肛门括约肌的重建

肛门括约肌的重建 世界医学杂志2001,Vo1.5,No.9外科学专题21 肛门括约肌的重建 AnalSphincterReplacement SmartE.Bussell,MD,andDuaneFreier,MD CurrentSurgery,2000,57(9,10):398---401. 1.人工肛门括约肌植入治疗严重肛门失禁的远期疗效 1987年至1993年间,为评估人工肛门括约肌(artificial analspincter,AAS)植入治疗严重肛门失禁的远期疗效, ChristiansenJ等人分别在丹麦哥本哈根的Herlev医院及 Glosmlp医院外科对接受AAS术的患者进行了观察性研 究(AnnSurg1999;230:45-48).共有l7名严重肛门失 禁的患者,均为干便或稀便失禁,其中l0人是神经源性, 植入了AAS(由明尼苏达AMS公司生产),6例使用未经 改修的人工尿道括约肌,11例则将括约肌口扩大后使用. 经5年追访,17例中8例括约肌仍有功能,其中3例有 气体失禁,l例有稀便失禁,3例偶尔出现稀便失禁,仅 l例对气体,干稀便都有扩约功能;这8名括约肌功能改 善者中6人使用的是改修过的括约肌,4人是曾行其他手 术失败的,5例在随访期间又进行了修理.失败的9例 中,2例因无关因素去世,3例术后感染,3例出现AAS 功能不良,1例发生梗阻.在本研究中约半数患者获得 了较长时间好转,其他一些类似研究的结果更好是因为 神经性失禁的病例少;感染率18,与其他研究的15%,17% 相近,高感染率是因为手术在肛门直肠区进行.所以作 者认为只要正确把握适应证,人工括约肌植入可以获得 理想的远期效果. 评论:该研究虽然病例数较少,但对说明AAS的疗 效十分重要,作者长期的临床观察结果明人工肛门括 约肌植入对治疗严重失禁患者的远期效果良好.但是, 由于作者所用的人工括约肌在研究过程中均经厂家进行 了部分改修,所以影响对结果的判断.而且,文中除稀 便或干便失禁外未列出入选或不入选的其他. 2.人工肛门括约肌 WongD.等人为评估经改修后的尿道括约肌用作人 工肛门括约肌植入治疗严重肛门失禁的效果,在美国明 尼苏达州医科大学肛肠外科及英国爱丁堡皇家结肠造瘘.术后平均随诊58个月.l2例中4人出现并 发症:3例感染,3例出现机械故障,但在抗感染治疗或 去除重置后有3人的置入括约肌保住.12例中9例成功, 括约肌有功能,3例失败;失败的3例中,l例因感染移 除人工肛,1例人工肛切除,1例术后仍然有稀便失禁. 在平均4O个月的有关满意度的问卷调查中,7名回信者 均可控制干便,2人稀便失禁,3人气体失禁,2人认为 影响日常生活.作者因此认为,人工括约肌能够简单安 全的植入,功能及患者满意度均很高.而且虽然在该研 究中手术指征十分严格,但实际临床工作中可以放宽. 评论:同上一篇文章一样,此研究的量也很小. 不过,75%的受术者获得了满意的效果,而且因为这些 患者均为曾行传统治疗无效者结果就更有说服力.所有 的入选病人均使用修改后的尿道括约肌,仅3例出现机 械障碍,这有力地支持了人工肛门括约肌植入可用于严 重失禁患者,不然惟一的出路只有造瘘. 3.股薄肌移植肛门括约肌成形术 为探讨以股薄肌代肛门括约肌治疗大便失禁存在的 问题与并发症,美国佛洛里达州克里夫兰医院肛肠外科 及整形修复外科的WexnerSD等人于1993年3月至1995 年l2月进行了该项前瞻性观察研究(DisColonRectum 1996;39:957-964).他们利用肛门测压,肌电图,-阴部 神经末梢功能测试和肛门超声检查等测试方法,并采用 Wexn~评分系统,该系统分为0(扩约功能良好),.-20分 (经常性的严重失禁);经严格筛选后17名严重失禁的患 者入组.所有志愿受试者在股薄肌成形术前都考虑过其 他所有手术,入组患者惟一的其他选择只能是永久性造 口.手术分3步:第一步结扎离断股薄肌远端血管而保 外科学专题世界医学杂志2001,V0l?5,N0?9 留近端肌蒂,并作造口以利肛门减压;第二步将游离的 股薄肌引至肛门周围环绕肛管形成新的括约肌,再植入 神经刺激装置,连接神经并潜行向上埋于胸壁;术后2 周开始通过该装置以低压低频刺激股薄肌,促使肌纤维 从快速收缩型转为慢速收缩型;第三阶段,当排便造影 证实肛门活动可控后关闭造口.晟后统计的病例为15 例,有2人死于无关疾病.15例中,13人接受控便功能 ,收缩压从术前平均36~Hg(12,81mmHg)增加至 15lmmHg(3~39mmng),Weber指数从平均20(18~20) 降低至平均7(1,l5),P值<0.O1;其中9人(60%)控便功 能改善.15倒中,因并发症共采取了2O倒次补充措施, 包括:因移位或纤维化行电极重置,疝,脱落,因感染 或积液引流,重行肌肉环绕等.