【word】 连续血液净化中心静脉置管并发症及护理对策

【word】 连续血液净化中心静脉置管并发症及护理对策 连续血液净化中心静脉置管并发症及护理 对策 齐齐哈尔医学院2011年第32卷第8期 连续血液净化中心静脉置管并发症及护理对策 金爱萍 【摘要】目的探讨连续血液净化(CBP)中心静脉置管安全性,降低其并发症的发生.使 用1利多卡因局麻后以Seldinger法置入中心静脉导管(CVC),成功后向导管腔内各注入2ml的 750u肝素盐水,夹闭,固定导管备用;CBP治疗:使用金宝公司生产的Prisma,PrismaFlex机器及一 次性M100配套耗材.根据患者凝血功能和出血倾向决定是否使用普通肝素抗凝.依据文献及我院既 往经验制定相关护理措施:在CBP治疗过程中,对导管的精心护理,严格的无茼操作,管路接口的清洁 清毒,定期换药,肝素盐水正压封管等对中心静脉导管护理进行干预.结果住院期间发生CVC相关 并发症共49例(36.8),其中穿刺部位出血14例(1O.5),导管相关性感染l1例(8.3),导管脱落3 例(2.3),导管血栓堵塞1例(O.8),导管留置相关并发症低于文献报道. 结论通过相关护理措施 干预明显提高CVC的护理质量,有效防治其并发症的发生. 【关键词】连续血液净化护理中心静脉置管并发症 连续性血液净化(CBP)是指所有连续,缓慢,等渗,全面 地清除水份和溶质的总称[1].对于急性肾损伤,慢性肾衰竭 和急性药物,毒物中毒等需行CBP的患者,建立合适的血管 通路是CBP的必备条件之一.作为一种有效,简便,易掌握 的置管技术,中心静脉置管目前已广泛应用于CBP中[2].为 探讨其安全性,我们在近年来对导管相关并发症进行分析总 结,制定相关护理,从而防治其并发症的发生,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料133例行中心静脉置管CBP治疗的患者中, 男81例,女52例,年龄22,102(48.25士9.7)岁.其中慢性 肾衰29例,急性肾衰72例,药物中毒26例,高钠血症3例, 食物中毒3例.使用美国ARROW公司的无菌单针双腔或 三腔中心静脉导管(CVC),其中102例行股静脉插管,31例 行颈内静脉插管,两种方式均能获得120,250ml/min的血 流量.导管留置时间最长的1例达722h,为慢性肾衰竭尿毒 症并发肺炎,急性呼吸衰竭病人;最短的47h,为药物中毒病 人. 1.2方法 1.2.1置管方法常规消毒,铺巾,1利多卡因局麻后以 Setdinger法置人血液净化用单针双腔或三腔CVC,成功后向 导管腔内各正压注入2ml的750u%肝素盐水,夹闭,固定导 管备用. 1.2.2CBP治疗使用金宝公司生产的Prisma,Prisma Flex血滤机及一次性M100配套耗材.治疗过程中监测:1) 动脉端,静脉端压;2)跨膜压;3)滤器压;4)废液压;5)凝血象; 6)血糖,电解质.CBP参数:模式为连续静静脉血液滤过 (CVVH)或连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF),血流量 120~200ml/min(最大250ml/min),CVVH时置换液前稀 释.根据患者凝血象和是否存在出血倾向决定使用普通肝素 抗凝否. 1.3并发症住院期间发生CVC相关并发症共49例 (36.8),其中穿刺部位出血14例(1O.5oA),导管相关性感 染11例(8.3),导管脱落3例(2.3),导管血栓堵塞1例 作者单位:南通大学附属医院血液净化中心(江苏) 邮编226001收稿日期2011—03,29 ?1303? (O.8oA),未发生空气栓塞. 2导管相关并发症及护理对策 2.1出血穿刺处出血在CBP导管相关并发症中最为常 见,多为CVC管周渗血和皮下血肿,文献曾报道其发生率高 达30.3.即刻出现的出血多由于扩张器过度扩张或穿刺 不顺同一部位反复穿刺,误穿入动脉又未充分压迫止血所致; 另外穿刺后局部肢体活动过度,患者自身凝血功能异常也常 导致穿刺部位出血[3].