第09章眼耳鼻喉咽口症状正式

第09章眼耳鼻喉咽口症状正式 第九章 眼、耳、鼻、喉、咽、口症状 第一节 眼症状 一、眼睑肿块 可见于眼睑恶性肿瘤，但必需和色素痣、血管瘤、黄色瘤、乳头状瘤、皮样囊肿等鉴别。 (一)恶性肿瘤 为无痛性肿块，逐渐长大，早期无自觉症状，在损伤或感染时可引起剧烈疼痛和出血，它们包括以下四种肿瘤。 1、基底细胞癌 开始在皮肤上出现一小的半透明结节，质硬，长大后中央溃烂，溃疡面不平。如肿块有色素，需与痣或恶性黑色素瘤鉴别。较少有淋巴结及远处转移。 2、 鳞状细胞癌 以50~60岁为多发，好发于眼睑皮肤与结合膜的移行处，睑缘与泪点。肿瘤长大后形成溃疡，亦可呈乳头状或菜花状，较易出血。可有淋巴结转移，但全身转移少见。 3、睑板腺癌 以老年女性多见，上睑发病率高与下睑。发展缓慢，于睑板腺内触及结节，不与皮肤粘连，肿瘤增大时，可在睑结膜面或皮下透见黄色结节。晚期向睑结膜面破溃，呈黄色分叶或菜花样。分化差的肿瘤可较早有淋巴结转移。 4、恶性黑色素瘤 多发生于内外眦的睑缘部，发展较快且易转移。从普通痣发展成恶性肿瘤时，成为明显的色素结节，周围有色素损害。有时病变可在短期内迅速成长为巨大的菜花样肿块，可发生局部淋巴结或血行转移。 (二)非恶性肿瘤 1、色素痣 在眼睑皮肤上扁平或隆起的肿块，有黑色素，可有毛发生长，一般静止不发展。若黑痣在短期内突然迅速增大，边界不整齐，有出血、溃烂等情况，应怀疑恶变可能。 2、血管瘤 为先天畸形，多见于儿童。色紫红或蓝紫，瘤组织质软，有压缩性，在低头、咳嗽时，瘤体可增大。 3、黄色瘤 多见于中老年妇女，发展缓慢，常呈对称性，呈蝶样分布，色黄，微隆起，面光滑，触之柔软，无肿块感觉。 4、乳头状瘤 突出于皮肤表面，触之较硬，可单发或多发，可有蒂。 5、皮样囊肿 为先天性，主要在骨缝附近生长，囊肿为圆形或椭圆形，质软，隆起，表面皮肤正常。 6、麦粒肿 为急性炎症，初起眼睑局部不适或痒，继之胀痛，局限性红肿，有硬结，压痛明显，可见脓肿。伴有全身症状如发热，疼痛等，少部分可形成眼睑脓肿或眼睑蜂窝织炎。 1 7、霰粒肿 病程缓慢，眼睑皮下可触及一至数个大小不等的圆形肿块，小至米粒，大致黄豆，表面光滑，不与皮肤粘连，边缘清楚，无触痛。 二、眼外肌障碍 (一)上睑下垂 、动眼神经麻痹:多为恶性肿瘤引起，如鼻咽癌所致动眼神经损伤，也可外伤性等。 1 2、面神经麻痹:由于眼轮匝肌和额肌麻痹，不仅上睑下垂，下睑也有下垂，可由恶性肿瘤侵犯引起，也可由病毒感染所导致。 3、Honer综合征:因交感神经麻痹引起，上睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，多数由恶性肿瘤侵犯引起，如颈部的淋巴结转移、肺尖癌。 4、重症肌无力:上睑下垂可为本病的初发症状，下垂程度不稳定，疲劳时加剧。注射抗胆碱脂酶药物有反应，诊断不困难，多数是肿瘤伴发性综合征，如伴发于胸腺瘤。 (二)其他运动障碍 大多数由恶性肿瘤侵犯引起，有以下三种。 1、动眼神经支配眼部肌肉的运动，主要为上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、提上睑肌，以及交感神经。