“切胆”与“保胆”之争的我见 (辩论赛).doc

“切胆”与“保胆”之争的我见 (辩论赛).doc “切”“保”之的我见胆与胆争 正方,保治见之我见胆 反方,见见见段倡见保取石的点见疑胆几 中方,保要见～切要合理胆极胆 　　　“保”“切”的见见根据循见原见胆与胆争医学 　　　“切”“保”之的我见胆与胆争 保治见之我见胆 同见大附见方院微见外科　胡海学属医 　　作者见介,胡海;1960,,～男～浙江人～主任见～博士。医 　　保切之见～由已久。胆胆来 　　那见～如何看待见一见见,者见见～见见或见判任何一件事～首先要见定一来呢笔个 能见大家见可的见准～或者在见见大多人见同的见点。见囊见石而言～什见是理想当数胆 的治见方法,安全是首要件～只有在安全的前提下～治见才具有见见意见～其次呢条～效果是基本件～效果见持的见见太短～治见的价见就不能见持～最后～见人的近见条体 期见境无干见或微干见～要到“微见”。内即达 　　1　切的见见胆 　　切见见见生的见史根源要追溯到前胆Langenbuch见代。由于见技见的落后～断胆囊见石只有到了引起见症的见候才能被见见～而且往往是致命的～死亡率非常高。并 没没内乱条胆有高效的抗菌见物～也有见理见见性见境紊的技见和件～切除病见的囊见然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德的国Langenbuch生就是在见见的背医 景下见明了在外科史上具有见代意见的囊切除见。管在见的件下死亡仍见划胆尽当条 有见生～但以往的坐以待见相比～见然是巨大的见步～后由于整的不见与来体医学断 步～见一手见也不完善～效果也不提高～自然而然地成了治见囊见石的“金见断断胆 准”。此见的治见囊见石的见见见见,因见囊见生了见石～见石反见破囊危胆很胆来坏胆并 及生命～切除是唯一见见。后～着科技见步～新的见见手段～特见是来随B型超见器声的出见～使得生在患者出见囊见石见床症之见或之前就能见出见石。见见见见方法因医胆状 具有准、快速、无见见、操作见见和多次重见等见点～见囊见石病流行病及自然确胆学 演见见程的提供了可能。见达15年的见见果见见～囊见石患者中～只有随胆20%见生症～状80%可以见身无症。因此有人提出了无症见石不需要治见的见点～见状状并 极数学状没大多者所接受。但是～见于有症见石～因见有行之有效的非手见治见方法～仍然主见囊切除。此见的见见是,切除囊不见见是因见囊有见石～而是因见囊胆胆胆内胆 是见生见石的“土壤”。见就是著名者见善授指出的“床见”。学宝教温学 　　2　切见见的见见胆 　　切见见成立的前提,胆?囊可有可无或短期存在有价见～胆没?囊非切不可胆～?切除囊是见见安全的～胆?囊见石取出后必然见见。第一见然是见见的～人见见胆条数 万年的见化有囊“没将胆***”～自然见明其存在价见。着科技见的见展～见随医学学 胆冲胆囊见一重要的消化器官有了更见一步的了解～除了具有见见、收见和见见见道见力的作用外～囊见是一见见的化和免疫胆个学条当胆功能器官。第二只要见疑囊癌见或已见癌见、囊胆并况数胆并失去功能、见生见症等情下才成立～因此大多有见石之囊非非切不可。囊切除非见见安全。胆并胆胆并腹腔见囊切除的见管见见是非常见重的见症～达1%。Morgensten等见道～剖腹胆囊切除的死亡率见1.8%～全见年见大于66见的患者。必见作见管切见见～死亡率当胆增加3倍。腹腔见囊切除胆情形也相似。最后～取石后见石见见非必然。事见见明～并胆采用新式保取石法～15年见见石见见率在随2%,7%。如果～囊见石胆胆胆胆,囊，见石～那见～囊见石,见石,囊。但是盲目切者的见见是,如果～囊见石胆胆胆胆胆,囊，见石～那见～囊见石,见石,囊见石～见 言之～囊一胆即旦得了见石～使取出了见石～见石必然见见。除非保见永见不见见～否见～按照见见见～使囊见石个即胆30年不见见～只要第31年见见～即没状便仍然有症～取石治见也属极即胆失见。毫无疑见～见是端见见的见点～便把人看作机器～把囊看成一个它尽个部件～如果出见见了～也见见修见～管不能见一～也不见见一切了之。事见见明～胆众囊切除后可以见生多见见～如消化不良、十二指见液返流、胃食管返流、见见癌见生率增加、见管见见和见石见生率胆胆胆增加、见管见见及囊见后见合征等。　　3　保的见见胆 　　首先～囊生胆与来胆俱～受之于父母～必有其用。见不见见是直见和信念～囊功能的多见性已见科所见见。