职工医保政策汇编

职工医保政策汇编 1、基本医疗保险参保范围及对象是什么, 本市行政区域内所有用人单位，包括机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、部省属驻靖单位及其职工、退休(职)人员、无固定工作的灵活就业人员、档案托管人员和私营个体经济组织业主及其从业人员，都应参加职工基本医疗保险。 2.基本医疗保险缴费比例是多少,参加公务员补助或职工补充医疗保险缴费比例是多少, (1)在职职工缴费比例: 参保单位按照上月在职职工工资总额的7,、个人按本人上月工资总额的2,缴纳基本医疗保险费。 (2)公务员医疗补助及职工企业补充医疗保险缴费比例: 参加公务员医疗补助的机关事业单位，缴纳职工上月工资额的4.5,(含工伤、生育险)。参加企业职工补充医疗保险的单位缴纳职工上月工资额的4%。 (3)退休人员基本医疗保险一次性缴费标准: 自2006年9月28日起执行的参保人员达到法定退休年龄新办退休手续时，参加医疗保险的实际缴费年限应不低于15年，低于15年的须以退休时本市上年度在岗职工平均工资为基数，由用人单位按基本医疗保险费7%的比例一次性补足上述规定缴费年限。 2006年9月28日前己办理退休手续、享受城镇职工基本养老保险待遇、尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员新参保的，按办理参保手续时本市上年度职工平均工资的7%一次性缴纳10年的基本医疗保险费。 灵活就业人员、劳动人事事务代理人员、城镇居民等其他参保人员，一次性缴纳的医保费用参照上述标准执行。 1 3.什么是个人(医疗)帐户,个人(医疗)帐户的资金由哪几部分组成, 基本医疗保险个人(医疗)帐户是记载参保人员个人医疗资金划入和运作的专用账户。个人(医疗)账户的本金和利息归本人所有，可以结转使用和依法继承。 个人(医疗)账户的资金来源有以下几部分:(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费;(2)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分;(3)利息收入。 4.个人医疗帐户的资金分配比例是怎样规定的, (1)35周岁以下，按本人缴费工资总额的2.6,记入; (2)36周岁至45周岁，按本人缴费工资总额的3.2,记入; (3)46周岁至退休前，按本人缴费工资总额的4,记入; (4)退休(职)人员按本人上年养老金的5,记入; (5)机关事业单位已参加公务员补助或企业已参加职工补充医疗保险的，根据以上年龄段，再向个人帐户分别记入缴费工资额的0.8,、1.4,、2,、 2.5,。 5.个人(医疗)账户的支付范围有哪些,参保职工当年个人帐户资金发生结余怎样处理, 个人(医疗)账户主要用于:参保人员在定点医疗机构就诊的门诊医疗费用;按定点医疗机构门诊处方到定点零售药店配药，或按规定在定点零售药店购药的费用。个人(医疗)账户资金可支付住院起付标准。 参保职工当年度个人帐户资金发生结余时，转入下年继续使用，并按国家规定计算利息。 6.参保职工调离本市、解除(终止)劳动关系、因故死亡等，其个人帐户怎样处理, 2 参保职工调离本市，用人单位应在一周内持市人事、劳动部门调动手续到市社保中心办理医疗保险转移手续，并办理个人帐户资金的转移。 参保职工与用人单位因解除和终止劳动关系等原因，暂中断缴费的，其个人帐户余额可继续使用。 参保职工死亡后，用人单位应在一个月内携带相关资料到市社保中心办理停保手续，其个人帐户的结余资金，经市社保中心确认后转入合法继承人的个人帐户，如其合法继承人属非参保人员，则由该合法继承人继承;无人继承时，其个人帐户余额划入基本医疗保险统筹基金。 7.基本医疗保险基金不予支付费用的项目有哪些, 基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目(丙类): 1、综合医疗服务类 挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、小儿及新生儿诊疗护理类费用、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。 2、医技诊疗类 (1)尸体解剖与防腐处理。 (2)性病、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 (3)自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。 (4)医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。 (5)正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、照相与录像监测。 (6)省物价部门未定价的项目(除医用特殊外)。 3、临床诊疗及手术项目类 3 (1)皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移植(移植手术后服用抗排异药物纳入基本医疗保险支付范围)。 (2)口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。 (3)涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。 (4)各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。 (5)特需服务类。 (6)未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。 4、中医及民族医诊疗类 磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。 5、特殊医用材料类 (1)物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (2)属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。 (3)自费治疗项目使用的医用材料。 (4)各类器官或组织移植的器官源或组织源。 6、生活服务项目和服务设施类 (1)电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。 (2)膳食费。 (3)文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。 7、其他 4 (1)省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。 (2)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。 8.参保职工怎样就诊、购药, (1)门诊 参保职工持“社会保障卡”、“靖江市城镇职工医疗保险病历”(以下简称:“卡”、“证”)，到本市定点医疗机构就诊，对符合基本医疗保险范围内的费用由医院直接从其个人帐户中划转，个人帐户不够支付的部分由本人自理。 (2)急诊 参保职工因突发疾病，不能到定点医院就诊时，可就近就医，但次日需向市医保处，待病情稳定后及时转入定点医疗机构就医。其医疗费用视具体情况可分别按照门诊、住院等有关规定处理。参保职工或家属可持“卡”、”证”和急诊病历、处方、有效医疗费收据等，于十日内到市医保处办理报销手续。 (3)住院 因病需要住院的参保职工凭“卡”、“证”到定点医疗机构办理住院手续，出院时与医院结清个人负担部分的医疗费用，并在结算单上签字确认。 (4)市外转院 ?参保职工持本人“卡”、“证”和本市定点二级医院或定点专科医院转院证明到市医保处办理登记备案手续，经批准，可转外就医。 ?急救、危重病人，确需要立即转往市外医院抢救者，在时间上不允许按程序报市医保处批准的，应由院领导(或总值班)签署意见后处理，但事后应及时到市医保处补办转诊手续。 5 ?市外转诊原则上应转往市劳动保障部门确定的指定医院,转诊手续限一地一院，一次有效。 ?转诊、转院费用先由患者垫付，就诊结束后一个月内，凭转诊手续、出院小结、医疗费用清单和符合规定的医疗费用发票到市医保处审核报销。 (5)自购药品 参保职工可持定点医疗机构处方，在定点零售药店持社会保障卡购买处方药，属于医保药品范围内的非处方药，参保职工可持社会保障卡自行购买。 9.我市转外诊治的指定医疗机构有哪些, 我市指定上海、南京、苏州、无锡、南通22家医院为医疗保险市外转诊医院，参保人员转外诊治原则上应在下列指定医院就诊。 江苏省人民医院 江苏省中医院 南京军区总院 苏州医学院附属第一人民医院 南通医学院附属第一人民医院 上海长海医院 上海瑞金医院 上海肿瘤医院 上海仁济医院 上海中山医院 上海红房子医院 上海华山医院 6 上海长征医院 上海市传染病医院(重症肝炎) 上海第一肺科医院(肺结核) 上海五官科医院(耳鼻咽喉) 南京市第一人民医院(心脏外科) 上海市第一人民医院(眼科、肾移植) 上海东方肝胆外科医院(肝胆外科) 无锡江原医院(甲状腺病) 南京脑科医院(精神病) 南通瑞慈医院 10.