它受累的主要症状为眼球能往外、外下侧移动外，处于固定的状态。并且有上睑下垂，瞳孔散大等。 、滑车神经，支配眼球的上斜肌，可导致眼球往外下运动障碍。 2 3、外展神经，支配眼球的外直肌，受侵后出现复视和眼球外展运动障碍。 三、眼球突出 单侧眼球突出最常见原因是眶内肿瘤，约占单侧眼球突出的2/3。大多呈进行性发展，根据眼球突出的方向、眶前部是否扪及肿块及肿块的质地、眼底及视神经是否有改变、骨质变化等，可以推测肿瘤的位置及性质。双侧眼球突出常见于甲状腺功能亢进。 (一)血管瘤 多见于青壮年，60%患者的发病年龄在30岁以下。眼球向正前方突出，发展缓慢，于眼眶前或眶中部分可触及肿块，表面光滑，富有弹性，边界清楚，无压痛。可导致视力减退，眼底检查可见视乳头水肿及视神经萎缩。X线可见眶容积扩大，骨壁有时可见骨质吸收;CT或MRI可有血管瘤的表现，如位于肌圆锥内、视神经外，呈圆形或椭圆形，注射造影剂后明显增强。 (二)脑膜瘤 眶内脑膜瘤可原发于眶内段视神经鞘膜，或颅内脑膜瘤向眶内蔓延，80%的患者为女性，发病年龄多在40岁~50岁。病情发展缓慢，眼球向正前方突出，早期影响视力及使眼球 2 运动受限。眼底检查有视乳头水肿和视神经萎缩，部分患者可触及肿块。X线可见眶容积扩大，有时可见视神经孔及眶上裂扩大。CT检查见眶内高密度块影，密度不均，视神经增粗;MRI检查见肿瘤为低信号，视神经增粗，并可见视神经管内肿瘤蔓延情况。 (三)眼眶横纹肌肉瘤 多见于10岁以下儿童，男性多见，发病较急，眼球多向前下方突出，在眼眶上部可触及肿块，眼球运动障碍;眼睑和结膜充血水肿，视力障碍。X线眼眶密度增高，眼眶扩大，骨质破坏;CT示不均质肿块，注射造影剂后显著增强，可见眶骨质破坏。 (四)眼眶粘液囊肿 眼球突出， 眼球向外侧移位，若来自蝶窦或筛窦者常引起视神经炎、视力减退。X线检查可见副鼻窦腔扩大，窦内透光度减退，骨板变薄;CT检查呈椭圆形、低密度，可有眶骨缺损。 (五)眼眶神经鞘瘤 眼球突出，发展缓慢，有时眶缘可及肿块;若压迫视神经可有视力障碍，眼球运动障碍，眼底检查可有视乳头水肿或视神经萎缩。X线检查眼眶扩大;CT检查见圆形或椭圆形高密度块影，边界清楚。 (六)泪腺肿瘤 为常见的眼眶肿瘤之一，肿块位于眼眶的外上方，眼球突出伴向内下方移位，常伴有疼痛。CT检查可明确肿瘤的大小和侵犯范围。 (七)炎性假瘤 是眶内非特异性慢性增殖性炎症，具有真性肿瘤的症状及体征。以男性为多见，青年为主。有疼痛、复视及眼球运动障碍。X线摄片一般无骨质破坏。CT检查显示眼外肌、眶脂肪和神经周围结缔组织炎症。 (八)副鼻窦肿瘤 根据眼球突出的方向、肿块的位置，副鼻窦及眼眶X片或CT检查，伴有鼻衄、鼻塞、鼻腔脓血性分泌物等，不难作出诊断。以上颌窦和筛窦癌向眼眶内扩展为多见。额窦及筛窦癌常位于眼眶内上方或内侧，故眼球向外或外下方移位。 (九)鼻咽癌 晚期鼻咽癌可以经眶上裂侵犯球后，导致眼球突出。有鼻咽癌的典型症状和体征如颈部淋巴结肿大、回缩性血涕，鼻咽部检查可见肿瘤，CT 检查见鼻咽部新生物，并向前侵犯眼眶，眼眶有骨质破坏，球后软组织影等可以诊断。 (十)转移性肿瘤 3 眶内转移性肿瘤可发生在原发肿瘤未被发现之前。由于眼外肌易被侵犯，复视较早，且早期出现疼痛。以乳腺癌最为多见，肺、消化道、肾肿瘤均可以转移到眼眶，儿童应了解有无白血病。通过详细询问病史、体格检查有助于发现原发肿瘤。 四、视力障碍 引起视力障碍的原因很多，这里主要简述与肿瘤有关的视力障碍。眼部恶性肿瘤多可引起视力障碍，甚至失明。 (一)眼睑恶性肿瘤 基底细胞癌、鳞状细胞癌、肉瘤及恶性黑色素瘤等多见于老人，常发生在睑缘或睑板腺，病程相对较慢，到病情晚期，才会影响视力，诊断不难。 (二)眼内恶性肿瘤 1、视网膜母细胞瘤 为具有遗传倾向的视网膜恶性肿瘤，约占眼内恶性肿瘤的90%，好发于婴幼儿，三岁以下占80%以上。多有瞳孔内黄光发射(猫眼)，视力很早就丧失，病变多在眼底后极，一个或多个病灶。肿瘤迅速生长，并向球外扩散，致眼球突出。并向后沿视神经蔓延至颅内，或通过淋巴道、血液全身播散。超声波检查可见实质回声或图像，X线眼眶摄片有钙化点。 2、脉络膜恶性黑色素瘤 见于各个年龄组，好发于眼底后极脉络膜，常突破玻璃膜向玻璃体生长，呈覃状隆起，有棕黄色素。早期即有视力障碍，超声波有较高的诊断价值。 3、眼眶恶性肿瘤 如上述，有不同程度的视力障碍或复视，常伴有眼球突出。 五、泪液增加 肿瘤阻塞鼻泪管时流泪增加，如鼻腔癌、上颌窦癌、筛窦癌等，但要与炎性病变相鉴别。 六、视野改变 部分颅内肿瘤如垂体瘤及脑肿瘤等可引起视野改变，如颞侧偏盲等，然而必须排除脑血管等疾病。 第二节 耳部症状 一、听力障碍 听力障碍的病因很多，重者称耳聋。可以分为感音性耳聋和传音性耳聋。与肿瘤有关的耳聋分述如下，它们必需和非肿瘤引起的听力障碍相鉴别，如老年性听力障碍，中耳炎。 (一)外耳道乳头状瘤 早期无症状，肿瘤长大可有听力减退、阻塞感，耳痒等，检查见外耳道软骨部下壁单发或多发、表面光滑或凹凸不平的肿块，触之坚实，易出血，病理检查可确诊。 4 (二)外耳道癌 听力减退常较轻，伴有阻塞感及疼痛，血性及脓性分泌物，检查见外耳道肿块，病理检查容易诊断。 (三)中耳癌 听力下降伴出血、耳内胀、疼痛、放射至面、颞部。可有面瘫、眩晕、张口困难等。体检鼓膜可无穿孔或鼓室内可见淡红色肿块。CT检查有助于诊断。 (四)听神经瘤 多为单侧性，听力减退逐渐加重，常有持续性耳鸣、头晕，可有短暂的眩晕症状。耳镜检查多无异常，CT检查有助于诊断。 (五)其他肿瘤 鼻咽癌由于咽鼓管阻塞可致听力下降及耳内闭塞感。上颌窦癌、鼻腔癌晚期也可有听力减退。 二、耳鸣 耳鸣常与耳聋并存，无特异性。中耳癌、听神经瘤、鼻咽癌均可有耳鸣。 三、耳痛 耳痛为一常见症状，因耳部疾病引起者称原发性或耳源性耳痛;因耳部邻近器官或耳部远隔器官疾病引起，称继发性或反射性耳痛。约有50%以上的耳痛为非耳源性。引起耳痛的主要为炎症，如鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎、会厌炎、喉炎等，也可由恶性肿瘤产生，应该把两者鉴别。 (一)耳源性耳痛 1、耳廓恶性肿瘤 多为鳞状上皮癌或基底细胞癌，初为节状隆起，渐长大，可有溃疡，常侵及软骨及骨部，耳痛剧烈，有时发生面瘫。 2、外耳道癌 疼痛相对较轻，伴有阻塞感及听力减退，有血性及脓性分泌物。 3、中耳癌 初期仅有耳内隐痛，后期出现耳深部持续性钝痛，并向颞部或枕部放射，耳痛常夜间加剧，常伴有头痛、眩晕、面瘫等症状。 (二)非耳源性耳痛 1、喉、梨状窝癌 早期症状不明显，晚期出现声音嘶哑或吞咽痛，常放射至耳部引起耳痛。检查耳部无异常，喉部或梨状窝可见肿块，活组织检查可确诊。 2、颈部淋巴结转移癌 通过耳大神经、枕小神经引起反射性耳痛。 3、咽部肿瘤 如鼻咽癌、扁桃体癌，通过舌咽神经引起反射性耳痛。 5 4、舌癌、上颌窦癌 通过三叉神经颞支引起反射性耳痛，根据鼻腔检查CT检查可以确诊。 四、出血 耳内出血是中耳癌的重要信号，外耳道癌亦有出血，少数中耳炎也会有血性分泌物。 五、眩晕 眩晕是中耳癌的晚期症状，为前庭神经受累所致，但是更多的眩晕系中枢性的非肿瘤疾病引起 。 第三节 鼻部症状 一、鼻出血 鼻出血是鼻科常见症状之一，也可能是全身疾病的局部症状。鼻出血的诊断主要是病因诊断及判断出血部位。它的原因有外伤、异物、炎症、肿瘤等，而全身疾病包括血液病、心血管疾病、急性传染病及肝肾疾病等。肿瘤引起鼻出血的特征如下。 (一)鼻腔良性肿瘤 鼻腔血管瘤好发于鼻中隔或中鼻甲，出血为间断性，量多少不一。而鼻咽纤维血管瘤多发生于男性青年，有反复大量出血史。鼻腔及鼻咽检查可见表面光滑的圆形肿块，表面紫红色，肿块质坚韧易出血。 (二)鼻腔肿瘤 鼻出血为鼻腔癌的较早期症状，常为血性或脓性分泌物，偶有鼻衄。鳞癌因浅层瘤组织坏死合并感染故多脓血性分泌物，且有异味;恶性淋巴瘤、软组织肉瘤则较少异常分泌物。但坏死性肉芽肿有特殊的恶臭味。 (三)副鼻窦肿瘤 筛窦癌、上颌窦癌常为涕中带血，一般量较少，可伴有分泌物，且有异味。额窦癌和蝶窦癌早期鼻出血少，晚期可有出血伴分泌物。 (四)鼻咽癌 鼻出血为鼻咽癌的早期症状之一，开始为回缩性血涕，即晨起回缩鼻腔后从口中吐出带涕血丝，为肿瘤表面血管破裂所致。晚期出血量多，可发生大出血而死亡。常伴有其他症状如颈部淋巴结肿大、鼻塞、耳部症状等，鼻咽镜检查可见鼻咽腔内新生物。CT检查、活组织检查可有明确诊断。 二、鼻塞 鼻塞为常见症状，多数由非肿瘤的疾病引起，也由肿瘤产生，由肿瘤引起者常呈进行性加重。 6 (一)由非肿瘤引起 1、急性鼻炎 初期有鼻内及鼻咽部干燥感，频发喷嚏，并有畏寒、发热、头胀、食欲减退等全身症状。鼻塞伴清水样鼻涕，鼻腔粘膜明显红肿，鼻道内有较多的脓性分泌物。 2、慢性鼻炎 鼻塞为间隙性、交替性，也可呈持续性，晚间为甚，侧卧时下部鼻腔尤觉鼻塞。鼻腔分泌物多，呈粘液性，较粘稠，常用口呼吸。鼻腔粘膜中度充血，鼻粘膜肿胀以下鼻甲最多，其次为中鼻甲及鼻中隔，用血管收缩剂后，粘膜肿胀迅速消退。 (二)由肿瘤引起 1、鼻腔癌 早期为一侧鼻塞，初为间隙性，后为持续性。为肿瘤阻塞所致，常伴有脓血性分泌物。晚期肿瘤侵犯对侧鼻腔，可致双侧鼻塞，严重者有呼吸困难。 