作者认为,带电刺激的 股薄肌代肛门括约肌术对严重肛门失禁患者有理想的疗 效,但该术式难于掌握,需要学习较长时间,且并发症 多,特别是神经刺激装再植入是改善整个手术结果的关 键,更要熟练. 评论:股薄肌移植肛扩肌成形的想法并不新颍,Pie~11 早在1952年就提出过.现在,它又因加入电刺激使括 约肌的被动收缩变成主动收缩而重新受到医生的重视. 本文是欧洲以外地区进行的已发表的样本量最大的同类 研究,文中详细描述了这一技术性很强的手术的问题和 困难,特别是列出了长期随诊发现的各种问题达29个, 其中l4个与为新生括约肌提供动力的装置不良有关,这 强调了改善神经刺激技术的必要性.当然,符合入组条 件的患者仍然太少,并发症又多,这样只有少数有条件 的研究中心才有条件开展这项技术,在欧洲已进行了较 大样本量的同类研究,结果与此相近. 总结 肛门失禁是有碍社交却不为人们所认知的常见病 估计人群发病率在0.5’15%t4,其中以中老年女性患者 多见,推测与产科因素有关.其他的病因很多.神经损 伤可能源于阴道分娩时对阴部神经的牵拉或损伤,盆底 张力缺陷或系统疾病如糖尿病.瞄外伤或脊桂外伤导致 的感觉或运动障碍也是许多病人的病因.医源性或其他 外伤直接导致括约肌或其支配神经的损伤.晟后一个可 能的原因是直肠容量不足以容纳正常量的粪便.上述每 篇文章均在术前进行了较广泛的诊断评估,对任何失禁 患者都应先用lOOml的液体灌肠剂肛入,若能控制则说 明不需手术解决.可手术纠正的疾病,如直肠脱出,膀 胱脱出,肠疝,直肠阴道瘘等均有明确的体征;肛扩肌 的运动和感觉功能也须在首诊时进行评估;直肠内超声 因可显示括约肌的连续性的破坏而在确定括约肌损伤方 面十分有用;阴部神经末梢运动传导速度测试可评估括 约肌的神经功能,若传导有延迟,则括约肌成形可能无 效;肛门测压可用于评估术前术后的扩约功能,但是, 失禁严重程度与测压绝对值并不相关. 由于本文3篇文章均将重点放在其他疗法无效的严 重失禁病例上,所以样本数量都较少,但其结果仍十分 重要,因为目前除永久性假肛别无其他选择.所最近, 该领域权威专家们最近就适当开展括约肌置换术的问题 取得了一致的见解..由于满意的手术效果需要医师有丰 富的经验,所这一手术最好在专科医院进行.另外, 虽然尚无对照资料,但仍建议造瘘以保护愈合中的肛fq 肛门括约肌重建涉及一些新技术,尚在完善之中.目 前已有许多判定失禁程度的标准有待评估.但总的来说, 每日多次发作干稀便失禁而影响社会生活或既往其他方 法治疗失败的患者都是括约肌重建的适宜对象,至于是 用股薄肌移植还是用人工括约肌植入并不重要,其他方 法失败时二者均可选用.所以尽管手术并发症发生率还 很高,但若选择合适的病例,其远期效果还是很乐观的-. (刘洪枫译陈亭苑校) 参考文献 PbI【KI,BroadlJe~t1l凡M船FM血r几c【msntof【aI spbmc曲.f酬0帆of岫Ic【mI锄钟by咖planti?g恤gracIbsm~le: ap0ltf叫n蠕incbIId渤A血sIIr鐾1952;I39:853.863 咖C.I【R,Bd血andcfficacyofna辨c】Io龉 删t:P0nofa0印ILvc.m~ficemtcr廿i(abnnDis co【【mRI9::77-97 sccdaM.M即咖lC.1l出s廿lR,cEsproIocob鲫dRmcII伽【SlI】 m%cl咖砌舭I印1盼l日Dis(?耻c呻I9937:899o4 J0rge,’-ersD.E?dq曲d删咖蛐e?10fcaL哪.眦sC0I帆 RI蚋::77. G州如nPHJA1?咖曲.c.:G?PI主,Hjv盯o口s.【船PriJIc训髑 阻dpmcesry南recoI虮reetltm.阻da口I1s(1’e由stLs:Ou MedicPuNi~ngI9靴:337.359 6.col】gI【0SgwDA口I.h:c唧盯unJL.toLC删 叫ca【mpy(5’吼d)sILouis:M0吕时?YB呻kI992:2帅045 7MadoRD,Bae~nCCb哪nJ.nst曲dardsf0r舳DIljDcrr?I洲nt DColonRec”lm2帅0:4]135一t4]. 8GeesBH,EKo廿咖J,$eele~PB.Ba咖C【bm啪Bc1Ioplas c0m啪saI|dm柚ge?哪LDj日(l曲R钟”珊l;]9I2J 9G椰踊AB0b1w??snTbc?叫a删f日c?ph时 op啪P叮l?cc.血Ils柚d?呷I枷叩目恤eedn脚s Cd?R.c岫I押5:I27:I59—4札