消化系统疾病病人的护理

消化系统疾病病人的护理 第一节 消化系统解剖生理 一、食管的解剖生理概要 食管上连咽部，下端与贲门相连接，长约25cm。 三处狭窄:食管上端 主动脉弓水平 食管下端 这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变的好发区域。 二、胃的解剖生理概要 胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。 黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成: ?主细胞:分泌----胃蛋白酶和凝乳酶原; ?壁细胞:分泌----盐酸和抗贫血因子; ?黏液细胞:分泌----碱性黏液，有保护黏膜、对抗胃酸腐蚀的作用。 胃底和胃体:由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成。胃窦:只含黏液细胞; ?胃窦部有G细胞:分泌----促胃液素; ?胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。 胃的功能:胃是贮存和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能。 混合性食物从进食至胃完全排空约需4,6小时。 三、小肠的解剖生理概要 小肠包括----十二指肠、空肠和回肠。十二指肠:长约25cm，分为球部、降部、横部和升部四部分。功能:分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶。空肠:大部分位于上腹部 回肠:位于左下腹和盆腔，末端连接盲肠。小肠的功能:食物消化和吸收的主要部位。分泌含有多种酶的碱性肠液，使食糜在小肠内分解和吸收。 四、大肠的解剖生理概要 1.结肠----包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。 结肠功能:吸收水分、储存和转运粪便，吸收部分电解质和葡萄糖。结肠内存在大量细菌，利用肠内物质合成维生素K、维生素B合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。 2.阑尾:起于盲肠根部，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1,3交界处，称为麦氏点。 3.直肠:位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12,15cm。以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。 肛管直肠环:由肛管内括约肌、直肠纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和部 分肛提肌----共同组成肛管直肠环。功能:括约肛管的功能，若手术切断后，可引起肛门失禁。齿状线是直肠和肛管的交界线，具有重要的临床意义。肛管长约3cm。 齿状线的临床意义: 1)上皮组织、神经支配、动脉来源、静脉回流、淋巴引流以齿状线为分界，以上:黏膜、自主神经、直肠上下动脉、门静脉分支汇入腹主动脉旁淋巴结;以下:皮肤、躯体神经、肛管动脉、下腔静脉汇入腹股沟淋巴结。 2)直肠与肛管周围有数个间隙，常见的有骨盆直肠间隙、坐骨肛管间隙和肛门周围间隙，其内充满脂肪结缔组织，是容易发生感染的部位。 直肠的主要功能:排便，能吸收少量水、电解质、葡萄糖和部分药物。还能分泌黏液以利排便。 五、胆道系统的解剖生理概要: 胆道系统包括肝内胆管和肝外胆道组成。肝外胆道包括:左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊、胆囊管。胆道系统功能:具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。 六、胰腺的解剖生理概要 正常成人胰腺长约15,20cm，分头、颈、体、尾四部。胰管是胰腺的输出管道,其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。这种共同通路或开口是胰腺疾病和胆道疾病相互关联的解剖学基础。功能:胰腺具有外分泌和内分泌功能。1)胰腺外分泌功能:产生胰液，每日分泌量约750,1500ml，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶以胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶为主。胰腺的内分泌功能:由胰岛的多种细胞构成。B细胞:数量最多，分泌胰岛素;A细胞:分泌胰高血糖素;D细胞:分泌生长抑素;还有少数胰岛细胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等。 七、儿童消化系统解剖生理特点 (一)口腔 足月新生儿出生时已具有吸吮吞咽功能; 新生儿及婴幼儿口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液腺不发达，口腔黏膜干燥，易受损伤和发生局部感染。 3个月以下小儿唾液中淀粉酶含量低，不宜喂淀粉类食物。 3,4个月时唾液分泌开始增加，婴儿口底浅，不能及时吞咽所分泌的唾液，常出现生理性流涎，5,6个月最明显。 (二)胃 婴儿胃呈水平位， 幽门括约肌发育良好而贲门括约肌发育不成熟 吸奶时常吞咽过多空气易发生溢奶和胃食管反流。 (三)肠 易发生肠套叠和肠扭转。 肠乳糖酶活性低，易发生乳糖吸收不良。 (四)肝 解毒能力较差。婴儿期胆汁分泌较少，对脂肪的消化、吸收功能较差。 (五)肠道细菌 婴幼儿肠道正常菌群脆弱，易受内外界因素影响而致菌群失调，引起消化功能紊乱。 (六)健康小儿粪便 喂养方式 粪便颜色 次数 性状 气味 纯人乳喂养 黄色或金黄色 2,4次/日 糊状 酸味，不臭 1,2次/日 人工喂养 淡黄色或灰黄色 较稠，量多 碱性或中性，较臭 易发生便秘 混合喂养 黄色 1,2次/日 较软，接近成人 第二节 口炎病人的护理 口炎是指口腔黏膜的炎症，如病变仅局限于舌、齿龈、口角亦可称为舌炎、齿龈炎或口角炎。 本病多见于婴幼儿 可单独发生或继发于急性感染、腹泻、营养不良、维生素缺乏等全身性疾病。 一、病因 口腔解剖生理特点; 食具消毒不严; 口腔不卫生; 各种疾病导致机体抵抗力下降等因素均可导致口炎的发生; 鹅口疮又称雪口病，为白色念珠菌感染所致; 多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素患儿; 新生儿多由产道感染或使用不洁奶具、哺乳时乳头不洁所致; 疱疹性口腔炎由单纯疱疹病毒感染所致; 溃疡性口腔炎主要由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染引起; 多见于婴幼儿; 常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时，口腔不洁有利于细菌繁殖而致病。(选择题) 二、临床表现 (一)鹅口疮 本病特征是口腔黏膜表面出现白色乳凝块样物，初呈点状或小片状，可逐渐融合成大片，不宜擦去，强行擦拭剥离后局部黏膜潮红、可有渗血。 患处不痛，不流涎，不影响进食。 重症时整个口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可蔓延到咽、喉头、食管、气管、肺等处，出现拒食、吞咽困难等。 (二)疱疹性口腔炎 多见于1,3岁婴幼儿，传染性强，可在托幼机构发生小流行。起病时发热，体温可达38,40?，牙龈、舌、唇、颊黏膜等处出现散在或成簇的小疱疹，水疱迅速破溃后形成浅溃疡，上面覆盖黄白色纤维素性渗出物，有时累及上颚及咽部。口角及唇周皮肤亦常发生疱疹。 局部疼痛，出现流涎、烦躁、拒食，颌下淋巴结常肿大。 体温在3,5天后恢复正常，病程1,2周。 本病应与由柯萨奇病毒引起的疱疹性咽峡炎鉴别。后者常发生于夏秋季，疱疹主要在咽部和软腭，不累及牙龈和颊黏膜，颌下淋巴结不肿大。 (三)溃疡性口腔炎 初起时口腔黏膜充血、水肿，继而形成大小不等的糜烂面或浅溃疡，散在或融合成片，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遗留溢血的创面。 全身表现为患儿哭闹、烦躁、拒食、流涎，常有发热，体温可达39,40?，颌下淋巴结肿大。 三、治疗原则 以清洁口腔和局部涂药为主 发热时可用退热剂 有继发细菌感染时可选用有效抗生素 注意水分和营养的补充。 四、护理问题 1.口腔黏膜受损 与口腔不洁、抵抗力低下及病原体感染有关 2.疼痛 与口腔黏膜炎症损伤有关 3.体温过高 与感染有关 4.知识缺乏 患儿及家长缺乏口炎的预防及护理知识 五、护理 (一)促进口腔黏膜愈合 1.保持口腔清洁:用3%过氧化氢溶液或0.1%依沙吖啶(利凡诺)溶液清洗溃疡面，较大儿童可用含漱剂。 鹅口疮患儿宜用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，每日2,4次，以餐后1小时左右为宜。 鼓励患儿多饮水，进食后漱口，保持口腔黏膜湿润和清洁，减少口腔细菌繁殖。 对流涎者，及时清除流出物，保持皮肤清洁干爽，避免引起皮肤湿疹及糜烂。 2.按医嘱正确涂药 鹅口疮患儿局部涂抹10万,20万U,ml制霉菌素鱼肝油混悬溶液，每日2,3次; 疱疹性口腔炎患儿局部可涂碘苷(疱疹净)抑制病毒，亦可喷西瓜霜、锡类散等中药。为预防继发感染，可涂2.5%,5%金霉素鱼肝油。 溃疡性口腔炎可涂5%金霉素鱼肝油、锡类散等。涂药前应先清洗口腔，然后将纱布或干棉球垫于颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧以隔断唾液;再用干棉球将病变部黏膜表面吸干净后方能涂药。涂药后嘱患儿闭口10分钟再去除隔离唾液的纱布或棉球，嘱患儿不可立即漱口、饮水或进食。婴儿不易配合可直接涂药。 (二)减轻口痛 以微凉流质或半流质为宜 在清洁口腔及局部涂药时，动作要轻、快、准，涂药时应用棉签在溃疡面上滚动式涂药，不可摩擦，以免使患儿疼痛加重。 因疼痛影响进食者，可按医嘱在进食前局部涂2%利多卡因。 (三)防止继发感染及交叉感染 洗手，患儿的食具、玩具、毛巾等要及时消毒 鹅口疮患儿使用过的奶瓶、水瓶及奶头应放于5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后洗净再煮沸消毒。 疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意与健康儿隔离，以防传染。 六、健康教育 1.向家长介绍口炎发生的原因和治疗要点。 2.指导家长清洁口腔及局部涂药的方法。 3.指导家长做好清洁消毒工作，食具专用，哺乳妇女勤换内衣、喂奶前后应清洗乳头。 4.教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，正确刷牙，进食后漱口。 5.宣传均衡营养对提高机体抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培养良好的饮食习惯。 以下哪项不符合小儿消化系统解剖生理特点 A.足月新生儿出生时即有较好的吸吮能力 B.婴儿哺乳时咽入空气易发生溢乳 C.小儿易患肠套叠和肠扭转 D.婴幼儿肝脏右肋下可及1cm,2cm E.2个月小儿可试喂淀粉类食物 [答疑编号700232030201:针对该题提问] 『正确答案』E 第三节 慢性胃炎病人的护理 慢性胃炎是由各种疾病引起的胃粘膜慢性炎症，是胃部最常见的疾病之一，发病率在胃疾病中为首位，而且随年龄的增长而增加。在慢性胃炎的病程中，炎性细胞浸润仅在胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体没被损害，称为慢性浅表性胃炎。如累及到腺体并发生萎缩、消失、胃粘膜变薄。称其为慢性萎缩性胃炎。如腺细胞发生肠腺化或假性幽门腺化生、增生，增生的上皮和肠化的上皮发育异常，形成不典型增生，到达中度以上被认为癌前病变。 一、病因 1.幽门螺杆菌(Hp)感染:病变以胃窦部为主，目前认为多由幽门螺旋杆菌感染引起 2.自身免疫反应:病变以胃体和胃底部为主，此型主要由自身免疫反应引起 影响维生素B的吸收而发生恶性贫血 12 3.理化因素影响 4.其他 有人认为慢性胃炎与年龄有关。 二、临床表现 为消化不良的表现:中上腹部不适、腹痛 食欲减退、恶心、呕吐等 呕吐物为不消化食物 三、辅助检查 胃镜及活组织检查---胃镜检查是最可靠的确诊方法 四、治疗原则 (一)幽门螺杆菌根治治疗 幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎，尤其有活动性者应给予灭菌治疗 治疗方案——阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和(或)枸橼酸铋钾二联或三联治疗 (二)针对病因处理 1.胆汁反流——氢氧化铝凝胶吸附 2.消炎药引起的——立即停服 用制酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药。 用法:硫糖铝在餐前1h与睡前服用效果最好 如需同时使用制酸药，制酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1h给予 (三)对有烟酒嗜好病人，应劝其戒除。 (四)有恶性贫血者，可注射维生素B加以纠正 12 (五)护理问题 1.疼痛 与胃黏膜炎症有关 2.营养不良 低于机体需要量 与消化吸收障碍有关 3.活动无耐力 与胃炎所致贫血有关 4.焦虑 与疼痛症状反复出现，病情迁延不愈有关 五、护理措施 1.休息 2. 饮食护理: 1)慢性胃炎的急性发作期病人一般可给予无渣.半流质的温热饮食。 如少量出血可给予牛奶.米汤等以中和胃酸，有利于黏膜的修复。 2)剧烈呕吐.呕血的病人应禁食，可静脉补充营养。 3)恢复期可食富含营养.易消化的饮食，避免食用辛辣.生冷等刺激性食物，定时进餐.少量多餐.细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯。 4)如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂.食醋.浓肉汤.鸡汤 3. 疼痛的护理---遵医嘱给予局部热敷.按摩.针灸或给止痛药物等 4.心理护理 5.因慢性胃炎可有10%病人转为胃癌，慢性胃炎病人坚持定期门诊复查，防止病情进展是很重要的。 例题: 1.慢性胃炎临床表现一般不包括 A.食欲不振 B.餐后饱胀 C.恶心呕吐 D.反酸嗳气 E.规律性上腹痛 [答疑编号700232030301:针对该题提问] 『正确答案』E 第四节 消化性溃疡病人的护理 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡较胃溃疡为多见。十二指肠溃疡可见于任何年龄，但以青壮年居多，胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚10年。 (一)病因 消化性溃疡的病因较为复杂，研究表明，与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、胃黏膜保护作用减弱等因素有关。概括起来，是胃、十二指肠局部黏膜损害因素和黏膜保护因素之间失去平衡所致，这是溃疡发生的基本原理。 1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染为消化性溃疡的重要发病原因。幽门螺杆菌感染破 坏了胃十二指肠的粘膜屏障，幽门螺杆菌分泌的空泡毒素蛋白和细胞毒素相关基因蛋白可造成胃十二指肠黏膜上皮细胞受损和炎症反应，损害了黏膜的防御修复机制。幽门螺杆菌感染还可引起高胃泌素血症，胃酸分泌增加，这两方面协同作用促使胃十二指肠黏膜损害，形成溃疡。 2.胃酸和胃蛋白酶 在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。 3.非甾体抗炎药 如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，除具有直接损伤胃黏膜的作用外，还能抑制前列腺素和依前列醇的合成，从而损伤黏膜的保护作用。另外，肾上腺皮质激素也可与溃疡的形成和再活动有关。 4.粗糙和刺激性食物或饮料 可引起黏膜的物理性和化学性损伤。不定时的饮食习惯会破坏胃酸分泌规律。刺激性饮料、烈性酒除直接损伤黏膜外，还能促进胃酸过度分泌。这些因素均可能和消化性溃疡的发生和复发有关。 5.持久和过度精神紧张、情绪激动等精神因素 可引起大脑皮质功能紊乱，使迷走神经兴奋和肾上腺皮质激素分泌增加，导致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，促使溃疡形成。 6.研究证明吸烟可增加胃溃疡和十二指肠溃疡的发病率，同时可以影响溃疡的愈合。 7.研究发现，胃溃疡和十二指肠溃疡的发病与遗传因素有关，O型血型者比其他血型患十二指肠溃疡的发病率高达1.4倍。家族中有患消化性溃疡倾向者，其亲属患病机会比没有家族倾向者高3倍。 (二)临床表现 消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作，容易复发，其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等情况有关。 1.症状 (1)腹痛:上腹痛是消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不同而有其特殊性。胃溃疡的疼痛部位在剑突下正中，疼痛常在进餐后0.5,1小时出现，持续1,2小时后逐渐缓解，下次进餐后疼痛复发，其典型节律为进食-疼痛-缓解。十二指肠溃疡病人疼痛为饥饿痛或空腹痛(位置偏右)，其疼痛节律为疼痛-进食-缓解。临床上少数溃疡病人可无症状，称为“无症状性溃疡”，这类病人首发症状多为呕血和黑便。 胃肠道症状还可表现为反酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以胃溃疡较十二指肠溃疡为多见。 (2)全身症状:可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。 2.体征 缓解期多无明显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。 3.并发症 (1)出血:是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便(硫化铁)。出血量大时甚至可排鲜血便。 (2)穿孔:常发生于十二指肠溃疡，主要表现腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征。当溃疡病病人腹部疼痛变为持续性，进食或用抑酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背部或两侧上腹 部放射时，常提示可能出现穿孔。 (3)幽门梗阻:少数病例可出现，主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。 (4)癌变:少数胃溃疡可发生癌变，尤其是45岁以上的病人，发生率1%以下，十二指肠溃疡则少见。 (三)辅助检查 1.胃镜检查 与黏膜活检可直接观察溃疡病变部位、大小、性质，并可进行幽门螺杆菌检测，对消化性溃疡有确诊价值。 2.X线钡餐检查 溃疡的X线直接征象为龛影，是诊断溃疡的重要依据。 3.幽门螺杆菌检测 是消化性溃疡的常规检查的项目，检测结果常可决定治疗方面。 4.胃液 胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡病人则常有胃酸分泌过高。 5.粪便潜血试验 活动性十二指肠溃疡或胃溃疡常有少量渗血，粪便潜血试验阳性，一般经治疗1,2周内转阴，若胃溃疡病人粪便潜血试验持续阳性，应考虑有癌变可能。 (四)治疗原则 治疗目的在于消除病因，缓解疼痛，促进溃疡愈合，减少复发、避免并发症的发生。 1.首先给予根除幽门螺杆菌治疗 质子泵阻滞剂或胶体秘剂和两种抗菌药物如氨节西林、克拉霉素、甲硝唑等三联治疗，可使幽门螺杆菌根除率可达80%以上。 2.抑制胃内酸度的药物 (1)H受体拮抗剂:能阻止组胺与H其受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药22 物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要副反应为乏力、头昏、嗜睡和腹泻。 (2)质子泵阻滞剂:以奥美拉唑为代表的，是目前最强的胃酸分泌抑制剂，作用时间 ，，长，可以抑制壁细胞分泌H，离子的最后环节H离子、K离子、ATP酶(质子泵)，减少了胃酸分泌。常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。 (3)制酸剂:使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等。 3.保护黏膜的药物在酸性环境中，与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一覆盖溃疡的保护膜。 (1)枸橼酸铋钾:可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外，还具有抗幽门螺杆菌的作用。常用枸橼酸铋钾240mg，每日2次口服。 (2)硫糖铝:是一种硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐，可与溃疡面上带阳电荷的渗出蛋白质相结合，它还可能刺激局部内源性前列腺素的合成，对黏膜起保护作用。 (3)前列腺素类药物:如米索前列醇，也具有增强胃黏膜防御能力。因价格昂贵，不作为治疗首选的药物。 4.手术治疗 适应证:适用于内科治疗无效的顽固性溃疡;胃、十二指肠溃疡急性穿孔;胃、十二指肠溃疡大出血;胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡恶变者。手术方式:最主要的胃大部切除术:胃远端2/3,3/4,包括胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部。?毕?式胃大部切除术:胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。?毕?式胃大部切除术:适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕?式多。 (五)护理问题 1.疼痛 与消化道黏膜溃疡有关 2.营养不良:低于机体需要量与腹痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关 3.特定知识缺乏:缺乏溃疡病防治的知识 4.焦虑 与疼痛、症状反复出现、病程迁延不愈有关 5.潜在并发症:上消化道出血、胃穿孔 (六)护理措施 1.非手术护理 (1)注意病情观察，观察病人疼痛的特点，包括疼痛的部位、程度、持续时间、诱发因素，与饮食的关系，有无放射痛、有无恶心、呕吐等伴随症状出现。 (2)病情较重的活动性溃疡病人或大便潜血试验阳性病人应卧床休息，病情较轻的病人可边工作边治疗，注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张，保持良好的心情，对有烟酒嗜好的病人，应劝其戒除。 (3)嘱病人定时进餐，少量多餐。进餐时应细嚼慢咽，不宜过快、过饱，溃疡活动期病人每天可进餐5,6顿。同时以清淡、富有营养的饮食为主，应以面食为主食，或软饭、米粥。避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如油煎食物、浓茶、咖啡、辛辣调味品等。两餐之间可给适量的脱脂牛奶，但不宜多饮。 (4)遵医嘱正确服用药物，如抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同时服用;抗胆碱能药及胃动力药如吗丁林、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服用。用药期间要注意药物的不良反应和药物的配伍禁忌。 (5)注意关心病人心理变化，鼓励其说出心中的顾虑与疑问。帮助病人减轻焦虑紧张心理，以避免由于精神紧张所造成的迷走神经兴奋，从而减少胃酸的分泌。采用适当方式给病人补充消化性溃疡的自我护理知识，指导病人使用松弛术、局部热敷、针灸、理疗等方法，以减轻腹痛。 (6)对于年龄偏大的胃溃疡病人，应嘱其定期到门诊复查，防止癌变。 2.手术治疗护理 (1)手术前护理:做好心理护理，增加病人的营养支持，除按手术前常规护理外，还需做好下列特殊护理。 1)急性穿孔伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。输液，应用抗生素，作好急症手术前准备。