香港老中医林维表治疗风湿类疾病的临证经验

香港老中医林维表治疗风湿类疾病的临证经验 香港老中醫林維錶治療風濕類疾病的臨証經驗 馮 丹 ,香港中醫學會副會長, 林維錶醫師畢業於首屆褔建中醫學院中醫專業,一直從事臨床工作至今近四十載,醫理深博,學驗俱豐,尤其在中醫治療風濕類疾病方面療效卓著,擅長健脾補腎、溫經散寒、化瘀通絡,同時把辨証與辨病相結合,遣方用藥得心應手,醫人無數,深受患者的擁戴與讚揚。林老自1974年移居香港以來,籌建了以學朮為主體的中醫社團—香港中醫學會,並與一批愛港、愛中醫的杏林同道,為爭取中醫應有的地位和權益,作出堅持不懈的努力。筆者有幸結識林老,亦師亦友,受益良多。茲將林老臨床上治療風濕類疾病的臨証經驗整理,期盼從中窺探之精華,以饗同道。 【關鍵詞】 林維錶 風濕類疾病 臨証經驗 風濕類疾病是指以關節疼痛為主症的一類疾病,而關節疼痛大多見於風濕病。換句話說,風濕病是風濕性疾病或風濕類疾病的簡稱,是泛指影響骨、關節及其周圍軟組織、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜及免疫系統等的一組疾病,屬於中醫的「痹証」範疇。風濕病的範圍很廣,包括風濕性關節炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、痛風、骨關節炎等80多種疾病,是臨床很常見的一類疾病。現將林維錶老中醫臨床治療風濕類疾病的經驗概況如下,以饗同道。 1 突出肝腎為綱,乙癸同源 [1]中醫學認為,疾病不外分成內傷與外感兩大類。正如學者劉尚義認為,基於腎的生理功能對全身五臟六腑的整體性影響,對內傷雜病的治療要特別注重從腎立論而施。腎為先天之本,主藏精,主生長發育及生殖,主骨生髓。肝藏血,腎藏精,肝腎兩臟生理病理功能密切相關,往往同盛同衰。肝腎精虧,氣血不足,素體陽虛,經脈失於濡養、溫煦而致肢節疼痛。張仲景在《金匱要略》中提出歷節「寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝……」,「脈弱則血不足」闡明其病機為肝腎氣血不足,筋骨失於濡養。 林老從肝腎同源這一生理特點出發,認為腎為臟腑之本、十二經之根、藏精之胞胎,而肝藏血主疏洩,肝腎同居下焦,相火寄於肝腎,故提出「治肝必及腎,益腎須疏肝,肝腎為綱,肝腎同治」的觀點。肝腎虛是痹証發病的主要內因,眾所周知,經云,「風寒濕三氣雜至,合而為痹也。」說明風、寒、濕三氣侵襲機體為痹証的重要外因,然而腎虛是痹証發生的重要內因。《靈樞?五邪》曰,「邪在腎,則病骨痛陰痹。陰痹者,按之而不得,腹脹腰痛,大便難,肩背頸項痛,時眩。」揭示痹証,肩頸疼痛等皆與腎虛密切相關。綜觀林老辨証用藥多宗此綱,在運用袪風濕止痹痛的同時強調滋補肝腎的重要性。 2 注重補腎強督,化瘀通絡 《素問?陰陽應象大論》說,「腎生骨髓」,「在體為骨」。《素問?六節藏象論》說,腎「其充在骨」都是說腎中精氣充盈,才能充養骨髓,骨的生長發育有賴於骨髓的充盈。髓乃腎中精氣所化生,故腎中精氣的盛衰影響骨的生長發育。清代唐宗《中西醫經精義?臟腑所合》在總結前人基礎上指出,「腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所合也,髓者,腎精所生,精足則髓足,髓在骨內,髓足則骨強。」此是對腎主骨理論精闢概括。《醫學衷中參西錄》說,「凡人腰痛,皆脊樑處作痛,此實督脈主之……腎虛者,其督脈必虛。」