关节镜下治疗半月板损伤48例

关节镜下治疗半月板损伤48例 第l6卷 2001芷 第4期 l2月 川北医学院 JOURNALOFNORTHS[CHUANMEDICALCOU正GE ?.16.No4 Dee枷1 游离脾蒂,再改用细尿管套扎阻断之,并记时.(不 超过30rain). 避免"探坑"操作:我们对行 3.3.3充分游离脾脏, 脾修补及半脾切除者,依次切断脾结肠,脾肾及脾膈 韧带向切口游离托起脾脏,切忌强行撕拉,造成新损 伤,在直视下行脾裂口缝合,或半脾切除. 3.3.4转移大网膜填塞缝合脾裂口要点:在脾创面 "无血及直视下清除其凝血块及脾失活组织,再根 据脾破裂口大小,部位以保留胃网膜左动脉为血供 裁剪大网膜,将大网膜辨向左转移,包绕或填塞于脾 刨口,用I号肠线距剖缘I.5cm处进针,行u形缝 可局部压迫止血,防止死腔形 合.这样缝合处理, 成;可减少缝切线剖脾脏.易于修补成功.太网膜还 可促进剖面渗液吸收,促进脾创面的愈合. 3.3.5注意术毕观察:脾破裂由于急性出血,手术 及麻醉打击,术后血压可能较低.保脾手术结束后, 松开脾蒂止血带,取干净的纱布压住剖面蜣察l5— 30rain.在正常血压情况下,脾剖面不渗血,脾脏不 缺血,再于左膈下置血浆引流管,关腹. 参考文献 [I]咖.FT'sd?eJ.INffemiallndiemioaderKor,mm,mtioidal~uui,tea bd'm~unp—m~likeiLnda".milzmpttlrhm.^l19~6; 369(2):37I. [2】蔓苍生现代鹿部外科学[岫武批:湖北科学拄木出囊社.1996. 503. {收靖日搠t20014D-10) 关节镜下治疗半月板损伤48例 扬明礼 (选州市中心医靛.四川造州63r~00) 文章?号:JO晒一36卯(200J)04—0049—02中圈分类号:R687.42文献标识码:E 膝关节半月板具有吸收冲力,增加负重面积,稳 定和营养软骨等生理功能,在日常生活中,膝关节的 各种运动使半月板不断承受着传导载荷的垂直压 由 力,向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪式应力,于年龄,职业和运动情况的不同,半月板在la常生活 或劳动,运动中,受到损伤机会,以及造成损伤的特 点或类型也各异.'lIV-月板损伤十分常见,半月板 对于膝关节功能的维持是重要的,因而半月板损伤 后的修复显得极其重要.作者在关节镜下治疗半月 板损伤48例,现如下. 1临床资料 1.1一般贤料:本组48例,男32例,女16例:年龄 14—6o岁,平均31岁.半月板纵裂13例,水平裂10 例,斜裂9例,横裂9例,复台裂6例,退行性变性撕 裂1例术前用Lysholm一?评分,统计关节功能分 值,平均47分(32—68分). 2手术方法 手术物品包括Smith—Nephew关节镜系统,半 月板缝台器械及1—0涤纶编制线手术采用硬膜 外麻醉或腰麻.根据镜下观察及用探钩探查的结 果,根据半月板的不同的撕裂类型,选择部分切除, 大部分切除,狄垒切除,垒切除以及半月板缝合和用 固定钉固定. 2.1半月板切除术的操作方法和步曩: 2.1.1提篮状(桶柄状)撕裂的切除方法 2.1.1.I双人路法——指在髌骨前外,前内两个人 口.一个人口置关节镜,另一个人口进器械,两口可 交换使用.关节镜插入关节腔,首先确足半月板游 离部分与前角和后角的连接处,将连接部切断,也可 先沿提篮状的裂口向前角方向或向后角方向用钩刀 或推刀使裂口延长,再将其连接部切断,使其呈游离 状态,再用punch咬除与后角的连接部后用半月板 钳取出,若半月板较大,应扩大切口,使其顺利拖出. 2.1.I.2三人路法——基本步骤同二人口法. 即先使游离部分复位,观察其与前后角的连接部的 位置,用钩刀或推刀切断其与前角的连接部.操作 中应注意保护前十字韧带下止点.从髌尖下方髌腱 中央再做一切口,此口进半月板钳,夹住半月板的游 离部分用力牵拉,显露出该部分与前(或后)角韵边 接部,用推刀将其切断.也可选择在外饲人路(或由 ? 49? 第16卷 2001拄 第4期 l2月 川北医学院JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOIIEGE.16.No.4 Dee2?l 侧人路旁再切小口做第三人路) 2.1.2纵裂的切除方法 纵裂的切除方法,可分为三人路法和二入路法. 