其次～保手见～特见是见善授等见明的新医学学胆宝教式保～具有手见安全、操作见胆靠胆便、见效可和见见率低等见点～而且事见见明囊见石见见与旧胆与胆潜式保取石不见底有见。最后～人见已见见示了见见防止囊见石形成的无限能。有见见石见见～见见见和见果相随与差见殊～见患者见见、适见见把握、治见方法以及手见后见理等因素有见。面见见见～我见不见要见见何见见～更要见见何不见见～也见后者更能见我见 提供解见石见见的决与圣教即胆达思路见索。见道授指出,“使保见后见见率高50%～那见仍有一半的囊保胆来胆践留下也是有意见的”。因此～保取石治见不见在见床见中可以解见见见见～也是决胆研今后石病究不可或缺的一见。 　　4　正的微见真 　　参胆确照本文见篇所列见准～新式保取石法除见期效果不定外～其余基本见足条胆从体属从件。腹腔见技见用于切除囊切除～见人打见看～微见无疑～但是生理完整性以及患者的心理等见合考见～相见于保治见而言～仍不是正的微见。保才胆真胆 是微见～不见具见微见手见的所有见点～囊切除见的见在于保真它与胆区胆留了囊的功能～见见了治见疾病的同见保持了机体构与见见见功能的完整。 　　5　保治见的见胆机 　　囊见石成因及自然演见史胆与告见我见～见石的形成是见见见境共同作用的见果～其见程大致可以分见以下见见的见段,第一期见见期～先几个——即胆胆天性肝见汁酸、固醇或脂见代见常～第异——学胆胆——二期化期～出见致石性固醇见见和汁～第三期物理期～出见光见下可见的胆胆内——从固醇见晶～涉及囊成核～第四期生见期～小见晶成见见肉眼可见的见石～第五期见床症期～出见见石相见的见床症～——状与状胆包括囊见腹或胆胆状胆异状囊管梗阻引起的典型见痛症、囊慢性炎症的非特症;消化不良、腹见和上腹部见痛等,～以及囊见石见症所引起的症;见见、胆并状黄疸、左上腹疼痛等,。 　　基于上述见见～可以见地见广将个胆防分见四见次,一见见防～防止囊见石易患人群见生见石～二见见防～见无症的囊见石见行有效的见理～状胆并防止见症见生或见石见一步增大～三见见防～见有症的见石患者见行治见～状胆并防止或延见囊失去功能或防止见症～四见见防～消见见石后～防止见石再生。 　　二见见防～见无症见石见行有效治见～即状状并防止出见症或见症～见是见目前流行的无症见石无需治见的见点的状个个体会状挑见。见于某～如果能见知道是否见生症和什见见候见生症～那见可以不治见或等到出见见见的见候状即将再见理。然而事见不是如此～我见只能通见普见早期地见见见石～却无法见见见石何见何地以何见方式见病。在腹腔见囊胆切除技见出见之前～剖腹手见见竟见人的见见见大～体今人望而生畏～故大多主见出见症状状并才见理～见果患者大多在出见了明见的见床症或见症才入院接受手见～加上见见情况并往往见生在中老年患者身上～手见见见自然大大增加～手见见症和死亡率相见见高。以腹腔见技见见代的微见外科见代的到～自然见解了人见见于囊切除的来胆惧恐心理～使得越越来状况胆从体多的患者在症不重的情下接受囊切除。有利的是～整上看～囊见石患者接受手见治见的见见提前了～胆减并少了手见见度和见症～不利的是～ 受腹腔见囊切除见点的胆胆胆胆鼓舞～出见了一批无见囊功能的“切见见见”～见果囊见得越越好来来胆胆切～越越多的早期见石携见者失去了珍见的囊～成见“无英雄”。　　解见一决胆胆状并矛盾的最佳策略是微见保取石。囊见石的症和见症都是见石引起的～只要消见见石～就能到达胆状胆目的～无需见囊一起切除。而且在无症期的囊功能比见好～保留价见大～手见见度低～患者的年见相见见见～手见的安全性也高。因此～见于囊见石～我见基本主见是,一胆尽胆旦见见～早见理～方法是,保留囊～取出见石。 　　6　保治见的原见胆 　　然保的既胆胆胆体胆目的是保全囊的功能～见囊见人的生理活见服见～那见保的原见就是要保留有功能的囊。见言之～“见保见保～见切见切”。具的胆体做法是在保治见之前要定囊是胆确胆胆否有良好的收见功能和汁见见功能～见可以通见B超和胆来断个即胆囊造影判。但是～见了见足患者性化的需求～便囊有保留价见～见要见合患者的见保治见见期效果的期胆来胆望见提供治见,如果患者要求保治见效果是永久的～那见建见切除囊～如果胆胆希望囊能见自己服见更见一段见见～那见可以先行保治见～然后见胆胆胆胆防见石见见～一旦见石见见～建见切除囊或再次保～见囊的具体况胆胆断情而定。所以～我的见点是～见石是否见见不见见成见保切的唯一判见准～见当胆状胆与来断见合囊的功能见和患者见保治见的见度期望见见合判。 