严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。 2)合并出血者观察和记录呕血、便血、循环血量不足的表现。取平卧位，暂时禁食，输液、输血，按时应用止血药物。若经止血、输血而出血仍在继续者，应急症手术。 3)合并幽门梗阻者，若非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300,5OOml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。 (2)手术后护理 1)一般护理:血压平稳后取低半卧位，禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素。观察生命体征以及胃肠减压和引流管吸出液的量和性质。肠蠕动恢复后，拔除胃管后当日可少量饮水或米汤，第2日进半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动。 2)并发症的观察和护理 ?术后胃出血:术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。多采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时，应手术止血。 ?十二指肠残端破裂:是毕?式胃大部切除术后近期的严重并发症。一般多发生在术后3,6天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理。 ?胃肠吻合口破裂或瘘:多发生在术后5,7日。多数因吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。吻合口破裂引起明显的腹膜炎症状和体征，需立即行手术处理。部分病人可向外穿破而发生腹外瘘，经局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗，一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。 ?吻合口梗阻:常由于吻合口过小或水肿引起。病人表现为进食后上腹饱胀，呕吐;呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，经非手术治疗不能解除梗阻 者，需手术治疗。 ?早期倾倒综合征:多发生在餐后1O,3O分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。同时，肠道遭受刺激后释放多种消化道激素，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。出现的胃肠症状包括上腹饱胀不适，恶心、呕吐、肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻;循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续6O,9O分钟后自行缓解。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失。包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖、高蛋白饮食，进餐后平卧1O,2O分钟。多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。 ?低血糖综合征:为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收后血糖升高，使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后2,4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。 (七)健康教育 1.告知病人导致消化性溃疡发病和病情加重的相关因素。 2.指出保持情绪稳定，避免精神过度紧张，避免或消除工作、家庭等方面的精神刺激等，有利于疾病的康复。 3.指导病人提高对环境的适应能力，避免与他人发生纠纷，创造宽松、和睦的家庭和社会环境，以及和谐的人际关系。 4.帮助病人纠正不良的生活、饮食习惯，如合理安排生活和工作，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累;定时进食，进食时保持心情舒畅，少食多餐，细嚼慢咽，防过饥过饱，忌暴饮暴食，禁食辛辣、过酸的食物和油炸食品，不吃过冷或过热的食物，禁喝咖啡、红茶、酒类等饮料;戒烟、禁酒。建立合理的饮食结构，进富含营养、高热量、易消化、非刺激性食品，如豆浆、蛋汤、牛奶等。因豆浆、牛奶含钙和蛋白较高，可刺激胃酸分泌，不宜多吃;红烧肉、猪蹄等在胃内停留时间长，可使胃过度扩张，应少吃。 5.教会病人药物的正确使用方法，介绍常用药物的不良反应及不良反应的预防，嘱病人按医嘱坚持治疗和忌用或慎用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素等。 6.告知病人消化性溃疡常见并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等的迹象，叮嘱病人病程中一旦出现时应及时就诊。 练习题: 胃十二指肠溃疡急性大出血的临床表现，应除外 A.腹部轻度膨隆 B.大量呕血或黑便 C.腹肌紧张不明显 D.上腹部有轻度压痛 E.肠鸣音减弱或消失 [答疑编号700232030401:针对该题提问] 『正确答案』E 胃大部切除术后最早出现的并发症为 A.吻合口瘘 B.吻合口梗阻 C.倾倒综合症 D.上消化道出血 E.十二指肠残端破裂 [答疑编号700232030402:针对该题提问] 『正确答案』D 胃十二指肠溃疡术后病人，进食的指征是 A.麻醉清醒后，血压平稳 B.病情好转，病人食欲增加 C.手术切口愈合拆线后 D.术后3天 E.肠蠕动恢复，肛门排气 [答疑编号700232030403:针对该题提问] 『正确答案』E 胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗护理中，最重要的是 A.禁食水 B.给予半坐位 C.严密监测病情变化 D.维持水电解质平衡 E.持续有效地胃肠减压 [答疑编号700232030404:针对该题提问] 『正确答案』E 胃十二指肠急性穿孔病人术前准备和非手术治疗中，错误的是 A.病人应取半卧位 B.应给予少量流质饮食 C.保持有效的胃肠减压 D.维持水、电解质及酸碱平衡 E.及时应用抗生素及监测病情 [答疑编号700232030405:针对该题提问] 『正确答案』B 第五节 溃疡性结肠炎病人的护理 溃疡性结肠炎特点 是一种病因不明的慢性直肠和结肠非特异性炎性疾病。主要临床表现:腹泻、大便有黏液脓血、腹痛及里急后重。病程漫长，多反复发作，本病多发生于青壮年。 (一)病因 病因尚未完全清楚，目前认为本病可能与遗传、感染、精神因素和免疫机制异常有关。 1.免疫因素: 2.氧自由基损伤:在肠内黄嘌呤氧化酶等作用下，导致大量氧自由基形成，损伤肠黏膜。 3.遗传因素:有研究表明病人直系亲属中有10%,20%的人发病 4.感染因素:可能与痢疾杆菌或溶组织阿米巴感染有关。 5.精神因素:应激事件、重大精神创伤后可诱发本病，病人常有焦虑、抑郁等表现。 (二)临床表现 诱因:感染、精神刺激、劳累、饮食失调 1.症状 (1)消化系统表现: 1)腹泻，粪便呈黏液、脓血便，甚至血便，常有里急后重 2)轻度、中度腹痛，局限于左下腹或下腹部 3)还可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 (2)全身表现: 1)发热:重症可有高热 2)贫血、消瘦 3)水与电解质平衡失调，低蛋白血症及营养不良。 4)部分病人还可出现皮肤结节红斑、关节痛、脾大、口腔黏膜溃疡等。 2.体征: 轻型病人:左下腹轻压痛 重症者:明显腹膜刺激征。如出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等，应警惕中毒性结肠扩张、肠穿孔的发生 3.并发症 (1)中毒性巨结肠。 (2)直肠结肠癌变。 (3)直肠、结肠大量出血，肠梗阻、肠穿孔等。 (三)辅助检查 1.血液检查: 1)可有红细胞、血红蛋白减少 2)活动期白细胞计数增高，红细胞沉降率增快 3)C反应蛋白增高是活动期的标志 2.粪便检查:常有黏液脓血便，镜下可见红、白细胞 3.X线钡剂灌肠: 4.结肠镜检查 全结肠或乙状结肠镜检查:对本病诊断、确定病变范围有重要价值 (四)治疗原则 治疗目的:控制急性发作、缓解病情、减少复发、防止并发症 1.一般治疗: 1)急性发作期应卧床休息，保持心情平静。 2)饮食:病情严重者应禁食，给完全胃肠外营养治疗。轻、中度者可给予流质饮食。 2.药物治疗 (1)柳氮磺吡啶: 1)简称SASP，一般作为首选药物。 2)副作用有恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等 (2)肾上腺糖皮质激素:适用于暴发型或重型病人 3.手术治疗: (五)护理问题 1.腹泻 与炎症导致肠蠕动增加，肠内水、钠吸收障碍有关。 2.腹痛 与肠道黏膜的炎性浸润、溃疡有关。 3.有体液不足的危险 与频繁腹泻有关。 4.营养失调 低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。 5.焦虑 与频繁腹泻、疾病迁延不愈有关。 6.有皮肤完整性受损的危险 与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关 (六)护理措施 1.休息 给病人提供安静、舒适的休息环境，注意劳逸结合，生活要有规律，保持心情 舒畅，以减少病人的胃肠蠕动及体力消耗。 2.严密观察病情 注意监测病人的体温、脉搏、心率、血压的变化，同时观察病人的皮 肤弹性、有无脱水表现。 3.饮食护理: 1)高热量、富营养而少纤维、易消化、软食物。 2)禁食生、冷食物及含纤维素多的蔬菜水果。 3)忌食牛乳和乳制品。 4)急性发作期病人应进食无渣流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，并给以胃肠外 营养。 4腹泻护理 5.用药护理:饭后服用柳氮磺胺吡啶 6.心理护理 病人易出现抑郁或焦虑 (七)健康教育 1.向病人及家属介绍有关的疾病知识 2.指导病人自觉地进行自我护理和自我心理调节，合理安排休息与活动，合理饮食，以 提高机体抵抗力 3.教会病人和家属识别有关的诱发因素，如饮食失调、精神紧张、过度劳累等，并尽量 避免。 4.嘱病人坚持治疗，定期门诊复诊 5.遵医嘱用药，不随意更换药物或停药，教会病人识别药物的不良反应，以便出现时能及时就诊 第六节 小儿腹泻的护理 小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，是婴幼儿时期的常见病。 多发生在2岁以下小儿。 一年四季均可发病，夏秋季发病率最高。 一、病因和发病机制 (一)病因 1.易感因素 (1)婴幼儿消化系统发育不完善; (2)生长发育快; (3)机体防御功能较差:胃酸低、血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低，对感染的防御能力差; (4)肠道菌群失调; (5)人工喂养:不能从母乳中获得SIgA等成分。 2.感染因素 (1)肠道内感染:主要由病毒、细菌引起，秋冬季节的婴幼儿腹泻80%以上是由病毒感染所致，以轮状病毒感染最为常见;细菌感染(不包括法定传染病)以致病性大肠杆菌为主。 (2)肠道外感染:如肺炎等疾病可因发热、病原体毒素作用使消化功能紊乱或肠道外感染的病原同时感染肠道而引起腹泻。 3.非感染性因素 (1)饮食因素:主要是喂养不当。 (2)过敏因素:如对牛奶及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。 (3)气候因素:腹部受凉使肠蠕动增加或天气过热使消化液分泌减少等可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。 (二)发病机制 1.感染性腹泻:病原微生物进入消化道，或通过带菌者传播。能否引起肠道感染，取决于宿主的防御能力、病原微生物数量的多少及毒力。 病原体侵入消化道，可致肠黏膜发生充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，使食物的消化、吸收发生障碍，未消化的食物被细菌分解(腐败、发酵)，其产物造成肠蠕动亢进及肠腔内渗透压升高引起腹泻。另外，病原体产生毒素，使小肠液分泌增加，超过结肠的吸收能力导致腹泻。腹泻后丢失大量的水和电解质，引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。 2.非感染性腹泻:主要由饮食不当引起。当摄入食物的量过多或食物的质发生改变，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，使未消化的食物发生腐败和发酵造成消化功能紊乱、肠蠕动亢进，引起腹泻、脱水、电解质紊乱。 二、临床表现 腹泻根据病因分为感染性腹泻和非感染性腹泻;根据病程分为急性腹泻(病程,2周)、迁延性腹泻(病程在2周,2个月)和慢性腹泻(病程,2个月);根据病情分为轻型腹泻及重型腹泻。 (一)轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致，以胃肠道症状为主，表现为食欲缺乏、偶有呕吐，大便次数增多，但一般每日在10次以内，每次大便量不多，一般为黄色或黄绿色稀水样，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。患儿体温大多正常，无明显脱水征及全身中毒症状，经治疗多在数日内痊愈。 (二)重型腹泻 多由肠道内感染引起，除有较重的胃肠道症状以外，还有明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及全身中毒症状。 1.胃肠道症状 食欲缺乏，常有呕吐，腹泻频繁，大便每日10余次至数十次，多为黄水样便或蛋花汤样便，量多，有少量黏液。 2.全身中毒症状 发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。 3.水、电解质和酸碱平衡紊乱 主要表现为脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症和低镁血症等。 (1)脱水 1)由于吐、泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量减少，导致不同程度的脱水(详见下表格) 轻 度 中 度 中重度 失水占体重百分比 3%,5% 5%,10% ,10% 精神状态 稍差，略烦躁 烦躁或萎靡 昏睡甚至昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔黏膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷，眼睑不能闭合 眼泪 有 少 无 尿量 稍少 少 无 休克症状 无 无 有 2)由于水和电解质丢失的比例不同而导致不同性质的脱水，以等渗性、低渗性脱水多见(详见下表格)。 低渗性 等渗性 高渗性 血钠(mmol,L) ,130 130,150 ,150 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 明显下降 下降 正常,稍低 神志 嗜睡,昏迷 萎靡 烦躁,惊厥 (2)代谢性酸中毒:发生原因:?腹泻丢失大量碱性物质;?进食少，肠吸收不良，热能不足导致脂肪分解增加，产生大量酮体;?血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导致乳酸堆积;?肾血流量不足，酸性代谢产物滞留体内(详见下表格)。 轻 度 中 度 重 度 精神状态 正常 精神萎靡、烦躁不安 昏睡、昏迷 呼吸改变 呼吸稍快 呼吸深大 呼吸深快、节律不整、有烂苹果味 口唇颜色 正常 樱桃红 发绀 (3)低钾血症:发生原因包括:?呕吐、腹泻时大量丢失钾盐;?进食少，钾摄入不足;?肾脏保钾功能比保钠差，故腹泻时患儿多有不同程度的低钾。但在脱水未纠正前。由于血液浓缩、酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续丢失钾以及输入葡萄糖合成糖原时使钾从细胞外进入细胞内转移等原因使血钾降低，出现不同程度的低钾症状。主要表现为:?神经肌肉兴奋性降低:精神不振、无力、腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或消失;?心脏损害:心音低钝，心律失常，心电图出现U波等。 (4)低钙和低镁血症:发生原因为腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，使体内钙、镁减少，一般不严重。在脱水、酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。在脱水、酸中毒被纠正后，离子钙减少，出现低钙症状，表现为抽搐或惊厥。 (三)不同病因所致腹泻的临床特点(详见下表格) 发病特点 全身症状 大便特点 大便检查 多发生在秋冬常伴有上呼吸道感黄色水样或蛋花汤少量白细胞，轮状病毒季节，以6,24染症状，感染中毒症样，含少量粘液，无血清抗体多在肠炎又称个月婴幼儿为状不明显，常伴脱腥臭味，每日几次到感染后3周上秋季腹泻 多 水、酸中毒 几十次，量多 升 致病性和 产毒性大多见于气温较可伴发热、脱水、电腹泻频繁，蛋花汤样可见少量白细 肠埃希菌高季节 解质紊乱和酸中毒 或水样，含有黏液 胞 肠炎 续表 侵袭性大常有恶心呕吐、里急后可见大量脓细大便呈黏液、脓血便，肠埃希菌同上 重及全身中毒症状，甚胞、白细胞和红有腥臭味 肠炎 至休克 细胞 出血性大开始为黄色水样便，后有大量红细胞，肠埃希菌同上 伴腹痛，体温多正常 转为血水便，有特殊臭常无白细胞 肠炎 味 空肠弯曲多发生有剧烈腹痛，并发症较可见大量白细脓血便 菌肠炎 在夏季 多 胞、红细胞 续表 不同程度的全身中有大量脓细胞和成簇的金黄色典型大便为暗多继发于使用毒症状、脱水和电解革兰阳性球菌，培养有葡萄球绿色，量多含黏大量抗生素后 质紊乱，甚至发生休葡萄球菌生长，凝固酶菌肠炎 液，少数为血便 克 实验阳性 稀黄，泡沫较多常为白色念珠真菌性病程迁延，常伴鹅口带黏液，有时可菌所致，2岁可见真菌孢子和假菌丝 肠炎 疮 见豆腐渣样细以下婴儿多见 块 续表 生理多见于6个月以下婴儿，生外观虚胖，常有湿除大便次数增多外，无其 性腹后不久及腹泻，不需特殊治疹，精神、食欲好，他症状，添加辅食后，大 泻 疗，不影响生长发育 体重增长正常 便即逐渐转为正常 (选择题) 三、辅助检查 1.粪便检查 轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球;中重度腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量红细胞。粪便细菌培养可做病原学检查。 2.血液生化检查 血钠测定可提示脱水性质，血钾测定可反映体内缺钾的程度，血气分析可了解酸碱平衡性质和失衡程度。 四、治疗原则 (一)调整饮食 腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加，强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。 (二)预防和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.口服补液 口服补液盐(ORS)溶液，是世界卫生组织(WHO)推荐用于急性腹泻合并脱水的一种溶液。其配方为:氯化钠3.5g，枸橼酸2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g，加水1000ml配制成2/3张的液体。2002年推荐低渗透压配方:氯化钠12.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，加水1000ml配制成总渗透压245mOsm/L(如不计葡萄糖渗透压为1/2张)。一般用于轻、中度脱水无明显呕吐者，新生儿和有明显呕吐、腹胀、心肾功能不全等患儿不宜采用。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。 2.静脉补液 适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿。 (1)常用液体种类、成分及配制 包括非电解质溶液和电解质溶液。 非电解质溶液:常用5%(等渗液)或10%葡萄糖(高渗液)溶液; 因葡萄糖输入体内将被氧化分解成水，没有维持血浆渗透压的作用，故属无张力液。 2)电解质溶液:主要用于补充损失的体液、电解质和纠正酸碱失衡。 - ?生理盐水:为等渗液，Cl高于血浆浓度(103mmol,L)，输入过多可使血氯过高， +-加重酸中毒的危险，临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合，使其Na与Cl之比为3:2，与血浆中钠氯之比相近。 ?氯化钾溶液:用于补充缺钾、生理需要和继续丢失的钾。 常用的有10%和15%氯化钾溶液，须稀释成0.15%,0.3%浓度的溶液静脉滴注，不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。 ?碳酸氢钠溶液:是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4%溶液为等渗液，市售5%碳酸氢钠为高渗液，临床一般用10%葡萄糖按3.5倍稀释为等渗液使用。 ?混合溶液:为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配制成不同的混合液，以互补其不足。 几种常用混合液组成 1.4%碳酸氢钠 混合溶液 生理盐水 5% ,10%葡萄糖 张力 应 用 (1.87%乳酸) 1?1 1 1 — 1/2 轻、中度等渗性脱水 2?1 2 — 1 等张 低渗或重度脱水 2?3?1 2 3 1 1/2 轻、中度等渗性脱水 4?3?2 4 3 2 2/3 中度、低渗性脱水 1?2 1 2 — 1/3 高渗性脱水 1?4 1 4 — 1/5 生理需要 (2)补液原则: 液体疗法的目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，保持正常的生理功能。 补液方案应根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果，综合分析水、电解质紊乱的程度、性质而定。 第一天的补液总量包括: 累计损失量 继续损失量 生理需要量 补充累计损失量: ?定输液量(定量):补液量根据脱水的程度而定。 原则上婴幼儿轻度脱水,50ml,kg 中度脱水50,1OOml,kg 重度脱水100,120ml,kg 实际应用时先按上述量的2,3给予， 学龄前儿童及学龄儿童应酌减1,4,1,3。 ?定输液种类(定性):补液的种类根据脱水的性质而定 低渗脱水补2,3张,等张含钠液 ,2,2,3张含钠液 等渗脱水补1 高渗脱水补1,3,1,4张含钠液。 如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理，同时应测血钠、钾、氯含量，以确定脱水性质，指导补液。 ?定输液速度(定速):补液的速度取决于脱水的程度，原则上先快后慢。 累计损失量应在8,12小时内补足。滴速约为每小时8,1Oml,kg。 重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或快速滴入2:1等张含钠液20ml,kg，总量不超过300ml，于30,60分钟内静脉输入，以扩充血容量，改善血液循环和肾功能。 补充继续损失量: 继续损失量是补液开始后继续丢失的液体量。 补充继续损失量一般用1,3,1,2张含钠液。 供给生理需要量:供给基础代谢需要的水60,80ml,kg，实际用量应除去口服部分，用1,4,1,5张含钠液补充。 继续损失量和生理需要量在后12,16小时内输入。滴速约为5ml,(kg?h)。 在实际补液过程中，要对以上三部分需要进行综合分析，对补液量的计算为以上三部分合计: 一般轻度脱水约90,120ml,kg 中度脱水约120,150ml,kg 重度脱水约150,180ml,kg 药物治疗 (1)控制感染:合理使用抗生素。 水样便，一般不用抗生素; 黏液、脓血便应针对病原选用抗生素; - 大肠埃希菌、空肠弯曲菌等感染所致肠炎选用抗G杆菌抗生素以及大环内酯类抗生素; 金黄色葡萄球菌肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状选用其他抗菌药物或抗真菌药物治疗。 (2)肠道微生态疗法: 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。 