腔内钬激光治疗输尿管息肉101例报告

腔内钬激光治疗输尿管息肉101例报告 腔内钬激光治疗输尿管息肉101例报告 ? 526?中华泌尿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJUrol,August2007,Vol28,No.8 腔内钬激光治疗输尿管息肉lO1例报告 王少刚席启林叶章群刘继红张旭庄乾元杨为民 陈志强杜广辉陈忠胡志全郭小林宋晓东余烧 【摘要】目的探讨腔内钬激光治疗输尿管息肉的手术方法,减少术后输尿管狭窄的发生率. 方法2003年至2005年,采用输尿管硬镜钬激光治疗输尿管息肉患者101例.男64例,女37例. 年龄19,72岁,平均43岁.早期手术组(2003年1月至2004年3月)彻底切除息肉至输尿管壁肌 层,治疗合并结石的息肉39例,原发纤维上皮息肉7例;后期手术组(2004年4月至2005年12月)只 将息肉明显突出输尿管管腔部分切除,治疗合并结石的息肉47例,原发纤维上皮息肉8例.术后随 访6,12个月.结果早期手术组术后输尿管狭窄发生率23.9(11/46),后期手术组3.6(2/ 55),2组比较差异有统计学意义(P<o.O1).结论只切除息肉明显突出输尿管管腔部分,息肉基 底部不作处理,避免损伤输尿管壁,可有效预防术后输尿管狭窄的发生. 【关键词】输尿管狭窄;息肉;钬激光 Endoscopicholmium:YAGlasertreatmentforureteralpolyps(reportof101cases)WANGS hao— gang,X1Qi—lin,YEZhang—qun,LjUJi—hong,ZHANGXu,ZUANGQian—yuan,YANGWei— rain,CHENZhi—qiang,DUGuang—hui,CHENZhong,HUZhi—quan,GUOXiao— lin,SONG Xiao—dong,y 【,Xiao.DepartmentofUrology,TongjiHospital,TongJiMedicalCollege.Hua— zhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China Correspondingauthor:YEZhang—qun,Email:zhangqun—ye@yahoo.com.cn [Abstract]0bjectiveTodiscusstheoperativeapproachofendoscopicholmium:YAGlaser treatmentforureteralpolyps.MethodsRigidureteroscopicholmium:YAGlaserwasusedin101 ureteralpolypsfrom2003to2005.Thepolypswereentirelyresectedin39caseswithcalculiandin 7caseswithfibroepithelialpolypsfromJanuary2003toApril2004.Thepolypsvisiblepartwhich wasprotrudingintoureterwereremovedin47caseswithcalculiandin8caseswithfibroepithelialpol— ypsfromApril2004toDecember2005.Themeanfollowupwas7.5months(range6to12).Re— suitsTheureteralstrictureratepostoperativelywas23.9inearlygroupand3.6inthelater group.Thesignificantdifferencewasfoundbetweentwogroups(P<O.O1).ConclusionsTore— movethepolypsvisiblepartwhichprotrudeintoureterandleavethebasetoavoidureteralwallinjury mayleadtolessureteralstricturepostoperatively. [Keywords]Ureteralstricture;Polyps;Holmium:YAGlaser 钬激光具有精确的外科切割,止血特点,近年来 越来越多地用于治疗输尿管息肉.2003年至2005 年,我们应用输尿管硬镜钬激光治疗输尿管息肉患 者101例,先后采用不同手术方法切除息肉,探讨降 低术后输尿管狭窄发生率的方法.现报告如下. 作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院同济医院泌 尿外科 通信作者叶章群,Email:zhangqun—ye@yahoo.corn.cn 对象与方法 ? 