见见见段倡见保取石的点见疑胆几 第二见大附见方医学属胆医肝外科院　见永杰 　　作者见介,见永杰;1962,,～男～山见人～主任见～授～见士。医教医学 　　近年国内来胆胆髦并采用“新式微见保”方法治见囊见石的见象见见见～见人以如日中天的感见～在各见见见期刊上亦不见见到相见工作的短期见床见察和见见～见方法倡见者共同的见点是～“新式微见保”胆胆胆足以见覆以囊切除见治见囊见石的见见见见～而百余年一来医从直在犯着原见性见见的外科见见广概改见见念的高度接受和推见见“新见念”因见囊切除见已不合见胆数胆决况宜～见适用于少微见保不能解见见的情了。见见见点和见践胆真笔践体会是我见一直在探见的治见囊见石的理见,者见合见床见见此提出若干见疑～希望广笔争大同道理性、客见地深入探见相见见见。需强见的是～者在此见见和见的不是见见的见见见见～而是合理的治见理念和策略见见见见～见见外科见和大患者医广都有非常重要的见见意见～希望见者正解见。确 　　1　见于治见理念方面的见疑 　　明致病原因、见明见病确清机理、见疾病相见的病理生理见化、采用合理有效的方法根本上从并状况祛除病因恢见正常功能～是人见见见各见疾病侵害的一般原见～而通见无见手段取得见意见果更是见床治见的见极条很目见～但见今件下～见多疾病、尤其是外科疾病的治见无法到如此理想的尚达胆胆水平。就囊见石而言～见然在石成因研很胆真体究方面取得了多见展～但囊见石形成的见见见和具见程～不同形见、不同见地、不同色见、不同大小的见石是否具有相同的成石件～见见见条向、特殊基因功能、状况响状况状况脂肪代见各见见的客见影因素、免疫功能、肝功能及胃见道功能、胆胆构状况胆胰构状况囊及管见和功能～以及见见合部的见及功能见见石形成究竟有何具体响尚确笔影～或在成石见程中各扮演何见角色均未明见述。者曾见理一特殊病例～其囊中胆状胆包含三见不同色见、形和大小的见石～石成因的见见性由此可见一斑。管囊见石的成因见有待尽胆研胆深入究～但囊见石相见的病理生理改见和见见危害已所众胆胆周知。大量见床病理见见见果已反见见见～含有见石的囊均存在囊壁炎症及黏胆胆膜上皮不同程度增生等改见～至少目前见未见含石囊完全正常的见道。囊 炎与胆两确并确争囊见石曾被描述见互见因果～但者的切见系其见未明。不的事见是～胆与胆胆会胆构囊炎囊见石往往同见存在～囊炎见致囊的见和功能出见改见～而见见改见在何见情况条会尚属胆和件下、是否见见因见见石的取除而见止或逆见未知。此外～囊慢性炎症除造成见见见见增生、囊胆会黏壁增厚萎见之外～见见致膜上皮出见见见增生、不典型增生、直至原位癌和浸见癌等系列见化～而见一见程是否会因见见见取出见石而有所改见亦未被见知。曾有文章提到～部分病例取石后囊胆壁增厚明见好见～但见见见提示可能是急性炎症有消确并从学退～不能见见病理见面见明慢性炎症及其后见见展见程已见根本逆见或不再见见。“保留胆胆囊的正常功能”是倡见保取石的基石～但目前见于囊胆并功能的见见和客见见价无敏感的方法和见一的见准～至于如何见判已有明见炎症改见的囊的胆笔功能更是见仁见智。者不禁要见～那些包含2cm以上见大见石、或数数胆来十粒甚至百粒见小见石的囊见有“正常功能”见,如何见定及由见见定其功能,见接受保取石治见的患者状况呢胆胆呢做见多少例、多见见见的囊功能见见,　　见上所述～见见段见见囊胆胆炎囊见石见一常见病、多见病的治见手段仍见于比见初见的见段～尚缺乏见本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch描述的“囊不见胆含有见石～而且见能生见见石”的事见仍然存在～见一事见并未因见有治见手段方面的见化而有些见改见。毋需见言～囊切除见见见不是完胆胆美的、不可替代的囊见石治见措施～但却是见见了百余年见见见、有切践确确良好见效的定性手段。如何保见手见见程的安全是外一另个畴将与当范的见见～似不宜其是否见见见见见式本身混见一见。反见“新式微见保”方法～仍然是胆径胆通见手见途见见“取见”了已见存在的囊见石～但见见石形成的见多见见并响胆胆响未见生可以见见的影～见囊慢性炎症见程和囊功能的可能影亦有待客见见见。由于保留了形成囊见石的器官～但胆靶并未改见其他相见见境因素～见石见见、胆并从并况会随囊慢性炎症持见存在、逐步见展而见致或合其他见重情的见见着见见推移而持见增大～见与与良性疾病治见的基本理念明见相悖。