常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂。 (3)肠黏膜保护剂的应用: 具有吸附病原体和毒素、保护肠黏膜的作用;如蒙脱石散。 五、护理问题 1.腹泻 与喂养不当、胃肠道功能紊乱有关 2.体液不足 与腹泻、呕吐导致体液丢失过多和摄入不足有关 3.有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关 4.营养失调 低于机体需要量 与呕吐、腹泻丢失营养过多及摄入减少有关 5.体温过高 与肠道感染有关 6.潜在并发症 电解质及酸碱平衡紊乱 7.知识缺乏(家长) 家长缺乏喂养知识及相关护理知识 六、护理措施 (一)补液的护理 1.口服补液 正确配制口服补液盐，超过24小时未饮用完应弃去。 2岁以下患儿每1,2分钟喂5ml(约1小勺) 稍大的患儿可用杯子少量多次饮用;如有呕吐，停10分钟后再喂，每2,3分钟喂5ml，8,12小时内将累计损失量补足。 注意: ?按使用说明，一次性冲到规定容量，均匀服用。或遵医嘱稀释至1/2液体，以免张力过高。 ?如患儿出现眼睑水肿应停止服用，及时就医。 2.静脉补液 (1)输液前全面了解患儿的病情，熟悉所输液体的组成、张力、配制方法; (2)输液中按先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则; (3)严格掌握输液速度，使用输液泵控制速度; (4)观察补液效果:准确记录第一次排尿时间，若补液合理，3,4小时应排尿，表明血容量恢复;若24小时患儿皮肤弹性及前囟、眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正;若仅是尿量多而脱水未纠正，可能是输入的液体中葡萄糖比例过高;若补液后患儿出现眼睑水肿，可能是电解质溶液比例过高，应及时通知医生调整补液; (5)准确记录24小时出入量，婴幼儿可用称尿布法计算排出量; (6)保证静脉输液通畅，观察局部有无红肿、渗液。 (二)药物治疗的护理 微生态制剂如果是活菌制剂，服用时应与口服抗生素间隔至少1小时以上。 (三)密切观察病情 1.监测生命体征。 2.观察并记录大便次数、性状及量，正确收集粪便送检。 3.观察全身中毒症状:如发热、烦躁、精神萎靡或嗜睡等。 4.观察水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱症状:见前文临床表现。 (四)合理喂养，调整饮食 呕吐严重者可暂禁食4,6小时(不禁水) 母乳喂养的患儿继续母乳喂养，缩短每次哺乳时间，少量多次喂哺，暂停辅食; 人工喂养的患儿可喂稀释的牛奶或米汤、脱脂奶等，腹泻次数减少后给予半流质饮食如粥、面条; 病毒性肠炎多继发双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，暂停乳类喂养，改为豆浆、去乳糖配方奶粉等，以减轻腹泻，缩短病程。 饮食调整原则为由少到多，由稀到稠，逐渐过渡到正常饮食，调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。 (五)做好消毒隔离，防止交叉感染 对感染性腹泻的患儿应进行消化道隔离。 护理患儿前后要认真洗手 对患儿的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要进行消毒处理。 (六)维持皮肤的完整性 1.原则是要保持臀部及会阴部皮肤的清洁、干爽。 腹泻患儿，每次大便后，都要用温水清洗臀部，有条件的也可使用婴儿湿巾。清洗臀部时，避免用毛巾直接擦洗。清洁后，可涂护臀膏，以预防臀红发生。 2.臀红的护理 (1)在季节或室温条件允许情况下，使臀部暴露于空气中，保持皮肤于燥。 (2)局部用红外线灯或鹅颈灯照射。原理:通过远红外线灯照射产生热作用，加速渗出物的吸收，并有抗感染和抑制细菌的功效。每次照射时间15,20分钟，每日2,3次。照射时严格掌握灯与臀部的距离，一般为35,45cm，防止烫伤。 (3)臀部烤灯后，酌情涂以润肤油类或药膏。避免涂擦造成患儿疼痛和皮肤损伤。 七、健康教育 1.向家长讲解小儿腹泻的病因及预后，饮食调整的方法，臀部护理的方法，ORS溶液的配制、喂服方法和注意事项。指导家长学会病情观察的内容和方法，一旦病情加重应及时到医院就诊。 2.嘱家长注意饮食卫生，应食物新鲜、食具清洁;合理喂养;气候变化时避免腹部受凉;教育儿童饭前便后洗手;加强体格锻炼，适当户外活动;避免长期应用广谱抗生素。 3.已有口服疫苗，可选用。 4份生理盐水，3份10%葡萄糖液，2份1.4%碳酸氢钠溶液是 A.高张 B.等张 C.2/3张 D.1/2张 E.1/3张 [答疑编号700232030601:针对该题提问] 【正确答案】C 患儿男，5个月，近2日发生腹泻，呈黄绿色稀则内有奶瓣和泡沫，为防止患儿发生脱水应选择 A.静脉补充10%葡萄糖溶液 B.静脉补充林格氏 C.少量多次饮温开水 D.少量多次喂服QRS液 E.少量多次给予米汤 [答疑编号700232030602:针对该题提问] 【正确答案】D 第七节 肠梗阻病人的护理 肠套叠病人的护理 肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入临近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻;是婴幼儿时期常见的急腹症之一;多发生在2岁以内;以春秋季多见。 一、病因和发病机制 分原发和继发两种。 原发性:占95%，多见于婴幼儿。 继发性:占5%，多为年长儿 ——与肠息肉、肿瘤等牵拉有关; ——饮食改变、腹泻及病毒感染。 分型 回盲型(最常见)，回结型，回回结型，小肠型，结肠型和多发型。 肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致。 发生循环障碍; 排出果酱样胶冻状粪便; 肠壁坏死:肠壁水肿、静脉回流障碍加重及动脉供血不足——全身中毒症状。 二、临床表现 多为平素健康的婴儿突然发病。2岁以下婴幼儿多为急性发病。 1.腹痛:患儿突然发生剧烈的阵发性肠绞痛。屈膝缩腹，面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时间后腹痛缓解，间歇10,20分钟又反复发作。 2.呕吐:初为乳汁、乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体。 3.血便:为重要症状。在发病后6,12小时排出果酱样黏液血便，或做直肠指检时发现血便。 4.腹部包块:右上腹可触及腊肠样包块，晚期发生肠坏死或腹膜炎时，可出现腹胀、腹肌紧张和压痛等，不易扪及包块。 5.全身情况:并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、昏迷及休克等中毒症状。 三、辅助检查 X线透视下空气灌肠; 钡剂灌肠; 腹部B超监视下水压灌肠可明确诊断，并可同时进行复位治疗。 四、治疗原则 急性肠套叠是危及生命的急症，复位是紧急的治疗措施。 1.非手术疗法: 灌肠疗法适用于病程在48小时以内; 适应于:全身情况良好，无腹胀，无明显脱水及电解质紊乱者; 方法:B超监视下水压灌肠、空气灌肠、钡剂灌肠复位三种方法。 2.手术治疗: 适应症 用于灌肠不能复位的病例; 肠套叠超过48,72小时; 疑有肠坏死或穿孔者以及小肠型套叠需手术治疗。 方法 单纯手法复位; 肠切除吻合术; 肠造瘘术等。 五、护理问题 1.疼痛:与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关。 2.潜在并发症:肠穿孔，腹膜炎，败血症，水、电解质紊乱。 3.知识缺乏:患儿家长缺乏有关疾病治疗及护理知识。 六、护理措施 1.密切观察病情监测患儿生命体征、精神及意识状态。 评估腹痛的部位、持续时间及伴随症状; 观察记录呕吐的次数、量及性质; 进行胃肠减压的患儿需记录胃液的量及性质; 观察有无水、电解质紊乱的征象。 2.减轻疼痛 患儿腹痛发作时，可让家长抱起患儿以减轻疼痛和恐惧。 空气灌肠复位后症状缓解的表现: ?患儿很快入睡，不再哭闹和呕吐; ?腹部肿块消失; ?肛门排气及排出黄色大便，或先有少许血便，继而变为黄色; ?口服活性炭。0.15,1g，6,8小时后大便内可见炭末排出。 套叠还未复位或又重新发生套叠的表现。 烦躁不安，阵发性哭闹，腹部包块仍存在。 3.做好手术准备 手术前及需要灌肠复位的患儿均需禁食; 开放静脉通路，遵医嘱给予正确的补液; 对于手术后患儿，注意维持胃肠减压，保持胃管通畅，患儿排气、排便后可拔除胃肠引 流管，逐渐恢复经口进食。 七、健康教育 1.鼓励家长探视患儿，在复位后或手术后抱起患儿。 2.因起病突然，解释各项操作的方法和目的，解除其心理负担，取得支持与配合;鼓励家长参与护理，如配合为患儿禁食等。 第七节 肠梗阻病人的护理 肠内容物不能正常运行，或通过障碍，称为肠梗阻。是常见的急腹症之一。 一、病因及分类(多种分类方法) 1.按梗阻发生的基本病因可分为:机械性、动力性、血运性 (1)机械性肠梗阻:最常见。由于肠腔堵塞(如蛔虫团、粪石堵塞)、肠壁病变(如肿瘤)、肠管受压(如肠粘连、疝嵌顿)等原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。以下三种最为常见 1)粘连性肠梗阻:常在腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等(腹膜有修复作用，形成纤维性粘连)引起肠粘连的基础上，由于肠功能紊乱、饮食不当、剧烈活动、体位突然改变等因素诱发肠梗阻的发生，临床上有典型的机械性肠梗阻表现。一般采用非手术治疗，非手术治疗期间需严密观察病情，若症状加重或有肠绞窄表现，应及时手术治疗。 2)肠扭转:肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而致的闭袢性肠梗阻。小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动时而发病。表现为突发脐周剧烈绞痛，常牵涉至腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，病人早期即可发生休克。腹部检查有时可扪及压痛的扩张肠袢，腹部X线检查可见空肠和回肠换位或“假瘤征”等影像特点。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻，故应及时手术治疗。 3)肠套叠:一段肠管套入其相连的肠腔内称为肠套叠。多见于2岁以内的儿童，以回肠末端套入结肠最多见，常为突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样血便，腹部可扪及腊肠形肿块，并有压痛。X线空气或钡剂灌肠检查，可见到空气或钡剂在套叠远端受阻呈“杯口状”阴影。早期可用空气或钡剂灌肠复位。如复位不成功，或病期已超过48小时，或出现肠坏死、肠穿孔，应及时手术治疗。 (2)动力性肠梗阻:是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱导致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。 (3)血运性肠梗阻:较少见，由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹。 2.按肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻指不仅有肠内容物通过受阻，同时发生肠管血运障碍。 3.按梗阻程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。 4.按病情缓急可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。 5.其他分类方法:按梗阻部位分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。 二、临床表现 (一)症状 可简化为四个字疼、吐、胀、闭 1.腹痛 阵发性剧烈腹痛是机械性肠梗阻的腹痛特点，绞窄性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛。 2.呕吐 高位肠梗阻时呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物;低位肠 梗阻时呕吐迟而少，呕吐物为粪样;麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性;若呕吐物呈棕褐色或血性，表明肠管有血运障碍。 3.腹胀 高位肠梗阻腹胀不明显;低位肠梗阻腹胀明显;麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀;腹胀不对称为绞窄性肠梗阻(肠扭转)的特征。 4.停止排便排气 见于急性完全性肠梗阻，但发病早期，尤其是高位肠梗阻，其梗阻以下的肠腔内尚残留的气体或粪便，可以自行或灌肠后排出;不完全性肠梗阻可有多次少量的排气、排便;绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样粪便。 (二)体征 视诊:单纯性肠梗阻可见肠型和蠕动波，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆，肠扭转时腹胀不对称。 触诊:单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征，有时可触及有压痛的肠袢包块。 叩诊:绞窄性肠梗阻时腹腔内有渗液，可有移动性浊音。 听诊:机械性肠梗阻时，可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音;麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。 全身表现:单纯性肠梗阻早期多无全身症状，晚期引起脱水和代谢性酸中毒症状。严重脱水和感染中毒则可引起严重休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。 三、辅助检查 1.实验室检查 因肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可出现血红蛋白及血细胞比容升高，尿比重增高。绞窄性肠梗阻时白细胞和中性粒细胞可明显增高，呕吐物和粪便检查，可有大量红细胞或隐血试验阳性。肠梗阻晚期可出现血气分析和血清电解质的变化。 2.X线检查 一般梗阻发生4,6小时后，立位或侧卧位腹部平片可见多个阶梯状排列的气液平面。肠扭转时可见孤立、突出胀大的肠袢，且不受体位、时间的影响或有假肿瘤阴影。 四、治疗原则 治疗原则是解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱。根据梗阻情况可采取非手术治疗或手术治疗。非手术治疗方法包括:禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、防治感染和中毒。 常用手术治疗方法包括:粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术等。 五、护理问题 1.体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液与胃肠减压有关 2.疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 3.体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关 4.潜在并发症 吸入性肺炎(呕吐引起)、腹腔感染、肠瘘、肠粘连(术后)等 六、护理措施 1.维持体液平衡 (1)合理输液并记录出入量:根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液;输液期间严密观察病情变化、准确记录出入量。 (2)营养支持:肠梗阻病人应禁食，给予胃肠外营养。若经治疗肠梗阻解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，以后逐渐过渡为半流质及普食。 2.有效缓解疼痛 (1)禁食、胃肠减压:清除肠腔内积气、积液，有效缓解腹胀、腹痛。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性状及量，若抽出血性液体，应高度怀疑绞窄性肠梗阻。 (2)腹部按摩:若病人为不全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。 (3)应用解痉剂:腹痛病人在明确诊断后可遵医嘱适当予解痉剂治疗，如阿托品肌内注射。 3.维持体温正常 遵医嘱正确、合理地应用抗菌药物控制感染并观察病人在用药过程中的反应。 4.并发症的预防和护理 (1)吸入性肺炎 1)预防:病人呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁日腔卫生，并记录呕吐物的量及颜色、性状。 2)病情监测:观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。 3)护理:若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药物外，还应协助病人翻身、叩背、予雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。 (2)腹腔感染及肠瘘 1)避免感染:注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。 2)营养:根据病人情况合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循序渐进的原则，以免影响吻合口愈合。 3)观察:观察病人术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等。若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味，同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，应及时通知医生。 (3)肠粘连 1)术后早期活动:协助病人翻身并活动肢体;鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。 2)密切观察病情:病人有否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时医生并协助处理，同时做好再次手术的准备。 练习题: 单纯性机械性肠梗阻的腹痛特点是 A.持续性隐痛 B.阵发性绞痛伴肠鸣音亢进 C.持续性钝痛，肠鸣音消失 D.持续性绞痛伴呕吐 E.阵发性胀痛 [答疑编号700232030801:针对该题提问] 『正确答案』B 提示绞窄性肠梗阻的是 A.阵发性绞痛 B.呕出粪样物 C.全腹膨隆 D.肠鸣音亢进 E.有明显腹膜刺激征 [答疑编号700232030802:针对该题提问] 『正确答案』E 低位肠梗阻呕吐的特点是 A.出现早、量多 B.出现早、量少 C.出现迟、量多 D.出现迟、量少 E.出现早而频繁 [答疑编号700232030803:针对该题提问] 『正确答案』D 急性肠梗阻病人的治疗中，最首要的措施是 A.纠正水、电解质、酸碱平衡的失调 B.胃肠减压 C.紧急手术 D.输血治疗 E.应用抗生素 [答疑编号700232030804:针对该题提问] 『正确答案』C 一患儿，男，8个月，阵发性哭闹，进乳后即呕吐，曾有果酱样便一次，中上腹明显肌 紧张，可触及1.5,3.0cm.压痛性肿物，应考虑为 A.肠套叠 B.阑尾炎 C.腹腔肿瘤 D.肠扭转 E.急性肠炎 [答疑编号700232030805:针对该题提问] 『正确答案』A 第八节 急性阑尾炎病人的护理 一、病因 阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因，阑尾管腔阻塞主要是由于管壁内丰富淋巴滤泡的明显增生，其次是粪石阻塞，异物、炎性狭窄、寄生虫、肿瘤等引起。阑尾管腔阻塞后，阑尾腔内压力升高，细菌生长繁殖并分泌内外毒素，损害黏膜形成溃疡，细菌穿过黏膜引起感染。根据急性阑尾炎时临床过程和病理解剖学变化，可分为四种类型:?急性单纯性阑尾炎;?急性化脓性阑尾炎;?坏疽性及穿孔性阑尾炎;?阑尾周围脓肿。 二、临床表现 (一)症状 1.腹痛 典型的转移性右下腹疼痛，逐渐移向脐部，数小时(6,8小时)后转移并局限在右下腹。 2.胃肠道症状 发病早期可能有厌食，恶心，呕吐也可发生，但程度较轻。有的可能发生腹泻、里急后重等症状。伴随腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。 3.全身症状 早期乏力，炎症较重时出现中毒症状，达38?左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39?或40?。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 (二)体征 1.右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛部位常在麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线的中外1,3交界处。 2.腹膜刺激征象 反跳痛(Blumberg征)，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。 3.右下腹包块 多为阑尾周围脓肿的表现。 4.辅助体征 (1)结肠充气试验(Bovsing征):病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。 (2)腰大肌试验(psoas征):病人左侧卧，使大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 (3)闭孔内肌试验(obturator):病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。 (4)经肛门直肠指检:引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠后前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。 三、辅助检查 实验室检查:血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例增高;盲肠后位阑尾炎累及输尿管时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。 影像学检查:钡剂灌肠X线可见阑尾充盈不全;B超显示阑尾肿大。 四、治疗原则 绝大多数急性阑尾炎确诊后，应及早施行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者;阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后再行手术切除阑尾。 五、护理问题 1.疼痛 与阑尾炎症刺激腹膜有关 2.潜在并发症 内出血、切口感染、腹腔脓肿、肠瘘等 六、护理措施 1.减轻或控制疼痛 根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。 (1)采取适当卧位 1)协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。 2)指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。 (2)禁食或合理饮食 1)拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 2)非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。 (3)药物止痛:对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。 (4)控制感染:遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。 2.并发症的预防和护理 (1)内出血:多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察脉搏、血压。病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出。应立即将病人平卧，静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。 (2)切口感染:是术后最常见的并发症。表现为术后3,5天体温升高，切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。 (3)腹腔脓肿:炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5,7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。 (4)肠瘘:多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致。表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出。经全身支持疗法、有效抗生素应用，局部引流，大多数病人可愈合。 练习题: 急性阑尾炎最常见的病因是 A.暴饮暴食 B.细菌感染 C.阑尾腔梗阻 D.精神紧张 E.饭后剧烈活动 [答疑编号700232030806:针对该题提问] 『正确答案』C 急性阑尾炎主要症状是 A.恶心呕吐 B.腹泻 C.食欲下降 D.便秘 E.转移性右下腹痛 [答疑编号700232030807:针对该题提问] 『正确答案』E 急性阑尾炎易发生坏死穿孔的原因主要是 A.阑尾蠕动缓慢 B.阑尾有丰富的淋巴组织 C.阑尾动脉是终末动脉 D.阑尾管腔细、开口狭小 E.阑尾系膜短 [答疑编号700232030808:针对该题提问] 『正确答案』C 急性阑尾炎病人寒战、高热、黄疸时应警惕 A.化脓性胆管炎 B.盆腔脓肿 C.脓毒症 D.门静脉炎 E.膈下脓肿 [答疑编号700232030809:针对该题提问] 『正确答案』D 第九节 腹外疝病人的护理 体内某个器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损处或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝最多发生在腹部，腹部疝尤以腹外疝多见。腹外疝是腹内器官或组织连同壁腹膜并经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出而形成的包块(疝块)。腹外疝根据其发生部位可以分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。其中以腹股沟斜疝的发病率最高，约占全部腹外疝的75%,90%，是最常见的外科疾病之一。典型的腹外疝由疝环(门户、腹壁薄弱点或孔隙)、疝内容物(疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之)、疝囊(包裹疝内容物的囊状结构)和疝外被盖(疝囊以外的各层组织，皮肤、皮下、肌层、筋膜等)组成。 一、病因及分类 (一)病因 腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。 1.腹壁强度降低 是疝突出的门户，发生腹外疝的局部腹壁均为强度减弱的区域。造成腹壁强度减弱的原因有先天性结构缺陷和发育异常及后天性腹壁肌功能丧失和缺损。前者如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管(腹股沟斜疝)、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环(脐疝)以及腹白线发育不全等，后者包括手术切口愈合不良(切口疝)、外伤、感染、腹壁神经损伤、年老、久病或肥胖所致肌萎缩(腹股沟直疝)等。 2.腹内压力增高 是疝突出的动力且促进门户打开，腹内压力增高既可引起腹壁解剖结构的病理性变化，利于疝的形成，又可直接或促进腹腔内脏器官经腹壁薄弱区或缺损处突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困难(如前列腺增生症)、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见因素。 (二)分类 根据疝的可复程度和血供情况等，腹外疝可分以下4种类型: 1.易复性疝 凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 2.难复性疝 疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔内，称难复性疝。 3.嵌顿性疝 疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。 4.绞窄性疝 嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重，可使动脉血流减少，最后导致全阻断，即为绞窄性疝。嵌顿性疝和绞窄性疝实际只是一个病理过程的两个阶段，临床很难截然区分。 二、临床表现 (一)腹股沟斜疝 1.易复性斜疝 除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现肿块，肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。如病人平卧休息用手将肿块推送向腹腔回纳而消失。 2.难复性斜疝 除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝多见于右侧腹股沟区，除了疝块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。 3.嵌顿性疝 多发生于斜疝，其主要原因是强体力劳动或用力排便等腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的临床表现。若为大网膜，局部疼痛常较轻微。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少。多数病人的症状逐步加重，若不及时处理，终将发展成绞窄性疝。 4.绞窄性疝 临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎的表现，严重者可发生脓毒症。但在肠袢坏死穿孔时，可因疝内压力骤降而使疼痛暂时有所缓解，因此疼痛减轻但肿块仍存在者，不可当作是病情好转。 (二)腹股沟直疝 病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不伴有疼痛或其他症状;因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行消失;直疝不进入阴囊，故极少发生嵌顿。常见于年老体弱者。 三、辅助检查 1.透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，此检查方法可与鞘膜积液鉴别。 2.实验室检查 疝内容物继发感染时，血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞计数比例升高;粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。 3.X线检查 疝嵌顿或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻征象。 四、治疗原则 (一)非手术治疗 因为婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出，并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。 年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带可使疝囊颈受到反复摩擦而增厚，易致疝囊与疝内容物粘连，增加疝嵌顿的发病率。 (二)手术治疗 腹股沟疝一般均应及早施行手术治疗。手术方法可归纳为单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。 1.单纯疝囊高位结扎术 仅适用于婴幼儿及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。 2.疝修补术 (1)无张力疝修补术:系利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术。 该方法最大优点是材料易于获得、创伤小、术后下床早、恢复快，但都有潜在的排异和感染的危险。 (2)经腹腔镜疝修补术:基本原理是从腹腔内部用合成纤维网片加强腹壁缺损处或用钉(缝线)使内环缩小，有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。 (3)嵌顿性和绞窄性疝的处理:嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位。 1)嵌顿时间在3,4小时内，局部压痛不明显(未肠梗阻)，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者(未感染)。 2)年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术治疗。 五、护理问题 1.知识缺乏 缺乏预防腹内压升高的相关知识 2.疼痛 与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关 3.体液不足 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关 4.潜在并发症 术后阴囊水肿、切口感染 六、护理措施 1.提供病人预防腹内压增高的相关知识 分术前和术后两方面 (1)术前护理 5点 1)消除致腹内压升高的因素:除紧急手术者外，凡术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹压升高因素者，均应给予对症处理，否则易致术后疝复发。 2)活动与休息:疝块较大者减少活动，多卧床休息;离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。 3)病情观察:观察病人的腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能。 4)灌肠与排尿:术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。送病人进手术室前，嘱其排空小便或留置尿管，以防术中误伤膀胱。 5)急诊手术:病人的术前护理除一般护理外，应予禁食、静脉输液(抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调)、胃肠减压、备皮、配血。 (2)术后护理 5点 1)病情观察:密切监测病人生命体征的变化。观察伤口渗血情况，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。 2)体位:取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。 3)饮食:病人一般于术后6,12小时若无恶心、呕吐可进水及流食，次日可进半流食、软食或普食。行肠切除吻合术者，术后应禁食，待肠道功能恢复后方可进食。 4)活动:一般卧床3日，采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。 5)防止腹内压升高:剧烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹内压升高，不利于愈合。 2.减轻或有效缓解疼痛 分术前和术后两方面 (1)术前 1)疝块较大者减少活动，多卧床休息;离床活动时，使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物推出而造成疝嵌顿。 2)观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。 (2)术后:平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛，必要时根据医嘱应用止痛药。 3.维持体液平衡 若发生嵌顿或绞窄，应予禁食、胃肠减压、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时备血，做好紧急手术准备。行肠切除吻合术者术后禁食期间，应继续给予补液和支持治疗。 4.并发症的预防和护理 (1)预防阴囊水肿:由于阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。 (2)预防切口感染:切口感染是疝复发的主要原因之一。 1)术前皮肤准备:手术前应做好阴囊及会阴部的皮肤准备，避免损伤皮肤。 2)应用抗菌药物:绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须及时、合理应用抗菌药物。 3)切口护理:术后须严格无菌操作，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，若发现敷料污染或脱落，应及时更换。 4)注意观察:体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。 5.其他 (1)心理护理:稳定病人的情绪，向病人讲解手术的目的、方法、注意事项，以减轻病人对手术的恐惧心理。 (2)送病人进手术室前，嘱其排空小便，以防术中误伤膀胱。 (3)饮食:一般病人术后6,12小时无恶心、呕吐可进流食，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食 七、健康教育(出院指导) 1.活动出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。 2.避免腹内压升高的因素需注意保暖，防止受凉而引起咳嗽;指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。保持排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。 3.复诊和随诊定期门诊复查。若疝复发，应及早诊治。 练习题: 1.腹外疝的两个基本发病因素是 A.婴幼儿腹肌发育不全和老年人腹肌萎缩 B.腹股沟管和股管宽大 C.妊娠和重体力劳动 D.腹壁外伤和感染造成腹壁缺损 E.腹壁强度降低和腹内压增高 [答疑编号700232030901:针对该题提问] 『正确答案』E 2.腹股沟斜疝与直疝主要的鉴别点是 A.发现年龄不同 B.疝块外形不同 C.有无咳嗽冲击感 D.压迫内环后疝是否再突出 E.嵌顿机会的多少 [答疑编号700232030902:针对该题提问] 『正确答案』D 3.腹股沟疝手术后取仰卧位，在腘窝部垫枕，其主要目的是 A.髋关节微屈，缓解张力，以利愈合 B.减轻术后头痛 C.防止复发和感染 D.减少阴囊血肿的发生 E.减轻切口疼痛及渗血 [答疑编号700232030903:针对该题提问] 『正确答案』A 4.疝内容物最常见的是 A.阑尾 B.结肠 C.膀胱 D.小肠 E.大网膜 [答疑编号700232030904:针对该题提问] 『正确答案』D 5.绞窄性疝的处理原则是 A.应用大剂量抗生素 B.支持治疗 C.紧急手术 D.对症处理 E.立即手法复位 [答疑编号700232030905:针对该题提问] 『正确答案』C 6.腹外疝病人的术前护理措施中错误的是 A.预防呼吸道感染 B.纠正水、电解质失衡 C.皮肤准备 D.便秘可暂不处理 E.戒烟2周 [答疑编号700232030906:针对该题提问] 『正确答案』D 第十节 痔病人的护理 痔是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。 一、病因及分类 (一)病因 1.病人常有肛门瘙痒、疼痛、有分泌物等肛窦、肛腺慢性感染的病史，肛窦、肛腺慢性感染易导致直肠下部黏膜下静脉丛周围炎，静脉失去弹性而扩张。 2.长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史、食物中的纤维素含量过低、营养不良等因素，导致直肠下部黏膜下静脉丛扩张充血。 3.长期使腹内压增高的病史或职业因素，如长期的坐与立或便秘、前列腺增生、腹水和妊娠、盆腔肿瘤等，导致直肠静脉丛扩张充血。 4.直肠局部解剖因素，如直肠上静脉丛属门静脉系统，且无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难;直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。 (二)分类:痔可分为内痔、外痔和混合痔3类。 1.内痔位于齿状线以上，直肠上静脉丛形成，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方(截石位3、7、11点)。 2.外痔 位于齿状线下方，直肠下静脉丛形成，表面覆盖肛管皮肤。 3.混合痔 因直肠上、下静脉丛互相吻合，由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成。 二、临床表现 1.内痔 主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分为4期: ?期:以排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外; ?期:便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳; ?期:便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托回; ?期:痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出。当脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿时，疼痛明显。直肠指检常不能触及，肛门镜检查可见暗红色、质软的半球形肿物。 2.外痔 主要表现为肛门不适、潮湿、有时伴局部瘙痒。若形成血栓性外痔，则有肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧，数日后可减轻;在肛门表面可见红色或暗红色硬结。 3.混合痔 临床上兼有内、外痔的临床表现，严重时可呈环状脱出肛门，呈梅花状，又称环状痔;若发生嵌顿，可引起充血，水肿甚至坏死。 三、辅助检查 肛门镜检查可见肛管齿状线附近突出的痔。 四、治疗原则 1.一般治疗 适用于痔初期，只需调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，加强体育锻炼，不需特殊治疗。血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，若疼痛缓解则不需手术。嵌顿性痔初期，应尽早手法还纳痔核。 2.?,?期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法。 3.?、?期内痔及混合痔，行痔核切除术。对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剥离术。 五、护理问题 1.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等有关 2.便秘 与不良饮食、排便习惯等有关 3.潜在并发症 尿潴留、贫血、肛门狭窄等 六、护理措施 1.有效缓解疼痛 (1)局部热敷或温水坐浴:可有效改善局部微循环，减轻疼痛症状。便后及时清洗，保持局部清洁舒适，必要时用1:5000高锰酸钾溶液温水坐浴。 (2)遵医嘱用药:血栓性外痔者局部应用抗菌药物软膏。 (3)及时回纳痔:嵌顿性痔应尽早行手法复位，注意动作轻柔，避免损伤。 2.保持大便通畅 (1)术前 1)调节饮食结构:嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜和粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，少吃高热量零食。 2)定时排便:保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便习惯。 3)活动:适当增加运动量，以促进肠蠕动;避免久站、久坐、久蹲。 (2)术后:术后1,2天应以无渣或少渣流食、半流食为主，如藕粉、莲子羹、稀粥、面条等，以减少肠蠕动、粪便形成和排便，促进切口愈合。之后应保持大便通畅，防止用力 排便，崩裂伤口。若有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但忌灌肠。 3.并发症的预防和护理 (1)尿潴留:术后24小时内，每4,6小时嘱病人排尿一次。避免因手术、麻醉、疼痛等因素造成术后尿潴留。若术后8小时仍未排尿且感下腹胀满、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。 (2)切口出血:术后24小时内，病人在床上适当活动四肢、翻身等，但不宜过早下床，以免伤口疼痛及出血。24小时后可适当下床活动，逐渐延长活动时间，并指导病人进行轻体力活动。伤口愈合后可以恢复正常工作、学习和劳动，但要避免久站或久坐。 (3)术后切口感染 1)完善术前肠道准备:避免清洁灌肠，防止反复插肛管造成肛门皮肤黏膜的破裂。可于术前一天口服20%甘露醇250ml，饮水1500ml清洁肠道。 2)术前及时纠正贫血，提高机体抵抗力。 3)加强术后会阴部护理:保持肛门周围皮肤清洁，每次大便后用1:5000高锰酸钾温水溶液坐浴。 (4)肛门狭窄:多为术后瘢痕挛缩所致。术后应观察病人有无排便困难及大便变细，以排除肛门狭窄。若发生狭窄，应及早行扩肛治疗。 练习题: 1.痔形成的因素中，下列哪项是错误的 A.直肠上、下静脉无瓣膜 B.直肠上、下静脉丛畸形 C.腹压增加 D.静脉壁薄弱，结缔组织萎缩缺乏支持力 E.直肠肛管慢性感染 [答疑编号700232031001:针对该题提问] 『正确答案』B 2.混合痔是指 A.环形内痔 B.痔和肛瘘同时存在 C.瘘和肛门旁脓肿同时存在 D.内痔、外痔在不同位置同时存在 E.直肠上、下静脉丛吻合处形成的痔 [答疑编号700232031002:针对该题提问] 『正确答案』E 3.痔切除术后第一天，应密切观察 A.排便情况 B.排尿情况 C.伤口出血 D.肛门疼痛 E.肠功能恢复情况 [答疑编号700232031003:针对该题提问] 『正确答案』C 第十一节 肛瘘病人的护理 肛瘘是指直肠下部或肛管，与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。直肠肛管周围脓肿破溃或切开后易形成肛瘘，脓肿形成是直肠肛管周围炎症的急性阶段。而肛瘘则是慢性期。 一、病因及分类 (一)病因 常为直肠肛管周围脓肿的后果，可由脓肿自行溃破或切开引流后形成，少数是结核分枝杆菌感染或由损伤引起。 典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。 (二)分类 1.根据瘘口与瘘管的数目分 (1)单纯性肛瘘:只存在单一瘘管。 (2)复杂性肛瘘:存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支。 2.根据瘘管所在的位置分 (1)低位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。 (2)高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。 二、临床表现 1.疼痛 多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。 2.瘘口排脓 瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合;当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。 3.发热 肛瘘引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收可引起发热、头痛、乏力等表现。 4.肛周瘙痒 瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。 三、辅助检查 1.直肠指检 瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索状瘘管，在内口处有轻压痛。 2.内镜检查 肛门检查时可发现内口。 3.特殊检查 若无法判断内口位置，可将白色纱布条填入肛管及直肠下端，并从外口注入美蓝溶液，根据染色部位确定内口。 4.实验室检查 当发生直肠肛管周围脓肿时，病人血常规检查可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高。 