针刀与手术学

针刀与手术学 针刀操作与无菌术 一切手术必须执行无菌术原则，针刀闭合型手术绝不例外。外科无菌术是以预防术后感染为主，是外科的一切操作(如各种手术、穿刺、注射、插管、换药等)过程中所必须遵守的和方法。自1867年李斯特(Lister)开始应用石碳酸溶液预防手术切口感染以来，无菌术成为现代外科的重要保证，同时也促进了医学事业的发展。无菌术贯穿于整个手术的过程中，术前的无菌准备(如清洁手术部位或预先消毒、无菌包扎等)、术中严格无菌操作及配合、术后创口的妥善处理等。这些无菌术处理原则，对手术病人来说是保证其不受感染的最好方法;对于参与手术的医务人员来说则是必须遵守，丝毫不能含糊的原则性问题。针刀闭合型手术是外科疗法，是以针刀为手术器械进行的闭合型手术。不言而喻，针刀闭合型手术的操作必须严格执行无菌术的一切原则。只有这样才能有效地预防针刀操作中的污染和感染问题，才能保证病人的安全。不仅如此，由于针刀手术操作大部分在深层肌内、肌起止点、韧带、关节囊处，甚至进入关节腔、骨髓腔和脊髓硬膜外腔等重要组织器官内，一旦感染，除给病人增加痛苦以外，可能造成终生残废或更为严重的后果。所以，针刀操作必须不折不扣的、严格地执行无菌技术规范。 【针刀治疗室的无菌要求】 针刀操作虽然是无菌性手术，但针刀所做的操作，侵袭都比较小，操作时间不长，受到空气污染相对于开放型手术来说肯定要小得多，这是其一;其二，针刀所做的操作，没有感染的创口，也没有污染创口，所以感染的来源也比外科手术少得多。因此对针刀手术室的要求相对较低些。针刀治疗室应当是独立的房间，易于清洁的地面(瓷砖或水磨石等);有紫外线消毒灯，按时消毒空气;灯光柔和，设备全抢救晕厥、药物过敏等病人所急需的器械和药品。消毒设备应齐全。针刀、注射器、手套、针头、药品等均应摆放有序，使用方便。房间大小可因地制宜，但出入房间应更换拖鞋，以保证卫生要求。室内的温、湿度应适宜，给病人创造一个良好的环境。应设空调，通风除尘设备。 【针刀器械的无菌要求】 表 1-04 ;器械、用品、敷料灭菌要求表 物品种类 灭菌时间(min) 蒸汽压力 (kPa ) 表压饱和蒸汽(Ibf/in2 ) 相对温度(?) 橡胶类 15 104.0~107.9 15~16 121 敷料类 30~45 104.0~137.3 15~20 121~126 器械类 10 104.0~137.3 15~20 121~126 器皿类 15 104.0~137.3 15~20 121~126 瓶装溶液类 20~40 104.0~137.3 15~20 121~126 针刀器械的灭菌要求是高压蒸气灭菌。高压蒸气灭菌法是热力灭菌的一种，是应用最普遍、效果最可靠的灭菌方法。高压灭菌器有手提式、立式、卧式等形式。这种灭菌法适用于耐热的器械、敷料、棉球、布类、器皿、等物的灭菌。灭菌时蒸气温度(指饱和蒸气相对温度)要达到121~126?，蒸汽压力应达到1.06~1.40kgf/cm2，灭菌时间要维持30分钟。这种灭菌方法可以 杀来所有微生物，包括芽胞在内，效果准确可靠。现在，以灭菌指示胶带做标记，保证高压蒸气 灭菌的效果。灭菌后的物品，一般保存2周。但对于经常开、关、的器械盒(如针刀盒)，应缩 短其灭菌的间隔时间，以防失效，造成不良后果。 【术前病人的皮肤准备】 针刀手术虽然涉及面较小，但术前皮肤准备不可忽视。这些准备是为了给针刀操作创 造更好的条件，达到定点清晰可见，术野开阔，无毛发干扰等。 1、 术前应洗澡，清洁全身，因为针刀术后三天内针刀创口不宜沾水。 2、 头、颈、项部针刀手术要求术前理短头发，女病人剪除手术部位的头发，达到不 影响针刀手术操作的要求。 3、 会阴部针刀手术应剃毛。 4、 皮肤如有膏药、橡皮膏或其他贴敷物的痕迹应用松节油、乙醚或汽油等擦去粘敷 物。 5、 【治疗部位的消毒要求】 针刀手术的无菌要求可分为两方面，一方面在手术室等大环境的要求上相对 较低，只要求普通小手术室的水平即可;另一方面在局部的消毒及操作上的要求 则与骨科无菌手术的要求完全相同。