我市统筹金支付参保职工住院医疗费用的起付标准、最高支付限额是怎样规定的, 我市参保职工住院医疗费用的起付标准为: (1)在本市二级以下医疗机构住院就医，起付标准为400元; (2)在本市二级医疗机构住院就医，起付标准为650元; (3)转外地就医，起付标准为外出治疗发生医保范围内医疗总费用的3%执行，最少不低于 1000元。 我市统筹金支付参保职工住院医疗费用最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。目前， 我市统筹基金当年支付的最高医疗费用为5万元。 同一年度内多次住院的，并在同级医疗机构出入院间隔15天以上的，从第二次住院起， 医疗费用起付标准依次递减20,，最低不得低于200元。 11.在支付起付标准后住院费用个人负担比例多少, (1)在职参保职工个人的分段负担比例为: 7 0,5000元，个人自付11,; 5000元以上,15000元，个人自付9,; 15000元以上,30000元，个人自付7,; 30000元以上-50000元，个人自付6,。 (2)退休(职)人员个人分段负担比例为: 0,5000元，个人自付8,; 5000元以上,15000元，个人自付6,; 15000元以上,30000元，个人自付5,; 30000元以上-50000元，个人自付4,。 (3)对参加公务员医疗补助或补充医疗保险人员在一个医保结算年度内发生的符合基本 医疗保险支付范围的住院费用，在个人自付起付标准后至封顶线以内的个人分段自付部分由公务员医疗补助或补充医疗保险基金承担80%;同时，在个人自负起付标准后，累计负担1500元以上的范围内医疗费，由基金全额支付。 12.大病医疗救助基金怎样筹集,超过基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额的大病医疗费用如何处理, 自2007年1月起，大病医疗救助基金的筹资标准由每人每年60元调整为每人每年96元，其中单位缴纳60元，个人缴纳36元，个人缴纳的费用由单位代扣代缴。正常运行单位新办退休人员，由单位每人每年60元的标准缴纳，个人缴纳的36元从其医保个人帐户代扣代缴;如单位和个人协商一致，也可在新办退休手续时一次性缴纳15年费用，其中单位缴纳900元，个人缴纳540元，个人缴纳的费用在办理退休手续时由原单位代扣代缴。单位关、停、并、转、改制时，由单位和退休人员分别按每人每年60元、36元的标准 8 一次性缴纳自退休之月起15年的大病救助费。 参保人员一个结算年度中,医保范围内的住院医疗费用(含按住院结算的特殊病门诊费用)超过基本医疗保险最高支付限额5万元以上、20万元以内的费用，由参保人员所在单位申请，市医保处审核确认后，由大病救助基金支付90,，单位和个人负担10,。 13.长期住外地参保职工怎样就诊, 长期住外地参保职工分为两种情况: (1)异地安臵的退休(职)人员。 (2)因公长时间在外地工作或学习，连续时间超过6个月(含6个月)的人员。 长期住外地参保职工实行定点医疗。由职工所在单位或个人在其居住地附近选择2—3家当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构作为定点医院，并填写《靖江市参保职工异地就医#申请表#》报市医保处备案。 (3)退休异地居住人员可申请医保个人帐户资金包干使用。 14.住外职工医药费用怎样报销, 住外职工就医，医疗费用先由个人垫付，然后按医疗保险有关规定持《靖江市参保职工异地就医申请表》和就诊医院提供的病历、医疗费结算清单、符合规定的医疗费收据(住院病人须出示出院小结、明细结帐清单)到市医保处核报医疗费用。 住外职工报销转往居住地所在统筹地区以外医院就医费用，还须持有关转诊审批手续，方可报销。对住外职工人数较多的参保单位，可由参保单位采取集中核报的方式进行。 住外职工就医的所有医疗费用必须在本年度结清。 9 15.对门诊特殊病种和慢性病申报、报销有哪些规定, 参保职工患有下列疾病之一并经市医保处按规定程序审核确认的，其符合规定的医疗费用可由统筹基金支付: (1)狂躁型精神病、精神分裂症(不包括单纯型)，符合医疗保险报销范围的门诊(含住院)医疗费用由统筹基金全额支付。 (2)恶性肿瘤化疗、放疗、重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析治疗、器官移植后抗排异治疗的病人，其门诊医疗费用按住院费结算办法执行。 (3)对恶性肿瘤患者所发生的符合基本医疗保险范围内住院费用给予照顾，其个人分段自付比例减半执行。 (4)凡需进行血液透析的病人，在办理审批手续后，其血液透析费由个人先自付5,，其余部分由基本医疗保险统筹基金按规定支付。 (5)患有:1、慢性病毒性肝炎;2、糖尿病合并并发症;3、高血压病II期以上;4、慢性心衰;5、慢性肾功能衰竭;6、慢性阻塞性肺病;7、系统性红斑狼疮;8、脑血管意外后遗症;9、癫痫;10、运动神经元病;11、重症肌无力;12、多发性肌炎;13、皮肌炎;14、类风湿关节炎;15、强直性脊柱炎;16、肝硬化;17、克隆氏病;18、慢性溃疡性结肠炎;19、风湿性心脏病;20、扩张性心肌病;21、慢性肾炎;22、银屑病;23、干燥综合症;24、骨结核;25、淋巴结核;26、自身免疫性溶血性贫血;27、骨髓异常增生综合症;28、血友病;29、再生障碍性贫血;30、视网膜黄斑变性; 31、帕金森氏病等病人,可以凭病历、检查化验单，至市医保处申报，经市医保处审核后，发放《靖江市慢性病特殊病医疗证》。 在一个医保结算年度发生的符合基本医疗保险范围的慢性病门诊医疗费用，在职人员自负累计超过800元、退休人员超过500元以上的费用，由统 10 筹基金支付60,。参加公务员补助或企业补充医疗保险的，补充保险基金再支付20,。 16.公务员补助或企业补充医疗保险对普通门诊医疗费有何规定, 公务员补助或企业补充医疗保险可以补助基本医疗保险范围内、个人自付超过一定数额的普通门诊医疗费用。具体补助办法为:参保职工在全年个人帐户用完后，符合基本医疗保险规定的,自付累计超过上年职工平均工资10,以上至3000元以内的费用，可以凭病历、有关检查化验单、处方和有效收费发票、报医保处审核后，公务员补助基金(企业补充医疗保险)统筹基金支付60,。 17.参保人员如何享受医疗费用综合减负待遇, 对已参加城镇职工基本医疗保险和大病救助并按时足额缴费的参保人员，在一个结算年度内发生的医保范围内住院(含特殊病门诊)费用(不含起付标准)的个人分段自负部分给予适当补助。 在一个结算年度(2008年7月1日—2009年6月30日)符合医保范围内的个人自负费用累计金额超过1000元的，按超过部分给予补助。1000元以上至11000元部分，补助60%;11000元以上的部分，补助70%。 以后年度医疗费补助条件和标准，由市医保领导小组根据大病救助基金收支情况确定，一年一补。 对符合政策享受的参保人员，携带“社会保障卡”、“靖江市城镇职工医疗保险病历”、费用结算单等至市医保处，经审核后给予报销相关费用。 18.参保人员享受医疗救助待遇有哪些规定, 参加城镇职工基本医疗保险的人员，恶性肿瘤、器官移植、血透患者在一个结算年度(2008年7月1日—2009年6月30日)住院期间(含特殊病 11 门诊)发生的个人总自负费用超过3000元的，超过部分给予补助。3000元以上至5000元部分，救助60%;5000元以上至10000元部分，救助50%;10000元以上至30000元部分，救助40%;30000元以上部分，救助30%。 享受医疗救助待遇时，不享受综合减负待遇。 医疗救助金在大病救助基金中列支。以后年度医疗救助条件和标准，由市医保领导小组根据大病医疗救助基金收支情况确定，一年一补。 对符合政策享受的参保人员，携带“社会保障卡”、“靖江市城镇职工医疗保险病历”、费用结算单等至市医保处，经审核后给予报销相关费用。 19.城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险三种医疗保险险种如何转换, 符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但基本医疗保险不同险种间可按规定转换: 选择转为参加城镇职工基本医疗保险的，原参加城区居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的连续缴费年限分别按3:1、4:1的关系折算。 选择转为参加住院统筹的，原参加城区居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的连续缴费年限分别按2:1和3:1的关系折算。 