解剖性后腹腔镜肾上腺切除术

解剖性后腹腔镜肾上腺切除术 张 旭 腹腔镜肾上腺切除术已被认为是治疗小肾上腺肿瘤的金。和开放手术相比，腹腔镜手术具有明显微创的特点，现在减少死亡率、减轻术后疼痛和缩短住院时间等方面。 截至目前，有四种不同的肾上腺腔镜手术途径，分别是经腹腔途径，侧卧位后腹腔途径，俯卧位后腹腔途径和经胸腔经膈肌途径。 1992年印度Gaur教授首先报道的后腹腔途径，可避免腹腔刺激和肠道损伤，对位于腹膜后的上尿路手术看上去更为适宜。尽管后腹腔途径具有操作空间相对狭小、缺少明显的解剖标志等不足，但该途径的确比较安全。 为充分发挥后腹腔途径的优势并克服其缺点，在对腹腔镜下肾上腺解剖结构及其毗邻关系的研究以及大量手术经验积累的基础上，我们开展了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术。从2002年2月至今，我们使用该技术对超过900例的肾上腺外科疾病患者实行了手术。该技术有两个技术要点:?有序地进入三个相对无血管解剖层面以分离肾上腺;?在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位。我们利用该术式治疗肾上腺外科疾病取得了满意的临床效果，这也充分证实了本术式的技术优势。有关该技术的论著已发表在美国《Journal of Urology》杂志上(2007年177卷第4期) 一 手术技术 1. 麻醉和体位 所有患者均行气管内插管全身麻醉。患者取健侧卧位，抬高腰桥。 2. 制备后腹腔操作空间和放置Trocar于腋后线十二肋下取一点作纵行1,2cm小切口， 切开皮肤后用血管钳钝性分开腰背筋膜，食指探入向前推开腹膜返折并适当分离腹 膜后间隙，放气囊撑开器于腹膜后间隙，注气800ml扩张腹膜后腔隙，维持5 min 后排气拔出球囊导管。在食指的引导下分别在腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm处 皮肤做小切口，置入5mm 和10mm Trocar。腋后线切口也放入一10mmTrocar并缝 合封闭切口，后腹腔隙充入CO2气体，压力10,15mmHg，经腋中线Trocar放入 腹腔镜镜，另两孔放入操作器械。 3. 游离腹膜外脂肪用超声刀在肾周筋膜外自膈下锐性整块游离腹膜外脂肪，使其下垂 - 1 - 至髂窝。第一个分离平面纵形切开肾周筋膜。为了在手术初期快速找到肾上腺，选 择位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一 分离层面(图A，B，C)。白色网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织位于 该解剖层面内，是判断进入该层面的重要标志。以钝性分离为主直至找到肾上腺或 肿瘤的前表面为止。 箭头所指为腹膜返折 4. 第二个分离平面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管 间隙(图D)，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间。向上分离 直至与第一分离层面会合，向内分离至肾上极内侧。 AT:肾上腺肿瘤;KI:肾脏 PM:腰大肌 5. 第三个分离平面位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间，主要是为了分离肾 上腺底部(图E)。钳持肾上腺脂肪近切端，以锐性分离为主。对于肥胖患者或库 欣综合征患者，切除肾上极的多余脂肪不仅增加了操作空间，还可进行更好的解剖 定位。 - 2 - UPK:肾上极 AT:肾上腺;AV:肾上腺中央静脉;VC:腔静脉 6. 分离中央静脉肾上腺内下方与肾门之间有较多的肾上腺动脉分支。钳持肾上腺周围 脂肪组织提起肾上腺，分离血管后分别凝固或钳夹离断。钝性分离暴露中央静脉， 钳夹后离断，右侧注意保护下腔静脉，左侧注意勿损伤肾静脉(图F)。在肾上腺 次全切除手术时应保留肾上腺中央静脉。 取出标本及关闭切口把肾上腺肿瘤置入标本袋经腋后线的套管穿孔处取出。降低气7. 压到5,6 mm Hg以明确是否有活动性出血。彻底止血后，在肾上腺窝处留置侧孔 引流管1根。缝合各皮肤切口。 二 我们的经验体会 1. 该技术的主要优点是充分利用肾上腺及肾脏周围的潜在解剖间隙，在相对无血管层 面内进行分离，解剖层次清楚，术中出血少，术野清晰。 2. 我们的研究结果证实该技术可以充分显露肾上腺与周围组织之间的毗邻关系，这有 利于对肾上腺病变部位及范围做出更准确的判断，为选择肾上腺的切除方式，即全 切或次全切提供重要依据，从而提高手术效果;同时也显著减少临近器官的副损伤。 3. 由于在游离肾上腺时主要是在肾上腺周围脂肪表面进行操作，对肿瘤的直接刺激相 对较少，兼之充分利用上述三个解剖层面以造成CO2气压下肾脏及腹腔内脏器的移 位从而增加操作空间，所以该技术同样适用于较大的(5-10cm)肾上腺肿瘤，以及 功能性腺瘤。嗜铬细胞瘤的处理也无需预先寻找结扎肾上腺中央静脉(相关论著发 表在Urology，2007年67卷)。 4. 正确地进入三个解剖层面的关键是要辨认一些重要的解剖标志。如:在肾上腺和肾 周脂肪囊和Gerota筋膜之间的潜在间隙内充填着稀疏的白色网状组织，而且分布着 少量垂直排列的白色间隔组织，其内常含有细小血管。这些白色网状组织是引导进 - 3 - 入潜在间隙的重要标志。此外，后腹膜返折、肾上极、腰大肌、膈肌等也是重要的 解剖标志。 5. 进入无血管解剖平面时，为保持视野清晰和安全，建议结合使用钝性和锐性分离的 方法。我们提倡利用超声刀处理 位于潜在间隙内的血管组织和处理肾上腺的小血 管，这样有利于减少出血和保持术野清洁。 6. 术中对肾上腺上动脉条带区的处理时机的选择比较 重要。该条带犹如一个天然牵引 器，术中它不仅上提肾上腺而且提示肾上腺的解剖定位。在处理完肾上腺静脉后再 钳夹离断该条带比较合适。 7. 要避免在肾周脂肪间进行盲目地分离寻找肾上腺; 也没有必要进行en bloc游离肾周 脂肪以寻找肾上腺; 对于Cushing综合症等病态性脂肪增多者,宜切除肾上极的多余 脂肪以增加操作空间和更好的解剖定位。 8. 对肾周脂肪比较薄的病人，在进入第一个分离平面后很容易找到肾上腺。接下来我 们也可以沿肾上极实质表面作为第二个分离平面进行分离，向上直到肾上腺的外侧 面。 - 4 -