鼻内镜手术入路鼻咽颅底区域的解剖学研究

鼻内镜手术入路鼻咽颅底区域的解剖学研究 中山大学 硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽-颅底区域的解剖学研究 姓名:于青青 申请学位级别:硕士 专业:耳鼻咽喉科学 指导教师:王跃建 20090507中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 中山大学附属第二医院 佛山市第一人民医院 硕士研究生:于青青 导 师:王跃建教授 专 业:耳鼻咽喉科学 中文摘要 目的 通过对旁中线颅底骨性标志的测量、影像学和手术解剖学三个方面的研究, 为鼻内镜下鼻咽一颅底手术提供解剖学依据。 方法 .骨性标志的研究 对例傻正常成人干性颅骨旁中线颅底骨性标志进行观察测量,测量项目包 括后鼻孔穹隆部上缘中点到破裂孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部的距离及 角度。 .影像学研究 对例侧福尔马林固定的正常成人尸头标本进行扫描和三维重建,重建模 型上测量前鼻棘到破裂孔、卵圆孔、颈动脉管乡、颈静脉孔、茎突根部的距离和 角度。 .手术解剖学研究 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 对例侧福尔马林同定的正常成人尸头标本内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路, 咬除上颌窦后、外侧壁,依次解剖翼腭窝、鼻咽、颞下窝及中颅底的结构,详细观 测该区域肌肉、神经血管和骨性结构的相互关系,与重建模型上相应测量结果进行 比较;观察鼻内镜下咽隐窝前部、外侧和上方所能暴露的解剖结构的范围。 结果 .骨性标志的研究 破裂孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部到到后鼻孔穹隆部上缘中点的距 离分别为..、..、..、..,相应角度 分别为.:.。、..。、..。、..。。 .影像学研究 破裂孔、卵圆孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部到前鼻棘的距离分别为 ..、..、..、..、.士.; 该数据与头颅解剖相应测量结果进行配对资料均数的检验,差别无统计学意义尸 .。 .手术解剖学研究 翼腭窝内主要结构为上颌神经及上颌动脉的各分支:下颌神经主干及分支多走 行于翼外肌深面,蝶骨角棘为颈动脉管外口前界标志,两者前后相距..; 咽鼓管软骨部与骨部交界处在卵圆孔的后外方、颈内动脉膝部的外侧,为颈内动脉 水平段的标志;测量颈内动脉垂直段的长度为..,直径为..,水 平段的长度为..,直径为..。 结论 .交互式医学图像控制系统维重建模型为颅底的解剖结构定位提供 了丰富的数据资料,是研究颅底解剖学特征的先进技术。 .犁骨后根、蝶骨翼突、蝶骨角棘、卵圆孔和茎突是鼻内镜下经鼻联合上颌 窦 开窗入路鼻咽一颅底解剖的重要标志。中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术 入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 .鼻内镜下经鼻联合上颌窦不窗入路,以咽隐窝为中心,前方可暴露翼腭窝、 翼突和咽鼓管;外侧可暴露翼内、外肌、下颌神经、咽旁后间隙段颈内动脉、 茎突 和后组颅神经;向上可暴露破裂孔、蝶窦外侧壁颈内动脉、视神经和垂体。 关键词:鼻内镜外科:手术入路:应用解剖;颈内动脉 一?中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路异咽一颅底区域的解剖学研究? ’ :: :? .,. ., . , .?, ,, , . . , , , , ??中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 . . ,.., ...士.,.士...。,..。,..。 ..。. . , ,, .., ..,..,.. .., . . , ..., .. ; .. , ...士. . .’ ,, . , ., , ?一鼻内镜手术入路鼻咽一颅底域的解剖学研究 中山大学硕十学位论文 ? . . , ;, ; . ; ; ; ??原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独立 地进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外,本论文 不包含任何其他个人或集体已经发或撰写过的作品成果。对本文的研 究做出重要贡献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。本人完全 意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名:刁荡蜀 日期:渺厂钌月一日 学位论文使用授权声明 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定,即:学校 有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子板 和纸质板,有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入 学校图书馆、院系资料室被查阅,有权将学位论文的内容编入有关数据 库进行检索,可以采用复印、编印或其他方法保存学位论文。 : 寄生勺 学日 轹咱 ??】 导日 师势 再月, 年 ?、/ 位期 捌伽 文沙 已盼 .