2、副鼻窦肿瘤 筛窦肿瘤早期侵犯鼻腔，出现单侧鼻塞。上颌窦肿瘤早期侵犯鼻腔较少，鼻塞症状相对较晚，多为单侧性;而额窦和蝶窦肿瘤在晚期才出现鼻塞。 3、鼻咽癌 为肿瘤侵犯鼻腔或阻塞后鼻孔所致。早期肿瘤鼻塞较少，晚期肿瘤巨大，可致双侧鼻腔阻塞，病人张口呼吸。 4、其他肿瘤如内翻性乳头状瘤、纤维血管瘤等均可有鼻塞。内翻性乳头状瘤好发于鼻腔外侧壁及副鼻窦，具有局部破坏性，容易复发。通过活组织检查及CT检查可明确诊断。 三、嗅觉障碍 嗅觉障碍多数由肿瘤的原因引起。 (一)鼻腔肿瘤 源于嗅神经的嗅神经母细胞瘤的首发症状是嗅觉障碍，当鼻腔癌侵犯嗅区时也会产生嗅觉障碍，它也可由于气道阻塞所致。 (二)副鼻窦肿瘤 筛窦肿瘤早期侵犯鼻腔，较早出现嗅觉减退。上颌窦肿瘤早期出现嗅觉减退较晚，多为单侧性，但对侧鼻腔嗅觉不受影响，故病人多无此主诉;而额窦和蝶窦肿瘤在晚期才出现嗅觉减退。 (三)鼻咽癌 嗅觉障碍较少，可以是肿瘤侵犯神经或肿瘤直接侵犯嗅区所致。 (四)其他良性肿瘤如内翻性乳头状瘤、可有嗅觉减退，多为肿瘤侵犯嗅区所致。 四、鼻部疼痛 可表现为鼻内痛、上牙痛、偏头痛等，多为肿瘤侵犯神经或骨质破坏所致，部分为肿瘤压迫所致，必需和炎症引起的疼痛相鉴别，如副鼻窦炎。 (一)鼻腔癌 7 主要表现为鼻内痛，肿瘤侵犯硬腭或齿槽骨引起上牙疼痛。晚期肿瘤导致骨质破坏而引起疼痛。 (二)副鼻窦肿瘤 上颌窦癌破坏前壁骨质向前扩展时，使面颊部肿胀或有胀痛，侵及底壁时牙齿松动及疼痛。若病变波及眶下神经、三叉神经，则局部疼痛加剧，同时面部皮肤有麻木感。额窦癌骨质破坏时有疼痛，而颅内侵犯时有剧烈头痛;筛窦癌较早有疼痛症状，多位于中央。 五、鼻部肿块 (一)外鼻恶性肿瘤 主要为基底细胞癌和鳞状细胞癌，基底细胞癌初起为隆起的灰白色结节，表面有鳞屑，逐渐发展为溃疡，表面有痂皮，脱落后有少量出血，溃疡边缘较硬，与正常皮肤分界较清楚;鳞状细胞癌发展较快，可呈菜花状，出现溃疡后有易出血，有较明显疼痛，破溃后呈火山口形溃疡，边缘较硬，活组织检查可以确诊。 (二)鼻息肉 鼻息肉是最常见的鼻腔肿块，呈葡萄样。 (三)鼻腔癌 鼻腔检查见肿瘤表面不平，质较硬而脆，易出血;而肉瘤或淋巴瘤则表面较光滑，质地较软，生长迅速，溃烂较少;坏死性肉牙肿则表面有坏死物，有恶臭，常伴有发热。活组织检查可以确诊。 (四)副鼻窦肿瘤 上颌窦癌侵犯鼻腔时可见鼻腔内广基的菜花样或结节样新生物，质脆易出血。筛窦癌则鼻顶新生物;额窦肿瘤则中鼻道可新生物，蝶窦肿瘤则在嗅沟见出血性息肉样新生物。但到晚期鼻腔与副鼻窦肿瘤不易区分，尤其是鼻腔癌与筛窦癌。 (五)鼻咽癌 鼻咽癌侵犯鼻腔时可在鼻腔见到新生物，同时后鼻孔完全阻塞，鼻咽腔内新生物。有时不易区分，可综合CT及其他检查来判断肿瘤的初发部位。有时则根据肿瘤的退缩情况来决定起初发部位。 (六)鼻腔内翻性乳头状瘤 肿瘤常多发，外观呈颗粒状、乳头状或息肉状，红或紫红色。 六、鼻外形及周围器官的改变 鼻腔及副鼻窦肿瘤由于肿瘤的挤压时鼻外形发生改变，即鼻背变宽、突起，晚期肿瘤可穿破鼻背皮肤。