基本的方法与步骤与提篮状撕裂相似. 第一步:先用探钩探查半月板损伤情况,确定纵 裂的部位与范围,是单纯纵裂,还是合并有其它类型 撕裂. 第二步:选择器械(钩刀,推刀或半月板剪刀)及 进器械的人口. 第三步:选择切除的方法.是部分切除即咬除 游离缘的部分,还是次全切除,还是行全切除术 a.部分切除术一适用于仅有一小的靠近游离 即咬除游离缘的那一部分此种情况,用 缘的纵裂, punch较合适 b.次全切除术一对于纵裂口位于半月板的中 外1/3交界处.而又未形成大部分游离的情况,可先 用推刀或钩刀分别向前角方向和后角方向扩裂口 直到接近前后角,然后按提篮状撕裂的切除方法操 作.将切除部分取出后.再用探钩探查保留的部分 是否满意,是否还有需要切除的部分.如果没有,可 用刨刀将边缘创平,吸净半月板碎块. c.全切除术一纵裂位于半月板的精膜缘,但又 不准备缝合时,可行半月板全切除术,方法与提篮状 撕裂的操作相同.但操作时应注意保留半月板的前 后角附着部及冠状韧带. 2.1.3横裂的切除方法 采取双人路法.同其它方法一样,首先是诊断 性探查,确定损伤的部位,损伤的程度及撕裂的类 型.再选择切除的方法. 2.13.1不完全性的横裂一指裂口尚未到达半月 板的边缘.选择部分切除术.一种方法可用半月板 剪刀或钩刀,从横裂口放入,切除游离缘的部分,然 后再用切钳(punch)进行修整,用刨刀刨平.另一方 法,直接用切钳(punch)逐VI咬除后,再用刨刀刨平 2.1.3.2完全性的横裂一指横形的裂口已达半月 板边缘,无法保留的情况下,选择次全切除术.同样 是先将钩刀或推刀从横裂口处伸人,向前角方向钧 或向后角方向推,再用半月板剪刀等器械将游离部 分切断,取出.再用切钳(punch)修整残留的边缘, 并用刨刀刨平. 2.1.4斜裂的切除方法: 应根据不同的部位,不同 斜形撕裂的切除方法. ? 50? 的形状和损伤的程度(裂1:3大小)选择相应的切除方 法.周斜裂大多位于半月板的体后部,而且常伴有 关节隙的狭窄(股骨髁的曲度较大),切除时不如横 裂那样易于观察和切除.首先应仔细探查是单纯斜 还是合并有层裂的复合裂.继而确定撕裂的范围是 否已裂至边缘.如果仅仅是小的斜裂,只做部分切 除即可,如果切除的游离部分后,再探查时又发现有 层裂存在并已裂至边缘,应及时确定行次全切除或 全切除术以免漏切,造成术后改善不满意.前斜裂 比后斜裂切除时操作要客易些,而且切除后斜裂时 容易损伤关节软骨,此点应引起注意.无论是前斜 裂还是后斜裂,特别是后斜裂,主要切除方法应以用 punch一1:3—1:3咬除晟安全可靠,应避免用锐利器 械反复向后方用力推,剪,否则极易造成并发症. 2.1.5瓣状撕裂的切除方法 瓣状撕裂实际上是斜裂的一种特殊形式.多是 一 种非全层的撕裂.有的瓣翻向上.有的翻向下,后 角的活瓣状撕裂片有时反折于后十字韧带处.对于 术前不能完全屈曲者,应仔细探查后角.如果仅仅 是一薄片的活瓣,只将其切除(用punch),再用刨刀 刨平即可.无论是向上翻还是向下翻,不必处理剩 余的半月板组织,对于较大的瓣状撕裂,切除方法可 参考斟裂的处理方法. 2.1.6水平状撕裂(层裂)及盘状软骨切除方法 2.1.6.1水平状撕裂切除方法:应根据不同情况选 因而 择相应的切除方法,曲于体后部的层裂一开始,要边切除边检查.当切除一部分层裂的半月板后, 方能确定损伤范围,最终决定是次全切除还是全切 除.具体方法可参考斜裂和横裂.如果已裂至边 缘,则应行次全切除体部的层裂应先咬除层裂部分, 再根据情况向后向前切除大部分彪月板.类似于体 部横裂的处理方法. 2.1.62盘状软骨的切除方法:应检查井确定撕裂 的位置和类型.选择器械和进入器械的位置.体后 部的纵裂,裂1:3较大时,半月板的游离部分向前移 动,这时可用钩刀沿外例缘向前扩大裂口,再用推刀 延长至前角因盘状软骨较厚,有的质地较硬,如完 整切除.取一出时非常困难,需将切口扩大较多,笔 者主张采取切除二部分取出一部分,边切除边取出 晟后将其全部切除的方法,这样不但速度不慢且损 伤小. 2.2半月板缝合术的操作方法和步骤:关节镜下半 第16卷 2o01年 第4期 l2月 JII北医学院JOURNALOFNORTHSICHUANMEDK:ALCOLI正GE.16.No.4 Bee2001 月板缝合方法不外乎由外到内,由内到外及全内缝 合3种.