牙冠延长术结合桩核冠修复牙体缺损的临床应用

牙冠延长术结合桩核冠修复牙体缺损的临床应用 牙冠延长术结合桩核冠修复牙体缺损的临 床应用 第3期陈丽霞:牙冠延长术结合桩核冠修复牙体缺损的临床应用第22卷 均分离成功.经此法多能保持和恢复较好的嗅觉功能 和良好的中鼻甲形态,无中鼻甲漂移.随访半年,根据 海口会议(1997)引,治愈60例,治愈率为 86.9;好转9例,好转率为13.1. 3讨论 由于中鼻甲有重要功能,在鼻内窥镜手术中应尽 可能保留,但对病变的中鼻甲如不进行手术处理,必 然影响鼻腔的通气引流致鼻窦炎.反向弯曲中鼻甲是 临床常见的一种中鼻甲变异,弯曲较明显的中鼻甲可 致使中鼻道狭窄或闭塞,影响上颌窦,额窦和前组筛 窦的粘膜纤毛运动和通气引流功能,引发鼻窦炎.目 前临床上通常采用反向弯曲中鼻甲成形术:用直开筛 钳夹住弯曲部,使弯曲部向内侧骨折,再在剥离子将 中鼻甲根部推压骨折,将其向内侧移位,矫正为正常 位置,形态后固定.其缺点为手术当时中鼻甲位置及 形态恢复好,但随着时间的推移,其位置及形态均不 佳,我科所行反向弯曲中鼻甲成形术术后4周时,大 部分病例的中鼻甲位置及形态如术前,并没有明显的 改观,可能为中鼻甲骨质只为单纯的折断矫形而不能 达到应有的效果,而行反向弯曲中鼻甲粘膜下部分切 除术术后第4周时,中鼻甲粘膜无肿胀,表面光滑红 润,位置及形态基本恢复.可见,反向弯曲中鼻甲粘膜 下部分切除术可尽可能保留中鼻甲粘膜而明显加快 其功能的恢复,可以缩短鼻腔换药时间,减少术后的 复查次数,并尽可能恢复正常解剖结构,对术后减少 中鼻甲与鼻腔外侧壁和鼻中隔的粘连,改善症状,提 高治愈率有重要临床意义.其具有以下优点:成形术 后的新中鼻甲,由于已切除中鼻甲前端的部分骨质, 使中鼻甲变薄,可得到更宽畅的中鼻道;新中鼻甲两 面均为粘膜覆盖,避免骨质裸露,有利于术后切口愈 合,减少了术后局部发生粘连的机会,能保持和恢复 较好的嗅觉功能和良好的中鼻甲形态. 本研究通过对反向弯曲中鼻甲行中鼻甲粘膜下 部分切除术进行术后观察,发现术后第8周时复查, 患者中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连率仅为17.7(15 侧),考虑为在行鼻腔表面麻醉时及手术时损伤中鼻 甲内或外侧壁部分粘膜所致. 手术注意事项:在处理中鼻甲病变时,注意保持 中鼻甲基板下缘及中鼻甲附着部的完整,可避免中鼻 甲发生漂移而致粘连.反向弯曲中鼻甲多为其前份弯 曲,所以粘膜下部分切除术只切除其前份弯曲的骨 质,保留其基板,并不会致使中鼻甲漂移.保留中鼻甲 前端粘膜有利于中鼻甲上皮再生及避免中鼻甲根部 与外侧壁粘连,保留中鼻甲内侧粘膜完整则可保存嗅 觉功能及避免中鼻甲与鼻中隔粘连;在同时进行筛窦 病变处理时,如后筛无病变,则不要打开中鼻甲基板. 后筛有病变要打开中鼻甲基板时,注意保留中鼻甲基 板下缘,以保持中鼻甲稳定和居中位,防止术后中鼻 甲向外侧漂移,造成粘连;术后的中鼻甲与鼻腔外侧 壁之间距离应大于5mm,以利窦口鼻道复合体的引 流和通气. 参:考文献: [1:l韩德民.鼻内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001: 131—132. I-z:l中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑 委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦 手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科 杂志,1998,33(3):134. (收稿日期:20o9—02—25) [责任编辑邓德灵王慧瑾] 牙冠延长术结合桩核冠修复牙体缺损的临床应用 陈丽霞 (桂林市第二人民医院口腔科,广西桂林541001) 摘要:目的:观察牙冠延长术结合桩核冠修复牙体缺损的疗效.法:用牙冠延长术治 疗外伤或重度龋病等原因造成 的牙体缺损至龈下的42例(44颗)残根,残冠病例,重建其生物学宽度.术后予以桩 核冠修复,使这些残根,残冠的外 形,功能得以恢复.结果:随访1年,4o颗取得满意疗效.结论:临床牙冠延长术可以为 牙体缺损至龈下的患牙提供足 够的牙体组织,不但可以保存,修复患牙,而且它们的功能也得以恢复. 关键词:牙体缺损;龈下;牙冠延长术;生物学宽度 中图分类号:R782.1;R783.3文献标识码:B文章编号:1008—2409(2009)03—047704 ? 