腎虛亦可致督脈受損,陽氣不足,邪氣易襲。邪氣深侵腎督,又使得腎精更為虧虛,而腎精虧虛導致骨失所養,骨質受損是本病的重要表現。 林老基於上述理論在臨床上治療風濕類的重症,如強直性的脊柱炎,AS,,是一種以中軸關節和肌腱韌帶 附着點的慢性炎症為主的全身性疾病,以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關節炎和關節外表現為特點。主要累及骶髂關節、脊柱及四肢關節,表現為關節和關節周圍組織、韌帶、椎間盤的鈣化,椎間關節和四肢關節滑膜的增生,最終發展為骨性強直。此病的晚期經常造成關節強直、畸形,致殘率高,所以應重視早期的腰背等關節的晨僵、疼痛等症狀及早治療。林老認為此病的病因病機為腎虛為先,腎督陽氣不足,復因寒邪侵襲,深入骨髓腎督,氣血凝滯,膠着於筋骨,沉於脊督,發為腰脊酸痛,肌肉僵硬沉重,甚至脊變形,強直僵硬,形成脊痹。治療上既重視腎督陽虛,骨髓虧損的一面,也不忘痰熱互結,瘀阻經絡的另一面,將補腎強督,化瘀通絡的治療原則貫穿治療的始終。 《類証治裁》說,「久痹,必有濕痰、敗血、瘀滯經絡。」指出了風濕痹証與血瘀的關係密不可分。風濕痹痛最突出的臨床表現是疼痛。「通則不痛,痛則不通」,因此,林老認為風濕痹痛在病理上除了已經認同的病因外,還有個最重要的原因就是「不通」即血瘀。且臨床上患此病的 一般病程都比較長,遷延數年,中醫有「久病入絡為血瘀」之說。尤其在腎虛的前提下,寒熱之邪均可致血瘀絡阻的瘀血症狀。由此可知風濕痹痛的病根主要在「血」,而不在「風」和「濕」。活血化瘀藥通過改善微循環,增加局部氣運,消除水腫,促進局部病變的吸收,是治療風濕痹痛的最有效藥物。活血化瘀藥林老臨床上常酌情選用,如丹參有促進纖溶的作用,促纖溶能阻止滑膜炎症的進展,降低毛細血管通透性,改善局部組織的血液循環。全蠍、雞血藤、地龍、赤芍、川芎、紅花等,此類藥攻毒散結,活血通絡止痛,對風濕性關節炎日久不愈,筋脈拘攣,關節變形以及紅腫熱痛,屈伸不利之徵象作用頗佳。現代藥理研究表明,此類藥物可擴張血管、改善循環,促進炎性病變吸收,從 [2]而發揮較強的抗炎消腫的作用。 3 臨床用藥特點 3.1 攻補兼施,首顧胃氣 人體最重要的是以後天之氣培育先天之氣,而後天之氣有賴於脾胃的攝納和頤養,故可謂後天之氣為胃氣。林老在治療風濕類疾病時首顧胃氣,並指出顧護胃氣就是注重正氣,是後天攝取營養的關鍵所在。風濕類的疾病大都胃氣耗損而邪氣深重,加上中西醫藥物對胃氣的攻伐,往往影響藥物的療效。臨床上屢見一味苦寒攻伐而不顧護中陽,終致脘痛綿綿,病轉虛頑者。腎是先天之本,藏精主骨。肝主筋,肝腎同源。腎精又有賴後天水穀精微的充養。脾氣健,腎之精氣得意充盈,則發揮生髓壯骨之功效。在治療過程中林老症見胃脘嘈雜、隱隱灼痛,以玉竹、沙參、石斛、太子參等滋陰養胃,症見腹脹納差、下利清穀,以乾薑、附子、桂枝、寇仁等溫陽護胃之品,大多風濕病患者或因情志不暢或因外邪阻滯脾胃而致脾胃氣滯,症見噯氣腹脹、便溏,以木香、青陳皮、炒白芍、佛手等理氣健脾。 3.2 臨床用藥精當靈活,通權達變 林老臨床用藥輕靈醇正,辨証準確,立法慎重,選方用藥考究,配伍精當,療效卓著,深得患者歡迎。正如他常說,「用藥如用兵,貴精而不在多。」力求藥力適度,直達病所,中病即止。 3.2.1 藥用清靈、活用輕清之品。