笔者治疗的8饲半月板缝合均是采用由外 到内缝合法. 取髌下前外侧,前内侧标准关节镜人路,半月板 撕裂佣置人关节靠,对侧置人探针或抓钳用半月 缝合内佣 板锉刀打磨半月板撕裂缘及其周屡滑膜. 半月板时,屈膝10~,缝合外侧半月板时,则屈膝90., 以免损伤腓总神经.在关节镜监视下,沿半月板皮 肤区由外到内,插人脊麻穿刺针(即硬膜外穿刺针), 并穿过破裂处,{母针头做小切切开皮肤,分离皮下 组织,直达关节囊外,再根据破裂形态,在同一切El 中插人第2枚针并穿过破裂处,两针相距3—4mm. 先从1枚针中穿人1—0涤纶编制线进人关节,另1 枚针尾接上负压吸引,在探针或抓钳的帮助下将线 头从关节内吸出;在破裂处导人血凝块,把2根线头 抽紧,然后在切口处打结,完成缝合.根据裂口大 小,可重复此步骤.对边缘区破裂合并其他类型撕 裂者,同时行半月板成形木.术后屈膝40a石膏固定 6周. 3结果 术前及术后采用Lysholm一1I评分评定膝关节 功能及患者运动水平.48例患者目前平均47分(32 — 66分);术后一年Lysholm—II评分平均81分(54 — 97分).根据术后一年Lysholm一1I评分情况把疗 效分为四级,优:87分以上:良:74—86分;中:60— 73分;差:小于60分,本组病饲中优20例,良l9例, 中7例,差2饲,优良率为81.2%. 4讨论 半月板全切除后由于失去半月板分布滑液及缓 冲重力的作用,会引起关节软骨面的过早退行性变 及关节不稳定_4_5J.因此,关节镜下半月板部分切 除术已是目前处理半月板损伤的常规手术,用切开 半月板部分切除 的方法处理半月板损伤已很少量, 术后,虽可保留一定的半月板功能,但肯定不及完整 的半月板jj.0Meara_6认为,即使切除一小部分 半月板,也会使承受压力异常而导致早期的半月板 软骨退行性变,半月板应该保留越多越好,最好的方 法是破裂口缝合使裂口愈合_3J. 半月板切除可能发生的并发症. 1.关节内并发症:(1)误伤关节软骨和交又韧 带及肌腱;(2)关节内器械断裂;(3)关节内血肿及关 节感染;(4)关节粘连.2,关节外的并发症:(1)止血 带损伤;(2)膝关节周围血管神经损伤;(3)小腿肌肉 筋膜间隔合症;(4)切口感染. 参考文献: [1]王亦璁.孟继懋,郭子恒.主编.骨与关节擅伤.第2版.北京:J, 民卫生出版杜.1999,3:630 [2】王亦璁.瓣关节韧带损伤的评估[J].中华骨科杂志.1997,17: 536 [3]王丹.柄文龙,藏季韩,何国础关节镜下Warren法麓舍术治 疗半月板撕裂"例[刀.中华刨伤杂志,20111.2:12fi一127 [4]WarrenRE.1M.McniDealLesieatsatm-e~undwithttate~orerad. st*]igam*ntinjury.CliaO,~op.1983.(17"2):32—37. 【5]DeH—KE—SebastlandlJOmnmeal?一CU$:indie.atlom— mehn/qu*and…saltlClinSports.1990.9:577—587. [6]O一PM.1khuieseieneeofmenittensr.O,th~R.1993, 22.:681—686 (收翦日期,.2001.IO-23) W,? 外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤13例报告 蔡小军,骆旭东,官开桓.韩建华,董革辉 (遵义医院骨科,贵州遵义563002) 文章编号:1005—3697(2001104—0051—02中围分类号:R6512文献标识码:E 头颈部遭受外伤后引起颈椎骨折脱位和脊髓损 伤临床较常见.经x线检查未见骨折脱位,但有明 确的脊髓损伤这类情况并不少见1990年以来我 院收治这类损伤病人13例,现报告如下: 1临床瓷料 1.1一般资料:本组13例,男l0例,女3饲.年龄 32—72岁,平均46.2岁,其中50岁以上8例,伤后 至人院时间1小时至1月不等,24小时以内就诊者 ? 5l