同见见见了麻醉见见手见见见、但见见的点靶并决体胆未得到见底解～反而见日后年老弱见出见更见重的见床见见;囊炎、胆并将囊见石的见重合症已无见见述,留下见患～见见的有着“见见见见见见化”嫌疑的方法真践将称决的能见覆百余年的见床见见,见见见见石见一见果见见移除便宣就此已妥善解见见的方法的比囊切除见更合理、更有效见,不真胆胆幸的是～见有的保文章已见见见～见石见见在相见见见段有一定比内确胆况尚例～但接受保治见者中是否见有其他见重情出见未见描述～希望今后能见看到相见内容的客见见道。 　　2　见于技见见见方面的见疑 　　保取石不是全新的见床治见技见～胆并国内医早在多年前外多家院就已见行见见大范见的见见～均因不能到见期治见达摒弃国内目见而遭到。见今再次见起“新式微见保胆胆并”方法～见见是在腹腔见的配合下用见见道见取代以往的无见或硬见取石～在取石器械和取见见石的见准上做出了一些改见。无见老式见是新式的保取石胆都必见切见胆胆胆构囊壁～取出见石见见可能需要见见囊壁切口～见本身都是见囊见的机械性见见～都会启并疤网胆见见见炎症反见和修见的见程、最见形成痕愈合。此外～见取石能见保见见囊黏胆黏胆会膜不造成机械见见见,囊膜受见见及囊切见见合见有渗液或渗血见,见些渗出物成见新的见石会胆核心见,取石见程中～囊多见见石的见小见石见粒以及碎石见程中见生的碎屑会胆从见入见管见而见致其他见见见,可见～见技见操作见面而言～“新式微见保胆并胆胆”取石也非见见安全～也有可能在囊见石的见多成石见见和囊炎症见化的见程中增加新的不利因素～完全有可能见致见见性见管见石及相见的并胆Oddi括见肌机械性见见等新的病理情况没将胆。在见些基本见见有得到客见解答之前～“新式微见保”表述见已见具有本见的、***性改见～至少在见见上有欠见见。 　　3　见于在见见方潜面的见疑 　　保取石胆尽胆客见存在一定的见石见见率已如前述。管保文章提到见石的10年见 见率见见2%,7%～但并体未涉及见石见见的相见因素和见见见见见石者具采取了何见见见措施。就客见存在的囊见石而言～无见是原有的见是见见的见石～其病理生理见化和胆疾病见展见律是相同或见似的～见致见重合并况会区众胆胆情的机亦无本见见。所周知～囊炎囊见石囊与胆胆胆没癌密切相见～而后者恰恰是囊炎囊见石有得到及见和妥善见理后见常出见的最见重最致命的合并况笔会与胆胆情之一。者每周都接见囊炎囊见石相见的新见囊胆很没胆胆当癌病例～而多患者都是有及见见理囊炎囊见石或受到不信息见见而最见见致病情见展如斯。患者的无助、家人的怨悔、见的无医会奈～每每都交见成巨大的心灵冲并划见出一见号串大大的、无形的见见,见什见,见什见不及见、合理地见理原本可以见得见意见效、相见见见的良性疾病,见什见要等到疾病见展到无法有效治见的程度才想到要采取定性的治见手段,见什见有确医胆些见见囊胆胆炎囊见石可以见致见囊癌的见见置若罔见,见是多囊见石患者很胆医确都早已了解的常见～见道见些见见见缺乏相见知见～见是其他因素使然,然～当胆胆究竟多少比例不见治见的囊炎囊见石患者会胆并确数个体胆最见出见囊癌无准据～但见而言～一旦出见囊癌见就100%是见重见见。胆体断医双囊癌见见效欠佳不是本文见见的重点～但缺乏早期见的有效方法却是患方面见的见见见见。见囊胆胆广教医双胆炎囊见石见见高危人群泛宣相见后果、促使患方见囊炎胆胆惕条胆囊见石可能见展成见囊癌提高警性～可能是见今件下及见见防、见见和见理囊癌见的有效途径胆胆况尚献。见然接受保取石治见者是否存在囊癌见的情无文见料见见～但见石见见者客见存在日后合囊并胆胆潜癌见的见见。保取石治见的更大在见见在于～缺乏见见知见的患者和家人在接受治见后见底放松了见囊可能胆惕癌见的警性～而在病情见见或出见新的见展见原见治见医会断会与沟做出客见分析和判见,及见患者见通建见再次手见切除囊见,胆胆践目前的保见中见见石或病呢情见见者采取了何见后见治见见,患者或家人有见疑见初次保取石的合理性见,有多胆来决少人愿意接受分次手见解原本可以通见一次手见就妥善见理的良性疾病、并担呢甘愿承可能出见更见重病情的见见,保胆践真研笔胆见者见分析究见见方法的缺陷和见见见,者以见～保见取石在合理性方面仍有多疑见～其可能的在见见和危很潜研害更见引起重见～必见深入究探见才能见出定见。　　4　见于循见方医学面的见疑 　　循见医学径逐见成见见判见床见见方法是否合理有效的见准途。然而在“新式微见保胆献很随研数研”的相见文中见看到机见照究的据和见见～在的RCT注登册见中也见不到保取石有见的见与胆胆献旧目。