参加城区居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险或住院统筹的，统筹金支付执行6个月的等待期，第7 个月起享受城镇职工基本医疗保险或住院统筹待遇。等待期内按原险种享受相应医疗保险待遇，由转换后的险种基金按规定支付。 折算成城镇职工基本医疗保险或住院统筹的实际缴费年限最长不超过5年，且只限于年龄在16周岁以上参保缴费的实际年限。 选择转为参加城区居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的，原参 12 加城镇职工基本医疗保险或住院统筹的连续缴费年限视同为城区居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的缴费年限。 由城区居民基本医疗保险或新型农村合作医疗转换为城镇职工基本医疗保险或住院统筹，其变更手续在每年的7月1日—9月30日期间内办理。在一个结算年度内，参保人员只能变更一次医疗保险险种。 20.医保费用结算年度如何规定, 当年度的7月1日至下年度的6月30日为一个医保结算年度。 21.参保单位在社会医疗保险中负有哪些责任, 用人单位必须按时足额缴纳保险费，并代扣代缴个人应缴的部分，将医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布。对因拖欠职工保险费，已参保职工无法正常享受医疗保险待遇，无法计算连续保龄而影响职工退休后待遇的，单位负有责任。参保单位应协助医保经办机构对本单位职工进行社会医疗保险工作方面的及管理。 22.用人单位不按规定缴纳医疗保险费，如何处理, 用人单位及其职工都应按照国务院《社会保险费征缴暂时条例》规定按时足额缴纳基本医疗保险费。缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费，由劳动保障行政部门责令限期缴纳，同时暂停该单位职工个人帐户资金的划入和医疗保险转移手续的办理，欠缴期间发生的住院医疗费用由单位承担。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。缴费单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关或由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。 23.灵活就业人员如何参加基本医疗保险, 灵活就业人员需填写医疗保险申请表，经所在村(或居委)确认后，凭 13 身份证、一张一寸照片至市社保中心办理基本医疗保险参保手续。参保后每年7月份凭社会保险缴费卡至市社保中心按上年度平均工资为缴费基数的9%缴纳全年的基本医疗保险费，同时缴纳全年的大病救助费。新参保的灵活就业人员统筹金支付待遇等待期为6个月，缴费后次月可使用社会保障卡的个人帐户，第7个月起享受基本医疗保险统筹基金(住院)的支付待遇，在参保后的第7个月至第12月患十类大病的(心脏病(心肌梗塞)、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭(尿毒症)、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术)，统筹基金减半支付。灵活就业人员续缴医保费的时间为每年的7、8、9月，未及时缴纳的，将执行从缴费日起6个月的统筹待遇等待期的相应规定。 24.社会保障卡如何使用, (1)加密 参加医疗保险后，参保人员的社会保障卡上设有初始密码，为了保证参保人员社会保障卡资金的使用安全，持卡人在初次使用时，必须将初始密码改为自设的密码。社会保障卡劳动保障部分到定点医院、定点药店修改密码;社会保障卡金融部分(金保绿卡)到邮局储蓄网点修改密码。 (2)就医购药与费用结算 参保人员到定点医院、定点药店购药时，可凭医保病历使用社会保障卡支付符合医保范围持卡人可持社会保障卡到定点医院、定点药店查询个人帐户余额情况，到市医保处查询个人就医信息。 (4)挂失补办 参保人应妥善保管好社会保障卡。若社会保障卡遗失或 14 损坏，应持本人身份证、医保病历到市社保中心办理挂失补办手续，并缴纳社会保障卡制作工本费。从挂失之日起三日内发生个人帐户金额被盗用的，由持卡人负责。 (5)存放 ?社会保障卡在使用中应注意保持芯片清洁、遇有污垢可用干净的软布轻轻拭去; ?社会保障卡避免放在塑料封套内，避免强化照射(易氧化); ?社会保障卡切勿受潮、划伤、扭曲，避免芯片磨损; ?社会保障卡应远离手机、磁铁等磁性物体，避免磁化。 15