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新病历模板(黄底黑字 上下B5左右A4)左侧留装订位置,正反面复印.doc 来电序号 病案号 患者姓名 性 别 1.男 2.女 年 龄 日 期 年 月 日 民族(国籍) 婚姻状况 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离异 5. 不详 职 业: 1.工人 2.农民 3.知识分子 4.干部 5.军人 6.个体 7.无业 8.学生 9.儿童10.不祥 患者所在地址 电话 来电时间: 时 分 秒 出发时间: 时 分 到达现场时间: 时 分 送达目的地时间: 月 日 时 分 返回时间: 月 日 时 分 指派医生: 护 士: 司 机: 送达地点: 主 诉: 简要病史: (以下内容请在括号内划?,或在横线上填写内容) 既往史:体健( 1.是 2.否 3.不详 ) 心脏病史:( 1.无 2.有3.不详) ( 1.冠心病 2.心绞痛 3.心肌梗塞 4.心律失常 5.心肌炎 6.心肌病 7.风心病 8.先心病9.心衰10.其它) 脑梗塞病史:(1.无 2.有3.不详),脑出血病史:(1.无 2.有3.不详) 高血压病史:( 1.无 2.有3.不详) 糖尿病史:( 1.无 2.有3.不详) 其它病史: 药物过敏史( 1.无 2.有3.不详) 药物名称: 体格检查:T ? R 次/分 P 次/分 BP / mmHg 一般情况:( 1.良好.2 尚可 3. 差),体位( 1. 平卧 2. 半卧 3. 强迫 4. 被动 5. 自由 ) 神志( 1. 清 2. 模糊 3. 嗜睡 4. 浅昏迷 5. 深昏迷 6.丧失) 皮 肤:颜色( 1.正常2.苍白3.紫绀4.黄染5.潮红6.其它)其它 汗出(1.无 2.少量 3.中等 4.淋漓) 头 部:巩膜黄染(1.无 2.有)，球结膜水肿(1.有2.无)，瞳孔左 mm 右 mm 对光反应( 1.灵敏 2.迟钝 3. 消失 )，口唇紫绀( 1. 无 2. 有) 颈 部:颈抵抗(1.无 2.有),颈静脉怒张(1.无 2.有),颈动脉搏动( 1.存在 2.消失 ) 肺 部:( 左 右 双 )肺呼吸音( 1. 清 2. 粗糙 3. 减低 4. 消失 ) ( 左 右 双 )肺湿罗音( 1. 无 2. 有 )肺干罗音( 1. 无 2. 有 ) 心 脏:心率( 次/分)， 心律(1.齐2.不齐)， 心音(1. 正常 2. 减低 3.消失 )， 杂音(1. 未闻及 2.可闻及 ) 腹 部:(1.软 2.肌紧张)腹膨隆(1.有 2.无)腹部压痛(1.无2.有)部位 腹部反跳痛(1.无 2.有) 肝脏(1.未及2.可及3.触不清)脾脏( 1.未及 2.可及 3.触不清 ) 移动性浊音(1.无 2.有 3.叩不清) 四肢肌力:1. 正常2. 消失3. 减弱(1.左上2.左下3.右上4.右下 )下肢浮肿( 1.无 2.有 ) 四肢肌张力:1.正常 2.增强 3.亢进 (1. 左上 2. 左下 3. 右上 4. 右下) 神经系统:生理反射( 存在，消失 )，病理反射 专科检查:外伤部位:(1.脑外伤 2.颌面伤 3.颈部伤 .4.胸部伤 5.腹部伤 6.躯干伤7. 臀部 外阴伤 8.四肢伤 9.其它)其它 外伤类型:(1.开放性 2.闭合性 3.坠落伤 4.烧伤 5.其它)其它 局部伤情检查: 心电图1:1. 窦性心律 2.非窦性心律 3.节律齐 4. 节律不齐 5. 心率( 次/分) 6. 窦速 7. 窦缓 8. ST—T改变 9. 房早 10. 室上速 11.房颤 12. 室早 13. 室速14. 室颤16.房室传导阻滞(??????)17.预激综合征 (A型 B型) 18. 心肌梗塞(1.前间壁 2.广泛前壁 3.高侧壁 4.下壁 5.正后壁 6.右室 7.其它) 19. 心室停搏 20. 室性自搏21. 其它 心电图2: 化验结果: 临床初步印象: 给 氧:1. 鼻导管 2. 面罩 3. 气管插管 4. 呼吸机 救 电转复: 1. 非同步直流电除颤 2. 同步直流电转复 治 救 治:1. CPR 2. 心电监护 3. 临时起搏 4.导尿 5. 胸腔排气 6. 接生 7. 吸痰器 措 8. 洗胃 9.环甲膜穿刺 10.三腔管 施 外 伤:1. 止血 2. 包扎 3. 固定 4. 清创 备 注: 医生签名 护士签名 抢 救 记 录 患者姓名: 性别: 年龄: 备 时 间 病 情 辅助检查 抢救处置 注 抢 救 记 录 患者姓名: 性别: 年龄: 时 间 病 情 辅助检查 抢救处置 备 注 抢救效果:1. 好转 2. 稳定 3. 无变化 4. 恶化 5. 死亡 救治签字 医 师: 进修医生: 实习医生: 护 士: 审阅签字 年 月 日