輕清之品如佩蘭、藿香、川樸花、扁豆花等,既可啟發胃氣,順應脾臟屬性,借藥性之升提,因勢利導,恢復或增強脾的升清運化,又能宣化濕邪,蒸騰氣化。 3.2.2 藥用平和,藥對顯奇效。林老遣方用藥謹守前人之訓,「善醫者,只用眼前純和之品,而大病盡除,不善醫者,立異矜奇,不唯無效,反致百病叢生。」臨床上多選用性味平和、藥源豐富的常用藥,同時藥物的配伍頗有「藥對」之意。有的取古方、經方之原意,有的根據臨証經驗配伍,有的動靜結合、相輔相成或相反相成,起到畫龍點睛、事半功倍之效。如鹿角膠配附子,善治脊背寒冷而痛,桑寄生與絲瓜絡,補腎以通絡,桂枝與雞血藤,溫補兼通,養血溫經通絡,蒼耳子與葛根,通督升陽,以解項背攣急,當歸與白芍,動靜結合,養血柔筋。 3.3 臨証祛邪注重溫散治之 風濕病初期或急性發作期,常因感受風寒濕邪,困郁肌表,陽氣被郁,痹而不通,出現關節疼痛,伴有惡 寒發熱、無汗或汗出不暢。此時只有通過開腠發汗,宣散肌表之風寒濕邪,使陽郁得通,氣血暢行,痹痛方止。開腠發汗,首推麻黃。麻黃加朮湯、麻杏苡甘湯,均以麻黃為主。然麻黃配白朮、苡米則雖發汗而不致過汗,並可行表裏之濕。「寒勝則痛」,若患者表現出關節劇痛,畏寒喜溫等寒凝之象,又當溫經散寒,外除寒濕,內振陽氣,卑能使氣血周流,疼痛乃止。溫經散寒,首推烏頭、附子,大辛大熱,氣性雄烈,逐寒止痛之力最強。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯均取烏頭、附子等藥溫散寒濕之功而止痛。現代藥理證明,附子、烏頭所含烏頭碱具有很強的抗炎鎮痛作用。 醫案二則, 1. 黃某,男,36歲。以掌指關節和近指端關節腫脹疼痛,伴有晨僵半年,而到多處求醫。經檢查,類風濕因子陽性。X綫顯示,軟組織腫脹,關節附近輕度骨質疏鬆。經多方治療臨床症狀無改善,故來就診。林老辨証屬肝血虧虛,寒濕痰瘀互結。治以補肝腎,益氣血,散寒袪濕,活血通絡。方予自擬補腎通絡蠲痹湯加減。處方,生黃芪30 熟地黃20 骨碎補20仙靈脾20 續斷20 桑寄生20 威靈仙15 羌活15 獨活12 當歸12 雞血藤20 海風藤15 絡石藤20 白芍12 桂枝10 砂仁6 甘草5 每日一劑,水煎分服2次。上述治療2周後,關節腫脹疼痛症狀消失。後用上方中藥隨症加減共服45劑,復查類風濕因子轉陰,X綫顯示正常。一年後隨訪無復發。林老認為類風濕關節炎以四肢小關節腫痛為主,臨床表現各異,相當中醫尪痹、頑痹、歷節等,屬於中醫的「痹証」範疇。本病多由素體營衛虛弱,腠理不固,風寒濕邪乘虛而入,血氣被邪所阻,不得宣行,日久必致血瘀,或素體濕盛,復受濕邪,內外之濕相合,聚濕成痰,痰瘀互結,阻滯經絡、關節,或肝腎氣血不足,寒濕之邪乘虛侵入,傷及血脈,浸淫筋骨,流注關節而發為本病。該病為虛實夾雜之候,虛為肝腎氣血之虛,實為寒濕痰瘀流注關節之實。治療上應以補肝腎,袪邪活絡為根本大法,攻補兼施,才能奏效。方中骨碎補強腎壯骨,袪骨之風邪,續斷補肝腎,續筋骨,通血脈,利關節,熟地黃、黃芪、仙靈脾補肝腎,益氣血,威靈仙、 羌活、 獨活、 鷄血藤、海風藤、絡石藤袪風濕,舒經通絡, 當歸、白芍、甘草養血柔肝、緩急止痛,砂仁芳香醒脾, [3]保護胃氣。諸藥相伍,補肝腎為主,兼以袪邪通絡,共奏蠲痹之功。 2. 陳某,男,39歲,以主訴頸項、腰背部僵硬疼痛一年,加重一個月前來就診。一年來,自行服用「必理痛」等止痛消炎藥,症狀反覆發作,時輕時重。近一個月來腰背部疼痛加重,晨起關節僵硬,翻身困難。經檢查,紅血球沉降率,E.S.R,44?