手术知情同意书

手术知情同意书 一、手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 身份证号码 病情摘要: 过敏史: 术前诊断: 拟定手术方式: 拟定手术日期: 年 月 日 拟定手术医师: 拟行麻醉方式: 临时更改手术日期为 年 月 日。 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下:包括但不限于: ? 1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书); ? 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全; ? 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式; ? 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官; ? 5、伤口并症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成; ? 6、脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全; ? 7、呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; ? 8、循环系统并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停; ? 9、尿路感染及肾衰; ? 10、脑并发症:脑血管意外、癫痫; ? 11、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题; ? 12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞; ? 13、多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血(DIC); ? 14、水电解质平衡紊乱; ? 15、诱发原有疾病恶化; ? 16、术后病理与术中快速病理检查结果不符; ? 17、再次手术; ? 18、其他; 本手术提请患者及新属注意的其他事项: 我已详细阅读以上 内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术， 做术中快速冰冻切片。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》， 取消本手术同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。 见证人签名、联系方式和有效证件号码 日期: 年 月 日 时 分 二、麻醉和/或镇静麻醉知情同意书 患者 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 住院号 手术日期 术前诊断与合并疾病: 手术名称: 根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、?推管内麻醉、?神 经阻滞麻醉、?局麻+基础、?低温麻醉、?控制性降压。 麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并 发症。 现告知如下，包括但不限于: ? 1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 ? 2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息死亡。 ? 3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。 ? 4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛。 ? 5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果。 ? 6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。 ? 7、不同麻醉可能引起的并发症: (1) 按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。 (2) 臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。 (3) 硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉:硬膜外血肿致截瘫;一过性或永久性下肢神经损伤;腰麻后引起头晕、头痛。 (4) 全麻气和插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤中脱不、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、 支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后办醒延迟或呼吸不恢复。 (5) 椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。 (6) 因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。 (7) 神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。 (8) 麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。 (9) 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反向性血流动力学改变等。 ? 8、麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等。 ? 9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。 ? 10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。 ? 11、我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。 我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 麻醉医师签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效的证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 三、产科知情同意书 产妇姓名 年龄 民族 身份证号码 病区 床号 住院日期 住院号 入院诊断: 目前产妇及胎儿状况评估: ?正常 ?产科并发症 ?其他科疾患 ?