天伦孕育基金援助申请表

天伦孕育基金援助申请 编号: 基金援助申请表 姓 名(夫妻)________________________ 家庭收入________________________ 家庭住址________________________ ________________________________ 天伦孕育基金援助申请表 女方资料 姓名 年龄 籍贯 婚龄 学历 身高 体重 电话 职业 工作单位 月经情况 初潮年龄____岁; 周期____天; 月经量多、中、少; 其他症状_____________ 怀 孕 史 流产___次; 生育___次; 腹部手术史 ?有 ?无; ?有小孩(___岁) ?无小孩 疾 病 史 ?妇科病 ?家族遗传病 ?糖尿病 ?高血压 ?甲状腺疾病 ?无 性生活是否正常:?是 ?否 体毛:?多 ?中 ?少 不良嗜好:?吸烟 ?饮酒 ?吸毒 ?无 曾就诊:?是 ?否 就诊医院 诊断结果 曾治疗:?是 ?否 治疗 治疗结果 男方资料 姓名 年龄 籍贯 电话 学历 职业 工作单位 近亲婚配:?是 ?否 生育史:?有 ?无 生育是否为原配夫妻:?是 ?否 性 功 能 ?正常 ?阳痿 ?早泄 ?逆向射精 ?不射精 ?其他______________ 疾 病 史 ?家族遗传病 ?糖尿病 ?高血压 ?无 不良嗜好:?吸烟 ?饮酒 ?吸毒 ?无 手术史及创伤:?生殖器外伤史 ?生殖系统手术史 ?无 遗尿:?有 ?无 性传播疾病: ?无 ?有 病(治愈:?是 ?否) 包皮过长: ?有 ?无 曾就诊:?是 ?否 就诊医院 诊断结果 曾治疗:?是 ?否 治疗方法 治疗结果 家庭成员 其他情况 申请理由 当地部门 意见 援助单位 审批意见 组委会 审批意见