磊 名厂 储 獬 泛穆 之哆中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解 剖学研究 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 第章 引言 .鼻咽部病变的治疗现状 鼻咽部常见的良性病变有慢性炎症、淋巴腺样体增生、结核、息肉等,恶性病 变主要有鼻咽癌、淋巴瘤等。良性病变多累及鼻咽浅层组织,侵犯翼前翼后间隙及 颈动脉鞘间隙罕见,常可局部或扩大切除?。鼻咽部肿瘤大部分为恶性生长,即使 组织学为良性的肿瘤局部扩展中也可有恶性表现。可经自然孔道和裂隙向周围发展。 向前进入鼻腔、筛窦、上颌窦和眼眶:向外进入翼腭窝和颞下窝和咽旁间隙;向后 进入蝶窦、颅中窝;向上进入颅前窝瞻。这些区域位置深在,解剖结构复杂,而且颅 底及咽旁间隙毗邻一些重要的结构如脑、脑神经、大血管等,解剖关系复杂,术中有 可能造成某些重要结构的损伤,导致术后功能障碍。采取何种手术入路完成手术,如 何最大程度切除病变同时最大限度减小对周围正常结构的损伤,成为当前面临的问 题。目前对于侵犯咽旁颞下区及侧颅底的鼻咽部肿瘤的手术方式主要有以下两种。 第一种是鼻外进路手术。手术入路方式需根据肿瘤位置和大小等选择,这些术 式为大部分头颈外科医师所熟悉和采用,临床上常用的有种:?经下颌骨.翼突进 路【】,术中容易处理和保护大血管、颅神经,可切除鼻咽、咽旁和颅底的肿瘤。适用 于鼻咽侧壁的残留或复发癌且伴有咽旁间隙淋巴结残留或复发的病例。但该进路创 伤大,术中需暂时切断下颌骨升支,切除下颌骨冠状突,损伤颞颌关节和面神经下颌 缘支。?从外侧经颞下窝进路【】,虽然可以切除侧壁及累及咽旁间隙的癌瘤,但创伤 大,须先行乳突切除,同时需切除一些重要的结构如中颅窝底的骨质、脑膜中动脉、 面神经下颌缘支和颧弓,并必须先暴露中耳到破裂孔段的颈内动脉后才能到达鼻 咽,另外该进路路途远术野窄,易引起耳聋。?鼻锥内翻入路【,是鼻侧切开的改 良,切除上颌骨额突,横断鼻骨将外鼻向对侧翻转。手术创伤较轻,但术野相对狭窄。中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路异咽一颅底区域的解剖学研究 适用于鼻咽复发肿瘤较局限,侵犯鼻后孔和鼻窦者。?经口腔硬腭入路【】,虽然该术 式操作较简便,又不影响面容,术后并发症少,但仅适合于根治量放疗后的局限于 项前后壁的残灶和复发癌,且张口无受限的病人;再者该进路未能充分暴露鼻咽,不 能切除超出鼻咽腔到鼻咽旁的病灶。?上颌骨外翻进路,适用于原发于颅底、鼻咽 部、翼腭窝及咽旁间隙上部的肿瘤或鼻咽、鼻窦肿瘤侵犯及咽旁间隙侧颅底区者。 该进路克服了上述各种进路的缺点,能够按照肿瘤外科原则将鼻咽侧壁及侵犯鼻的 癌瘤行根治性手术切除,同时也能将向前侵犯鼻腔、筛窦的癌瘤一并切除。适用于 鼻咽癌放疗后鼻咽侧壁复发及向外轻度侵犯鼻咽旁间隙的患者。但该径路创伤较大, 术中需要正中切开硬腭和在硬腭后缘切开软腭,游离上颌骨,术后有可能易发生上 颌骨坏死、腭瘘、张口受限破坏眶筋膜的完整性致术后眼球塌陷或活动障碍。且对 咽旁间隙内的主要血管和神经定位的盲目性大,处理颈内动脉近颅底段时较困难。 无论是经颞下窝、经上颌骨,还是经颅、经腭等进路,开放式救援手术尽管取得 了较为满意的疗效都具有行程长、创伤大的缺点,会或轻或重地带来一些手术并发 症【引,患者的生活质量受影响的弊端仍有待进一步的改进。而且部分手术进路视野 窄,暴露欠佳,难以按肿瘤外科原则进行连续、整块根治性切除。显然,在保证根治 性切除的前提下,减少手术进路所致的副损伤是改进救援手术的关键因素。 第二种经鼻内窥镜外科处理。年开始进行鼻腔、鼻窦的应用 解剖学研究阳,这是应用鼻内窥镜技术的最早报道,年,、 ’?,建立了 等在技术的基础上提出了功能性内窥镜鼻窦外科的概念 鼻内窥镜外科技术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的基本术式和手术原则。内窥镜鼻窦手术 的广泛开展促进了内窥镜操作技术的成熟和鼻腔、鼻窦、颅底、眼眶等解剖结构的 理解,随着影像学诊断手段的应用和手术器械、监视系统、导航系统的进步,国内 外学者从上世纪七十年代末开始经鼻内窥镜下进行前颅底、眶周等邻近部位的手术 研究,目前内镜所涉及的颅底解剖区域包括前颅底、蝶鞍区、岩斜坡及颅颈 交界腹 侧区、侧颅底的翼腭窝及颞下窝区,甚至已经开始将内镜应用于鞍结节、鞍上区及脑 干腹侧肿瘤的手术治疗。颅底内镜外科手术的深入开展促进了颅底内镜外科学的形 成,并逐步成为与颅底显微外科学并重的颅底外科学分支。近年来,内镜下手术入路 及其应用解剖学研究已成为颅底外科学的研究热点。现就鼻颅底相关的内镜手术入 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 路进行阐述。 ?蝶鞍斜坡区内镜手术入路,蝶鞍斜坡区足颅底内镜手术最早涉足的解剖区域 经鼻内镜垂体瘤切除引,所涉及的部位包括鞍区、鞍上区、鞍结节、鞍旁、斜坡、 岩尖区及脑干腹侧区,目前应用于蝶鞍斜坡区病变的内镜手术入路可以概括为鼻中 隔经蝶入路和扩大鼻中隔经蝶入路两大类,其中由鼻中隔经蝶入路派生出的鞍 隔上入路鞍结节区、鞍上区病变手术引旬和斜坡入路后颅窝病变手术刀是近年来的 最新手术方式。?旁中线颅底内镜手术入路,旁中线颅底位于鼻颅底和侧颅 底的连 接区,即翼突根部及翼腭窝,发生丁以上解剖区域的病变可以随着疾病的进展侵犯鼻 颅底和或侧颅底。这些结构均位于鼻颅底或侧颅底的最深部,并且与眶尖、视神经、 视交叉、颈内动脉、海绵窦等重要结构紧密相邻,因此,手术切除这一解剖区域的病 变存在较大的难度和较高的风险。