实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩 过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的 风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生 意外情况。现告知如下，包括但不限于: 1、 突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。 2、 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸扩性肺炎、机关报生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 3、 产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症。 4、 分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。 5、 对于各种产科并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病，其他: 。 6、 其他: 。 产科医师(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎儿、婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救汉需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 我已详细新闻记者以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医 师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了该产妇或其他人员自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 四、产科手术知情同意书 产妇姓名 年龄 民族 身份证号码 病区 床号 住院日期 住院号 术前诊断: 拟定手术方式 拟行麻醉方式 您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和/或胎儿生命安全，需 进行手术治疗。 ?1、胎儿窘迫; ?2、漏斗骨盆(轻、重); ?3、剖宫产史; ?4、高龄初产; ?5、前置胎盘; ?6、胎盘早剥; ?7、臀位(初产、经产); ?8、活跃期停滞; ?9、头盆不称(绝对性、相对性); ?10、妊高征(轻、中、重) ?11、先兆子宫破裂; ?12、巨大胎儿; ?13、其他; 手术治疗本身是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是 安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能发生意 外和并发症。现告知如下，包括但不限于: ? 1、麻醉意外; ? 2、术中出血，必要时须切除子宫; ? 3、损伤周围脏器; ? 4、感染; ? 5、羊水栓塞; ? 6、新生儿畸形; ? 7、新生儿窒息、产伤; ? 8、伤口愈合不良，延长住院时间; ? 9、晚期可产后出血，必要时须切除子宫; ? 10、静脉血栓; ? 11、产后尿潴留，肠麻痹; ? 12、胎盘植入，可能须切除子宫; ? 13、子宫胎盘卒中，可能须切除子宫; ? 14、如胎吸、产钳助产则可能造成侧切伤口延裂出血、新生儿产伤、头颅血肿、颅内出血、胸锁乳空肌血肿、面部皮肤擦伤、面神经损伤等; ? 15其他: 我已详细阅读以上 内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消手术同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任、上级医师签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效的证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 五、眼科植入手术治疗知情同意书 患者 性别 年龄 住院号 民族 身份证号码 住院日期 年 月 日 临床诊断:?白内障 ?青光眼 ?视网膜脱离 ?角(巩)膜病变 ?眼球摘除术后 ?眼外伤 ?其他 治疗目的:?挽救视力 ?改善外观 ?其他 治疗方法: 麻醉方法: 手术医师: 根据你的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于: ? 1、排斥反应:机体对植(注)入物出现排异现象; ? 2、植(注)入失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植(注)入; ? 3、植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位; ? 4、术后出血、感染; ? 5、其他: 我已详细新闻记者以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术。 我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救汉措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效的证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 六、口腔科治疗知情同意书 患者 性别 男/女 年龄 身份证号码 民族 科室 住院号 病情摘要: 初步诊断: 医师姓名 拟行麻醉方法 拟定治疗方法:?1、拔除牙齿; ?2、根管治疗; ?3、修复美容治疗;?4、 根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的。但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。 因个体差异及某些不可预料的因素术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于: ?1、麻醉意外 ?2、损伤血管,出血不止 ?3、损伤神经 ?4、损伤牙齿 ?5、上颌窦穿孔 ?6、诱发全身并发症 ?7、肿痛加重 ?8、侧壁穿孔 ?9、器械折断 ?10、穿髓 ?11、牙髓炎 ?12、损伤诞腺导管 ?13、颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近 ?14、术后?15、术后出血 ?16、干槽症 ?17、异物不适感?18、牙龈炎 ?19、牙齿龋坏 ?20、牙体脆性变大，容易折断 ?21、面部瘢痕或畸形 ?22、其他 。 我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 接受此操作。 