颈部肿块

颈部肿块 入院记录 主诉  发现 症状部位 肿块 持续时间 。 现病史患者 发病时间 无意中发现颈部有一肿块， 肿块形状大小 ， 有无疼痛 ， 有无麻木感 ， 有无声嘶 ， 有无呛咳 ， 有无呼吸困难 ， 有无选择 口角歪斜、喝水漏水、眼睑闭合不全、抬眉困难等， 有无增大  增大速度 ， 有无时大时小 。曾 有无外院就诊 ， 检查名称 ：为进一步诊治，于 检查日期 来我院门诊就诊。 检查名称 ：病理活检：门诊拟“颈部肿块、甲舌囊肿、甲状腺肿块、腮腺肿块”收入病房进一步治疗。     患者自起病以来， 精神状态 ， 胃纳情况 ， 大便状况 ， 小便情况 ， 体重变化情况 。 既往史 患者既往 有无高血压病史  患病时间 。 有无糖尿病病史  患病时间 。 有无传染病病史  传染病名称 传染病史。 有无药物过敏史  过敏药物 药物过敏史。 有无手术外伤史 。 有无输血史 。预防接种史随社会进行。 个人史 出生于原籍，长期居住于原籍。 有无吸烟史  吸烟年限 ，每日约 吸烟量 支。 有无饮酒史  饮酒年限 ，每日约 饮酒量(ml) 。 有无疫水接触史 ， 有无疫区久居史 。 有无放射性物质及化学毒物接触史 。 婚育史 婚姻状况 。 家族史  有无家族遗传病史  遗传病名称 家族遗传性病史。                       体格检查       　T    ℃  P    次/分  R    次/分  BP    /    mmHg 一般状况：发育 发育情况 ，营养 营养状况 ， 有无贫血貌 ， 神志情况 ，体型 体型 ， 体位描述 ，查体 查体 ， 入区方式 ，对答 对答是否切题 。皮肤粘膜： 有无黄染 ， 有无皮下出血 。胸部：胸廓 胸部外形 。肺： 呼吸节奏 ，两侧 两侧呼吸运动是否对称 ，呼吸音 呼吸音 ， 能否闻及罗音  罗音类型 。心：心前区 有无异常隆起 ，心率 心率 ，律 节律 ， 能否闻及明显病理性杂音 。腹部： 腹部外形 ，腹式呼吸 腹式呼吸 ， 有无腹部压痛 ，肝肋下 肝脏肋下能否触及 ，肋下 肝肋下触及距离 ，脾肋下 脾脏肋下能否触及 ，肋下 脾肋下触及距离 ，移动性浊音 移动性浊音 ， 肠鸣音情况 。脊柱与四肢： 脊柱形状 ， 四肢活动情况 。神经系统：生理反射 生理反射 ，病理反射 病理反射 。 本科检查 耳：耳廓 耳廓有无畸形 ；外耳道 有无外耳道分泌物 。鼓膜：标志 标志是否清楚 、 有无穿孔 。 鼻：鼻中隔 有无鼻中隔偏曲 ，下鼻甲 下鼻甲有无肥大 ， 有无息肉或新生物 。 咽：扁桃体： 有无扁桃体肿大  扁桃体肿大程度 ， 有无充血 ， 有无肿胀 。 喉：双侧声带表面光滑，边缘平整。 部位修饰词 声带活动 声带活动 ，闭合 闭合情况 。 颈部： 部位修饰词  颈部肿块部位 肿块， 肿块形状大小 ，质地 颈部肿块质地 ，表面 表面情况 ，边界 是否清楚 ，活动度 活动度 ， 有无压痛 ， 有无面瘫 等症状。吞咽或伸舌时肿块 有无上下活动 。 部位修饰词  淋巴结肿大部位 淋巴结 有无浅表淋巴结肿大 ，大小，活动度 淋巴结活动度 ，边界 是否清楚 。 实验室检查 辅助检查 颈部B超： 颈部CT： 颈部MRI： 病理： 首程 病例特点           1.患者 性别 ， 年龄 。     2.发现 症状部位 肿块 持续时间 。     3.