年报道应用内镜切除累及翼腭窝的鼻 咽血管纤维瘤,开创了内镜应用于旁中线颅底手术的先河引。以后相继有作者根据病 变的范罔采用内镜下上颌窦后壁入路和扩大上颌骨后壁入路进行旁中线颅底手术 鲫,甚至采取内镜辅助下鼻外上颌骨入路切除广泛累及旁中线颅底的病变。上颌窦 后壁入路可以良好地显露翼腭窝及颞下窝内侧区翼内外肌构成的平面以内的上半 部分,但对翼腭窝及颞下窝内侧区下半部分显露不佳?。扩大上领骨后壁入路能完全 显露整个翼腭窝及颞下窝内侧区,但不能显露颞下窝的外侧区啪】。鉴于以上手术入 路对颞下窝外侧区的显露不足,蒋卫红等瞳?提出内镜辅助下鼻外上颌骨入路切除达 颞下窝外侧区的旁中线颅底病变。作者认为此手术入路不但能充分显露整个翼腭窝 和颞下窝及其中的病变,而且能很好地显露和处理手术侧鼻腔和鼻窦内的病变,但是 在国内尚未见病例报道。?颅颈交界腹侧区内镜手术入路,颅颈交界腹侧区是指下 斜坡和环枢椎的腹侧区,等陴采用内镜引导下经口一咽后壁入路切除下斜坡 及颅颈交界腹侧区肿瘤,并根据肿瘤的范围设计不同的咽后壁切口。内镜引导下经口 一咽后壁入路的优点是经咽后壁可直达手术目标部位,大大缩短了手术径路,减少了 对非手术区域解剖结构的破坏,因而具有微创性;充分利用内镜多角度成像的特点, 可以观察到显微镜或肉眼下所不能窥及的隐匿解剖区域,使整个手术过程在直视下 完成,减少甚至避免肿瘤残留,同时能更好地保护肿瘤周围的重要组织结构嘞。 内镜下鼻颅底手术较常规鼻外进路手术创伤小,所涉及的病变主要有颅底外伤、 一一中山大学硕十学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 颅底及周罔区域炎症、原发肿瘤或转移癌等。自年乜们报道鼻内镜下 切除鼻腔、鼻窦恶性肿瘤以来,国内、外文献及学术会议均陆续报道,并且取 得了 较为满意的疗效乜副。鼻内镜外科技术最初应用于对鼻咽癌的诊断,以后逐渐应用到 临床手术中。等啪年报道在鼻内镜引导下用超声刀与双极电凝成功切 除例局限于鼻咽腔内的病变,完整切除肿瘤,术腔缺损以游离皮片覆盖,但随 访时间不足,没有报道肿瘤控制率与生存率。陈明远等心列年月年月开 展经鼻内镜手术切除例局部复发性鼻咽癌,其中例,例,例。将 鼻咽肿瘤和足够的安全边缘连续、整块切除。仅例切缘阳性,鼻咽创面愈合良好, 手术后均未追加术后放射治疗。中位随访个月~个月,例原位残留,例 术后原位复发,无远处转移和死亡。年总生存率%,无局部复发者生存率达 .%;无张口、吞咽、发音困难和其他手术并发症发生,无围手术期死亡。他们认 为经鼻内镜手术治疗局部复发性鼻咽癌的适应证和经典的鼻外入路是基本相同的 阱:?放射治疗不能控制而失败,或放射治疗后复发,多集中于、及少数; ?对放射治疗不敏感的病理类型;?颈内动脉、颅神经及颅底骨质尚未受累,或病 变范闱为内镜外科的可控区域,这一点依术者的技术能力、设备条件和相关科室的 支撑能力不同而有所差距;?无远处转移;?病情可耐受手术。他们从病例资料的 经验中总结到,与放射治疗和鼻外入路手术相比,内镜外科治疗局部复发性鼻咽癌 的主要优势是:初步的疗效满意;微创;患者的副损伤小,术后恢复快,生活质量 也相对较高。 .鼻咽部病变手术的关键 鼻咽部病变特别是鼻咽部恶性肿瘤经常出现局部复发和远处转移,肿瘤常常侵 犯的咽旁间隙缺乏骨质的保护,因此,此间隙中的颈内动脉成为鼻咽部手术的制约 因素,几乎也是经鼻内镜鼻咽切除术唯一的危险因素瞳。所以,辨别和保护咽旁的 颈内动脉是鼻咽切除术的关键汹。部分鼻外入路啪能直接暴露颈内动脉,有利于咽 旁间隙肿瘤的切除,但创伤大,而且暴露颈内动脉给手术操作和创面修复提出更高 要求,增加了手术难度和风险,等咖报道的例救援手术中就有例因颈内动脉 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 破裂丽死亡,占非肿瘤死因的%/。使用三维磁导航系统乜羽进行术中颈内动 脉定位,效果满意,但仪器昂贵,而且由于是虚拟定位,咽旁间隙的手术操作仍有 一定的盲月性。等口“捌经鼻进行翼腭窝解剖时,指出为了识别和保护颈内 动脉, 可先解剖出翼管神经,沿着蝶窦底壁磨除翼管骨质到颈内动脉膝部,再依次去除颈 内动脉岩部骨质暴露咽旁间隙内颈内动脉。这种方法虽然可行,但在处理仅仅咽旁 间隙内病变时,先暴露蝶窦外侧壁颈内动脉,再逆行寻找水平段及垂直段,加上术 中修补硬脑膜的过程,无形增加了手术复杂程度,如果解剖失败,处理颅内段颈内 动脉又是相当棘手的。此外还有术中腔内超声实时定位法,咽旁留置针标记法,以 及颌下一咽旁联合进路法等,其中后两者定位和保护颈内动脉的效果尚满意,但实践 例数少,有待继续研究堙引。 .本研究的选题思路 近年来国内外一些学者从不同角度对旁中线颅底区域进行了初步的解剖学研究 ,目前已有个别作者报道鼻内镜下成功根治性切除局限于鼻腔、鼻窦、鼻咽及 咽旁间隙浅部的恶性肿瘤乜硼】,但是对于鼻咽病变侵犯咽旁后间隙的鼻内镜手术暂 无报道,相应区域的应用解剖学研究较为笼统,手术指导意义不明确。本实验 模拟 鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路鼻咽一颅底手术,以咽隐窝为中心,观察其前方、 外侧和上方所能暴露的解剖结构范围:对手术入路所涉及的重要结构进行观察和测 量,并通过鼻内镜模拟手术及扫描三维重建两种方法分别对颅底重要解剖标志进 行测量及定位,为鼻内镜下鼻咽一颅底手术提供解剖学依据。 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路异咽一颅底区域的解剖学研究 第章材料与方法 .实验材料 ..实验标本 正常结构的国人成人干性颅骨标本例侧,性别不拘,完整无破损; 例倾经%甲醛固定的国人成人尸头标本,性别不拘,动脉灌注用红色染料 乳胶,实验标本均由南方医科大学解剖教研室提供。 ..测量工具 电子数显游标卡尺,精确度.哈尔滨量具刃具集团有限责任公司生产; 双脚规、金属铜线、探针、显微测量尺以及量角器等。 ..实验设备 光源、监视及摄像系统; 国产、硬性内镜杭州尖端内窥镜有限公司生产; 耳科电动磨钻上海晶杰医疗器械有限公司生产。 手术头架佛山市第一人民医院生产; ..解剖器械 鼻内窥镜手术器械包杭州尖端内窥镜有限公司生产; 簧式显微剪、显微钳直、弯符一把,上海医疗器械有限公司生产等。 ..软件处理系统 .软件包: .数字化三维医学影像交互式处理系统南方医科大学提供。 .实验方法 ..骨性标志的研究 例侧成人干性颅骨标本,分别测量破裂孔内缘、颈动脉管外口内缘、颈静 一一中山大学硕十学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 脉孔内缘、茎突根部内缘到假想中线的距离;并测量后鼻孔穹隆部上缘中点到破裂 孔丽缘、颈动脉管外口前缘、颈静脉孔前缘、茎突根部前缘的距离及角度角度的测 量以中线为基线;后鼻孔穹隆部上缘中点到双侧破裂孔前缘连线、颈动脉管外口前 缘连线、颈静脉孔前缘连线、茎突根部前缘连线、枕骨大孔前缘的距离。距离以 计,精度.,角度以。计,精度.,测量结果采用 .软件进行统计。 ..影像学研究 排螺 %福尔马林固定的成人尸头标本例侧,/ 旋机,横断扫描,扫描范围从下颌向颅项水平,扫描参数: , ,层厚 .,螺距为/。交互式医学图像控制系统处理扫描图像并进行三 维重建,在重建模型上测量前鼻棘到破裂孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部 的距离和相关角度角度以颅底矢状中线为基线,测量结果采用 .软件进行 统计分析,该数据与头颅标本测量结果进行配对资料均数的检验,检验差别有无统 计学意义,并利用扫描图像及三维重建结果为手术解剖研究提供参考依据。 ..手术解剖学研究 将尸头固定于固定架上,切开面部皮肤,凿开并扩大上颌窦前壁,骨窗直径约 .。在。鼻内镜下去除上颌窦后壁,取出翼腭窝脂肪组织,解剖出颌内动脉翼 腭窝部各分支、上颌神经及分支等结构,显露圆孔外口,蝶腭孔;去除翼腭窝内己 解剖出的神经、血管,暴露翼内、外肌,分离附着在蝶骨大翼下面及翼外板外侧壁 的翼外肌上下两头,解剖出走行在翼外肌深面的下颌神经主干及其各分支、脑膜中 动脉。在颅底层面,卵圆孔及棘孔后外方解剖出蝶骨角棘,在其下方向后切开茎突 隔膜,依次解剖出颈内动脉、颈内静脉、茎突及?、、?、?后组颅神经;内镜 经鼻进路,分离腭骨垂直板后方及翼内板根部表面粘骨膜,将粘膜游离到咽隐窝上 方和后方向外沿破裂孔和岩尖下方,充分暴露咽旁组织,在圆孑平面以下去除翼内、 外板,沿咽鼓管走形向咽旁分离并切除咽鼓管软骨部及其附着肌肉。内镜下经鼻联 合上颌窦开窗入路,沿着垂直段颈内动脉磨除包饶在岩骨段颈内动脉外的骨质,在 破裂孔上方进入颅内海绵窦,沿蝶窦外壁的近外上方继续解剖颈内动脉,靠近蝶窦 前壁处切开并向后分离鼻中隔和蝶窦前壁粘骨膜,剪断蝶窦前壁的部分筛骨垂直板 及犁骨保留犁骨后根,切除蝶窦前壁、底壁骨质及蝶窦中隔,充分开放蝶窦,显露 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 颈内动脉海绵窦段、鞍旁海绵窦、视神经、视交叉、鞍底脑垂体、及中上斜坡等重 要的中线鼻颅底结构。详细观测该区域肌肉、神经血管和骨性结构的相互关系。 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路异咽一颅底区域的解剖学研究 第章结果 .旁中线颅底及其周围骨性结构 本实验主要涉及旁中线颅底及侧颅底的四个亚区,即鼻咽区、咽鼓管区、神经 血管区及颞下区。此区域内主要的孔道有颅中窝底部的卵圆孔和棘孔,岩尖区域的 破裂孔,岩部下方的颈动脉管外口及岩部后缘的颈静脉孔。主要的解剖标志有蝶骨 翼突,蝶骨角棘。犁骨后根和茎突。蝶骨翼突位于蝶窦底部两侧,两侧翼板后缘与 犁骨后缘平行,蝶骨翼突内侧板后缘基底部是破裂孔,外侧板后缘基底部是卵圆孔, 蝶骨角棘位于颞下颌窝内侧,其前为棘孔,后内为颈内动脉外口,茎突根部深面有颈 静脉孔。颅底中线和后鼻孔穹隆部上缘中点到诸孔的距离及角度详见表、。 表破裂孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部到中线的距离和到后鼻孔穹隆部上缘中点的 距离及角度。角度的测量以中线为基线,?~, 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路舜咽一颅底?域的解剖学研究 表后鼻孔穹隆部上缘中点到双侧破裂孔连线、颈动脉管外口连线、颈静脉孔连线、茎突根部 连线、枕骨大孔前缘的距离?一, 项目 后鼻孔穹隆部上缘中点 双侧破裂孔连线 。士. .. 双侧颈动脉管外口连线 .士. .. 双侧颈静脉孔连线 .士. .~. 双侧萃突根部连线 .士. .~. 枕骨大孔前缘 .士. .影像学研究 . 数字化三维医学影像交互式处理系统对扫描图像重建结果见图 ...,三维重建模型上相关测量与头颅标本解剖测量结果比较见表、。 表前鼻棘到破裂孔、卵圆孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部的距离和 相关角度角度 以颅底矢状中线为基线?, 项目 重建模型 尸头标本 前鼻棘一破裂孔距离 .士. .士. ... .~. 前鼻棘.卵圆孔距离 .. .士. . ~. .~. 前鼻棘一颈动脉管外口距离 .士. .士. . .~. ~. .士. .土. 前鼻棘一颈静脉孔距离 .~. .. .. .士. 前鼻棘一茎突根部距离 ...~. 