病纳入基本医保支付范围 这是解决病人看病贵,缓解住院医疗费用上涨过 快的重要举措.多数情况下民众所患的都是小病,只 需门诊医治即可,无需住院治疗.若门诊费用不能报 销,有些患者在权衡之下就会直接住院,从而增加基金 的压力. 3.8做好疾病的预防工作 医保管理部门可以针对某种重大疾病比如恶性肿 瘤等,对易发人群进行筛查.早发现,早诊断,早治疗, 减少死亡率,延长存活时间和提高存活质量,从经济上 考虑要比晚发现更划算. 参考文献 [1]张柯庆,吴锦昌,沈红军,等.医保患者费用增长原因分析和对 策思考.南京医科大学(社会科学版),2009,(1):40— 41. [2]方鹏骞,张禄生,董四平.城镇职工基本医疗保险费用控制策 略研究.中国卫生事业管理,2009,(5):314. [3]艾静云.加强定点医院管理遏制医保基金流失.管理观察. 2009,(3):54. [收稿日期:2010—03一l1](编辑李莉) 信息之桥 第三届全国医院文化建设先进单位,先进个人和优秀成果在京获奖 由中国医院协会医院文化专业委员会主办的”全国医院(卫生)文化建设经验交流大会暨第三届全国医 院文化建设先进表彰会”于5月10日在京闭幕,北京协和医院等78家医疗卫生单位被评为”第三届全国医 院文化建设先进单位”,南京军区南京总医院易学明院长等77位医院院长,书记和管理干部被评为”第三届 全国医院文化建设先进工作者”,《洛阳正骨文化研究》等52项成果获得”第三届医院文化建设优秀成果 奖”.医院文化专业委员会主任周凤鸣致开幕词,副主任兼秘书长田文军主持会议. 中国医院协会会长曹荣桂,副会长陈晓红,秘书长李月东等领导参加大会并向获奖的单位和个人代表颁 奖.近年来,优秀文化引领医院全面发展已成为越来越多医院领导和职工的共识.中国医院协会会长曹荣 桂在讲话中提出了两点建议:一是要提高医院管理者对医院文化的认知水平和文化自觉.医院文化是一所 医院在长期医疗实践中逐渐形成的核心价值观和先进的理念以及风气,习俗和传统,目前一些医院管理者对 医院文化建设的内涵仍缺乏应有的认识,这样很难把医院文化建设提到应有的高度.二是建设医院文化要 引导和培育医务人员树立崇高的使命感和全心全意为人民服务的白求恩精神.医院管理者应做的重要工作 是总结,创造,设计,管理和提升医院的文化核心理念,使之不断得到凝练和升华,贯彻到医疗卫生实践中去 并长期坚持,成为提高员工素质和推动医院全面发展的不竭动力. 会上,第三军医大学重庆新桥医院政治部副主任段军军,山东枣庄市薛城区人民医院院长张延亮,河南 洛阳正骨医院工会主席白颖等同志,分别代表获得先进集体奖,先进 个人奖和优秀成果奖的单位作大会经验 交流. 中国医院协会医院文化专业委员会