这体现了针刀闭合型手术的无菌术特征，也 体现了针刀闭合型手术的现代医学科学的本质。 针刀手术的皮肤消毒要求分两种情况，分述如下: 1、 一般要求 即较小面积、不进关节腔，也不进入骨质内的针刀手术的消毒要求:消毒范 围，为定点周围100mm的范围，要用2%碘酊消毒两次，再用75%的酒精脱碘。其 消毒程序为由内外向，不可重复，不能留有任何空档;或者由中心线起平行方式 消毒，仍然不可留有空档。酒精脱碘也要认真操作，不得小于碘酊消毒的面积。 消毒棉球当特制。棉球要求比普通注射用的棉球要大，一个棉球应能完 成整个面积的消毒过程。酒精易挥发，酒精棉球应当日用当日制作。消毒面积虽 不大，但对某些部位的消毒提出特别要求: ? 颈项部 要求发际部要消毒彻底，可以多消一遍。 ? 会阴部 肛门附近，要求消毒面积要足够大，消毒要严格，保证消毒彻底，达 到无菌的要求。 ? 关节部 一定要照顾到关节前后或左右，因为在做针刀操作时必须用一手把持 关节部，如只消毒定点的周围则无法把持关节。 ? 手指和脚趾部 消毒时要求掌面、背面各指、趾全部消毒。在指蹼部、指甲部 消毒更要彻底，绝不可有丝毫马虎。因为有时在术中要屈、伸关节，观察确定 病变部位、大小及治疗效果等，如消毒面积不够将无法检查或作试验。 2、 特殊要求 较大面积的腰骶部、肢体、关节强直针刀手术的消毒要求: ?腰骶部针刀闭合型手术经常涉及到椎间管外口、内口、关节突关节、黄韧带等深部组织，所以要求格外严格，要求在定点外150mm处为消毒范围。 ?肢体关节处及针刀定点范围广，且要做屈、伸运动或手法操作的部位，要求同骨科的消毒法完全一样。 ?髋、膝、肘、腕、踝关节强直针刀松解术的消毒要求如下: 术前三天，病人洗澡、更衣、剪短指(趾)甲、剃毛、患肢再洗1~2遍。拭干后，用75%酒精涂擦皮肤二次到肢体远端全部，然后用无菌巾包扎。 术前，消毒范围要求更大，整个肢体全部消毒;而后，肢体上、下端无菌巾包扎;最后以无菌术要求铺多种无菌单。 【对医护人员的无菌术要求】 1、 一般要求 ?进入针刀治疗室的医护人员应佩戴手术室中的专用帽子和口罩、专用大衣，并应保持整洁。 ?术前应清洗手臂。 ?必须戴无菌手套做针刀操作。目前，大多使用一次性无菌乳胶手套。这样的无菌手套随时可以取用，用后抛弃，简单方便。也可以自家高压蒸气灭菌消毒。戴灭菌手套，对于外科医生来说不是问题，但也必须严格遵守无菌操作规范。然而，外科医生戴手套是事先做了刷手、泡手等手臂消毒处理的，手已经是无菌状态。即使在无菌状态下的手再来戴手套仍须按无菌操作规范办理;那么对于事先并没有做手臂消毒的(手是有菌的)针刀操作者来说，戴无菌手套时更必须严格按无菌操作规范进行，不得有半点差错。 ?戴无菌乳胶手套的操作过程如下: A、首先，选取与术者的手相适合的手套。常用的从小到大的号码是6,、6-1/2,、7,、7-1/2,、8,，依需要选择，以免小戴不进，号大不利于操作。针刀的操作往往要求很精细，又要求有比较锐敏的手感，所以选择大小适当的手套也是重要的。 B、其次，要了解哪些是可以污染的(即可用有菌手去拿、碰的)，哪些是不可以触及的部位。凡戴完手套后暴露在外面的部分为绝对无菌区，而戴在里面的部分(原来翻转的部分)，这部分则是有菌区，是可以拿摸的部分。 C、戴手套时，手应该置于垂直地面的方向进穿戴动作，横着戴手套则不会顺利戴上。 D、戴无菌手套进行针刀操作，绝对不是可有可无的事。有人介绍不戴手套做针刀操作的经验，不可取。当前，艾滋病肆虐，且主要经血液传染，如术者一旦手部 有受伤或刺伤处，就有传染之可能，况且艾滋病病毒携带者是很隐蔽的。既使没有艾滋病传染，不戴手套进行针刀操作也十分容易污染术野，造成感染。所以，为了保护自己，也为了病人的安全，必须戴无菌手套操作。 2、特殊要求 对于较大的针刀松解术要求与骨科手术一样，除一般要求外，还要穿高压灭菌手术衣。 