保见典文中有些见见性的见述见见突兀～如“式保胆残残胆真见后见见率见见上大部见见中留所致～见见留率”、“囊癌的正见病率是2/10万～不能以癌症见借口大见见戒,见了2例胆囊癌见防见生而见掉10万例良性囊合胆理见,”、“囊切除见后见管见石的见生率胆胆增高”等～而引用外科大见的只言片见、用口号确数医式的见言强见自己的见点正、合理、见先亦出见次～见见然都不符合循见学旧胆残国内胆的基本原见。见见～“式保见后见见率见见留率”的见据何在,有囊癌人群见化见病率的准据见,确数数做见见化见病率基的10万人群都有囊胆疾病而需要切除见,家院的哪医哪医胆胆胆胆些见见了见防囊癌见而切除正常囊了,囊切除见后见管见石的见生率增高是见哪研胆真学究的见见,囊见石的形成的是突见事件见,见见见见思考能成见下见见的依据见,者无意大笔学玩文字游见～只想表明在见述见见点见必见要有客见依据作见支撑～否见不科既学会胆又犯常见性的见见。其见～在了解保取石的核心见点和具见之后～者见见其体践笔胆构医注重囊见和功能保见的出见点符合见见活见的基本原见～在见今的见境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循见见据的前提下～医学将区区 数胆与践数胆千例的保取石治见见示出的近期见点～见见百余年见、以千万见的囊切除见累见出见的见见见行见见比见～见而作出保取石见于囊切除见、可取代囊切除成见胆胆并胆 治见囊见石新见准的见见～见然胆争医容易引起见疑和见。见原见的见更具有见向效见～不见见乎一大批相见患者的治见和生存～而且见年见的青医响广培见和成见亦有见见性影～大 同道、尤其是各见见家必见以见见的科见学会慎医度和高度的社见任感重见待有见见原见的事宜。见于保取石的见用～胆内划研目前可能仍见适于在见小范见有见地见展以究见目的的见见性治见～待取得合适的循见见据后医学并再全面见行见价、作出见见。以目前的方式推广医践见方法可能不符合见原见～见竟见一见治见措施的客见见价需要见加见见的反见见见～而见见大的见见见已见见超出见众医畴活见本身的范了, 保要见～切要合理胆极胆 上海新科见石病院　见见医国南、戴建 　　作者见介,见见南;1938,,～男～上海人～主任见～授～原见医教区医州见见见院普外科主任。 　　见囊见石的治见胆胆胆争胆究竟是切见是保～在治见上一直有见。保的见,“一代名医Langenbuch;1882,建立的切金见准;胆goldstandard,影响几了代人～见了见防2例胆囊癌的见生而见掉10万例良性囊”～“囊切胆胆胆掉了见管又要见见石了”。切的见见～“保取石后见石要见见～治胆胆胆表不治本”～“保的弊大于利”。如此见不争胆既胆胆休。我见见囊见石的治见做见切也做见保～见于不接受手见的患者也见行见中西医胆胰辟争园见合见合治见。见在《肝外科见志》见了见见地～可以见所欲言。下面见点不成几熟的建见～旨在抛见引玉。 　　1　目见见一致～见式可不同 　　21世见的外科见是完美的外科～微见外科是21世见外科的升见。我见的目见是见于每一患者个争内状都要力做到最佳的见境见定见、最小的手见切口、最见的全身炎症反见、最小的瘢痕愈合。我见提倡人文精神;humanism,。在治见患者见要有人性、理性和超越性。用微见见念来胆胆制定手见方案和见见见式。切和保都是采用外科手见的方法治见～是治见方法中的一见见重要的见成个它体部分～见人见有见见～但效果明见。无见是切见是保～见胆胆它来体竟见患者见了一定的见见～使机见生相见的全身炎症反见～故都见见格掌握手见适见见。做到见切囊的就切囊～见保胆胆胆胆个留囊就保留囊。见“见”字就要把患者见人～见当体Osler提出的“有害的疾病召见无害的治见”见点～把见见尽减量到最小的程度。Hippocrates曾告见生“不要医做得见多,”　　2　除石不宜急～治见要见合 　　无见是保见是切～其见后胆胆个胆胆都有共同保的见见。前者是保取石～见后要见防胆胆胆真囊见石的见见～后者是切～见后要见防管见石再生。要特见强见的是,都要见去保见肝见～保持胆状汁成分的见定～见防见石的见见或再生。见于无症的患者和有见微症的患者～有的可能见期见持原～所见“状会状静会状止见石”～有的也可能出见症或加重症。也有的见见治见后也见得无明见症。见于见有见大状会状个体来部分人的群见～保见他见的囊是见得胆胆胆格外重要。保不见是要保留有功能的囊～更重要的是要保见肝见～因见胆胆汁是由肝见见生的～要见囊和肝见都能保持正常的生理功能～降低胆胆内固醇～见见汁见境的见定～见些都是非常重要的。 　　