我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要 其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保 障我的生命安全实施必要的救汉措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在该项诊疗操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同 意书》，以取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效的证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 七、介入性检查(内镜)和治疗(手术)知情同意书 患者 性别 年龄 身份证号码 科室 床号 住院日期 住院号 临床诊断 拟行介入检查(手术)名称 本病例严重情况或特殊问题 麻醉方式 检查(手术)医师 根据您的病情，您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于: ? 1、出血:穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。 ? 2、过敏性反应:术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。 ? 3、休克:低血容量性休克、心源性休克等。 ? 4、栓塞:全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。 ? 5、相关脏器介入治疗引起的并发症:如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭;肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。心脏介入治疗导致严重心律失常、心力衰竭和心跳骤停。 ? 6、化疗药物引起的毒副作用:骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。 ? 7、以上原因引起操作不能进行，甚至、导致死亡。 ? 8、其他: ? 9、我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解;经慎重考虑，我决定接受此介入检查(手术)。 ? 10、我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 ? 11、我明白在检查(手术)开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效的证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 八、有创诊断、治疗操作(包括内、外科)知情同意书 患者 性别 男/女 年龄 身份证号码 科室 床号 住院号 病情摘要: 初步诊断: 拟行操作名称: ，操作医师 麻醉方法: 麻醉医师 根据你的病情，您需要进行上述诊断、治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于: 1、 各种感染(细菌、真菌、病毒等); 2、 麻醉意外; 3、 不可避免操作部位大出血、邻近组织脏器连带损伤; 4、 严重心律失常等并发症; 5、 术后功能障碍; 6、 发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。 7、 其他 。 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行此项诊疗操作。 我知道在操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本医疗操作知情同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效的证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 九、输注血液、血液制品知情同意书 患者 性别 年龄 民族 身份证号码 科别 床号 住院日期 住院号 临床诊断: 输血史:?无/?有 输注血液(血液制品)目的 ，输血成分 输注前检查:ALT U/L;HBsAg ;Anti-HBs ; HBeAg ; Anti-HBs ;Anti-HBs ;Anti-HVC ; Anti-HIV ; 梅毒检查 ;其他: ; 根据您的病情，您需要进行输注血液(全血、成分血)或血液制 品治疗。该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。现告知如下，包括但不限于: 1、 感染肝炎(乙肝、丙肝等); 2、 感染艾滋病; 3、 感染梅毒; 4、 感染疟疾; 5、 巨细胞病毒或EB病毒感染; 6、 输血引起的其他疾病; 7、 发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受输血液中血液制品治疗。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了患方自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效的证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 十、抗生素使用知情同意书 十一、临床研究与新技术应用知情同意书 十二、基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者单位 联系电话 入院诊断: 目前诊断: 本人属于基本医疗保险对象，现因患病住 医院诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用 ，我已被告知如下情况: 1、 使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。 2、 该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内，须病人自理。 3、 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。 4、 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。 综上所述，我同意使用 。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分 十三、拒绝医学治疗同意书(成年人) 兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受 医院 科的 (指明操作/治疗名称)。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害，包括但不限于: ? 1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡; ? 2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈; ? 3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重; ? 4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部 丧失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等); ? 5、可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的; ? 6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费; ? 7、本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。在此，免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生不良后果的一切责任。 患者/法定监护人/委托代理人签名: (需附有效证件复印件、授权文件)日期: 年 月 日 时 分 主治医生或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分 见证人: 本人见证了1、该患者方自愿签署本同意书。 2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书，但患方拒不签字。 见证人签名、联系方式和有效证件号码: 日期: 年 月 日 时 分 十四、自动出院或转院同意书(成年人) 患者 性别 年龄 科别 身体证号码 住院号 出院诊断 兹证明本人已年满18周岁(或法定监护人)，我将拒绝医院的医 疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知: 自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由 此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。 患者签名: 日期: 年 月 日 时 分 法定监护人/委托代理人签名: 日期: 年 月 日 时 分 请在病历中附一份授权文件和身份证复印件 见证人: 本人见证了?1、该患者或委托人 自愿签署本同意书的过程; ? 2、医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。 见证人签名、联系方式和有效证件号码: 时间: 年 月 日 时 分 十五、患者授权委托书 委托人(本人)姓名 性别 年龄 身份证号码邮政编码 详细住址联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件号 详细地址联系电话与委托人关系 本人于 年 月 日因“ ”(主诉)住入 医院 科 床，住院号 。 现委托 在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理人(包括知情、选择权等)，并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容: ? 1、了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择; ? 2、病情出现变化需要抢救时; ? 3、使用自费药物或使用贵重药物时; ? 4、使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时; ? 5、需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时; ? 6、需要输注血液及血液制品时; ? 7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时; ? 8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时; ? 9、需要接受同体或同种异体器官移植时; ? 10、需要植入人工器官、其他医用生物材料时; ? 11、手术治疗和诊治需要的其他情况。 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。 委托人签名:(手印)(附身份证、有效证件复印件) 年月日时分 受委托人签名:(手印)(附身份证、有效证件复印件) 年月日时分 十六、未成年人就医委托书 本人是未满18周岁患者 的父母/法定监护人。由于本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权 医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗行为与保健治疗服务。 此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年月日(如不特别注明则有效期为壹年)。 本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授权要求即使没有成年人陪同， 医疗机构也要为该未成年患者提供诊断、治疗、护理、保健等服务，并自行承担没有成年人陪同所引发的后果。本人明白，此同意书只授权对该未成年患者进行常规诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服务，包括免疫注射等。 未成年患者姓名: (附户口簿本人附页的复印件) 未成年患者/法定监护人签字: 身份证号码: 家庭住址:邮政编码: 工作单位地址:邮政编码: 住宅电话号码:单位电话号码:手机号码: 紧急情况下请联系: 日期: 年 月 日 十七、住院病人外出请假申请书 姓名 科室病区床号住院号 本人因 事，特申请外出，外出时间 ，外出去向 ，联系电话: ，预计回院时间:年月日时分。 本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。 本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。 本人了被告知外出期间如有意外时应立即与医院 科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。 联系电话: 申请人签名: 时间: 年 月 日 时 分 值班医生签名:值班护士签名: 时间: 科主任签名: 时间: 见证人: 本人 见证了该患者自愿签署本表。 见证人签名、联系方式和有效证件号码: 时间: 注:此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出～ 实际回院时间:年月日时分 值班护士签名: 十八、院外专家会诊申请书 医院: 患者性别年龄入院时期: 科室病区床号住院号 入院诊断: 我自愿申请院上专家来院对?我/?患者进行会诊。 1、 申请院外专家会诊原因: ? (1)进一步明确诊断; ? (2)来院指导、协助治疗、手术。 