注:两组数据进行配对资料均数的检验,差别无统计学意义户.。 一一中山大学硕十学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底?域的解剖学研究 表 注:两组数据进行配对资料均数的检验,差别无统计学意义,.。 .手术解剖学研究 ..鼻内镜进路的手术解剖 本实验鼻内镜下鼻咽一颅底解剖以咽隐窝为中心,在其前方经上颌窦开窗,导入 内镜,去除上颌窦后壁可以暴露翼腭窝内结构及翼内、外板,磨除翼板根部后,可 以完整切除咽鼓管软骨部及其附着肌肉;向外侧分离翼外板和翼内、外肌,通过分 离间隙可以暴露下颌神经及脑膜中动脉蝶,以咽鼓管骨口和蝶骨角棘为标志,切开 其内下方茎突鞘膜,可以暴露咽旁间隙段颈内动脉、茎突及舌咽、迷走、副神经和 舌下神经等后组颅神经;向上在颅底层面可以暴露破裂孔,切除蝶窦前壁和后外壁 进入颅中窝底部,可以暴露海绵窦、视神经、垂体及颅内段颈内动脉。 ..鼻内镜下咽隐窝前方解剖结构 鼻内镜下鼻咽一颅底解剖咽隐窝前方解剖结构主要有上颌窦、翼腭窝、翼板和咽 鼓管软骨段。鼻内镜下经上颌窦开窗入路,发现上颌窦内外侧壁交角处骨质较厚,中山大学硕十学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底爱域的解剖学研究 后壁和顶壁的骨质较薄,打开上颌窦后壁后首先见剑的足一薄层光滑筋膜,透过筋膜 隐约可见弯曲的上颌动脉翼腭窝段主干。打开该层筋膜后是脂肪组织,上颌动脉翼 腭窝段从外下方呈形向内侧走行于脂肪浅层。剔除脂肪后可以从上颌动脉翼腭段 起始部一直暴露到蝶腭动脉。上颌动脉翼腭窝依次发出以下各分支:?上牙槽后动 脉:为第一分支,多数在进入翼腭窝前发出,少部分在进入翼腭窝后发出,?眶下动脉: 向前经眶下裂入眶,眶下动脉可与上牙槽后动脉一起发出,本实验上牙槽后动脉与眶 下动脉共干者倾/。?翼管动脉:大多发自腭大动脉,与同名神经一起经翼管后 行,?腭动脉:分为腭大、腭小动脉,向下走向翼腭窝底壁分别进入相应孔道。?蝶腭 动脉:是上颌动脉的终末支,穿过蝶腭孔进入鼻腔,本实验发现腭大动脉和蝶腭动脉 共干者侧/。蝶腭动脉进入鼻腔后就立即分出鼻后外侧动脉和鼻中隔后动脉 个分支动脉。 翼腭窝内神经位于上颌动脉的后方和内侧,主要为经圆孔穿出的三叉神经上颌 支,神经与血管之间有交叉。上颌神经在翼腭窝内分出:?上牙槽后神经:向外穿出 翼上颌裂到达颢下窝,贴上颌窦外侧壁向外向下行,至上颌结节处分数支入骨。?神 经节支:在圆孔附近发出,沿翼腭窝后壁与翼腭神经节相连。翼腭神经节位于上颌神 经下方一处,神经节通常以个细支连于上颌神经,神经节的形态多数为不 规则三角形。?腭大、腭小神经:与相应动脉伴行向下方进入翼腭窝底部。?翼管神 经:在蝶腭神经外侧,向后进入翼管。分离翼腭窝软组织暴露翼腭窝后骨壁,见骨壁上 有一纵行骨嵴,将外上角圆孔与内下角翼管开口分隔,借此可以识别上颌神 经与翼管 神经。?蝶腭神经:穿蝶腭孔进入鼻腔,适在中鼻甲末端,沿着蝶窦底走行。?眶下神 经:为上颌神经主干的终末支,与眶下动脉走行于上颌窦外侧壁与上壁交界处,共 同经眶下裂入眶。本实验标本发现眶下血管神经束,其中形成管状者侧/,半管 状侧/,平坦型侧/。 鼻内镜下联合经鼻进路,分离腭骨垂直板后方及翼内板根部表面粘骨膜,将粘 膜游离到咽隐窝上方和后方向外沿破裂孔和岩尖下方,充分暴露咽旁组织,联合上颌 窦开窗进路在圆孔平面下去除翼内、外板上中段,发现蝶骨翼突根部骨质呈蜂窝状, 咽鼓管壁软骨部借颅底筋膜与翼突后方的翼内肌相隔,向上与颅底致密结合。沿咽 鼓管走形向咽旁分离至其接近骨一软骨交接处即蝶骨角棘内后方,并可完整切除咽鼓 一】一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 管软骨部及其附着腭帆提肌,暴露骨性咽鼓管口,骨性咽鼓管口在卵圆孔后外方, 之间距离为.:.。 ..鼻内镜下咽隐窝外侧所能暴露的解剖结构 掀开翼腭窝内神经血管层后,较容易识别翼内肌,它的前缘在内镜视野的中央 呈一柱状结构。翼内肌由两个头组成,内侧头粗大,起自翼突外板的内侧面和翼窝的 外侧;外侧头较小,起自翼突外板的下端外侧和腭骨蝶突,两者纤维向后外走行于 颞下窝深面;在翼内肌两头之间,颞下窝深面有翼外肌的上头,它起自蝶骨大翼的 底面,下头起自翼突外板的根部外侧,两者纤维由前向后逐渐聚拢。 分离附着在蝶骨大翼下面及翼外板多壁的翼外肌上下两头,找出位于颅中窝 底部的卵圆孔及穿出该孔道的下颌神经主干,长约..,宽约.:.; 顺主干分出各分支:?颊神经:为下颌神经出卵圆孔后立即斜向前外方的一个分支, 又叫下颌神经前股,颊神经于翼外肌二头之间行向前下方。?耳颞神经:为下颌神 经后股向后外发出的一条分支,自下颌神经后方分出后即分为两支分别从脑膜中动 脉的内侧和外侧包绕该动脉后又合为一干。其中位于动脉内侧之支较粗。?下牙槽 神经:是下颌神经后股的主要末支之一,本实验发现下牙槽神经位于舌神经 外侧的为 侧/。?舌神经:是下颌神经后股的另一条主要末支,与下牙槽神经一起沿 主干下行。 在颅底层面,沿卵圆孔的后外方可暴露棘孔,向下分离出脑膜中动脉,本实验 发现侧/头颅标本经脑膜中动脉主干分出副脑膜中动脉;在棘孔后外方可解剖 出蝶骨角棘,角棘后内方约为颈内动脉管外口,在颈内动脉管外口处,颈内动 脉紧紧地附着在纤维软骨环上,为颈段和岩段的分界。测量颈内动脉垂直段的长度 为..,直径为..。蝶骨角棘之外侧有颢下颌关节窝,下方向后分 离至茎突隔膜,茎突隔膜的切除可显露颈内静脉和颈内动脉的上部,上颈段颈内动 脉位于前方,颈内静脉位于后外方,颈静脉孔内侧部有舌咽神经、迷走神经和副神 经出颅,此三根神经刚出颅时介于颈内动、静脉之间,此后舌咽神经在颈内动、静 脉之间弯曲向前;迷走神经下行于颈内动脉和颈内静脉之间的后方;副神经越过颈 内静脉浅面向下后走行。