5.影像学检查 做碘油瘘管造影检查可明确瘘管分布。 四、治疗原则 手术切除。原则是切开瘘管，敞开创面，促进愈合。手术方法包括: 1.瘘管切开术或瘘管切除术，适用于低位肛瘘。 2.挂线疗法，适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。 五、护理问题 1.便秘 与疼痛惧怕排便有关 2.皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒有关 3.潜在并发症 伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁等 六、护理措施 1.保持大便通畅 (1)饮食:注意清淡，忌辛辣食物，多进新鲜果蔬;多饮水。 (2)养成良好排便习惯:术后病人因惧怕疼痛，常拒绝排便，应向其解释术后排便的意义，在有意排便时应及时排便;可口服缓泻剂，必要时应用止痛剂以缓解疼痛。 2.加强肛周皮肤护理 (1)保持肛周皮肤清洁、干燥:嘱病人局部皮肤瘙痒时不可用指甲抓，避免皮肤损伤和感染。 (2)温水坐浴:手术后第二天开始，每日早晚及便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，浴后擦干局部，涂以抗生素软膏。 (3)挂线后护理:嘱病人每5,7天至门诊收紧药线，直到药线脱落。脱线后局部可涂生肌散或抗生素软膏，以促进伤口愈合。 3.术后并发症的预防和护理 定期行直肠指诊，以及时观察伤口愈合情况。为防止肛门狭窄，术后5,10天内可用示指扩肛，每日一次，肛门括约肌松弛者，术后3天起指导病人进行提肛运动。 练习题: 1.病人经常发现内裤污染，肛周瘙痒，可能的疾病是 A.肛裂 B.?,?度内痔 C.外痔 D.肛瘘 E.环形痔 [答疑编号700232031004:针对该题提问] 『正确答案』D 2.男性，40岁。直肠肛管周围脓肿切开引流后形成肛瘘，肛门镜检查内口较高。该病 人易采用的治疗方法为 A.肛瘘切开术 B.肛瘘切除术 C.非手术治疗 D.抗感染治疗 E.挂线疗法治疗 [答疑编号700232031005:针对该题提问] 『正确答案』E 第十二节 直肠肛管周围脓肿病人的护理 直肠肛管周围脓肿是直肠下段或肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染及脓肿形成。 一、病因 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛窦炎、肛腺感染引起，也可继发于肛周的软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等，是最常见的脓肿。 二、临床表现 1.肛门周围脓肿 最常见。主要表现持续性跳痛，局部红肿、触痛，脓肿形成后有波动感。全身感染症状不明显。 2.坐骨肛管间隙脓肿 较常见，脓肿位于肛提肌以下的坐骨、肛管之间的软组织间隙内，初期表现为局部疼痛，炎症较重时局部红肿热痛明显，炎症波及直肠和膀胱时病人出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。 3.骨盆直肠间隙脓肿 引起的全身症状较重而局部体征不明显。常表现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状，有明显排便痛和排尿困难。直肠指检扪及局限性隆起和触痛，或有波动感，局部穿刺可抽到脓液。 三、辅助检查 1.直肠指检 对直肠肛管周围脓肿有重要意义。病变位置表浅时可触及压痛性肿块，甚至波动感;深部脓肿则可有患侧深压痛，有时可扪及局部隆起。 2.实验室检查 有全身感染症状的病人血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒。 3.B超 有助于深部脓肿的判断。 4.诊断性穿刺 局部穿刺抽到脓液则可确诊。 四、治疗原则 早期使用抗菌药物、局部理疗或热水坐浴，促使炎症消退。为缓解病人排便时疼痛，可口服缓泻剂或液体石蜡以促进排便。如已形成脓肿，应及时切开排脓。 五、护理问题 1.疼痛 与肛周脓肿及手术有关 2.便秘 与疼痛惧怕排便有关 3.体温升高 与全身感染有关 六、护理措施 1.有效缓解疼痛 (1)体位:指导病人采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛。 (2)热水坐浴:指导病人用1:5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为43,46?， 每日2,3次，每次20,30分钟。 2.保持大便通畅 (1)饮食:嘱病人多饮水，摄入有促进排便的食物，如香蕉、新鲜蔬菜等，鼓励病人 排便。对于惧怕疼痛者，应提供相关知识。 (2)予以缓泻剂:根据医嘱，给予麻仁丸或液体石蜡等口服。 3.控制感染 (1)应用抗菌药物:遵医嘱，全身应用革兰阳性菌敏感的抗菌药物控制感染;条件成 熟时应穿刺抽取脓液，并根据药敏试验结果选择和调整敏感抗菌药物。 (2)脓肿切开引流护理:对脓肿切开引流者，应密切观察引流液的颜色、量、性状并 记录。定时冲洗脓腔，保持引流通畅。当脓液变稀、引流量小于50ml,d时，可考虑拔管。 (3)对症处理:高热病人给予物理降温。 练习题: 1.以疼痛为早期症状的直肠肛管周围脓肿是 A.坐骨肛管间隙脓肿 B.骨盆直肠窝脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.肛门周围脓肿 E.坐骨直肠窝脓肿 [答疑编号700232031006:针对该题提问] 『正确答案』D 2.直肠肛管周围脓肿切开引流后，最易引起 A.肛裂 B.内痔 C.肛瘘 D.肛门狭窄 E.肛门失禁 [答疑编号700232031007:针对该题提问] 『正确答案』C 第十三节 肝硬化病人的护理 肝硬化由一种或多种病因引起慢性、弥漫性肝病，是常见病，也是主要死亡原因之一。病理变化有广泛肝细胞变性、坏死、结节性再生、结缔组织增生及纤维化，致使肝脏血流循环障碍和肝细胞的功能丧失，肝脏逐渐变硬变形而发展为肝硬化。临床上常以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症，如消化道出血、肝性脑病等。 一、病因 在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。 (一)病毒性肝炎 主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。 (二)酒精中毒:长期大量酗酒。是引起酒精性肝炎、肝硬化的病因。 (三) 胆汁淤积:肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时。 (四) 循环障碍:多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 (五) 日本血吸虫病 (六) 化学毒物或药物:长期接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，四环素等。 (七)营养障碍 (八)遗传和代谢性疾病 (九)自身免疫性肝炎，也可发展为肝硬化。 二、临床表现 (一)代偿期 早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等。 体征:肝轻度肿大，质变硬，无或轻度压痛，脾轻度肿大。 (二)失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。 1.肝功能减退的临床表现 (1)全身症状:消瘦，精神不振，皮肤干而粗糙，面色灰暗黝黑(肝病面容)，常有不规则低热及浮肿。。 (2)消化道症状:食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。 稍进油腻食物即可引起腹泻。 中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 (3)出血倾向和贫血:可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，病人常有不同程度的贫血 原因:系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 (4)内分泌失调:肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加， 由于雌、雄激素平衡失调:1)男性表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育; 2)女性病人有月经失调、闭经、不孕等。 3)病人出现蜘蛛痣，主要分布在面、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域; 4)手掌:大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。肝功能减退时，钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。 2.门静脉高压的临床表现 三大表现:脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。 (1)脾大、脾功能亢进:晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为 脾功能亢进。 (2)侧支循环建立与开放: ?食管和胃底静脉曲张， ?痔静脉扩张:形成痔核，破裂时引起便血。 (3)腹水:肝硬化失代偿期最突出的临床表现 1)腹胀感，尤其饭后显著 2)大量腹水使横隔抬高可出现呼吸困难、脐疝、下肢水肿。 3)腹壁皮肤紧张发亮，膨隆呈蛙腹状 4)叩诊有移动性浊音。 5)部分病人伴有胸腔积液，以右侧多见。 (3)肝脏触诊 :早期表面尚光滑，肝脏质地坚硬，边缘较薄 晚期可触及结节 3.并发症 (1)上消化道出血 为本病最常见的并发症。 原因:食管下端或胃底静脉曲张破裂。 (2)肝性脑病 是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。 (3)感染 易并发细菌感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。 自发性腹膜炎多为革兰阴性杆菌感染，体征可有全腹压痛、腹膜刺激征。 (4)肝肾综合征—又称功能性肾衰竭 表现:自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症，但肾脏无明显器质性损害 (5)肝肺综合征:严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。 表现:呼吸困难、低氧血症 检查:显示肺血管扩张。 (6)电解质和酸碱平衡失调 常见的电解质紊乱有:?低钠血症: ?低钾低氯血症与代谢性碱中毒 若出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛或腹水呈血性，应考虑并发原发性肝癌的 可能 三、辅助检查 1.血常规:失代偿期可有贫血 脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少 2.尿常规 3.肝功能检查血清丙氨酸氨基转换酶(ALT)增高明显 肝细胞严重坏死时 天门冬氨酸转氨酶(AST)增高会比ALT明显 4.血生化检查:血清总蛋白可正常、降低或增高， 白蛋白降低、球蛋白增高。比例倒置 凝血酶原时间失代偿期可有不同程度的延长。 5. 免疫功能检查:免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高显著 HbsAg呈阳性 约有50%的病人T细胞数量低于正常 CD3、CD4、CD8细胞均有降低 6.腹水检查 : 为漏出液 7.食管吞钡X线检查:可见食管下段或胃底静脉曲张。 8.其他检查肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化; 腹腔镜检查可确诊为肝硬化，协助鉴别诊断。 四、治疗要点 1.休息(见护理措施) 2.饮食(见护理措施) 3.药物治疗 目前无特效药物 适当应用保肝药 4.腹水治疗 (1)限制水、钠的摄入。腹水病人必须限盐，盐限制在1,2g,d进水量每天限制在1000ml左右。 (2)增加水、钠的排出 利尿剂 常用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。 利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。 导泻:如甘露醇，通过肠道排出水分。 腹腔穿刺放腹水:减轻症状可行穿刺放腹水，但会丢失蛋白质，且短期内腹水又复原， 每次放腹水在4000,6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完 同时给白蛋 白静脉点滴，可提高疗效 (3)提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白、血浆，对恢复肝功能和消退腹水有帮助。 (4)腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。 5.手术治疗 五、护理问题 1.营养失调 低于机体需要量 与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。 2.体液过多 与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。 3.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。 4.活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关。 5.焦虑 与担心疾病的预后有关。 6.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸皮肤瘙痒、浮肿、长期卧床有关。 7.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、功能性肾衰竭。 六、护理措施 1.休息:代偿期患者一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳。 失代偿期患者，应卧床休息，有利于肝细胞修复。 2.饮食护理: 高热高蛋高维素，鸡蛋牛奶热量足; 肝功血氨不良者，植物蛋白方显功; 腹腔积水应限盐，烟酒戒掉好习惯; 进食避免粗和硬，防止出血细慢咽。 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒 避免食人粗糙、尖锐或刺激性食物。 血氨偏高者应限制或禁食蛋白质 有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日约1000ml左右。 3 病情观察 4.皮肤护理:防发生褥疮 大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难 5.腹腔穿刺放腹水的护理: (1)术前向病人解释操作过程及注意事项 (2)术中及术后监测生命体征 (3)术后 无菌敷料覆盖穿刺部位 观察穿刺部位是否有溢液 术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降 记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。 6.心理护理 七、健康教育 1.向病人及家属阐明身心两方面的休息对疾病康复的重要性 2.指导病人遵循并保持正确的饮食治疗原则和方法 3.向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、给药方法、疗效及不良反应。嘱 病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。 4.学会早期识别病情变化，及时发现并发症先兆，如出现性格、行为改变等可能为肝性 脑病的前驱症状，呕血黑粪等提示上消化道出血，应及时就诊 5.知道病人定期门诊复查和检测肝功能以监测病情变化。 例题1.肝硬化门静脉高压最突出的临床表现为 A.厌油腻 B.消瘦乏力 C.齿龈出血 D.腹水 E.黄疸 [答疑编号700232031101:针对该题提问] 『正确答案』D 2.某肝硬化病人有黄疸、腹水时，没有 A.血清球蛋白增高 B.尿胆红素增高 C.淋巴细胞增高 D.血蛋白降低 E.ALT(GPT)增高 [答疑编号700232031102:针对该题提问] 『正确答案』C 第十四节 细菌性肝脓肿病人的护理 细菌性肝脓肿:化脓性细菌引起的肝内化脓性感染 最常见致病菌:为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等 一、病因 由于肝有双重血液供应，又通过胆道与肠道相通，因而受细菌感染的机会多。病原菌入侵肝的常见病因和途径 1.胆道系统:最主要的入侵途径和最常见的病因,以左外叶最多见。 2.肝动脉体内任何部位的化脓性病变，门静脉系统化脓性疾病。 3.淋巴系统肝毗邻部位的感染。 4.肝开放性损伤细菌直接从伤口入侵。 二、临床表现 1.症状 (1)寒战和高热:最常见的早期症状。体温可高达39,40?，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。 (2)肝区疼痛:多数出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。 (3)消化道及全身症状:由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐;少数病人可有腹泻、腹胀及难以止住的呃逆等症状。 2.体征:最常见为肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛，严重者可出现黄疸，病程较长者，常有贫血。 三、辅助检查 1.实验室检查 (1)血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒; (2)肝功能检查可见轻度异常。 2.影像学检查 (1)X线检查示:肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。 (2)B超:能分辨肝内直径2cm的液性病灶，并明确其部位和大小。 (3)放射性核素扫描、CT、MRI和肝动脉造影对诊断肝脓肿有帮助。 3.诊断性肝穿刺 四、处理原则 早诊断，早治疗，包括处理原发病、避免并发症。 1.非手术治疗:适用于急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿。 (1)支持治疗: (2)应用抗菌药:大剂量、联合应用抗菌药。 (3)经皮肝穿刺脓肿置管引流术: 单个较大脓肿可在B超引导下穿刺抽脓，抽除脓液后可向脓腔注入抗菌药，或由穿刺针 内插入PTCD导管或细硅胶管作持续引流。 (4)中医中药治疗:以清热解毒为主。 2.手术治疗 (1)脓肿切开引流术:适用于较大的脓肿。 (2)肝叶切除术: 五、护理问题 1.体温过高:与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。 2.潜在并发症:腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。 3.营养失调:低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。 六、护理措施 1.有效控制感染，注意高热护理 (1)引流管护理:旨在彻底引流脓液，促进脓腔闭合 1)固定:妥善固定引流管，防止滑脱。 2)体位:半卧位，以利引流和呼吸。 3)严格遵守无菌原则:每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录脓腔引流液 的色、质和量。 4)防止感染:每天更换引流瓶。 5)拔管:当脓腔引流液少于10ml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药， 直至脓腔闭合。 (2)高热护理 1)病室内温度和湿度:保持病室空气新鲜，定时通风，维持室温于18,22?，湿度为 50%,70%。 2)保持舒适 3)观察 4)摄水量:除须控制入水量者，保证高热病人每天至少摄入2000ml液体，以防缺水。 5)物理降温:头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠(4?生理盐水)等。 6)药物降温:必要时用解热镇痛药，如安乃近、柴胡等。 7)观察不良反应: 2.病情观察: 3.营养支持:高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物 保证足够的液体摄入量 必要时经静脉输注血制品或提供肠内、外营养支持 4.其他:止痛 七、健康教育 1)指导病人遵循治疗护理计划要求。 2)讲解肝脓肿的预防，治疗知识。 3)出院后按期复诊，或有明显不适应及时就诊。 第十五节 肝性脑病病人的护理 肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 一、病因 (一)病因:各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的肝功能急性衰竭阶段。 (二)诱发因素:肝性脑病的发生多有明显的诱因，常见诱因有: ?上消化道出血:出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。 ?大量排钾利尿和腹腔放液:低钾性碱中毒，促使NH通过血-脑屏障，产生毒性作用。 3 ?高蛋白质饮食 病人摄入高蛋白饮食，血氨增高，诱发肝性脑病。 ?感染。 ?药物:A利尿剂可导致电解质平衡失调，尤其低钾，可加速肝性脑病的发生。 B安眠药、镇静、麻醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑组织缺氧可降低脑对氨的耐受性。 ?便秘。 ?其他:外科手术;腹泻。 * 二、临床表现 将肝性脑病分为四期: 一期(前驱期)轻度的性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐字不清且较慢。典型的病人可有扑翼样震颤，脑电图多正常。 二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。定向力和理解力减退，计算能力下降。多有睡眠时间倒错。 体格检查有扑翼样震颤，腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。 脑电图有特征性异常。 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，病人呈昏睡状态，可以唤醒，醒时可回答简单问题。 扑翼样震颤可引出。脑电图异常。锥体束征呈阳性。 四期(昏迷期)意识完全丧失，不能唤醒。 浅昏迷时对痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进;扑翼样震颤已无法引出。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力消失，瞳孔常散大，脑电图明显异常。 以上各期分界不很清楚 小结:应重点注意临床表现中各期之间的差别。 一期:有轻度的性格改变和行为失常，脑电图多正常。 二期:以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。 三期:以昏睡和精神错乱为主。 四期:意识完全丧失。 三、辅助检查 1.血氨 2.脑电图改变 脑电图是大脑活动时所发出的电活动，前驱期正常。 ?-?期病人，脑电图明显异常, 出现δ波或三相波,特异性不强。 3 简易智力测验对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。 四、治疗原则 (一)消除诱因:积极防治感染和上消化道出血 避免快速、大量排钾利尿和放腹水 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 (二)减少肠内毒物的生成和吸收 1.减少或临时停止蛋白质饮食。 2.灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血，保持大便通畅，生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30,50ml导泻。 3.抑制细菌生长 (1)抗生素:口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。 (2)乳果糖:口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。 (三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱 1.降氨药物 (1)谷氨酸钾或谷氨酸钠——与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。 (2)精氨酸——精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨 ，该药酸性，适用于碱中毒时。 2.支链氨基酸:可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。 (四)其他 对症治疗如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。 五、护理问题 1.急性(慢性)意识障碍 与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。 2.有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。 3.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤瘙痒有关。 4.知识缺乏 缺乏预防肝性脑病发生的知识。 5.潜在并发症 肝昏迷。 六、护理措施 1.病情观察 2.避免各种诱发因素 (1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要可用地西泮、扑尔敏等，但用量宜小。 (2)防止感染 (3)防止大量进液或输液 (4)避免快速利尿和大量放腹水 (5)保持大便通畅 目的:大便通畅有利于清除肠内含氮物质。 方法:可口服或鼻饲50%硫酸镁30,50ml导泻，可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠。 3.饮食护理 昏迷者应忌食蛋白质。鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品。显著腹水者钠量应限制在250mg,d，水入量一般为尿量加1000ml,d，应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空。 熟记肝昏迷的饮食原则: 糖类为主供热量，补充蛋白别急忙。 一期二期量受限，三期四期禁胃肠。 植物蛋白效果好，维素充足低脂肪。 腹水钠盐限制量，水电平衡注意量。 4.意识障碍病人的护理 (1)躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床。 (2)心里疏导 5.昏迷病人的护理 (1)昏迷病人的护理保证病人头偏向一侧呼吸道通畅。 (2)对有脑水肿病人——可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。 (3)必要时给予吸氧。 (4)皮肤护理 6.药物护理:谷氨酸钾或谷氨酸钠 :肾衰竭时——慎用或禁用谷氨酸钾 脑水肿时——慎用或禁用谷氨酸钠 静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等副作用。 七、健康教育 1.让病人认识到疾病严重性和自我护理保健的重要性。 2.鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3.向病人及家属介绍肝性脑病的诱发因素和避免的方法如坚持合理的饮食原则、避免使用镇静催眠药、含氮药和对肝功能有损害的药物、保持大便通畅、避免各种感染、戒除烟酒等。 4.教会病人家属识别肝性脑病的早期征象。 5.嘱病人按医嘱服药。 例题 王先生，50岁，因肝硬化食道静脉曲张、腹水人院治疗。放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。 1)此时病人可能处于肝昏迷的哪一期 A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.深昏迷期 [答疑编号700232031201:针对该题提问] 『正确答案』C 2)护理此病人，错误的是 A.忌食蛋白质 B.防止感染 C.放大量腹水 D.安眠药禁用或慎用 E.便秘时弱酸溶液洗肠 [答疑编号700232031202:针对该题提问] 『正确答案』C 3)目前给病人安排哪种饮食为宜 A.给予低蛋白饮食 B.保证总热量和糖类摄入 C.补充大量维生素B D.给予富含粗纤维饮食 E.限制含钾食物的摄入 [答疑编号700232031203:针对该题提问] 『正确答案』B 第十六节 胆道感染病人的护理 胆道感染是指胆囊壁和(或)胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生 长。胆道感染与胆石症常互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞、细 菌繁殖而致胆道感染;胆道反复感染又是胆石形成的致病因素和促发因素。 一、胆囊炎病人的护理 胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和(或)化学性炎症。根据发病的缓急和病程的长短分 为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。 (一)病因 1.急性胆囊炎 (1)胆囊管梗阻:由于结石阻塞或嵌顿。 (2)细菌感染:细菌多来源于胃肠道。 2.慢性胆囊炎 大多数继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果。超过90%的 病人 胆囊结石。 (二)临床表现 1.急性胆囊炎 (1)症状 1)腹痛:多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛可放射至右肩及右肩下部，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。 2)消化道症状:病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。 3)发热或中毒症状:根据胆囊炎症反应程度的不同，病人可出现不同程度的体温升高和脉搏加速。 (2)体征 1)腹部压痛:右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性(检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。 2)黄疸:10%,25%的病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。 2.慢性胆囊炎:症状常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史。 (三)辅助检查 1.急性胆囊炎 (1)实验室检查:血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。 (2)影像学检查:B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。 2.慢性胆囊炎:B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴胆囊结石。 (四)处理原则 主要为手术治疗。手术时机和手术方式取决于病人的病情。 1.非手术治疗:包括禁食和(或)肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利胆及解痉药物，在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。 2.手术治疗:胆囊切除术 (五)护理问题 1.疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关 2.有体液不足的危险 与不能进食和手术前后需要禁食有关 3.潜在并发症 胆囊穿孔 (六)护理措施 1.减轻或控制疼痛:根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法正确。 (1)卧床休息:协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。 (2)合理饮食:病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人，指导其清淡饮食，忌油腻食物;病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 (3)药物止痛:对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。 (4)控制感染:遵医嘱及时合理应用抗菌药物。通过控制胆囊炎症，减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。 2.维持体液平衡:在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡。 3.并发症的预防及护理 (1)加强观察:严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。 (2)减轻胆囊内压力:遵医嘱应用敏感抗菌药物，以有效控制感染，减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。 (3)及时处理胆囊穿孔:一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医师，并配合做好紧急手术的准备。 二、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。 (一)病因 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。造成化脓性感染的致病细菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，厌氧菌亦多见。 (二)临床表现 大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症(Reynolds五联症)即可诊断。 1.症状 (1)腹痛:病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。 (2)寒战、高热:体温持续升高。 (3)胃肠道症状:多数病人伴恶心、呕吐。 2.体征 (1)腹部压痛或腹膜刺激征:疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。剑突下及右上腹有不同程度和不同范围的压痛和腹膜刺激症状，可有肝肿大和肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。 (2)黄疸:胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度和是否并发感染等因素。 (3)神志改变:主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。 (4)休克表现:体温可高达39,40?或者更高，脉搏快而弱，达120次,分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下淤血或全身发绀，以及表现为躁动、谵妄等。 (三)辅助检查 9 1.血常规 示白细胞计数升高，可超过20×10,L，中性粒细胞比例明显升高，可出现 中毒颗粒;血小板计数降低;凝血酶原时间延长。 2.影像学检查 B超检查可显示:胆管内有结石影，近段扩张。 3.其他检查 PTC和ERCP检查有助于明确梗阻部位、原因和程度。 (四)治疗原则 治疗原则:紧急手术解除胆道梗阻并减压。手术是以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。 1.非手术治疗 既是治疗手段，又是手术前准备。在严密观察下进行，主要措施包括: (1)禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。 (2)抗休克治疗:补液、扩容，恢复有效循环血量。 (3)抗感染治疗:联合应用足量、有效、广谱、并对肝、肾毒性小的抗菌药物。 (4)其他:吸氧、降温、支持治疗等。 2.手术治疗 主要目的是解除梗阻、胆道减压、挽救病人生命。 (五)护理问题 1.体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关 2.体温过高 与胆管梗阻并继发感染有关 3.低效性呼吸型态 与感染中毒有关 4.营养失调 低于机体需要量与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关 5.潜在并发症 胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭 (六)护理措施 同结石护理 1.维持体液平衡 (1)加强观察:严密监护病人的生命体征和循环功能。如脉搏、血压、CVP、胃肠减压及每小时尿量等;及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。 (2)补液扩容 (3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 2.降低体温 可采用物理降温、药物降温和控制感染。 3.维持有效呼吸 加强病情观察;采取合适体位;禁食和胃肠减压;解痉镇痛;氧气吸入。 4.营养支持 营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。 5.并发症的预防和护理 (1)加强观察:包括神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时应注意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果的变化 (2)加强腹壁切口、引流量和T管护理 (3)加强支持治疗 (4)维护器官功能 6.心理护理 (七)健康教育 1.合理饮食 指导病人选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化的食物，避免肥胖;定时进餐可减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环，预防结石的形成。 2.自我监测 出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治。 3.T管护理 病人带T管出院时，应告知病人留置T管引流的目的，指导其进行自我护理。 (1)妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受压。 (2)避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁逆流。 (3)沐浴时应采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆盖引流伤口处。 (4)引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围皮 肤涂氧化锌软膏保护。 (5)每日同一时间更换引流袋，并记录引流液的量、颜色及形状。若引流管脱出、引 流液异常或身体不适应及时就诊。 练习题: 1.出现Charcot三联症的胆道疾病是 A.急性胆囊炎 B.胆囊结石 C.胆管结石并发胆管炎 D.肝内胆管结石 E.萎缩性胆囊炎 [答疑编号700232031301:针对该题提问] 『正确答案』C 2.引起胆道系统感染的主要因素是 A.手术创伤 B.药物刺激 C.胆道梗阻 D.细菌侵入 E.免疫力下降 [答疑编号700232031302:针对该题提问] 『正确答案』C 3.胆道系统疾病共有的主要临床症状是 A.腹痛 B.黄疸 C.发热 D.食欲下降 E.消化不良 [答疑编号700232031303:针对该题提问] 『正确答案』A 4.病人出现明显黄疸时，常表明 A.胆囊管梗阻 B.胆总管梗阻 C.胆道结石 D.胆管结石 E.胆道蛔虫 [答疑编号700232031304:针对该题提问] 『正确答案』B 5.胆道疾病影像学检查应首选 A.B超 B.CT C.MRI D.胆道造影 E.X线平片 [答疑编号700232031305:针对该题提问] 『正确答案』A 6.胆道结石形成后引起的主要病理变化是 A.诱发癌变 B.引起肝功能损害 C.诱发胰腺炎 D.引起胆道梗阻 E.引起胆管感染 [答疑编号700232031306:针对该题提问] 『正确答案』D 7.出现Reynolds五联症的疾病是 A.胆囊炎 B.肝胆管炎 C.胆管炎 D.化脓性梗阻性胆管炎 E.胆管结石 [答疑编号700232031307:针对该题提问] 『正确答案』D 8.Murphy征是用来检查 A.腹膜炎 B.胆管炎 C.胆囊炎 D.胆囊结石 E.胆道结石 [答疑编号700232031308:针对该题提问] 『正确答案』C 9.胆道系统疾病急性发作期禁食、胃肠减压的主要目的是 A.防止呕吐造成误吸 B.避免胃肠道内容物潴留 C.减轻腹胀 D.减少胃肠内容物对胆道的刺激 E.有利于胃肠道功能的恢复 [答疑编号700232031309:针对该题提问] 『正确答案』D 第十七节 胆道蛔虫病病人的护理 胆道蛔虫病指肠道蛔虫上行钻入胆道所引起的一系列临床症状，是常见的外科急腹症之 一。多见于青少年和儿童。 一、病因 蛔虫是肠道内寄生虫，寄生在人体小肠中下段内，当寄生环境发生变化时，如肠道功能 紊乱、饥饿、高热、胃酸降低和驱虫不当时，喜爱钻孔习性的蛔虫可上达胃、十二指肠内， 再加上Oddi括约肌功能失调，蛔虫即可钻入胆道引起症状。 二、临床表现 本病的特点是剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征，即症状与体征不符。 1.症状 突发性剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，可向右肩背部放射。发作时辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如正常人。合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。 2.体征 剑突下或偏右有轻度深压痛。 三、辅助检查 1.实验室检查 血常规检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例升高。 2.影像学检查 B超检查是本病的首选检查方法，可见蛔虫体。ERCP亦可用于检查胆总管下端的蛔虫。 3.胃、十二指肠液和粪便中可查到蛔虫卵。 四、治疗原则 治疗原则:解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染、纠正水电解质失调。绝大多数病人可用非手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。 1.非手术治疗 (1)解痉镇痛:疼痛发作时，可遵医嘱注射阿托品、山莨菪碱(654-2)等胆碱能阻滞剂，必要时可注射哌替啶。 (2)利胆驱虫:发作时可服用利胆排蛔虫的中药(如乌梅汤)和33%硫酸镁。氧气驱虫对镇痛和驱虫均有效。驱虫最好在症状缓解期进行，选用左旋咪唑等。 (3)控制感染:采用氨基糖苷类和甲硝唑等抗菌药物。 (4)ERCP:通过ERCP观察，如蛔虫有部分留在胆道外，可用取石钳将虫体取出。 2.手术治疗 手术切开胆总管探查、取虫和引流。胆囊炎多为继发的，一般无需手术切除。应注意手术中和手术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫病复发。 五、护理问题 1.疼痛 与蛔虫刺激导致0ddi括约肌痉挛有关 2.知识缺乏 缺乏饮食卫生保健知识 六、护理措施 1.减轻或控制疼痛 根据疼痛的程度，采取非药物或药物的方法止痛。 (1)卧床休息:协助病人卧床休息和采取舒适体位，指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。 (2)解痉止痛:遵医嘱通过口服或注射等方式给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。 2.健康教育 3.对症处理 如病人有呕吐，应做好呕吐护理，大量出汗时应及时协助病人更衣。手术者按胆总管探查及T管引流术后的护理措施进行护理。 七、健康教育 (1)养成良好的饮食及卫生习惯:不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果应洗净或削皮后吃，饭前便后要洗手。 (2)正确服用驱虫药:应于清晨空腹或晚上睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫卵排出。 第十八节 胆石症病人的护理 胆石病是常见病，随着年龄增长发病率增高，女性比男性高1倍左右。胆囊结石发病率较胆管结石高。 一、胆囊结石 (一)病因 胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。 (二)临床表现 约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。 1.症状 腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重的还会有畏寒和发热;部分病人可有轻度黄疸。 2.体征 右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性(深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应，可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊;如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限;如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。 (三)辅助检查 1.实验室检查 合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 2.B超检查 合并胆囊炎时可有提示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。 (四)治疗原则 1.手术治疗 (1)手术切除病变的胆囊:手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。 (2)腹腔镜胆囊切除术:是在腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小口在腹腔内施行胆囊切除术。其优点:不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。 2.非手术治疗 对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。 二、胆管结石 (一)病因 胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。 (二)临床表现 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状:急腹痛、寒战高热和黄疸，成为Charcot三联症。 1.腹痛 位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛。或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆 管平滑肌，引起0ddi括约肌痉挛所致。 2.寒战、高热 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39,40?，呈弛张热。为梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流，并随肝静脉扩散所致。 3.黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。 4.单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。 (三)辅助检查 1.实验室检查 合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高;肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。 2.影像学检查 B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。 