这些针刀松解术手术定点范围广，可能涉及多个部位，针刀到达的部位深，侵袭组织面积大，有少量出血或渗血，所以也存在细菌易于繁殖的条件，所以必须严加防范。 ?穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法和程序，依手臂消毒与否有原则上的区别: 手臂已灭菌的，穿无菌手术衣、戴手套的程序是:先穿手术衣、后戴手套。 手臂未灭菌的，穿戴程序则相反，其程序是:先戴无菌手套，然后穿无菌手 术衣。 然后，还要戴一层灭菌手套，以防纰漏。 ?穿手术衣的程序:以未刷手的为例，穿手术衣的步骤如下: 戴无菌手套;取一件折叠的手术衣;用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的一面朝前，双手提起后开口的上端将手术衣内侧面打开，看清两袖的开口处，将手术衣略向上抛起，顺势将两手伸入袖筒内，手伸向前，由巡回护士协助穿好衣服，双手伸出袖口;双手交叉提起左右腰带，由护士将腰带系紧;再戴一付无菌手套，将手术衣袖口盖于手套之内。如为经过灭菌的手臂，即无先戴手套的过程，而是在穿完手术衣后，再戴手套，其程序不变。 【铺无菌巾法】 铺无菌巾(单)目的是保证手术野充分暴露，又要与相邻部位的皮肤严格隔离，以防手术野被污染。由于针刀手术的术野可能很小，也可能很大，因此铺无菌巾也应该区别对待。 1、 一般要求 对于只有几个治疗点，而且相对集中者，可铺圆形、长方形洞巾。无菌巾的洞应大小合适，一定要小于消毒面积，且铺后的洞巾不得串动，以保证创口不被污染。有的部位，消毒面积足够，又可视见消毒的边界线，不铺洞巾，反倒觉得更能达到无菌操作的目的。有的部位却必须铺无菌巾，如项部针刀操作，由于头发不可能全部剔掉，也不可能全部和消毒液清洗，所以必须用尼龙扣带将头发固定，然后再覆盖无菌巾，既达到无菌的目的，又可随时调整头部姿态，以便于针刀的操作。再如会阴部也必须铺巾，以保证术野无菌条件。 2、 特殊要求 对于关节强直等大的针刀松解术，要按骨科手术的铺巾要求进行。这一规定必须严格执行。下面以膝部铺单法为例予以介绍: ?体位:仰卧位。 ?由踝部抬起患肢，进行全下肢皮肤消毒。 ?铺单程序如下: A、自臀部起铺双层小单，做为底单。 B、再自臀部起铺以中单，一定要覆盖对侧肢体。 C、用两边对折长条状的手术单，环绕大腿上部1周，用巾钳固定。 D、由两人将小单对折成三角形，两人一起提起长边的两角，用三角巾的大边将患肢小腿下2/3托住，放于台面上，再用此单折叠包裹脚和小腿，以绷带包扎固定。 E、大剖腹单口套入脚端，并将开口提至膝上，依手术部位决定开口上端的部位，再将大单上下打开，将整个手术肢体全部露在视野中。 ?对于其他较大关节，如髋、肘、踝等关节较大的针刀松解术，也采取与膝关节同样的铺单方式，即底单(至少双层);小单二个，敷于关节上下;再将肢体近、远端包扎固定;最后套上大单，将整个肢体暴露于外。但最后应仅暴露手术部位的皮肤，以此类推。 【关于预防用抗生素问题】 针刀手术操作或针刀松解术，是清洁手术，原则上术后不用抗生素。但要根 据病人术前的全身情况，手术时间的长短，组织侵袭的程度，有无感染或污染的可能性等综合考虑后决定。如果决定应用，应按早期、足量的给药原则处理。如果有污染，早期细菌尚未大量繁殖，容易得到控制。至于给药途径，可选择静脉或肌注。经静脉给药不宜缓慢滴注。在病人情况允许，又不超过规定浓度的情况下，尽量分次静脉推注或快速滴注为宜。这样，可以使抗菌素在血清内和组织内达到有效的药物浓度。但是，防治术后感染的关键不是抗生素的大量应用，而是依赖于严格的无菌技术。有人误认为术后的吸收热就是感染，好像给了几天抗生素就好了，这是误解。如果忽视无菌技术操作，而想多用点抗菌素就不会感染的想法是大错特错的。而一旦感染，恐怕抗生素也无能为力，那将产生严重的不良后果，所以一定要养成良好的无菌操作素质。