舌下神经和副神经则依次位于深面。颈静脉孔外侧约 处可以分离出茎突根部。 一?中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 ..鼻内镜下咽隐窝上方所能暴露的解剖结构 内镜经鼻进路,以犁骨后根为标志,在颅底层面解剖出破裂孔,把已分离出的 颈内动脉垂直段和破裂孔作为参考标志,磨除岩部骨质暴露岩骨段颈内动脉膝部及 水平部,发现颈内动脉膝部位于骨性咽鼓管的内侧,仅有薄层骨质相隔。测量水平 段颈内动脉的长度为..,直径为..。在岩尖前内段发现通向颅底 破裂孔的翼管神经,前通翼腭窝,体部呈细管状。鼻内镜翼管体部管状结构显示满 意,翼管长度约为。 颈内动脉在破裂孔上方进入颅内海绵窦,沿蝶窦外壁的近外上方形成虹吸部, 联合鼻腔进路靠近蝶窦前壁处切开并向后分离鼻中隔和蝶窦前壁粘骨膜,剪断蝶窦 前壁的部分筛骨垂直板及犁骨骨质保留犁骨后根,切除蝶窦前壁、底壁骨质及蝶窦 中隔,充分开放蝶窦,可以清晰地显露颈内动脉海绵窦段、眼动脉、鞍旁海绵窦、视 神经、视交叉、鞍底脑垂体、及中上斜坡等重要的中线鼻颅底结构。 一一中大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路异咽一颅底区域的解剖学研究 第章讨论 本实验主要对旁中线颅底骨性标志的测量、影像三维重建和手术解剖学三个 方面进行研究,我们认为犁骨后根、蝶骨翼突、卵圆孔、蝶骨角棘和茎突是鼻内镜 下经鼻联合上颌窦开窝入路鼻咽一颅底解剖的重要解剖标志:三维重建模型上测量数 据与尸头解剖的相应数据基本一致,快速重建为颅底的解剖结构定位提供了丰富的 数据资料;本研究模拟鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路鼻咽一颅底手术,以咽隐窝 为中心,观察所能暴露的咽隐窝前部、外侧和上方解剖结构的范罔,尸头解剖发现 在咽隐窝前方可暴露翼腭窝、翼突和咽鼓管;外侧可暴露翼内、外肌、下颌神经、 咽旁后间隙段颈内动脉、茎突和后组颅神经:向上可暴露破裂孔、蝶窦外侧壁颈内 动脉、视神经和垂体。鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路能清晰显示并操控翼腭窝、 颞下窝、咽旁后间隙及颅中窝的相关结构,说明从解剖上适合该区域手术。此外, 我们还以蝶骨角棘和咽鼓管骨一软骨交界处等解剖结构详细定位了咽旁间隙段颈内 动脉,为鼻内镜手术中判断颈内动脉位置提供了解剖学依据。 . 鼻内镜下鼻咽颅底手术的颅底骨性标志及定位 咽旁间隙中的颈内动脉是经鼻内镜鼻咽切除术唯一的危险冈素。所以,辨别和 保护咽旁的颈内动脉是鼻咽部手术的关键【 。因为鼻内镜下是不能解剖并控制颈内 动脉的,手术必须避开颈内动脉以防误伤。近年来,内镜经鼻颅底外科手术在临床 上逐渐开展,内镜经鼻岩斜坡区、鞍区、海绵窦等部位的临床解剖学研究有较 多报道,但上述研究多局限于描述局部解剖结构之间的位置关系,尤其是在术野出 血、结构辨识不清,一旦正常结构由于病变的侵犯而变形、变异,解剖位置关系将 发生改变。所以掌握重要的标志性解剖结构和相关的距离是定位关键。 本研究利用位置恒定的、容易观察到的后鼻孔穹隆部上缘中点即犁骨根部作为 测量基点,有利于岩斜区破裂孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、茎突根部的定位。本 实验测量结果:?后鼻孔穹隆部上缘中点到双侧颈动脉管外口前缘连线的距离为 .士.;后鼻孔穹隆部上缘中点到单侧颈动脉管外口的距离为 一一中山大学硕七学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 .士.,角度为.士.,这意味着术中由犁骨后根沿假想中线向后分离 . 左右即达双侧颈动脉管外口平面,或以中线作为基线,由犁骨后根向旁开约 、前行.即到颈动脉管外口前缘,蝶骨角棘也可作为颈动脉管外口前界标志, 两者前后相距.?.,术中不超越该界限并小心谨慎分离,就不致于损伤咽 旁上间隙段颈内动脉。?后鼻孔穹隆部上缘中点到双侧茎突根部前缘连线的距离为 .士.,后鼻孔穹隆部上缘中点到单侧茎突根部前缘的距离为 .士.,角度为.士.,本实验鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路尸头 解剖发现,茎突可作为鼻内镜下鼻咽、咽旁上间隙区域解剖的外侧界和后界,再向 后外方解剖,现有鼻内镜手术器械难以到达。?后鼻孔穹隆部上缘中点到枕大孔前 缘间距:标志斜坡的全长平均为.士.,绝大多数测量值相近,了解斜坡的 大致长度将有助于术野的总体判断及防止损伤椎动脉、高位颈椎和脊髓。 此外,蝶骨翼突和蝶骨角棘也是本实验手术入路进行鼻一侧底解剖的重要标志, 在切除翼突时,以其内侧板后缘根部为标志,勿损伤破裂孔内的颈内动脉。由于翼突 基底部对应的中颅底是蝶鞍两侧的海绵窦,以蝶骨翼突或其残端为标志行颅底手术 不至于损伤海绵窦及其内的颈内动脉引起大出血。 本研究中所测的骨性结构的相关数据不仅对确定手术安全范围、避免误伤重要 结构有重要的意义,而且为选择合适的内镜器械提供了依据。 .交互式医学图像控制系统与快速三维重建 常规的射线平片和/断层扫描等二维图像难以全面反映解剖结构及病变 的全貌,临床医生迫切需要相关的三维图像甚至实体模型,公司的交互式 医学图像控制系统’ 就是一种能显示和分割/图象,以及对图象进行快速三维重建、渲染的交互式 工具。近年来快速成型技术已被广泛应用于口腔科,颌面外科,整形外科,骨科及 假体工程等临床医学领域.主要集中在以下几个方面。 ?