护理对策:置管前询问有无出血倾 向,溶栓抗凝抗聚治疗用药史,结合血小板计数,凝血象等指 标评估患者凝血功能;若存在凝血功能不全,操作者应在资深 上级医师指导下,熟练快速置入CVC导管,导管置入前先在 穿刺处皮肤上用尖刀做一小切口,继以扩张器扩张至皮下即 可,到达预计的长度后如仍渗血可采取局部按压止血,止血后 可在穿刺处覆盖小纱布再外贴无菌透明敷料固定以观察出血 量;如CBP治疗抗凝时穿刺处再度渗血,局部可予砂袋压迫 6,8h;置管后早期(尤其24h内)应限制置管侧肢体过度活 动.本组资料发生率为10.5:3例由于穿刺不顺,反复穿刺 误穿到动脉,压迫时间短加上CBP治疗时使用肝素抗凝,形 成皮下血肿;另11例为程度不等CVC管周渗血,多发生在 CBP治疗期间,可能与肾衰竭患者自身凝血功能障碍,使用 肝素抗凝过度以及严重感染或体外循环管路对血小板消耗致 血小板降低有关.出现穿刺部位出血后通过局部手工按压, 继以砂袋压迫多能止血,本组未发生1例因局部不可控制出 血而拔除CVC另行置管. 2.2导管相关性感染是CBP中CVC最主要的并发症之 一, 严重者可造成导管相关血流感染(CRBSI),甚至引起多器 官功能障碍综合征(MODS)而危及生命.原因与CVC置管 和日常护理无菌操作,导管留置时间,患者自身免疫系统功能 低下等有关.张涤华等_5]报道深静脉导管感染率为12.6, 其中多为革兰氏阳性(G)球菌如耐药金黄色葡萄球菌(MR— SA),皮葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌和真菌如白色假丝 酵母菌等感染.护理对策:主要是应用严格无菌操作技术和 规程来避免感染:每次导管相关的操作前后采用快速手消毒 液或洗手的手卫生措施;每次治疗后用0.5碘伏以管端为 中心消毒更换肝素帽正压封管,再以无菌透明敷料覆盖固定; 置管后规范的定期或及时(局部有渗液)换药,保证无菌敷料 ?1304? 或透明贴膜下穿刺部位干燥;在治疗中因血流不畅调整导管 位置后尤其要注意保持导管穿刺处敷料的清洁;配制置换液 在具有层流条件的治疗室中完成,更换置换液等操作时应严 格消毒,遵守相关无菌,尽量避免从导管处留取血标 本或输注其他液体;,旦不需CBP时应尽早拔除CVC.如果 CBP中或其后出现发热,除外体内其他部位感染后,应首先 考虑CRBSI,处置应停止使用该导管并进行血液(每次导管腔 内,外周血各一份)和(或)管周分泌物细菌学培养.若培养结 果阳性应尽快拔除导管,拔管时留取导管腔内血,外周血,导 管头5cm做病原学培养,最好问隔2,4h后于不同部位重新 置管;根据药敏结果调整敏感抗生素治疗.本组患者102/ 133例经股静脉置CVC且导管保留时间偏长,但导管相关感 染发生少(仅11例),可能得益于我们加强对CVC的护理,坚 持操作前后手卫生措施,置管部位及时换药,保持导管局部清 洁干燥,CBP结束时浓肝素正压封管,条件许可时尽早拔管 等有关. 2.3导管脱落原因主要为导管固定不当,导管保留时间长 缝线脱落,患者躁动,肢体运动过度和外力的牵拉[等.护理 对策:CBP治疗前后应加强对患者的宣教工作,使其了解 CVC导管的留置对CBP和疾病预后的重要性做到自觉配合 治疗,指导患者尽量减少穿刺侧颈部或肢体活动范围,防止过 度牵拉导致脱管,对于烦躁不安的病人给予适度镇静,必要时 在患方知情同意下予以恰当的约束;血流不畅时调整导管位 置或更换敷料操作应轻柔,忌暴力按压,并反复核查CVC置 入深度,防止导管脱出.一旦发生导管滑脱应立即拔除,局部 压迫止血,不可将导管回送血管内.本组有2例颈内静脉置 管均为长时间置管患者活动时意外脱出,由于为机械通气病 人且颈内静脉本身压力低,均及时发现并压迫止血,未造成大 出血和空气栓塞;1例股静脉置管为患者烦躁时自行拔出. 从本组资料看CVC意外脱出引起大出血甚至死亡的可能性 并不大,但是仍应该认真对待,床边勤于观察,心理疏导,宣教 工作,必要的镇静,约束,是降低CVC意外脱落的主要措施. 2.4导管血栓堵塞由于不正确封管技术可使导管头端内 腔形成血栓或纤维蛋白鞘,影响导管腔血流速度,甚至完全堵 塞而废用.原因与置管次数,导管保留时间,患者自身凝血功 能有关;另与导管类型材质,置管和导管封管技术熟练度等有 关.