肿瘤侵犯眼眶可使眼球移位，以上颌窦和筛窦癌向眼眶内扩展为多见，鼻腔 8 和上颌窦癌眼眶内侵犯时多向上外侧移位，额窦及筛窦癌位于眼眶内上方或内侧，故侵犯眼眶时眼球向外或外下方移位。上颌窦癌常有面颊部隆起，向上侵犯眶下缘有骨质破坏时，可发现眶下缘不连续。肿瘤侵犯或阻塞鼻泪管时有泪液增加、流泪等。筛窦癌及额窦癌可有额部隆起。 第四节 喉症状 一、声音嘶哑(声嘶) 声嘶是喉部病变的主要症状，多因喉部病变引起，也可因全身性疾病引起。声音嘶哑的程度因病变的轻重而异，轻者仅出现音调变低、变粗，严重者只能发耳语音，甚至失声。常见的原因有恶性肿瘤和良性病变引起。 (一)恶性肿瘤 1、声门上喉癌 侵犯声带时才有声嘶，故为声门上喉癌较晚期的症状。喉镜检查见声门上新生物，声带可见新生物或正常。 2、声门癌 早期即有声嘶，呈进行性加重，声嘶与肿瘤的部位有关，当肿瘤位于声带边缘时，肿瘤虽小，声嘶严重;当肿瘤位于声带表面未影响声带闭合时，肿瘤虽较大，声嘶却不严重。晚期常伴有呼吸困难和喉鸣。 3、声门下喉癌 早期症状不明显，侵犯声带时则有声嘶。 4、声带麻痹 以喉返神经病变引起的声带麻痹为多见，因左侧喉返神经行径较长，故左侧声带麻痹更为多见。一侧声带麻痹的初期声嘶较轻或出现双音，以后声嘶明显。后期由于对侧声带代偿作用，发言稍好转。喉镜检查见病侧声带固定于旁正中位，不能外展与内收，对侧声带活动正常，发音时声门有裂隙，后期对侧声带内收时可超越中线与病侧声带靠拢。引起声带麻痹的常见肿瘤为甲状腺癌、鼻咽癌后组脑神经损伤、食管癌气管食管沟淋巴结转移或弓下淋巴结转移，肺癌的弓下淋巴结转移、纵隔肿瘤、颈部手术时损伤等。 (二)良性病变 1、声带小结 发病缓慢，多因长期用声过度或用声不当所致，多发生于职业用嗓者。声音嘶哑为主要症状，初期发高音困难，发低音正常，发声易疲劳，并逐渐加重，由间隙性声音嘶哑发展为持续性声嘶。喉镜检查两侧声带游离缘中点可见对称的白色小结节，发言时妨碍声带闭合。 2、声带息肉 与声带小结相似，发病缓慢，多因长期用声过度或用声不当所致。声嘶程度视息肉大小而异，小息肉声嘶较轻，大息肉或宽基息肉声嘶较重。声嘶呈持续性，声音低沉而单调，息肉蒂小且活动度大者，有时可产生双音。喉镜检查可见声带中部或前联合有带蒂或广基的半透明灰白色或淡红色的新生物。 9 3、喉部良性肿瘤 常见的良性肿瘤有乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤等，以乳头状瘤最多见。病程较缓慢，进行性持续性声嘶，逐渐加重，严重时可失声，有时可出现喉鸣及呼吸困难。喉乳头状瘤多见于10岁以下儿童，以多发性居多，且易复发，喉镜检查可见声带或室带上有淡红色、表面不平、呈乳头状突起的新生物;喉血管瘤，喉镜检查可见声带或声门上区有暗红色新生物，表面稍不平或呈结节状;喉纤维瘤，见声带前、中部有灰白色或淡红色的圆形或椭圆形新生物，表面光滑，较硬。活组织检查可明确诊断。 4、喉部炎症 包括急性炎症和慢性炎症。急性炎症起病较急，常继发于上呼吸道感染，声嘶逐渐加重，伴有喉痛、咳嗽等。喉镜检查见喉粘膜及声带充血、肿胀，有时可见粘膜下出血及脓性渗出物。慢性炎症以声嘶为主要症状，发展缓慢，轻者声音低沉、变粗，重者嘶哑，禁声后好转。