外科手术计划:通过快速成型技术可以快速获得手术部位的数字化实体模型, 供外科医生在术前模拟手术过程,确定手术,熟练手术操作,预计手术结果, 一一中山大学硕十学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 以利于手术快速准确地完成。?设计和制作假体:运用快速成型技术,设计师可 以根据特定患者的或数据来设计并制作种植体,实现了假体制造和植入的 “个性化”。目前,快速成型技术已广泛应用于颅骨、眼眶、下颌骨及牙假体、耳廓 假体、人工骨盆等的个性化制作【引。?生物工程及其他:快速成型技术还 可用于人 工骨制造【】。快速成型技术在临床骨科领域也得到广泛运用,等删报道 例肱骨髁上骨折肘内翻畸形患者,进行病变部位的三维重建和快速成型,术前在快 速成型模型上模拟手术,确定手术截骨的切入点,楔形截骨量和截骨角度。结果手 术顺利,截骨面对合良好,节省了手术时间,无手术并发症。 本实验解剖过程中发现颅底结构与术前重建所示完全一致,快速三维模型准确、 直观地反映了颅底解剖结构的具体状况,提供了准确的解剖结构定位和丰富的数据 资料。但是利用目前的或资料,无法重建出满意的软组织模型【?。 .鼻内镜下鼻咽周围重要解剖结构的研究 目前的鼻内镜技术是单视,缺乏立体感的图像,操作空间狭小,解剖变异大加 上术中出血,对手术医生来说,最大的困惑莫过于不敢判断一些重要的解剖部位, 尤其是在颅底手术时。有经验的手术者会利用一些位置恒定的,容易观测的解剖结 构作为参照物,比较参照物周罔相互之间的解剖位置关系,来确认手术区域的结构, 这样才能彻底地清除病变,避免并发症的发生。 本研究模拟鼻内镜下鼻咽一颅底手术,以咽隐窝为中心,按照方位顺序对鼻 咽周 围重要解剖结构进行了详细的研究。尸头解剖发现在咽隐窝前方可暴露翼腭窝、翼 突和咽鼓管。从解剖结构来看,翼腭窝本身结构狭窄,神经动脉分支多,还有壁薄的静 脉丛,术中易出血,但是上颌动脉分支的直径一般都,双极电凝完全可以牢固电 凝。对于上颌动脉系统所致的出血,还可通过术前栓塞或结扎和术中控制性降压而控 制【。磨除上颌窦后外壁后,可见位于上颌窦顶壁的眶下神经,依此为标志可避免 进入眶底。圆孔位于蝶骨大翼紧靠在眶上裂内侧端之下后,其内侧为蝶窦外侧壁,上 外方有眶上裂,后内上方有视神经管,前下外方有眶下裂。因此,在磨除翼突根部暴 露咽鼓管软骨段时,只要掌握手术在圆孔下方区域进行的原则,可以防止误入颅底 引起的神经系统的并发症,而且手术应该是安全的。此前有作者报道在不磨除翼外 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 板的情况下单纯经鼻进路能切除整个咽鼓管软骨段【,我们通过例尸头标本解剖 研究发现,正常情况下咽鼓管壁软骨部借颅底筋膜向上与颅底致密结合,分离较困 难,只有完全磨除翼内、外板根部后才可以充分暴露和切除整个咽鼓管软骨段及其 附着肌肉。 鼻内镜下咽隐窝向外可暴露翼内、外肌、下颌神经、咽旁后间隙段颈内动脉、 茎突和后组颅神经。在卵圆孔后缘与棘孔和茎突之间有一个坚韧结缔组织形成的茎 突鞘隔,将颞下窝前部结构与颈内动、静脉相分隔,这点对于判断手术进行的范围 很重要。在鼻咽部病变没有侵犯到茎突鞘隔时,卵圆孔后缘前方手术是安全的,当 上述软组织被侵犯时,为了彻底切除病变义要避免损伤咽旁间隙段颈内动脉引起致 命性大出血,可以用蝶骨角棘作为术中判断颈内动脉位置的重要解剖标志。蝶骨角 棘为下颌关节窝前缘向内的延续,与颈内动脉管外口前后相距约。此外,颈内动 脉管外口可以作为鼻内镜下鼻咽一颅底手术的安全后外缘。 鼻内镜下由咽隐窝向上可暴露破裂孔、蝶窦外侧壁颈内动脉、视神经和垂体。 破裂孔位置较恒定,多数位于咽隐窝上方.,它可作为鼻内镜下鼻咽一颅底 解剖的上界,破裂孔底部由软骨封填,并借致密的结缔组织与其下的咽鼓管 软骨段 紧密相连,若术前影像学评估鼻咽部病变已侵犯破裂孔及其周嗣骨质时,就要考虑 单纯内镜手术是否能完全切除病变,以及是否需要联合其它入路进行手术。对于广 泛侵犯蝶鞍的鼻咽部病变时,鼻内镜手术时应注意识别和保护好视神经及海绵窦段 颈内动脉。术中根据中鼻甲根部和犁骨根部确认蝶窦腔;进入蝶窦腔,识别窦腔内 骨性隆起,确定鞍底位置;通过视神经管和颈内动脉之间“”的位置关系可以识 别视神经管和颈内动脉管隆起,颈内动脉的定位主要根据鞍底、上斜坡、咽鼓管圆 枕、视神经管之问的位置关系进行判定。 本实验在进行鼻咽一颅底解剖过程中,发现经鼻联合上颌窦开窗入路较单独经鼻 进路在无较大创伤的前提下,有暴露范围广、手术空间大及操作方便的优点。 进行翼腭窝、蝶窦外侧壁、眶下区手术中也总结了此进路的优势。 .鼻内镜颅底解剖存在问题及解决办法 本实验应用鼻内镜经鼻联合上颌窦开窗入路鼻咽一颅底解剖中遇到的主要问题 一?中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 ?单手操作,解剖翼腭窝内神经血管等细微结构时不能做到精细操作;?一手持内 镜,一手使用电钻,较显微镜稳定性差且易损伤周陶结构;?手术视野为二维图像, 且有变形,立体感不如显微镜,易迷失方向和辨认不清解剖结构;?内镜相关手术 器械不配套,所用器械多为显微手术设计,鼻窦内镜手术器械长度短,不适用于颅 底手术。解决办法:?加强内镜手术训练,提高操作准确性、快速性和稳定性;? 熟练掌握鼻腔.颅底内镜解剖学;?加强相关手术器械的研制与开发。 在实际内镜下鼻颅底手术中,还要考虑到术野出血、镜头易污染影响手术操作、 常用双极电凝等器械体积大,难以达到有效止血等有待解决的困难。对此,我们可 以采用具有吸引功能的电凝器和内镜冲洗系统;对于电钻稳定性差和切除骨质时术 野不干净,可选择高速电钻万转/以上,助手协助吸引术野内血液和注入盐 水等方法来尝试解决。 一一中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 第章 结论 .