护理对策:CVC置管和CBP前充分评估患者凝血功能, 对于高凝患者使用低分子肝素抗凝和抗血小板药物可预防和 减少导管内血栓形成c23;操作者熟练掌握正确的肝素脉冲式 正压封管技术:每次CBP结束时在动静脉端导管各腔内分别 脉冲式注入生理盐水20ml,冲去管腔内残存血液,再分别将 1.3ml的48.O8万u(以生理盐水稀释肝素12500U至 2.6m1)肝素盐水正压注入管腔封管保留至下次使用时抽出 弃去;若封管时间超过72h则要重复上述封管操作1次,否 则时间越长越易堵管;在CBP前抽吸管腔若有阻力,首先需 旋转导管除外导管尖端”贴壁”,若确定管腔内血栓形成致血 流不畅,可暂停使用,应用含有尿激酶的生理盐水反复抽吸 后,用尿激酶1万U加生理盐水至3ml,每腔小心轻轻推入 1.5ml,保留12h溶栓,其后如管腔溶栓不成功者,应考虑更 换CVC_6].本组患者因护理措施到位,仅1例慢性肾衰病人 伴颅内出血,因高钾血症在行无肝素抗凝紧急CBP时出现血 液净化管路及导管内血栓形成,较文献报道发生率低.另外 JournalofQiqiharUniversityofMedicine,2011,Vo1.32,No.8 我们采用CBP前肝素盐水预冲浸泡管路和滤器,可延长无抗 凝CBP治疗时间,亦在一定程度上减少患者管路堵塞的发 生. 2.5心律失常原因多与原发疾病(如冠心病,心衰,低血 压)和CBP治疗(如酸碱失衡,电解质紊乱,低氧,药物应用 等)有关],偶与颈内或锁骨下置管时导引钢丝或导管置入 (尤其是颈内或锁骨下静脉置管)过深刺激右房或右室相关. 护理对策:持续心电监护,注重相关原发病的治疗,必要时使 用抗心律失常药;而置管即时相关心律失常可在置管时或其 后通过心电监测发现,查看导引钢丝或CVC深度,若过深一 般向外退出到合理长度或选用合适长度导管就可避免,一般 不需抗心律失常药干预;置管和CBP治疗期间应密切生命体 症监护,一旦出现严重心律失常应尽早汇报和配合医生救治. 本组2例由于操作者缺乏经验颈内静脉置管时导引钢丝置入 过深,致频发室性早搏,及时向外退出导丝室早消失. 2.6空气栓塞在通过颈内或锁骨下静脉置管过程中由于 胸腔内负压,导管意外脱落未及时压迫,CBP治疗时体外循 环管路意外断开均有发生空气栓塞的可能.文献报道空气栓 塞是一种极严重并发症,可迅速致死_5].护理对策:注意 CBP管路连接的密闭性,CBP开始时应于床旁密切观察管路 血流通畅情况,防止操作不当致空气误入血路;治疗中密切观 察机器运行及病人的反应,防止患者躁动致管路意外断开;回 血时使用生理盐水回血,尽可能不用空气回血以防气栓.本 组患者无1例发生空气栓塞. 3讨论 CVC已在CBP临时性血管通路中广泛使用,与传统的 临时性血管穿刺相比,单针双腔或三腔CVC具有穿刺成功率 高,血管创伤小,保留时间较长,管腔通畅血流量满意,易于固 定等优点,在病人血管条件不好或需较高血流量的CBP中尤 为适用.查询文献发现CBP导管相关并发症发生率较高 的依次为穿刺部位出血,导管相关性感染,导管脱落,导管栓 塞等;为降低并发症,提高其安全性,我们依据相关文献及我 院既往经验制定上述护理措施对CVC护理进行干预:在CBP 治疗过程中,对导管的精心护理,严格的手卫生,无菌操作,管 路接口的清洁清毒,定期及时换药,肝素盐水正压封管,床边 勤于观察,合理的镇静约束,良好的心理疏导,宣教沟通等措 施,明显提高CVC的护理质量,导管留置相关并发症低于文 献报道,有效预防和减少并发症发生,取得满意效果. 参考文献 [1]季大玺,龚德华,徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应 用[J].中华医学杂志,2002,82(18);1292—1294 [2]刘荆.连续性血液净化并发症的分析及对策[J].现代护理, 2007,13(4):380—382 I-3]赵建华,周清宏,陈少华.血液净化患者中心静脉置管常见并发 症护理[J].河南外科学杂志,2006,12(6):84—85 E4]陶明芬.血液净化治疗使用中心静脉穿刺置管的护理[J].安徽 预防医学杂志,2006,12(3):192—193 [5]张涤华,郑智华,许元文,等.深静脉置管行血液净化治疗临床病 例分析[J].中国血液净化,2006,5(2):72—78 [6]高荷玲,谢艳,王建华,等.285例次颈内静脉留置双腔导管及其 在血液净化中的应用体会[J].中国血液净化,2005,4(2): 108,109