喉镜检查见声带呈粉红色，边缘变钝、肥厚，可出现声门闭合不良。 5、喉特异性炎症 如结核、急性传染病等引起的声音嘶哑。大多有特异性的表现，全身症状明显，诊断不困难。 二、呼吸困难 呼吸困难是喉部的常见症状之一，为喉部阻塞引起，大多为吸气性呼吸困难，表现为吸气时间长，深而慢，呼气时声门开的很大，所以呼气时呼吸困难不明显。常伴有吸气期喉鸣，喘鸣声音很响，是由于喉腔狭窄，吸入的气体在通过狭窄的声门时形成气流旋涡反击声带而形成的声带颤动的尖锐声音，呼气时因声门开大无喉鸣发生。声门上和声门下喉癌则大多在晚期发生呼吸困难，而声门区肿瘤由于发生在喉最狭窄的部位，较早发生呼吸困难。而喉部炎症时则常伴有全身症状，检查可发现明显的充血、水肿等。 三、喉疼痛 声门上喉癌早期仅有咽部不适，喉异物感，随着病情的发展而出现咽喉疼痛，常呈针刺样痛，吞咽时加剧，并可放射至同侧耳内。而声门区喉癌和声门下喉癌则在晚期出现喉部疼痛，伴有炎症时疼痛加剧。喉部炎症时疼痛较明显，尤其在急性炎症时，常伴有明显的吞咽痛。 四、喉外形改变 早期喉癌喉外形无变化，晚期肿瘤压迫或侵犯甲状软骨，或直接侵犯至喉外软组织，使喉外形增宽、变形和甲状软骨上切迹消失。并注意甲状软骨左右推动时与颈椎间的摩擦音是否存在，晚期病人常消失。 第五节 咽症状 一、咽部疼痛 10 咽部疼痛为一常见的症状，以急慢性感染为主，而肿瘤引起的咽部疼痛多为单侧性，现分述如下。 (一)口咽或咽旁恶性肿瘤 开始症状不明显，仅有咽部不适感或异物感及瘙痒感，后发展为一侧咽部疼痛，吞咽时加重，并可向耳内放射。检查可见粘膜结节状侵润或隆起，或呈乳头状或菜花状新生物，有时肿瘤表面溃疡，扁桃体及咽侧壁可见肿块等，活组织检查可确诊。 (二)急性炎症 急性咽炎、扁桃体炎、均有明显的咽部疼痛，可一侧或双侧，吞咽或咳嗽时加剧。常伴有明显的全身症状如发热、头痛、食欲不振、乏力、全身酸痛等。体格检查见急性病容，咽部急性充血，以扁桃体、舌及咽腭弓、咽后壁明显，扁桃体肿大，有时表面有点状黄白色滤泡，可有分泌物，融合后成膜状。颈部淋巴结肿大，且有压痛。 (三)慢性炎症 有反复发作的咽部疼痛、易感冒，常有咽部不适或口干、口臭，咽部异物感、咳嗽等。体格检查可以发现扁桃体肿大，表面不平，舌腭弓慢性充血等，反复发作则有颈部淋巴结肿大。 二、吞咽困难 口咽肿瘤一般有一侧的吞咽障碍，吞咽时有异物感。梨状窝癌的吞咽障碍多伴有一侧的吞咽疼痛。肿块较大时有语言不清或有鼻音。但是喉结核也可出现吞咽困难，更常见的是食管癌的首发症状。要鉴别的是由心理障碍造成的“梅核气”，这些病人感到咽部有异物，吞咽时有异物，或吞咽困难。食管镜或食管钡剂造影能予以鉴别。 第六节 口症状 一、张口困难 (一)口咽或咽旁恶性肿瘤 肿瘤较大侵犯翼肌时有张口困难。颊粘膜癌、齿龈癌可较早引起张口困难，多为肿瘤侵犯翼肌、咬肌或翼鄂窝，而舌癌致张口困难则较晚。其他肿瘤如鼻咽癌、上颌窦癌、口咽肿瘤也可引起张口困难。 (二)鼻咽癌 鼻咽癌侵犯翼内外肌、翼腭窝时有张口困难，经过治疗后好转。放射治疗后部分病人也有张口困难，为放射治疗后颞合关节或咬肌纤维化所致。 (三)急性炎症 急性扁桃体炎、咽炎或齿龈炎时，有张口困难，但抗炎治疗后好转。 11 二、口腔痛 口腔痛是指构成口腔器官的硬软组织的各种痛症，大部分由局部因素所致，部分为机体某系统性疾病的早期或主要表现。 (一)口腔肿瘤 1、口腔内肿瘤 如舌癌、齿龈或颊粘膜肿瘤等均可以引起局部疼痛，一般通过临床检查可以发现肿块，且表面不平。通过活组织检查确诊。 2、口腔外肿瘤 上颌窦癌常有上齿糟的疼痛，有时误认为牙齿病变而拔牙。鼻咽癌侵犯三叉神经时有面部麻木及牙痛。 (二)炎症 如牙龈炎、龋齿感染所致牙髓炎、舌炎等，均有炎症的表现如发热、乏力，体格检查可以发现相应的变化如齿龈红肿，脓性分泌物等。 三、口腔肿块 口腔内肿块比较容易检查，要仔细检查肿块的部位、大小、质地及与周围组织的关系等，包括舌、齿龈、颊粘膜、硬腭、软腭等，如舌部肿块，颊粘膜肿块、硬软腭肿块，并注意龈颊沟有无肿块，有时上颌窦癌肿瘤向下侵犯龈颊沟。多数口腔内肿块为肿瘤，靠活检来鉴别。 四、舌运动障碍 舌癌侵润舌肌，口底肿瘤均可导致伸舌困难。舌下神经受累，导致舌活动障碍，伸舌偏向患侧，患侧舌肌萎缩。 第七节 脑神经症状 口咽肿瘤侵犯鼻咽或咽旁时，可以有脑神经症状。鼻咽部肿瘤由于靠近颅底，容易侵犯颅底骨质、颅内及颈动脉鞘区，故有一系列的脑神经症状，下面加以分述。 1、嗅神经 鼻咽癌嗅神经受累的机会较少，受累后主要为嗅觉减退，在颅前窝筛板区受破坏时才能作出嗅神经损害的结论。 2、视神经 视神经受累的部位常在视交叉与视神经孔之间，主要为视力减退或失明，体格检查见瞳孔扩大，对光反射消失。少数患者肿瘤累及视交叉区，产生双侧视力障碍，严重者可双目失明。 3、动眼神经受累则眼球除能向外、外下侧移动外，处于固定的状态，并且有上睑下垂，瞳孔散大，对光及调节反应消失等。 4、滑车神经受累，可导致眼球往外下运动障碍。 12 5、肿瘤侵犯三叉神经，可以是感觉减退、痛觉过敏、感觉麻木或者是痛觉缺失。三叉神经是支配整个面部的感觉神经，分为三支，分别支配额部、脸颊部、下颌，其运动支受侵犯则可引起咬肌萎缩，张口时下颌骨偏斜。 6、外展神经受侵后出现复视和眼球外展运动障碍，呈明显的内斜视，看东西时有重影，把一个看成两个，从而视物不清。 7、面神经受侵时，出现额部皱纹消失，眼睛不能闭全、鼻唇沟变浅或消失、口角歪斜等。 8、听神经受侵时，出现神经性耳聋和眩晕，鼻咽癌极少累及。 9、舌咽神经受侵时，出现舌后1/3感觉消失，软腭弓下陷和吞咽障碍。 10、迷走神经受侵时，出现喉咽及喉的感觉消失，导致食物误入气管，引起呛咳，声音嘶哑，声带麻痹，外耳道、耳廓皮肤感觉异常。 11、副神经受侵时，斜方肌，胸锁乳突肌萎缩，耸肩乏力。 12、舌下神经受侵时，出现单侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧。 13、颈交感神经受累时，出现同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂缩小，同侧无汗，又称Honer 综合症。 (胡超苏) 13 14