有囊见石的患者～胆状胆会胆若无症～不要因囊见石癌见而盲目去手见。因见若囊见石小于5mm～数胆会量也见少～囊收见功能又好～见见些见石也是有可能排出的。有些胆与囊见石患者～见石一见子～见石共存～安然无恙。 　　切保胆胆胆况医都是治见囊见石的手见方法之一～各有利弊。在见见情下～中西见合见合治见就见得尤见重要。中西医胆国它见合见合治见囊见石是我的特色～治见的效果见好。但零星见道的多～大宗见本见道的少。但的力大～需要它潜很努力见掘～使中西医见合见合治见在溶石、排石和防石方面见见更大的作用。 　　3　见料要完整～见见要见真 　　道外科的见展史～就是一胆断断教断部不见见见见、不吸取见、不完善的见史。见见 使我见的见见越越来丰来富～治见越越合理。 　　囊见石手见的胆胆会适见见有的见见修见。在见方面～建见上海市道疾病见中心见见见见见见。哪胆胆哪胆哪些囊见石的患者见切除囊～些患者见保留囊～见有些患者见先见行中西医个见合见合治见～要有见范～循章而行～步见一致～见一行见～便于见见～便于提高。　　见见是十分重要的～据见见事数求是～不能做假见。我见每隔二年三年就见见一次～温断断断会胆故而知新～不完善～不改见～不攀登高峰。见见～一定把道外科的见展推向一新的见段。个 　　在外科见床见中～见一践个会疾病的治见～常因见见疾病的见见程度不一～治见见见的各异会而采取不同的治见方法。有见甚至采取截然不同的治见方法。见见就有可能引见见～见致争决胆胰辟公见公有理～婆见婆有理的局面～有见见以裁。《肝外科见志》见“见”见争争来参争目～见出要见的见见～见大家加见见～见所欲言～各抒己见。把见见得透见些～见见就有利于科的见展～有医学学利于患者的治见～同见也有利于提高自己的医争争个很清见技见水平。“见”不一定非要孰是孰非～事见上～有见也见见见见见见见。美国Varco和Delaney在1976年就见一本写践争《外科见床见中的见》;Controversy in Surgery,。有些争争几个见的见见～见也已有十年甚至上百年了～至今也见下见见。但有些见见～是着科技见的见展～随医学学争掌握了疾病见生、见展和见见的见律～见的见见见就不自明～自然地解了。届会争决 “保”“切”的见见根据循见原见胆与胆争医学 见旦大附见学属医山院外科　见延见 　　作者见介,见延见;1927,,～男～浙江人～见山医教院见身授～博士生见见。　　见见囊切除见是一见安全和可行的手见～使胆即胆遇有囊见腹部见重粘见而不易分离胆黏胆见～也可旋行囊大部切除见～保留见腹部而切除或灼见见毁膜见。见腹囊切除见因手见技见原因见致死亡者很会来并少见～但见后见下列一些见见症,?见口和腹腔感染。?囊切除见后见合胆尚胆胆响征,切除有功能的囊后～道系见见力的改见影了正常生理见整和胆汁排泄功能～Oddi括见肌呈高见力见～引见一状运系列见障碍症候群。?消化功能的影响胆胆断胆,汁反流见致胃炎的见生。汁酸不流入见道～见的肝见循见加快和胆胆随内胆黏酸吸收障碍～使大量见着见便见失～见腔酸见度增加～刺激见膜而使水分和见解见的分泌增多～最见见生胆汁性腹见。?大见癌的见病率增高,胆汁酸见入见道后在见菌的作用下见化～次见见脱氧胆酸的比例增高～可明见增加大见癌的见生率。凡胆胆胆并囊见石病患者有右上腹痛以及囊炎见作史～囊已见失功能有病理改见～“切”的胆确内胆适见见明～利大于弊～效果是肯定的;不包括肝外道见石见见,。 　　石的成因见见胆个即胆内胆三见段～汁固醇增高、成核因子见见超越抗核因子以及囊胆胆温功能障碍～去除无功能或病理性囊就可去除见生见石的床～但必见遵循上述“切”的胆个尚胆胆适见见原见。见一有功能而又无明见病见的囊施行“切”手见～弊大于利～可在有见的划况胆情下采用“保手见”～见累大宗病例～见见五年或更见见见的见～见明见石见见率非常随广胆医学低～才可推囊切见取石见。见用循见原见～“保胆胆来”或“切”～见见据见见 “切”“保”之的我见胆与胆争 上海交通大院附学医学属医仁见院外科　施见见 　　作者见介,施见见;1927,,～上海人～授～主任见～博士生见见。教医 　　斗见星移～道外科见展到胆胆胆胆今天～面见囊见石究竟见见“切”见是“保”～已成见见见的见点～生的内争医决将响广策直接影到患者的见后生涯～因此见见见更是 大病家十分见切的见见。 　　1　“保”胆研并究非多此一见 　　治见外科疾病的手见方式～就不是一成不见的。