3.其他检查 必要时可行PTC、ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。 (四)治疗原则 1.急诊手术 适应于积极消炎利胆治疗1,2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者应即行胆总管切开取石及引流术。 2.择期手术 适用于慢性病人。 胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变，治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制订，若无胆管系统狭窄，结石小，在控制急性发作后可行中西医结合排石，原则上以手术及介入治疗为主要选择。 3.纤维胆道镜微创手术。 三、胆石症病人的护理问题 1.焦虑或恐惧 与下列因素有关:?病情的反复或加重;?担忧手术效果及预后;?生活方式和环境的改变 2.舒适的改变 腹痛、瘙痒等 与胆道结石、蛔虫、感染等有关 3.体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关 4.营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高热呕吐、感染有关 5.有T管引流异常的危险 与T管的脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等因素有关 6.潜在并发症 肝功能障碍、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、残留结石、休克、出血、胆漏等 7.知识缺乏 缺乏保健及康复知识 四、胆石症护理措施 1.手术前护理 (1)心理护理:胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心;向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗;对危重病人及不合作者。要专人护理，关心体贴。 (2)病情观察:密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。 1)生命体征及神志变化:胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快。此时应每4小时 测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。 2)腹部症状、体征变化:观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。 3)及时了解实验室检查结果。 4)准确记录24小时出入液量。 (3)缓解疼痛 1)针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，并评估其效果。 2)指导病人卧床休息，采取舒适卧位。 (4)改善和维持营养状态 1)入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。 2)营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。 (5)对症护理 1)黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。 2)高热时物理降温。 3)胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。 4)有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。 5)重症胆管炎者应加强休克的护理。 (6)并发症的预防 1)拟行胆肠吻合术者，术前3天口服卡那霉素、甲硝锉等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。 2)肌注维生素K10mg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无不良反应。 1 2.术后护理 (1)病情观察 1)生命体征:尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。 2)观察、记录有无出血和胆汁渗出:包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，出血量小时，表现为大便隐血或柏油样便;量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。 3)黄疸程度、消退情况:观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。 (2)T形引流管的护理:胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是:?引流胆汁:胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症;?引流残余结石:将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外;?支撑胆道:避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。 1)妥善固定，保持通畅:在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切 口高度，以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。 2)观察记录胆汁的量及性状:胆汁引流一般每天约300,700ml。量过少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄(表示肝功能不佳)、混浊(感染)或有泥沙样沉淀(结石)均不正常。 3)保持清洁:每日更换一次外接的连接管和引流瓶。 4)拔管:一般术后12,14天，无特殊情况，可以拔除“T”形管。拔管指征为:黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1,2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X线下经“T”形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流2,3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2,3天即可拔管。拔管后:局部伤口用凡士林纱布堵塞，1,2日会自行封闭。拔管后一周内:警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。 五、胆石症病人的健康教育 1.胆道手术后病人应注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐多饮水。平时宜低脂肪饮食。向病人及家属介绍有关胆道疾病的籍，并能初步掌握基本的卫生科普知识，对健康有正确的认识。2. 告诫病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及时来医院治疗。 3.进行“T”形管留置者的家庭护理指导。应避免举重物或过度活动，防止“T”形管脱出。尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。敷料一旦湿透应更换。保持置管皮肤及伤口清洁干燥。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液，观察记录引流液量及性状。若有异常或“T”形管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。 4.对于肝内胆管结石、手术后残留结石或反复手术治疗的病人，教育家属配合治疗护理工作，给病人最好的心理支持，鼓励病人树立信心，只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定，是可以恢复正常生活和工作的。 第十九节 急性胰腺炎病人的护理 急性胰腺炎是各种病因导致的胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎症。 临床特点:急性腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶增高。 分型:水肿型、出血坏死型。 一、病因 国内以胆道疾病最为常见，国外除胆石症外，大量饮酒是主要病因。 1.胆道疾病:其中以胆石症最为常见。 2.胰管梗阻 3.十二指肠乳头邻近部位的病变。 4.酗酒和饮食不节、暴饮暴食 可刺激胰腺大量分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛。当剧烈呕吐时，十二指肠内压力骤增，致十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。 5.其他:急性传染病、外伤、手术、药物。 二、临床表现 临床多见急性水肿型胰腺炎，症状相对较轻; 出血坏死型少见，但较严重，常伴休克及多种并发症，病死率高。 (一)症状 1.腹痛为本病的主要表现和首发症状，多在暴饮暴食、高脂餐及饮酒后突然发生。 性质:疼痛轻重程度不一，呈持续性，阵发性加剧。 部位:腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右，向腰背部呈带状放射。 体位:弯腰或上身前倾体位可减轻。 时间:水肿型病人3,5天后疼痛缓解。 出血坏死型者病情发展迅速，腹痛持续时间长，可为全腹痛。 2.恶心、呕吐与腹胀 剧烈呕吐者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛不减轻，出血坏死型者常有明显腹胀或麻痹性肠梗阻。 3.发热 多为中度发热，一般持续3,5天，如持续不退，常提示有并发症的可能。 4.低血压或休克常见于出血坏死型胰腺炎。 5.水、电解质及酸碱平衡紊乱 呕吐频繁者:可出现代谢性碱中毒。 出血坏死型:出现脱水，代谢性酸中毒，低钾、低镁、低钙血症(手足搐搦)。 6.其他 一过性黄疸等 (二)体征 1.水肿型:仅有上腹部中轻度压痛,可有不同程度的腹胀和肠鸣音减少 2.出血坏死型 并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳痛，腹肌紧张。肠麻痹时腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音。 (三)并发症 出血坏死型者病后数天可出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、败血症与弥散性血管内凝血等，病死率很高。 三、辅助检查 (一)血象血白细胞计数升高，中性粒细胞明显增高。 (二)淀粉酶测定 急性胰腺炎时，血清和尿淀粉酶常明显升高 急性胰腺炎血、尿淀粉酶的动态变化表 发病后开升高时间(h) 高峰 开始下降(h) 持续时间(d) 诊断值 始 血清淀粉12,>500U或>正常值36,12 48以后 3,5 酶 24 倍 尿液淀粉12,24 1,2周 >256U 酶 3.生化检查 出血坏死型者可出现低钙血症及血糖升高 高甘油三酯血症。 4.其他检查 腹部平片可提示肠麻痹; B型超声及CT检查可了解胰腺大小，有无胆道疾病等。 四、治疗要点 治疗以解痉止痛、抑制胰液分泌、防止和治疗并发症为原则。 (一)抑制或减少胰液分泌 1.禁食及胃肠减压:可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，减轻呕吐与腹胀。 2.胃肠减压:明显腹胀的病人应进行胃肠减压，减轻呕吐与腹胀。 3.药物治疗 (1)H受体拈抗剂:如西咪替丁、雷尼替丁等，可减少胃酸分泌，从而减少对胰腺分2 泌的刺激。 (2)抗胆碱能药:可抑制胃肠分泌，从而减少胃酸分泌。常用阿托品或654-2(山茛菪碱)肌注。有肠麻痹、严重腹胀者不宜使用抗胆碱能药。 (3)生长抑素类药物:如施他宁等，常用于重症胰腺炎。 (二)解痉镇痛 阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌注，每天2,3次。疼痛剧烈者可用杜冷丁50,100mg肌内注射。 禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。 (三)抗生素应用 (四)补充血容量、抗休克治疗:输全血、血浆、白蛋白或血浆代用品，补充血容量。 (五)纠正水电解质平衡失调 (六)抑制胰酶活性 多在出血坏死型胰腺炎早期，可用抑肽酶静脉滴注，利用其具有抗胰血管舒缓素，抑制缓激肽生成，抑制蛋白酶、糜蛋白酶等作用。 五、护理问题 1.疼痛 腹痛与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关。 2.体温过高 与胰腺的炎症过程有关。 3.有体液不足的危险 与禁食、呕吐、胰腺的急性出血有关。 4.恐惧 与剧烈腹痛有关。 5.特定知识缺乏 缺乏预防疾病再复发的知识。 6.潜在并发症 休克、急性腹膜炎、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。 六、护理措施 1.病情观察:严密观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，血压下降等低血容量性休克的表现时，要及时报告医生并积极配合医生采取抢救措施; 2.休息与体位:给病人提供安静的休养环境 绝对卧床休息 舒适卧位如弯腰、屈膝侧卧，鼓励病人翻身 因剧痛在床上辗转反侧者，要防止坠床。 3.饮食护理 1)急性期禁食、禁饮1,3天，防止食物刺激胰腺分泌消化酶。 2)每天应静脉补液。 3)腹痛和呕吐基本消失后，可进食低脂低糖流食。 4)以后逐步恢复正常饮食，但忌高脂肪，防止复发。 5)可选用少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的恢复。 4.口腔护理:禁食期间应每天做口腔护理，以保证病人口腔清洁、舒适。 病人如口渴可含漱或用水湿润口唇，以减轻不适及口腔干燥。 5.疼痛护理 1)观察:疼痛的性质和特点，有无伴随症状 2)指导和协助病人采用非药物止痛法，如松弛疗法、皮肤刺激疗法。 3)疼痛较重时遵医嘱给予止痛药，如阿托品、盐酸消旋山莨菪碱注射液或哌替啶。 七、健康教育 1.应向病人及家属讲解本病主要的发病原因、诱发因素及疾病过程。 2.宣传急性胰腺炎的预防方法，强调饮食卫生，有规律进食，避免暴饮暴食，多食低脂、 无刺激的食物和戒烟酒等，以防本病复发。 3.教育病人积极治疗与急性胰腺炎发生有关的疾病。 4.指导病人按医嘱坚持用药，并定期门诊复查。 小结:用顺口溜理解和记忆急性胰腺炎重要知识点: 暴饮酗酒危害大，胰腺炎腹痛是首发。 弯腰抱膝可减轻，恶心呕吐伴热发。 血尿淀粉酶测定，治疗禁食胃减压。 吗啡止痛疗效差，禁食禁饮状况佳。 例题 1.男性，40岁，晚间赴宴归来后突然上腹部持续剧烈疼痛，伴恶心，2小时后就诊。查体:T38.5?，P102次/分，R24次/分，BP10.7/6.6kPa(80/50mmHg)，心肺(-)，上腹部 9压痛及反跳痛，肠鸣音消失，血淀粉酶增高，血WBC15×10 /L，中性粒细胞90%，血钙下降。 1) 病人患病的诱因是 A.胆道疾病 B.十二指肠服头病变 C.急性传染病 D.暴饮暴食 E.胰管结石 [答疑编号700232031401:针对该题提问] 『正确答案』D 2)病人所患疾病最可能为 A.急性胃穿孔 B.急性肠梗阻 C.急性出血坏死性胰腺炎 D.急性胆囊炎 E.急性腹膜炎 [答疑编号700232031402:针对该题提问] 『正确答案』C 3)对的首选处理措施是 A.禁食、胃肠减压 B.适当补钾、补钙 C.外科手术准备 D.屈膝侧卧位 E.应用抗生素 [答疑编号700232031403:针对该题提问] 『正确答案』A 第二十节 上消化道大量出血病人的护理 概念:上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血。 包括:食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病等的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。 出血量:一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%. 一、病因 1.上消化道疾病 (1)胃十二指肠疾病:临床最常见的病因是消化性溃疡。 (2)食管、空肠疾病 2.各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。 3.上消化道邻近器官或组织的疾病 (1)胆道出血 (2)胰腺疾病累及十二指肠:如急性胰腺炎并发脓肿破溃、胰腺癌等。 4.全身性疾病 (1)血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病。 (2)血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等。 (3)应激性溃疡 (4)其他:尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病等。 以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管一胃底静脉曲张破裂为最常见。 二、临床表现 颜色:排出的粪便漆黑发亮，称柏油样粪便。 突然大量出血，引起肠蠕动加快，亦可排出暗红色液状便或新鲜血便。 失血和休克:大量上消化道出血可导致失血和休克。 1.呕血与黑便为上消化道出血特征性表现。 呕血:(1)出血量大，可呈鲜红色或暗红色。 (2)出血量不大，血液受胃酸作用而形成正铁血红素，则呈褐色或咖啡色。 黑便:(1)原因——血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用，形成黑色的硫化铁。 (2)颜色——排出的粪便漆黑发亮，称柏油样粪便。 2.失血性周围循环衰竭:急性大量出血，循环血容量可迅速减少，致使周围循环衰竭，心排出量降低，可出现一 系列表现，应警惕并发急性肾衰竭。 3.氮质血症:血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症。 原因:上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质的消化产物在肠道被吸收引起。 4.发热:多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5?，可持续3,5天。 5.血象变化 1)一般出血3,4小时后可有贫血 2)24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞逐渐降至正常。 3)白细胞计数也可暂时增高，血止后2,3天即恢复正常。 三、辅助检查 1.实验室检查:测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便潜血试验等，对诊断疾病会有一定帮助。 2.内镜检查:首选检查措施。 一般在上消化道出血后24,48小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。 3.X线钡餐造影检查:用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查。 4.选择性动脉造影:用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查。 5.吞线试验:用不能耐受,线、内镜、动脉造影检查者。 四、治疗原则 1.一般抢救措施:卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息。必要时吸氧，出血期间应禁食。 2.积极补充血容量 1)上消化道出血伴休克时:首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道、立即配血。 2)迅速补充血容量:生理盐水或葡萄糖盐水、林格液、右旋糖酐、羟乙基淀粉，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量。 3)肝硬化病人:需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。 4)输液速度:既要及时补充有效血容量，又要注意防止肺水肿的发生，必要时可根据中心静脉压调节输液量。 3.止血措施 (1)药物治疗: 1)胃、十二指肠出血:去甲肾上腺素胃内灌注 2)垂体后叶素止血治疗 适用于:食管静脉曲张破裂出血、消化性溃疡、急性胃黏膜损害出血。 禁用于:冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇。 3)急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血。 ,受体阻断剂:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 2 质子泵抑制剂:奥美拉唑。 4)生长抑素:对上消化道出血止血效果较好，可减少内脏血流量30%,40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。 (2)气囊管压迫止血: 适用于:食管胃底静脉曲张破裂出血。 注意:持续压迫时间最长不超过24小时。 (3)内镜直视下止血 (4)手术治疗:内科治疗不能止血者，适于手术治疗。 (5)介入治疗:无法进行内镜治疗，又不能耐受手术可考虑介入治疗。 五、护理问题 1.体液不足 与上消化道出血有关。 2.活动无耐力 与上消化道出血有关。 3.恐惧 与消化道出血对生命威胁有关。 4.潜在并发症 休克。 5.有窒息的危险 与呕出血液反流入气管有关;与三(四)腔气囊管过度压迫气管有关。 6.特定知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识。 六、护理措施 1.休息与体位:大量出血病人应绝对卧床休息。 采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。 呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。 2.治疗护理:迅速建立有效静脉通道，监测输液速度及时、准确地补充血容量。 给予止血类药物。 输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。 3.严密观察病情变化:密切观察生命体征的变化。 并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。 注意观察尿量，准确记录出入量。 4.心理护理:减轻恐惧心理。 5.三(四)腔管的护理 (1)插管前:仔细检查确保管腔通畅。 协助医师进行插管。 (2)留置三(四)腔管期间 1)定时测气囊内压力:压力不足达不到止血目的。 压力过高压迫组织引起坏死。 2)观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。 3)定时抽吸食管引流管、胃管:观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量。 4)定时放气 5)放置24小时后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。 6)间断应用:气囊压迫一般以3,4天为限。 7)保持插管侧鼻腔的清洁湿润。 8)出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。 6.饮食护理 1)急性大出血病人应禁食。 2)少量出血，可选用温凉、清淡无刺激性流食。 3)止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正 常饮食。 4)定时进餐，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。 劝病人戒烟、酒。 7.根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化 道出血的知识，以减少出血的危险。 七、健康教育 1.心理指导 2.饮食指导 3.活动、休息指导 4.用药指导 5.提高自我护理能力的指导 例题 肝硬化已4年，今日饮酒后突然大量呕血，伴补志恍惚、烦躁不安、收缩压降至12kpa， 脉搏大于100次/分。 1)此时最有效的止血方法是 A.静滴西咪替丁 B.胃内灌注去甲肾上腺素 C.