查体： 部位修饰词  颈部肿块部位 肿块， 肿块形状大小 ，质地 颈部肿块质地 ，表面 表面情况 ，边界 是否清楚 ，活动度 活动度 ， 有无压痛 ， 有无面瘫 等症状。吞咽或伸舌时肿块 有无上下活动 。 部位修饰词  淋巴结肿大部位 淋巴结 有无浅表淋巴结肿大 ，大小，活动度 淋巴结活动度 ，边界 是否清楚 。     4.辅助检查： 诊断依据       1.患者 性别 ， 年龄 。     2.发现 症状部位 肿块 持续时间 。     3.查体： 部位修饰词  颈部肿块部位 肿块， 肿块形状大小 ，质地 颈部肿块质地 ，表面 表面情况 ，边界 是否清楚 ，活动度 活动度 ， 有无压痛 ， 有无面瘫 等症状。吞咽或伸舌时肿块 有无上下活动 。 部位修饰词  淋巴结肿大部位 淋巴结 有无浅表淋巴结肿大 ，大小，活动度 淋巴结活动度 ，边界 是否清楚 。     4.辅助检查： 鉴别诊断 1.腮腺肿块：良性肿瘤须与多形性腺瘤、warthin瘤相鉴别，恶性肿瘤须与粘液表皮样癌、腺样囊性癌等相鉴别。     （1）多形性腺瘤：好发于腮腺，30-50岁多见，女性患者稍多于男性，常表现为无痛、缓慢性生长肿块，表面光滑或呈结节状，质地中等，活动度可，边界清楚，面神经功能多正常。CT或B超检查示不均质实性肿块，病理检查以明确。     （2）warthin瘤：常见于老年男性患者，多有吸烟史。好发于腮腺后下极，生长缓慢，表面光滑，质地柔软，活动度好。可有消长史，锝99显像呈热结节，CT或B超检查示均质性或伴有囊腔形成的肿块，病理检查以明确。     （3）粘液表皮样癌：女性患者多于男性，发生于腮腺居多，高分化者呈无痛性肿块，生长缓慢，质地中等偏硬，呈结节状或扁平状。低分化者生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连等。CT或B超检查示质地不均匀，边界不清肿块。需病理检查以明确。     （4）腺样囊性癌：常见于腭部小涎腺及腮腺，表现为质地较硬，边界不清的大小不一肿块，常有神经受侵犯的症状，如舌痛、舌麻或面瘫等。需病理检查以明确。 2.甲状腺肿块     （1）腺瘤：好发于中青年女性患者，可单发或多发，表现为甲状腺实质性肿块，生长缓慢，质地中等，边界清楚，活动度可。如囊性变或囊内出血，可有肿块快速增大。B超或CT示甲状腺均质性肿块或囊性变。甲状腺功能检查基本正常。需病理检查以明确。     （2）桥本氏甲状腺炎：多见于40-60岁女性，早期可表现为甲状腺弥漫性肿大，两侧不对称，质地坚韧，表面平整，与周围组织无粘连，可有甲亢症状；后期可表现甲状腺呈结节状，多为甲减。TgAb和TPOAb阳性，TSH升高。病理检查可确诊。     （3）甲状腺癌：可发生于任何年龄，大于45岁患者多见。多表现为单侧甲状腺肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差。核素显像多呈“冷结节”。可伴有颈部淋巴结转移等，需病理检查明确诊断。 3. 甲舌囊肿     （1）口底皮样囊肿：多见于儿童和青年患者，好发于口底、颏下区，生长缓慢，呈圆形，位于口底者如向口内发展，可抬高舌体，影响语言、吞咽，甚至呼吸等。位于颏下区者向颏下发展，多无自觉症状。囊肿表面光滑。     （2）异位甲状腺：     （3）甲状舌管癌： 诊疗计划 1.完善入院后相关检查，包括颈部或腮腺增强CT，甲状腺功能等；     2.择期行颈部肿块切除术；     3.术后抗炎、对症治疗。