着人见见见见、器官、见器从来随 生理、病理以及病理生理的深入见见～手见见式就可能作相见的改见～以到见达体机见见小、影响内正常功能少、效果更好的见式见展。以胃、十二指见见见病见例～科治见无效后外科生见见见切除～但见后见见见见率高。见见见到是由于高医将极当没胃酸的分泌见见有解后～决改作胃次全;或大部,切除见。胃次全切除后见见见见果然少了～但胃容量不足的见见又见见了出。见见见,来怎呢迷走神见切除、高见迷走神见切除加半胃切除见等等一系列改革又见见上。然见在更跟当好了～幽见螺旋杆菌等见见病见病机制的见一步明、有效高效见物的见见～见见病见大多患者已不需要手见能治确数即愈～见也是我见治见囊见石所胆胆胆盼望的。道外科疾病又何见不是如此,以管囊见见例～就见见了囊见外引流见、囊见十二指见吻合见、囊见空见Roux-Y吻合见等引流手见的改见～基本解决了道胆胆来胆与胆胰梗阻、汁见耗和逆行感染等见见。但后又见见管囊见的见病管合流先天性常有见～引流手见见然解了道异决胆胰胆胰胆胆梗阻～但合流见逆入道后被汁激活～管不被胆断个个腐见和修见～天见日久见生癌见。一活生生的例子促使囊见切除手见的见见和推广并胆～囊见切除管空见Roux-Y吻合见、囊见切除见并胆置空见管十二指见吻合见等不同重建方式见而生。所以～“保”运胆研胆究是见见见囊见石治见方法改见～是完全符合科见展见学律的。 　　“切”是根据见见囊见石的见见、见的见件～胆当胆当医条从当再见各见治见方法;包括保取石,中见见出的。“切”除了见石、胆来胆清胆既去除了病见的囊～能解决来并胆胆急性见作见患者见的痛苦～又可见防见石再生由此引起的管阻塞、源性胰并胆体并腺炎等等见症。然而“切”也存在着机见见和可能见症等等不足～“切胆尚没决”是在有更好的见法之前衡量利弊～见见利大于弊的方法解见见而己。多少年“切”来胆胆当胆造福见千千万万的石患者是无可置疑的。但是～今我见见石的见见己有所提高～科技见比年学当达胆胆呢己大见见～囊见石是不是仍需一律“切”,尤其是B超等新的影像见见的见见见用～使见多“安见石”得以见见～见见囊是静胆否也一概呢胆并要切除,所以“保”的再次提出非“多此一见”。 　　多少年～已有不来胆众胆少先见见“保”做了大量工作～所周知的有,囊切见取石、口服溶石、灌注溶石、碎石、排石;包括中西医见合见攻排石,。所以“保”不是什见“新胆并概国医念”“新思见”。中人民解放见第四五五院早在1990年见始就见用见见囊取石～内胆1990,1994已达632例～见见效见～所以见用并随 的见保取石也不是什见“高科技新技见”。内胆并 　　2　“保”胆研尚医学究需按循见原见深入 　　“保”见有见用前胆清离广尚途～但见见醒地看到目前的见料大面见推有见大差距～“保”任重而道见。我见要胆医学研按循见的原见深入究、踏见工作。　　2.1　要明“保”的指确胆征 　　者见见～见笔胆胆胆至今日所有囊见石都“切”已不合见宜～所有囊见石一律“保”也是不见的。胆胆内胆譬如壁厚萎见的小囊、已有见形成的囊要不要保,病情不同就见见采取不同的治见方法～唯物见见法告见人见凡事要研条究见见、地点、件～见合病情个体笔胆献找化地见用合适的手见方式见见最合理。者见见“保”的见威文中不到“保”指胆很研没区征～见见就易见见～引起不良后果。如果见究的初见见段有分病情～见大了见见见象～那见超见千例的见道就见见见见一下见见见～教哪属哪些见型适见见、些见型属禁忌见～供见者借见。 　　2.2　要仔见见察～分病区情 　　适合“保”的病胆尚胆例其病理有见多不同～如囊的大小、囊壁的厚薄、见见 和收见功能的好坏数和程度～见石的大小、量、见型和部位～急性见作的有无和次数况坏研～全身情的好……等等～都要见见见察见见～以利日后的究分析。　　2.3　要见见见见操作见程及见后情况 　　便于见见某一见见见后是与否有见。 　　2.4　要努力地密切见～见见见期效果随 　　此乃“保”要不要胆广广当国推和推程度见见所在。今我大小城市都见在见展之中～见籍见见见～见见见迁随确困见。但66.32%的见率太随医低了,不能因“多家院合作、完整见随会参随十分困见”而失去客见反映见效的机。更不能用加见位一家的见率84.2%充当来全见的见果～见见反而见副作用。 　　3　要客见地分析见见～循序见见 　　3.1　要客见地分析见见 　　事物往往存在二面性～外科手见亦不例外。我见分析某一具操作的见候要体客见、全面。见份强见就要失见。如, 　　;1,北京有一院的见医随料见见1,2年84%囊胆胆壁由厚见薄、囊收见和见影明见改善恢见。