补充血容量 D.生长抑素 E.双气囊三腔管压迫止血 [答疑编号700232031404:针对该题提问] 『正确答案』E 2)提示上消化道出血已停止的是 A.柏油样便变稀 B.尿素氮恢复正常 C.脉搏细速 D.肠鸣音亢进 E.口渴 [答疑编号700232031405:针对该题提问] 『正确答案』B 3)出血停止后，饮食指导时应告诉他 A.不用继续禁食 B.可以吃馒头、软饭 C.可以吃煮鸡蛋 D.可以喝肉汤 E.可以喝小量豆浆 [答疑编号700232031406:针对该题提问] 『正确答案』E 第二十一节 慢性便秘病人的护理 便秘是指便次太少或排便困难、不畅、粪便干结、太硬，量少，是一种常见的症状，严 重时影响生活质量。正常每日排便次为1,2次或2,3次 分类:可将其分为机械梗阻性便秘和动力性便秘。 一、病因 引起便秘的病因: 1.肠道病变:其中肠易激综合征，为常见的便秘原因。 2.全身性疾病 3.神经系统病变 4.经常服用某些药物，容易引起便秘 1)止痛剂、麻醉剂、肌肉松弛剂; 2)抗惊厥剂、抗抑郁剂、抗帕金森病药物; 3)抗胆碱能药、阿片制剂、神经节阻滞剂; 4)降压药、止酸剂(含钙剂)和利尿剂等。 二、临床表现 1.排便次数,3次/周，严重者长达2,4周才排便一次。 2.可表现为排便困难，排便时间可长达30分钟以上，而每日排便多次，但排出困难。 3.粪便硬结如羊粪状，且数量很少。 三、治疗原则 1.食疗 1)食用膳食纤维:纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀，刺激结肠动力，改善症状。 含膳食纤维最多的食物:麦麸，还有水果、蔬菜、燕麦、胶质、玉米、纤维质、大豆、 果胶等。 2)对以便秘为主的肠易激综合征患者，应注意逐渐增加膳食纤维的含量，以免加重腹 痛、腹胀。 3)如有肠梗阻或巨结肠或巨直肠以及神经性便秘的患者，则不能用增加膳食纤维来达到通便的目的，应减少肠内容物，并定期排便。 2.养成排便习惯 1)定时排便:能防止粪便堆积，这对于有粪便嵌塞的患者，尤其重要。 2)口服平衡电解质液，内含聚乙烯二醇可达到清肠目的。 3)清肠后可给轻矿物油，或乳果糖使便次至少达到1/d。常用于治疗习惯性便秘。 4)直肠括约肌功能紊乱的便秘患者:应用生物反馈方法，来纠正排便时盆底肌和肛门外括约肌的不合适的收缩 3.药物治疗 1)容积性泻剂:能起到膳食纤维的作用，使液体摄取增加。 2)润滑性泻剂:石蜡油能软化粪便，可口服或灌肠。 由于影响脂溶性维生素吸收，故以餐间服用较合适。 3)高渗性泻剂:如聚乙烯二醇和不吸收的糖类(乳果糖、山梨醇)混合的电解质溶液。 4)盐类泻剂:含有不被吸收的阳离子和阴离子，由于渗透压的作用，使腔内保留足够的水分，促进肠蠕动。 5)刺激性泻剂:如蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞及双醋苯啶等。 4.手术治疗 对Hirschsprung (先天性巨结肠)病，手术治疗可取得满意的疗效。对顽固的慢通过性便秘患者，手术治疗可能缓减症状。 四、护理问题 1.便秘 与肠蠕动减慢有关。 2.便秘 与药物的副作用有关。 五、护理措施 1.多饮开水和吃粗纤维饮食 1)每天清晨可饮一杯温开水或盐水。 2)饮食:多食含粗纤维丰富的食物，如芹菜、豆角、白菜等。 水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便。 2.培养病人养成定时排便的习惯:即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐10分钟,20分钟。 3.全身状况欠佳或腹肌衰弱的病人，加强活动和体育锻炼。 4.提供隐蔽环境。 5.协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。 6.腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 7.指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 8.指导病人正确使用缓泻剂。 9.必要时予以灌肠。 六、健康教育 1.养成良好的饮食习惯 2.养成良好的排便习惯 3.腹部按摩 4.适当运动 5.心理指导 6.预防意外，有高血压、心脑血管疾患的老年人要避免用力排便，以防发生意外。 第二十二节 急腹症病人的护理 外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速、病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。而且在治疗护理过程中，也易出现诸多并发症。因此，进行及时的病情观察并采取正确的护理措施是十分重要的。 一、病因及腹痛的分类 (一)病因 四大方面:感染、出血、梗阻、缺血 部分外科和妇产科疾病常成为急腹症的病因，如腹部损伤、腹腔内急性感染、腹腔内内脏破裂、穿孔、梗阻、扭转、缺血和出血等。但亦有少部分急腹症可由内科疾病导致，如误服腐蚀性的物品或异物等。 1.感染性疾病 引起急腹症的常见感染性疾病包括: (1)外科性疾病:如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、消化道或胆囊穿孔、肝或腹腔脓肿破溃。 (2)妇产科疾病:如急性盆腔炎。 (3)内科疾病:如急性胃肠炎、大叶性肺炎。 2.出血性疾病常见于: (1)外科疾病:如腹部外伤导致的肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂等。 (2)妇产科疾病:如异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血等。 3.空腔脏器梗阻 常见于外科疾病，如肠梗阻(肠套叠)、结石或蛔虫症引起的胆道梗阻、泌尿系结石等。 4.缺血性疾病常见于: (1)外科疾病:如肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等。 (2)妇产科疾病:如卵巢或卵巢囊肿扭转等。 (二)分类 分三类内脏痛、躯体痛、牵涉痛 1.内脏痛 内脏性疼痛是由内脏神经感觉纤维传入引起的疼痛。其特点是: (1)内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。 (2)疼痛特点:痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力(牵拉、膨胀、痉挛) [如胆绞痛、肠梗阻]及缺血[如肠扭转]、炎症[如阑尾炎]等几类刺激较敏感。 (3)疼痛过程:缓慢、持续，常伴有消化道症状(因为张力性神经冲动沿迷走神经传导时会兴奋邻近的呕吐中枢，如胆绞痛)及焦虑、不安、恐怖等情绪或精神反应。 (4)痛感弥散，定位不准确。如空腔脏器绞痛。部位不精确，且难以忍受;实质性脏器内虽无痛觉，但急性肿胀使包膜承受一定张力而致痛，部位固定且弥散，常呈持续性。 2.躯体性疼痛 在腹部即为腹壁痛。急腹症的腹壁痛主要是壁腹膜受腹腔病变(血液、尿液、消化液、感染等)刺激所致，是由躯体神经痛觉纤维传入的。其特点是对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。如急性化脓性阑尾炎，当波及壁腹膜时，可出现明确的麦氏点疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表现。 3.牵涉性疼痛 又称放射痛，指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位，如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛;急性胰腺炎的上腹痛同时可伴有左肩至背部疼痛等。 (三)不同病理类型外科急腹症的特点 1.炎症性病变 根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。 (1)一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。 (2)体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。 (3)有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张。 2.穿孔性病变 依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。 (1)腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。 (2)迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著。 (3)有气腹表现:如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体;有移动性浊音，肠鸣音消失。 3.出血性病变 (1)多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。 (2)以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。 (3)腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。 (4)腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗(用于外伤出血)等检查将有助于诊断。 4.梗阻性病变 (1)起病较急，以阵发性绞痛为主。 (2)发病初期多无腹膜刺激征。 (3)结合其他伴随症状(如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等)和体征，以及有关辅助检查，将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。 5.绞窄性病变 (1)病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。 (2)容易出现腹膜刺激征或休克。 (3)可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。 (4)根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。 二、临床表现 腹痛是急腹症的主要临床症状，常同时伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热，腹痛的临床表现、特点和程度随病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同。 (一)腹痛症状 1.外科腹痛特点 一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状 (1)胃十二指肠穿孔:突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状。 (2)胆道系统结石或感染:急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛;胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸;急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有Charcot三联症外，还可有神经精神症状和休克，即Reynolds五联症。 (3)急性胰腺炎:为上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛;病人在发病早期即伴恶心、呕吐和腹胀。急性出血性坏死性胰腺炎病人可伴有休克症状。 (4)肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞:肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加剧，伴呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气;肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持续性胀痛，呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性液体。 (5)急性阑尾炎:转移性右下腹痛伴呕吐和不同程度发热。 (6)内脏破裂出血:突发性上腹部剧痛，腹腔穿刺液为不凝固的血液(腹膜的脱纤维作用)。 (7)肾或输尿管结石:上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管走行向下腹部、腹股沟区或会阴部放射，可伴呕吐和血尿。 2.内科腹痛的特点 一般先发热或先呕吐，后发生腹痛，或呕吐腹痛同时发生，腹痛多无固定部位。 (1)急性胃肠炎:表现为上腹部或脐周隐痛、腹胀或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻和发热。 (2)心肌梗死:部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛，伴恶心和呕吐;严重者可出现心力衰竭、心律失常和休克。 (3)腹型过敏性紫癜:除皮肤紫癜外，以腹痛为常见表现，呈脐周、下腹或全腹的阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和黏液血便等。 3.妇科急腹症其特点 (1)以下腹部或盆腔内痛为主。 (2)常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血;月经周期延长且本次出血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，突发局部剧痛。 (3)妇科检查可明确疾病诊断。 (二)伴随症状 1.呕吐 腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而产生较轻的反射型呕吐;机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈;腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可能因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁;高位肠梗阻可吐出大量胆汁;粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻;血性或咖啡色呕吐物常提示发生肠绞窄。 2.腹胀 腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。 3.排便改变 肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一;腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成;果酱样血便或黏液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。 4.发热 腹痛后发热，表示有继发感染。 5.黄疸 可能系肝胆疾病或继发肝胆病变。 6.血尿或尿频尿急尿痛 应考虑泌尿系损伤、结石或感染等。 (三)体征 1.观察腹部形态及腹式呼吸运动 有无肠型、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。 2.有无腹部压痛 压痛部位常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度。弥漫性腹膜炎的压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。 3.腹部包块 若触及腹部包块时，应注意部位、大小、形状、质地、压痛情况、活动度等，并结合其他症状和检查，以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。 4.肝浊音界 胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失;炎性肿块、扭转的肠袢可呈局限性浊音区;腹膜炎渗液或腹腔内出血可有移动性浊音;膈下感染者在季肋区叩痛明显。 5.肠鸣音 肠鸣音可亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征;腹膜炎发生时肠鸣音沉寂或消失。 6.直肠指检 是判断急腹症病因及其病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛;有直肠膀胱陷凹(或直肠子宫陷凹)脓肿时直肠前壁饱满、触痛、有波动感; 指套染有血性黏液应考虑肠管绞窄等。 三、辅助检查 1.实验室检查 包括三大常规、生化和血黏度检查。 (1)血常规:腹腔内出血常表现为血红蛋白和血细胞比容降低;腹腔内感染病人的白细胞及中性粒细胞计数多升高，但老年及危重病人可因应激反应差而无相应变化。 (2)尿常规:泌尿系结石病人的尿液中有红细胞;梗阻性黄疸病人的尿胆红素检测为阳性。 (3)粪常规:急性胃肠炎病人的粪便镜检可见大量红、白细胞;消化道疾病者的粪便隐血试验多呈阳性表现。 (4)血、尿淀粉酶:急性胰腺炎病人可见血、尿淀粉酶值升高。 (5)肝功能:胆道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的损害。 2.影像学检查 包括腹部X线、B超、CT和MRI检查。 (1)X线检查 1)X线透视和平片:消化道穿孔可见膈下游离气体;机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面，麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管;胆结石或泌尿系结石时于腹部X线片可见阳性结石影。 2)碘油或水溶性造影剂造影:有助于明确部分消化道梗阻的部位和程度。 3)钡剂灌肠或充气造影:肠扭转时可见典型的鸟嘴征，肠套叠时可见杯口征。 (2)B超检查:有助于了解有无腹腔内实质性脏器损伤、破裂和占位性病变，亦可明确腹腔内有无积液、积血及其部位和大约量。胆囊和泌尿系结石时可见回声。 (3)CT或MRI:对实质性脏器的病变、破裂、腹腔内占位性病变及急性出血性坏死性胰腺炎的诊断均极有价值。 (4)血管造影:对疑有腹腔内脏，如胆道、小肠等出血及肠系膜血管栓塞的诊断有帮助。 3.内镜检查 根据急腹症的特点，采用不同种类的内镜检查 (1)胃镜:可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。 (2)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP):有助于明确胆、胰疾病。 (3)肠镜:可发现小肠和结、直肠病变。 (4)腹腔镜:有助于部分疑难急腹症或疑有妇科急腹症的诊断。 4.诊断性穿刺根据腹痛的特征，于不同部位进行穿刺。 (1)腹腔穿刺:用于不易明确诊断的急腹症。在任何一侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1,3交界处做穿刺，若抽出不凝固性血性液体，多提示腹腔内出血;若是混浊液或脓液，多为消化道穿孔或腹腔内感染;若系胆汁性液体，常是胆囊穿孔;若穿刺液的淀粉酶测定结果阳性即考虑为急性胰腺炎。 (2)阴道后穹隆穿刺:女性病人疑有盆腔积液、积血时，可经阴道后穹隆穿刺协助诊断。异位妊娠破裂时经阴道后穹隆穿刺可抽得不凝血液。盆腔炎病人的阴道后穹隆穿刺液则为脓性。 四、治疗原则 外科急腹症发病急、进展快、病情危重，处理应以及时、准确、有效为原则。 1.对诊断尚未明确的急腹症病人，禁用吗啡、哌替啶等麻醉性止痛剂，必要时可用阿托品解痉，因为此药不致掩盖症状。禁忌给病人灌肠和用热水袋热敷、禁用腹泻药。 2.急腹症病人需禁食一段时间，常需要胃肠减压以减轻腹胀，并及时补液，纠正水、电 解质紊乱及应用抗生素。 3.急腹症病人的症状和体征有时虽表现在局部，但不可忽视病人的特殊情况，比如老年人，由于机体反应能力低下，患急腹症时其症状、体征较轻，体温及白细胞改变不明显，加上伴有心血管、肾、肺部慢性疾病以及糖尿病、便秘等，给病情观察带来一定困难，因此对病人要细致观察，及早发现问题，协助医生早日明确诊断。 五、护理诊断及合作性问题 1.焦虑或恐惧 与突然的发病、剧烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。 2.不舒适 腹痛、腹胀、恶心等与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。 3.体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。 4.体液不足 与限制摄入(禁饮食)和丢失过多(发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等)有关。 5.营养失调 低于机体需要量与摄入不足(禁饮食)和消耗、丢失过多(出血、呕吐、发热等)有关。 6.潜在的并发症 低血容量性或感染性休克与腹腔内出血、穿孔、梗阻、感染等病变程度加重有关。腹腔脓肿形成与机体抵抗力较低、炎症渗出等吸收不全有关。 7.有胃肠减压管引流异常的危险 与胃管脱出、堵塞等因素有关。 六、护理措施 1.严密观察病情变化 (1)定时观察生命体征变化，注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。 (2)定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉性痛。 腹部检查见腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状(呕吐、腹胀、发热、排尿排便改变、黄疸)以及呼吸、心血管、妇科等其他系统相关表现。 (3)动态观察实验室检查结果变化:如血、尿、粪常规，血清电解质测定。二氧化碳结合力，肝肾功能等。同时注意X线、B超、腹部穿刺和直肠指检等特殊检查结果提示的有关情况。 (4)记录24小时液体出入量。 (5)观察有无腹腔脓肿形成。 2.体位 一般情况良好或病情允许时，宜取半卧位。 3.饮食 根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。 4.胃肠减压 根据病情的需要或医嘱来决定是否实行胃肠减压。但急性肠梗阻和胃肠道穿孔或破裂者必须做胃肠减压，并保持有效引流，及时观察与记录引流情况。 5.输液 建立通畅的静脉输液通道，必要时输血或血浆等。防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。 6.抗感染 很多急腹症的病因都与感染有关，或者可引起、加重腹腔感染。根据医嘱使用抗生素，注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。 7.疼痛护理 应采取适当措施，如安慰病人，给予舒适的体位，促使腹肌放松，有助于减轻对疼痛的敏感性。在病情观察期间应慎用止痛剂，即对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药，凡一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情。对已决定手术的病人，为减轻其痛苦，可以适当使用镇痛药。 8.心理护理 应安慰、关怀病人。适当地向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，教育他们正确认识疾病及其变化过程，使他们能很好配合医护工作。 9.其他 护理工作做好物理降温、口腔护理、生活护理等。 10.必要的手术前准备 及时做好药物皮肤过敏试验、配血、备皮、有关常规实验室检查或器官功能检查等，以备应急手术的需要。急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。但蛔虫性肠梗阻病人口服液状石蜡或肠套叠早期灌肠复位等治疗性措施例外。 七、健康教育 1.向病人或家属恰当介绍急腹症发生的原因、病情转归和目前的治疗与护理计划。 2.解释有关检查的方法和意义。 3.说明饮食管理的必要性，保持清洁和易消化的均衡饮食，形成良好的饮食和卫生习惯。 4.说明疼痛护理的有关原则和必要性，取得病人和家属的良好配合。 5.积极控制诱发急腹症的各类诱因，如有溃疡病者，应按医嘱定时服药;胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食;反复发生粘连性肠梗阻者当避免暴饮暴食及饱食后剧烈活动;月经不正常者应及时就医。急腹症行手术治疗者，术后应早期开始活动，以预防粘连性肠梗阻。