2、 申请专家: 来自 医院，姓名 ，职称 ，来院时间: 。 3、 我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费 及其他相关费用。 4、 我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规 范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。 申请人签字: (患者家属请附有效证件材料) 时间:年月日时分 科室意见: 主治医师: 科主任: 时间 医院主管医疗部门意见: 医院主管医疗部门负责人签名(医务部门公章) 时间: 十九、入住重症监护室(ICU)告知书 尊敬的患者家属: 患者 因病情需要入住ICU治疗，由于ICU的工作性质不同于普通病房，现半有关事项告知如下，请予理解及合作。 1、 ICU是高投入的诊疗区，使用24小时心电监护仪等贵重监护仪器，护士专人看护，所需费用较高。医师将根据患者病情确定最佳治疗方案，合理选择用药及检查项目。为保证抢救、治疗工作的及时顺利进行，请勿拖延费用。 2、 因病情需要，可能需要进行包括但不限于下列有创操作与治疗，有可能发生相应并发症: (1) 支脉穿刺:可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死; (2) 中心静脉穿刺:可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等; (3) 紧急气和插管或气管切开:可导致气道损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。 在紧急情况时，为救治患者生命，医护人员可以先进行以上操作一治疗，以后再向家属告知处置情况。 3、 根据我国法律规定，医师可以采取紧急抢救措施面无须事先征求家属意见。患者病情变化时，医师在紧急情况下可不先征求家属意见，使用呼吸机、吸痰器等设备。 4、 必须遵守ICU的探视及无菌。 5、 其他; 主治医师或获得授权的医务人员签名: 日期:年月日时分 上级医师签名: 日期: 我已详细阅读以上内容，而且医师、护士向我做了详细的解释，经慎重考虑，我同意将患者转入ICU治疗，并保证与医务人员合作，按要求缴纳相关费用。 患者/法定监护人/委托代理人/同意该患者入住ICU的其他直系亲属/签名: (需附有效证件复印件、授权文件) 日期年月日时分 注:只有在患者无法正确表达自己真实意愿，且无法确定监护人或委托代理人在场的情况下才由同意将该患者转入ICU治疗进行诊治的其他直系亲属签名。 见证人: 本人见证了该患者或其授权委托的人员自愿签署本人住重症监护室(ICU)告知书。 见证人签名: 联系方法和有效证件号码: 二十、病危通知书 亲属: 患者 (先生、女士)现在我院 科 床住院治疗，诊断为 ，目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下此病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知，为抢救患者，医院可能在事先未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。 医院:科室: 医师签名: 日期:年月日时分 亲属与患者病人的关系: 身份证号码: (本通知书一式三份，医院医务科、患者亲属各执一份，病历中粘贴一份) 二十一、欠费通知书 患者/亲属: 您于年月日因(住院诊断)来我院住院治疗，住院时交押金人民币 元，现已用完，请于3日内到我院 补交押金 元，以使您的治疗能够继续进行。3日内医院仍将继续现有治疗。如果3日内您未及时交纳押金，医院半被迫采取包括不限于下列措施，直至您交费为止: 1、 只维护延续生命的、必需的、基本的治疗。 2、 所有药物将由您或您的家属凭门诊处方交费后在门诊药房或住院部药房取药。 3、 所有检查、检验项目也将改为门诊项目，交费后在门诊进行。 采取以上措施有可能产生包括但不限于下列后果，其后果将由您自负。 1、 延长住院医治时间，增加患者痛苦; 2、 原有疾病继续加重，致使发生难以治愈甚至伤残、死亡严重不良后果; 3、 感染各种细菌或病毒的概率上升; 4、 给以后的治疗增加困难; 5、 由于某些治疗措施的停止，以前的花费可能变成浪费; 6、 由于需要到门诊取药、检验、检验，给您所带来的许多的不便; 7、 其他; 医院: 年月日 患者/家属 年月日 二十二、出院通知书 患者/亲属: 患者 ，性别 (?男 ?女)，年龄 ，民族 ，住院号 ，年月日因 入院，诊断为 。 1、 根据患者目前病情及专家会诊的意见，患者病情经过住院治疗已痊愈或基本稳定，不需继续住院治疗，可出院在院外继续康复或进行辅助治疗和护理。 2、 为维护医院正常的医治工作秩序，请您在接到本通知之日起7日内，到我院办理出院手续，并付清全部医药费用。如逾期不来办理出院相关手续的，我院将按日收取 元的滞纳金;并对患者进行维持性治疗，另行聘请专人对其进行护理(为 元/日)，所发生费用由您承担。 3、 您接到本通知后，如在规定期限内不予答复的，我院将视为 您已同意医院的上述处理，您在了解本通知书内容后，如拒不接收，了将被视为本通知已送达，您仍需履行您的义务。如因您不履行法定义务的行为，干扰了医院正常医疗工作秩序，我院将按照相关法律规定进行处理，由此产生的责任和后果由您承担。 送达时间:年月日医院科室 患者/亲属签收: 日期:年月日 见证人: ? 1、我见证了医院向患者/亲虱送达了本通知书，该患者/亲属自愿签收了本通知书。 ? 2、我见证了医务人员向该患者/亲属送达了本通知书，而该患者/新属拒绝接收，医务人员遂向其宣读了本通知书。 见证人签名:联系方式、有效证件号码: 日期:年月日时分 二十三、死亡通知书 患者亲属: 患者 在我院 科住院期间，因病情危重，经抢救无效于 年 月 日 时 分去世，死亡诊断为: 。特函告知你们，药请节哀。 同时建议: 1、 为促进医学发展，根据国家有关规定，医院建议你们能同意对死者的死亡48小时内进行尸检。 2、 患者尸体可以在我院太平间存放不超过两周时间，如果逾期不处理，我院将按相关规定处理，并由您支付相关费用。 医生签名: 日期:年月日时分 受达人签名(需注明与死者关系): 日期:年月日时分 二十四、尸检意见书 1、经慎重考虑，我同意对 进行尸检，并选择 机构进行尸检。 2、尸检范围: 3、是否同意解剖器官、组织由尸检机构保存:?同意/?不同意 4、?我委托 观察尸检过程。 ?我不派人员观察尸检过程。 直系家属签名:有效证件号码: 日期:年月日时 我对上述内容包括拒绝尸检的任何后果已经完全了解，经慎重考虑，我不同意对 进行尸检，并愿意承担因此而造成的一切后果。 直系亲属签名:有效证件号码: 日期:年月日时分 特别告知 如果你不明确表示意见或拒不签署此意见书，并未在患者死亡后24小时内将此意见书交回医院，将被视为拒绝尸检，您仍须承担相应责任。 见证人: 本人见证了?1、上述人员自愿签署本意见书。 ? 2、医院已向死者家属送达本意见书。 见证人签名、联系方式和有效证件号码: 日期:年月日时分