论着 一 ,临床资料 )46 1.早期手术组(2003年1月至2004年3月例.男29例,女17例.年龄19,72岁,平均42 岁.合并结石息肉39例,位于输尿管上段1o例,中 段2o例,下段9例.原发性输尿管息肉7例,其中 多发1例,位于上段6例,中段1例. 2.后期手术组(2004年4月至2005年12月) 中华泌尿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJUrol,August2007,Vol28,No.8 55例.男35例,女20例.年龄22,68岁,平均44 岁.合并结石息肉47例,位于输尿管上段12例,中 段29例,下段6例.原发性输尿管息肉8例,均位 于上段. 患者均有腰腹部疼痛,血尿等症状,病程6,15 个月.经B超,KUB+IVU,逆行尿路造影和CT明 确诊断.均存在不同程度的肾积水.原发性纤维上 皮息肉在钬激光切除前取标本留作病理检查,术后 病理诊断为纤维上皮息肉的病例纳入本研究. 二,方法 截石位,硬膜外麻醉.Wolf8/9.8F输尿管硬 镜置入患侧输尿管.找到结石或息肉,合并结石的 息肉为息肉包裹结石,无蒂.原发性纤维上皮息肉 长径1.5,5.0cm,带蒂.自输尿管镜操作通道插 入365m钬激光光纤,功率5,10Hz/10,15w. 结石合并息肉者,先击碎结石,后处理息肉;若不能 看见结石,可先切除部分息肉,再击碎结石,最后处 理剩余部分息肉.原发性纤维上皮息肉从蒂部切 除.早期手术组将息肉彻底切除,基底部汽化切除 至输尿管壁肌层,后期手术组只将息肉明显突出输 尿管管腔的部分切除,基底部不作处理.术后均留 置双J管4,12周.标本均送病理检查.术后随访 6,12个月,作B超,IVu检查,必要时作逆行尿路 造影,了解患肾积水变化及肾脏功能改变情况. 三,统计学方法 SPSS10.0软件,组问比较采用Y检验. 结果 101例患者术后均获得病理诊断,输尿管炎性 息肉86例,原发性纤维上皮息肉15例.术后平均 随访7.5个月.早期手术组术后发生输尿管狭窄 11例,狭窄发生率23.9(11/46),其中包裹结石呈 环形生长息肉1O例,纤维上皮息肉1例.临床表现 为患肾积水加重,肾功能下降,逆行尿路造影提示原 手术部位有明显狭窄,长度0.5,1.5cm.4例再次 手术行输尿管狭窄内切开,5例行狭窄段输尿管切 除加端端吻合术,2例因患肾重度积水,无功能行肾 切除术.术中见病变段输尿管增厚僵硬,周围炎性 粘连,管腔明显狭窄甚至闭锁.再次手术术后病理 报告慢性输尿管炎,纤维结缔组织增生.后期手术 组术后发生输尿管狭窄2例,狭窄发生率3.6(2/ 55),其中1例为包裹结石生长息肉,累及输尿管壁 长度>1.0cm,1例为多发纤维上皮息肉.再次手 术行狭窄段输尿管切除加端端吻合术.输尿管狭窄 发生率明显低于早期手术组(Y一9.18,P<O.O1). 2组其余患者术后肾积水减轻70例,其中早期手术 组25例,后期手术组45例;肾积水消失18例,早期 手术组10例,后期手术组8例,两组肾积水完全解 除率相近(Y一0.89,P>0.05).101例均未见息肉 复发. 讨论 输尿管息肉可能与先天性因素,以及尿路上皮 慢性炎性,感染和梗阻刺激有关l_1].病理类型可分 为炎性息肉和原发性纤维上皮息肉.前者因结石长 时间在输尿管壁局部嵌顿,慢性刺激而发生炎性增 生.后者是源自中胚层的输尿管良性肿瘤,组织学 上由纤维问质核心和表面覆盖的一层正常尿路移行 上皮组成,大约62的纤维上皮性息肉发生在肾盂 输尿管连接处及上段输尿管].输尿管结石合并息 肉多数由术中发现,而纤维上皮性息肉常因腰痛,血 尿症状,通过影像学检查发现,确诊依靠输尿管镜取 组织活检. 钬激光波长2100nm,为可见光,组织热损伤深 度0.5,1.0mmj.常用于碎石,尿道和输尿管狭 窄切开,尿路浅表性移行细胞癌切除,膀胱颈切开, 前列腺切除l_4].近年来,越来越多地用于输尿管息 肉的治疗.Lam等E报道腔镜下钬激光切除5例 原发性输尿管纤维上皮息肉,术后未发生输尿管狭 窄,无息肉复发.国内亦有多篇报道使用钬激光切 除输尿管结石合并息肉术后未见输尿管狭窄发 生].手术方法均要求将息肉彻底切除,基底部汽 化切除至输尿管壁肌层,认为腔内钬激光治疗输尿 管息肉是一种安全有效的手术方法.而庞自力 等],张学军等[8报道小样本的腔内钬激光输尿管 息肉切除术,术后输尿管狭窄发生率与本组早期手 术结果相近. 本组早期手术使用上述手术方法治疗输尿管息 肉46例,术后发生输尿管狭窄11例.后期我们对手 术方法进行了改进,只将息肉明显突出输尿管管腔的 部分切除,不追求输尿管壁的平整,未对基底部进行 ,术后发生输尿 彻底汽化切除,治疗输尿管息肉55例 管狭窄2例,明显低于早期手术组,说明此方法能有 效减少术后输尿管狭窄的发生率,同时并不增加息肉 复发率.13例术后发生输尿管狭窄患者息肉为环形 生长或多发或累及输尿管壁长度>1.0cm. 