交互式医学图像控制系统维重建模型为颅底的解剖结构定位提供 了丰富的数据资料,是研究颅底解剖学特征的先进技术。 .犁骨后根、蝶骨翼突、蝶骨角棘、卵圆孔和茎突是鼻内镜下经鼻联合上颌窦 开窗入路鼻咽一颅底解剖的重要标志。 .鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路,以咽隐窝为中心,前方可暴露翼腭窝、 翼突和咽鼓管;可暴露翼内、外肌、下颌神经、咽旁后间隙段颈内动脉、茎突 和后组颅神经;向上可暴露破裂孔、蝶窦外侧壁颈内动脉、视神经和垂体。 一?中山大学硕士学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 第章结束语 鼻咽部病变,特别是侵犯咽旁颞下区的鼻咽部肿瘤研究和治疗现状还难令人满 意,开放式手术尽管取得了较好的疗效都具有行程长、创伤大的缺点,会带来不同 程度的手术并发症,近年来有个别作者报道鼻内镜下成功根治性切除局限于鼻腔、 鼻窦、鼻咽及咽旁间隙浅部的恶性肿瘤,但是对于鼻咽肿瘤侵犯咽旁后间隙的鼻内 镜手术暂无报道,内镜下相应解剖学研究较为笼统,指导意义不明确。 本实验模拟鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路鼻一侧颅底手术,以咽隐窝为中 心,按照方位顺序对鼻咽周围重要解剖结构进行了详细的研究,对手术入路 所涉及 的重要结构进行观察和测量,并通过尸头解剖及扫描三维重建两种方法分别对颈 内动脉入颅段等颅底重要解剖标志进行了测量及定位,为鼻内镜鼻一侧颅底手术提供 了解剖学依据。 但是,我们认识到本研究还有很多不足之处,如头颅标本样本量太少,只有 例侧,可能对统计学结果产生偏差。对交互式医学图像控制系统的应用不 够深入,.、.软件功能强大,除了能对/图像进行数字化三维重 建,还可对重建结果进行快速成型,得到与标本完全一致的实体模型,术中可将模 型带至手术台旁进行参考或手术操作练习等。 此外内镜解剖时还存在以下问题:单手操作,解剖细微结构时不能做到精细操 作;手术视野为二维图像,立体感不如显微镜,易迷失方向和辨认不清解剖结构; 内镜下颅底相关手术器械不配套等,这些问题要求我们熟练掌握鼻腔一颅底内镜解剖 学、加强内镜手术训练,提高操作准确性、快速性和稳定性和加强相关手术器械的 研制与开发。 在实际内镜下鼻颅底手术中,我们可以采用具有吸引功能的电凝器和内镜冲 洗 系统来尝试解决术野出血、镜头易污染影响手术操作等困难。针对尸头解剖与实际 手术的差别,我们准备在尸头标本实验基础上,寻找适应症结合临床病例,检验本 实验方法、手术入路的可行性。 一?中山大学硕十学位论文 鼻内镜手术入路舟咽颅底域的解剖学研究 附 图 图. 重硅颅底部 图. 重建颅面部中山大学硕十学位论立 异山镜手术八路鼻咽颅底域的觯削学研究 臣蚕口 图. 图. 重建模型上截甘 重建模型上进行截骨 罔 重建模犁.相戈测: 阿. 币硅模型上丰?戈测碹 图 上钡窦前嚷开孔 图.头颅标本解削过稃中鼻内镜手术入路鼻咽颅底域的觯剖学研究 中山大学硕学论文 郾 翼腭神经竹 蝶腭动脉群需嚣纛后外制动脉 舁中隔后动脉 异厉外制动脉 :墨管置孑籍器臀娑“嚣嚣豁 上颌神经 上牙槽后神经 腭大神经眶下神经 中鼻甲?骨后根 蝶腭动.脉舜山镜手术入跚异咽颅底域的解剖学研究 中山大学硕学何沦立 删下铖神鲐。厦革分点 圉 删脑膜中动脉』副脑膜中动脉 舳幞中曲脉 颔神经主 颊神经舌神经 牙昔神经 脑膜。】曲咏耳颞神经 耳黝种经月卤膜中动脉 领动脉下颁段 。颌动脉颌段 霹外扳卵必孔舁内镜手术八路舁咽颅底域的解剖学研究 中 』大学硕学何论史 图 上除部分异厦舜中粥后鄙的异咽腔 图.分离』,目咽鼓管删闹粘目膜 自’骨后根 瑚神经咽鼓符中异 利后根咽鼓竹翼内扳 诧板巾山大学硕十学忙碱文 羿内镜手术入路舜咽颅嵌域的解剖学研究 上 稍拱管软段翌内肌翼扳部 咽鼓管软目段翼内肌翼饭根鄙 下新砷经咽旁隙段颈山动咏 下颔神经。制后根 孽一 万一 厦颈内动脉昭肯问脓段的关系咽鼓管软段 瓤徽嚣警笋蔷盘:骂脉。“嚣謦 颈山静脉 下颔神经脑膜中动脉蝶骨大冀 领神经翼扳根部 【啊鼓管软州段 破裂孔舟内镜手术八路异咽一颅底域的解剖学研究 中山大学硕十学忙论文 圈 视交叉、垂体‘,左删颈内动脉关系 】目 :侧视神鲐、眼曲脉、颈内动咏戈系 每绵窭段颤内动眼动怵视神经 海绵窦段颁内动脉税神经眼动脉 海绵篓礁肺膛 视交义垂体乖体柄蝶饔山大学硕十学化论文 舁山镜于术入 踏舁咽一颅底域的解剖学研究 系 图 廿例嚣管钟经进入破裂孔 罔 烈侧颅山段颤内动脉‘,视立义,畦体天 海绵窦段颈内动脉视神经视交叉 垂体晕体柄眼动咏蝶窦中山大学硕十学位论文 鼻内镜手术入路鼻咽一颅底区域的解剖学研究 参考文献 ,. :. ,. , , ’ ,.. : ,,:?. . , , ., , ,,:. .. ,,:. 郭翔,阂华庆,黄晓明,等.鼻咽癌救援性手术新进路的探讨一上颌骨一鼻内 翻进路切除术.癌症,,:. . . , , , , , , :?. . ., , :,,:. . . . .. ,,: . . . . , , , , , . , , :.. ,., . ?. ,:?. . , , . . . , , : . , .扛一一中山大学硕七学位论文 鼻内镜手术入路异咽一颅底区域的解剖 学研究 . ,:?. . , , . : , , , ,, ,. :. . .& ,. ,,:.. . , ,, :?. .,, . . , , , ? . :.,, : . . . ,, :?.. .. . ,, : . , , . : .,,:. .蒋卫红,肖健云.鼻颅底相关内镜手术入路及其应用解剖学研究进展.中国 现代 手术学杂志,,:?.