就此得出见见见,“见床上任何炎症都见见是可逆的”。言下之意是不见胆囊的炎症程度～只要是炎症都可以保。见见的见点不知能有多少信服力,人见不竟要见,使任何即几炎症都可逆～其逆见程度究有成,能不能恢见到具有功能,84%病见的囊能胆恢见～余下的16%见见,能不能在首次治见见见见出～以免见生了见重怎来 后果后再见理。 　　;2,强见囊切除见后见管见石见生率高～其胆胆依据是,795例见ERCP、EPT治见的见管见石患者中胆425例胆囊已切除、370例胆个数胆囊未切。用见据见明囊切除见后见管见病率胆增加见然是不合适的。ERCP、EPT治见的只是见管见石的一胆部份胆胆胆～此百分比不能代表见管见石的全貌～目前微见治见囊见石伴见管见石的方法多～有见很腹腔见治见的～有LC，ERCP、EPT治见的～后者又有同期一次解决和分期见行之见。若分期见行～见第一期先ERCP者见例将胆见入囊未切见～反之先LC者见例将胆学胆见入囊已切见～可见如此见见的不科性～有些囊见石手见前已部分排入胆胆残将见管～囊切除见中未被见见形成了所见的余见石～以后一旦见病必见见地被见入胆胆数属胆胆数属胆囊已切见～囊见石多固醇性～而管见石多色素性～二见见石的见病机制见有见见但基本各异胆会呢从胆～见什见囊切除的见管见石高了,石见病机制分析亦很广胆胆学见解见～推者又提到见流见见～汁见流是囊见石形成中的一见次要见～见胆狭胆胆沉汁见窄的囊管见入突然见见的囊腔后形成了旋见～见此见流有利于见见和汁淀形成见石。囊切除见后见管可代见性胆胆没狭怎会增见～但其近见有窄形成见流,色素性见石道与胆与胆胆感染有见～囊管见石患者的见见和汁也见不上有无见见。见之～见是尚争无定见存在见的一见见法而己～分析见见见要客见全面。 　　;3,囊切除后是胆没胆否增加大见癌见生率也是见有定见的见见。理见上见囊切除后胆胆与触汁的肝见循见增加～汁酸见道见菌接见繁～7α-脱从见化作用增强～而见致一见胆汁酸;CA～CDA,的比例少减胆～二见汁酸;DCA～LCA,比例增高。LCA是大见癌的见见～在见触胆况酸增多的情下DCA可见成甲基～后者是一见胆蒽强力致癌物见。近年二见胆真汁酸的致癌更有见见见法。但见床上果如此见重见,有见料反映,囊见石患者在囊切除见前大见胆胆癌见病率已见高了～见一夫见道10例大见癌合并胆囊见石患者中～只1例大见癌见生于囊切除见后～其胆余9例胆囊皆未切除～Turnen见道二病合者并108例～大见癌见生于囊切除见后胆32例;29.6%,～而见生于未切除者却高达76例;70.4%,。Monnes见道二病合并30例～大见癌见生于胆囊切除见后9例;30%,～而见生于未切除囊者胆21例;70%,。仁见院医曾见见1980,1990年246例大见癌中～见见有囊见石者胆34例～其中8例;23.5%,癌见生 于囊切除见后～胆26例;76.5%,见生于见生在囊见石的病程中。大见胆胆癌在囊见石患者中见病率高的原因可能是二病存在着共同的致病因素。高脂、高蛋白、低见见素见食既胆碳是大见癌的成因之一～又是囊见石的成因之一。精制的水化合物可增加汁胆胆内内中固醇的见和度而使其易于成石。低见见素见食可延见见容物在见停留见见～增加见菌降解一见胆胆汁酸见二见汁酸～DCA既胆黏是一见致石汁酸～又见大见膜有致癌作用。如此等等都提示我见～若有“切”指胆噎征不必因见食。　　3.2　要不急不躁、循序见见 　　“切”有胆100多年见史～基于的见效不但大家已接受～更被它胆奉见治见囊见石的金见准。着见史的演见、见代的见步～“切”的不随胆足之见日见明见。有见之士努力研广胆确广个究、推“保”是完全正的。但新技见的推、见念的见见要有一见程～决几国会几决不是见次全见、多见篇文章所能解的～力戒一稿二投～否见其效果适得其反～要踏踏见见地干～以循见的据见见～引见见家见医学数来威的见点要先全面见晤其精神见见～要介见其出见～否见见知道见不是断呢即章取见,见什见“使有50%的见见率～因见保住了外另50%的囊也是合胆算的”。人见不禁要见～那保不住的50%中有人需要再次保取石～其见程能胆个个写体像文章描的那见见松方便见,有人反见见作身拖跨了～有人见见了需要再次手见切～有人胆体再次手见见己见年老弱加大了手见见见～有人囊胆你研胆癌见了。见见合算见,所以究“保”要不急不躁有分寸地循序见见～目前不尚广研划宜大面见推～否者其效果适得其反。最好能见见有究基见的见位有见地见施。同见见要向患者见见介见其利弊～并当医向有见见见见案。因见前的见见境也不容忽见。