临床护理文书规范

临床护理文规范 临床护理文书规范护理文书的概念——是指护士在临床护理活动 中形成的全部文字，符号，图表等资料的总 和，是护士在观察，评估，判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理 行为过程的记录。 临床护理文书的作用 护理文书的表格及书写是护理文书质量最 集中的文字表达。直接和临床相关。也是 最具法律效应的重要文件。 根据《医疗事故处理条例》规定，体温单 医嘱单 护理记录单等属于需要提供患者复 印或复制的范围。 临床护理文书要求 护理文书的书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 护理文书应该使用中文和医学术语。 书写过程中出现错字应画双线在错字上并签名 ，不得采用 刮，涂，粘等方式掩盖或者去除原来的字。 护理文书应护士签全名，实习或者试用期的护士书写的文 书必须由持有护士执业资格证书的护士审阅后签名。进修 的护士必须由本院执业护士盖帽签名。 护理文书应使用蓝黑墨水。体温单中的体温，脉搏曲线的 绘画用蓝笔和红笔。 各种安全警示牌提供给患者时在护理记录中写起始时间。 因抢救患者未能及时记录的，有关人员在抢救6个小时内 及时据实补记。护理文书质量中责任护士的职责 学习，落实，执行护理文书书写规范 掌握专业基础护理知识和技能，熟悉患者 病情，实时。准确动态记录护理观察和措 施。 确保护理记录的真实性。和患者实际 相符合。 掌握上一班护士交班情况，记录跟进情 况。 遇到困难或者发现护理文书书写中的质量 问题及时反馈。 各类护理文书要求 表格及书写 体温单1.第一页要填写身高、体重、转业可不用写身高。2.入院日期的格式为年-月-日例如2011-12-24转科/床的格式 在眉栏原科室后面蛹贰,谝灰承茨?月-日 转页不需要写年《转年份除外》入院的月-日执行双位 数。3.其他科室转入时间必须和护理记录转入的时间一致。4.专页的呼吸先上后下。5.在12时入院的 当天体温没有4次不算。顺延测量3天共12次。6.物理降温后要有复测体温。只有物理降温才需要挂灯笼。7.入院当中要有大便记录。询问大便情况。8.手术当天。术前、术后都要显示血压值。9需要记24小时入量的病人也要填在体温单上。10 用红笔填写入院时间只能在40?横线以上的内用填写。 首次护理记录单 填写要完整，包括护理重点的基础护理，专科护 理、安全护理。4个小时内完成护理评估内容。24 小时内要有审核签名。 旧的护理记录单中所有项目填写完整。填完后自 己回顾再签名。 入院诊断要和医生的一致。 打钩项目不可超格。 专科护理的写病种的护理。 其他症状和体征、主要记录和疾病相关的阳性结 果。以及和职业安全防护相关的阳性结果。 护理记录单 内容和格式 日期按照年-月-日模式填写。相同的年份只需在每页起始 写，后续日期只需书写月-日。 常规部分T BP P R直接填写在表格中，不需在写数据单位。 意识根据患者的意识状态以清醒。嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意 识浑浊、狂妄来描述。 出入量每天07点来进行24小时。 口腔护理、会阴抹洗 雾化要在护理记录上记录。可用表格打钩。 吸氧记录 吸氧和流量可用表格记录，开始吸氧和吸氧方式，停氧要用 文字。要有吸氧方式如鼻导管或者面罩等。需要班班记录。 文字记录需中文记录，不用用NS代表盐水。 不需要把医嘱全部抄进护理记录，但具体情况一定要写清楚时间和注 射何用药物。例如皮试休克。 度量单位一律采用法定计量单位。 病重患者第二天必要要用护士长。每个星期一 也要写一次。 护理记录单头尾不能画双横线。一张护理记录单不能出现三次错改。 护理文书质量指控 基本要求1、眉栏填写内容完整2、内容书无缺页，漏项，涂改。3、书写过程中出现错字时候应该用双线划在错字上，不得涂改，粘刮等方式掩盖或者去除原来的字迹。4、页码正确。 5、文字和单位。使用中文和医学术语。采用法定计量单位。6、文字书写工整，字迹清晰，表达准确。7、记录 首页护理单6小时内完整，24小时内有上级护士审核签名。抢救记录在6小时内补记录。 首页护理单6 小时内完整，24小时内有上级护士审核签名。抢救记录在68、护理记录移至患者身边。9、记录应客观，真实，准确，及时，完整。转出，转入，抢救，死亡记录应准确到具体分钟。个人资料要全面。正确。10、生命体征的观察和评估。要客观正确并有责任护士签名。10、生命体征的观察和评估。要客观正确并有责任护士签名。11、根据专科疾病特点正确测量生命体征。11、根据专科疾病特点正确测量生命体征。12、发现异常有复测和记录。12、发现异常有复测和报告记录。13、出现危急值有报告处理有处理后进一步评估记录。13、出现危急值有报告处理有处理后进一步评估记录。14、出入量的评估14、出入量的评估 无遗漏，描述排除物的性质 颜色。15、异常情况有报告，有处理，有记录。15、异常情况有报告，有处理，有记录。16、有对危重患者评估后有相应的措施的记录。16、有对危重患者评估后有相应的措施的记录。17.对需要观察的指标有动态的观察和记录。17.对需要观察的指标有动态的观察和记录。18.特殊治疗，检查，用药，病情变化及处理有无记录。18.特殊治疗，检查，用药，病情变化及处理有无记录。19。每班及时完成护理措施并有记录。19。每班及时完成护理措施并有记录。20，危重，昏迷，特殊患者要有查房记录。20，危重，昏迷，特殊患者要有查房记录。21，清洁护理21，清洁护理22，口腔护理22，口腔护理 会阴抹洗23，放疗23，放疗 化疗病人专科特点护理记录。24，卧位的护理记录。24，卧位的护理记录。25.管道护理记录。25.管道护理记录。26，患者安全护理记录。26，患者安全护理记录。 科室存在的护理文书质量问题 1.体温单 有涂改，漏体重。转页写年-月-日、漏 填出入量，漏填早上体温单血压。转页漏填体 重。新入院病人没连续三天画四次体温。没有物 理降温的也挂灯笼。 2首次护理记录单 填写有漏项，记录不全。患者 有阳性体征的未填写。 3护理记录单 涂改，漏填，记录不全、书写不规 范。有特殊处理的记录未有跟进记录。吸氧各项 操作未能班班交班，口腔护理 会阴抹洗有些未有 记录。 用词不规范。未能及时更改或者重抄。字迹有超 格现象。