/h,風濕因子,RF,,未見異常,抗鏈球菌溶血素O抗體濃度,A.S.O.T.,,369IU/ml。體檢,頸、肩、腰、脊背部僵硬、疼痛,久坐後尤為明顯,晨僵,活動後好轉,翻身困難,畏寒喜暖,納食尚可,夜寐不安。舌質淺淡,舌邊有瘀斑,舌苔白,脈沉細,尺脈弱。骶髂關節CT掃描檢查示,雙側髖臼多發囊性改變。西醫診斷為強直性脊柱炎,中醫診斷為大僂。辨証屬腎陽虧虛,風濕寒痹,瘀阻督脈。治以補腎祛寒,強督壯陽,散風除濕和活血通絡之法。方予自擬溫腎通絡蠲痹湯加減。處方,製附片15 鹿角膠10生黃芪30補骨脂15蒼耳子炒9 葛根20 續斷20桑寄生20 雞血藤20 海風藤15 赤白芍各12 桂枝10 知母12 生薑9 甘草5 每日一劑,水煎分服2次。上述治療2周後,頸項、腰背僵硬、疼痛較前減輕,晨僵時間減少。守原方繼續服用。一個月後,疼痛繼續減輕,晨僵明顯好轉,囑其原方繼續服,以資鞏固療效。 半年後覆診已癒,至今未復發。林老認為,強直性脊柱炎,AS,過去曾被認為是類風濕關節的一種臨床類型,由於近些年來發現AS與類風濕關節炎有許多不同,患者類風濕因子,RF,多為陰性,相容抗原,HLA-B,的陽性率達90%以上,27 早期主要累及骶髂關節,然後侵犯整個脊柱。而類風濕關節炎早期主要累及指,趾,小關節,證明該病是不同於風濕關節炎的另一種獨立疾病。由於AS病位以腰骶、脊柱為主,因腰為腎之府,諸經皆貫於腎而絡於腰脊。AS患者先天稟賦不足,腎精虧虛,督脈失養,「至虛之處,必是留邪之所」,風寒濕之邪乘虛內襲,內舍於腎,使腎虛無以生化,腎精不足無以養骨充髓,使骨枯而髓減,日久可致督陽虛衰下陷。林老宗葉天士溫腎袪寒,升舉督陽法治療本病。葉氏指出,「凡沖氣攻痛,從背而者,係督脈主病,治在少陰。」故此林老用藥時認為「鹿性陽,入督脈」用黃芪、鹿茸升舉督陽,以增壯骨強腰之力。補骨脂補腎陽,固下元,制附片補腎助陽,逐風寒濕,川續斷補肝腎,續筋骨,通血脈,利關節,雞血藤、 赤芍補肝腎,強筋骨,活血化瘀通絡,桑寄生 益肝腎,補筋骨,袪風濕,同時取《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯,通陽行痹,散寒除濕以祛邪,製附片、生薑和甘草共用可減輕烏頭堿之毒。值得一提的是,林老方中時常用蒼耳子通督升陽,以解項背攣急,與葛根相 [4]伍療效歷歷可稽。正如朱良春云「《得配本草》稱蒼耳子能走督脈,項背攣急乃督脈主病,用之既有引經作用,又有祛邪之功。」且《本經》言其主「惡肉死肌」,蓋風濕去而氣血流暢,瘀去新生。因此對於稟素不足,風寒濕襲於背俞,筋傷痹阻而致者,若加入此藥辨証論治方藥中,奏效更加。 諸藥合之,補腎督而扶正,袪寒濕 [5]而匡邪,使腎元復,督脈壯,筋骨強而諸症自除。 參考文獻 [1] 孫波.劉尚義治療內傷雜病重在治腎經驗[J].遼寧中醫藥報,2007;(4).86. [2] 陳軍梅.清熱活血通痹湯治療活動期類風濕性關節炎30例.陝西中醫.2007,28(8):1009-1010. [3] 沈全,閆雪松.自擬補腎通絡蠲痹湯治療類風濕性關節炎31例[J].中華實用中西醫雜誌,2004(2) : 181. [4] 朱步先,何紹奇等.朱良春用藥經驗集.長沙:湖南科技出版社,2005:75-76. [5] 王吳,王建明,張楠.閻小萍教授補腎壯骨法在風濕病治療的運用[J].中國臨床醫生雜誌,2008(4) : 68. ,編委,蔡潤才審校2010.9.2,