中华泌尿外科杂志2007年8月第28卷第8期ChinJUrol,August2007,Vol28,No.8 术后发生输尿管狭窄可能与下列因素有关:? 环形生长,累及输尿管壁长度>1.0cm及多发息肉 切除后创面大,修复后容易导致环形狭窄.?输尿 管壁在液压泵高压快速灌注液扩张的作用下变得更 薄,在处理息肉基底部时更容易损伤输尿管壁肌层. ?如果输尿管壁肌层发生节段性环形损伤,必然影 响输尿管蠕动及尿液向下输送,产生动力性梗阻. ?术中发生输尿管壁微小穿孔,尿液外渗,导致输尿 管周围炎,局部粘连瘢痕形成,既可产生外来机械性 压迫,又可导致动力性梗阻.再次手术术中所见及 术后病理报告支持上述. 本组后期手术未对息肉基底部作彻底切除,而 .肾积水完全解除率与早期手术组相近,亦未发现息 肉复发.我们认为:输尿管息肉与梗阻,慢性炎症刺 激有关,当清除结石,去掉梗阻和炎症刺激因素后, 息肉基底部会萎缩;另外术后留置双J管的压迫也 会导致息肉基底部萎缩.因此,并不会因为术中未 彻底切除息肉而导致术后输尿管梗阻解除不完全. 加强输尿管镜钬激光术中操作,在保证手术视 野清晰的情况下,减慢灌洗液流速和降低压力,避免 导致输尿管壁过度扩张,只将息肉明显突出于输尿 管管腔的部分切除以解除梗阻,尤其注意避免输尿 管壁的损伤,术后留置双J管,可有效预防输尿管息 肉钬激光切除术后输尿管狭窄的发生. 参考文献 [1]Lamjs,BinghamJB,GuptaM.Endoscopictreatmentoffi broepithelialpolypsoftherenalpelvisandureter.Urology, 2003.62:810813. E2]WilliamsTR,WagnerBJ,CorseWR,eta1.Fibroepithelial polypsoftheurinarytract.AbdomImaging,2002,27:217 221. [3]SoferM,WattersonJD,WollinTA,eta1.Holmium:YAG laserlithotripsyforupperurinarytractcalculiin598patients. JUrol,2002,167:3135. [4]孙颖浩,杨波.钬激光在泌尿外科中的应用.中华泌尿外科杂 志,2005,26:6264. [5]徐庆庚,应向军,张锦贤,等.腔内钬激光治疗输尿管结石并发 息肉.1临床泌尿外科杂志,2003,18:531-533. E6]孙颖浩,王芝芳,王琳辉,等.钬激光治疗泌尿系结石.中华泌尿 外科杂志,2001,22:691—693. [7]庞自力,肖传国,曾甫清,等.输尿管镜钬激光治疗输尿管纤维 上皮息肉14例.1临床泌尿外科杂志,2004,19:342343. [8]张学军,余志运,石洪波,等.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石 并息肉后输尿管再狭窄的处理.中国微创外科杂志,2006,6: 393394. (收稿日期:2007—02—06) (本文编辑:孙忠民) 挽救性根治性前列腺切除术治疗 前列腺癌放疗后局部复发的 功能学和肿瘤学效果 (HeidenreichA,eta1.DerUro[oge, 2006,45:474(德文)] 2003年至2005年根治性挽救性前 列腺切除术(SRP)治疗前列腺癌放疗后 局部复发28例,其中曾行经皮3维适形 放疗14例,高剂量近距治疗8例,低剂 量治疗6例.术前均行经直肠穿刺活 检,腹部/骨盆CT和骨扫描确诊.术前 PSA值7.8(1.2,24.0)ng/ml,放疗至 SRP间隔时间35(16,65)个月,前列腺 体积42(15,8O)ml.术前控尿者2o 例,急迫性尿失禁5例,张力性尿失禁 3例.采用上行技术行耻骨后SRP和盆 腔淋巴结切除术21例,术中放弃前列腺 内解剖尿道和保护膀胱颈技术以减少吻 合口狭窄,也放弃保护神经的技术,自直 肠前壁锐性分离前列腺以避免直肠损 伤.膀胱颈浸润或挛缩膀胱伴急迫性尿 失禁行根治性膀胱前列腺切除及回肠通 道尿流改向4例.术前张力性尿失禁行 SRP,膀胱颈闭锁和可控阑尾/肠膀胱造 口术3例.结果:平均失血520(200, 950)ml,无一例需要输血.随访12.5 (2--19)个月,无直肠或输尿管损伤,无 ? 国外期刊文摘? 淋巴囊肿,尿瘘,血栓形成和栓塞.病理 检查:pT2,b19例(67.8),pT3/b5例 (17.8),pT2Nl2例,pT2例,切 缘阳性2例.!Gleason评分8,1O分 5例.2l例SRP发生张力性尿失禁 4例;发生膀胱尿道吻合口狭窄3例, PSA进展2例.结论:病例选择适当, 放疗和手术技术的进展已使SRP成为 疗效良好,并发症少的局部手术治疗措 施,在治疗前列腺癌放疗后局部复发范 畴内应早期考虑SRP. (李金华摘译陈志强校)