477? 第3期华夏医学第22卷 临床上常见因外伤牙折裂和/或龋坏而导致残 根,残冠达龈下的牙齿,由于修复难以进行,往往被拔 除,或勉强施行牙龈切除术后进行桩核冠修复,修复 后常由于冠缘刺激等原因引起牙龈红肿,牙槽骨吸 收,或临床牙冠太短而使修复的牙冠易脱落,从而导 致修复失败或不良修复.牙冠延长术(crown lengtheningsurgery)是近年来在国际国内逐渐应用 的一种牙周手术,它利用生物学宽度(biological width)原理[1],用于暴露外伤牙折裂或龋坏而导致残 根,残冠的龈下断端,或改善过短牙冠,以满足修复的 要求及牙龈的稳定和健康.2004年1O月至2007年1O 月我科对44颗患牙施行牙冠延长术,再予以桩核冠 修复,取得了较满意的效果. 1材料与方法 1.1一般资料 收集2004年1o月至2007年1o月,我科诊治的牙 体缺损达龈下的病例42例44颗牙,其牙折线最低点 达龈下不超过4mm.其中男20例,女22例;年龄24, 58岁;龋病2O例,牙体折裂22例;前牙22颗,前磨牙 2O颗,磨牙2颗. 1.2术前准备 术前应仔细检查牙体缺损达龈下位置,评价牙周 组织病变情况,在局麻下用牙周探针了解断端位置, 范围,拍根尖片,了解断端与牙槽嵴相对的位置关系, 牙根情况,龈沟深度,牙周和牙龈的健康状况.术前做 好患牙的根管治疗,牙周洁治,必要时可行龈下刮治 和根面平整.术前还应了解患者的全身健康状况,并 做必要的化验检查,如血细胞分析,凝血功能,某些传 染病的筛查等,以判断患者能否接受手术以及是否需 要预防性用药.术前还应向患者做好解释工作,使患 者了解手术的目的及术中,术后可能出现的问题,使 得患者知情,并同意手术. 1.3手术方法 1.3.1麻醉可采用局部浸润麻醉或神经传导阻滞 麻醉,使手术达到无痛地顺利进行,必要时可使用镇 静剂.一般多用4%复方阿替卡因局部浸润麻醉,或用 2普鲁卡因或29/5利多卡因,上颌唇颊侧在手术区牙 龈移行处作浸润麻醉,腭侧行切牙孔或腭大孔阻滞麻 醉,下颌用翼下颌传导阻滞麻醉,另在术区每个龈乳 头处加局部浸润麻醉.术前用0.12%氯己啶或3过 氧化氢含漱lmin. 1.3.2切口先用牙周探针探明牙断端的位置及范 围,在前牙,还应考虑术后龈缘的位置要与邻牙相协 调,然后确定预期的术后龈缘位置,根据术后龈缘的 ?478? 新位置而确定内斜切口的位置.如果为解决露龈笑的 前牙美容性手术,切口位置应遵循牙龈的生理外形, 中切牙与尖牙的牙龈缘位置相同,而侧切牙的龈缘位 置则偏向冠方lmm. 1.3.3翻瓣及刮治沿切口翻开全厚瓣,除去残留 的领圈牙龈组织,并刮除肉芽组织,暴露根面或牙根 断面. 1.3.4骨切除及骨修整如果骨嵴顶距牙断缘的距 离小于3mm,则需切除部分支持骨,一般骨嵴顶需降 至牙断缘根方至少3~4mm处,使骨嵴顶的位置满足 重建生物学宽度的需要,在骨修整时,需注意使骨嵴 高度与其他部位及邻牙的骨嵴逐渐移行,这样才能在 术后获得良好的牙龈外形. 1.3.5根面平整对暴露的根面进行彻底的根面平 整,去除根面上残余的牙周膜纤维,防止术后形成再 附着. 1.3.6龈瓣的修剪,复位及缝合将龈瓣复位后观 察其位置,外形和厚度,必要时做适当的修剪,龈瓣的 厚度一定要适宜,过厚会影响术后龈缘的外形,过薄 则可能会出现牙龈退缩.然后,将龈瓣复位并缝合于 牙槽嵴顶处水平.一般采用牙间间断缝合. 1.3.7放置牙周保护剂对术区进行冲洗,压迫止 血后,放置牙周保护剂,1周后去除并拆线. 1.3.8术后防止出血,减轻组织水肿,控制菌 斑,防止感染,促进组织愈合.可用0.12氯己啶液含 漱4,6周. 1.3.9术后修复术后4,6周进行核桩冠修复. 1.4疗效标准 1.4.1牙冠延长术手术疗效标准成功:术后4周 牙龈无增生,牙根无松动,无牙周袋形成,残根断面暴 露良好,符合核桩冠修复条件.失败:术后4周牙龈重 新增生,牙根松动,牙周袋形成,残根断面暴露不好, 不符合核桩冠修复条件. 1.4.2核桩冠修复疗效标准优秀:好,修复体稳 固,边缘密合,牙龈无充血水肿,无牙周袋形成;X线 片示根尖无吸收,牙槽骨无吸收.良好:修复体稳固, X线片示根尖无吸收,可有轻度牙龈炎症或牙龈萎 缩,轻度牙槽骨吸收.失败:修复体脱落,牙周脓肿,根 尖周炎,牙槽骨吸收明显,牙松动,出现其一即为失 败. 2结果 42例44颗患牙的龈下断端在牙冠延长术后均立 即得以暴露,并皆无松动.术后1周拆线并检查伤口 愈合良好,术后4周复查,成功42颗,失败2颗,成功 第3期陈丽霞:牙冠延长术结合桩核冠修复牙体缺损的临床应用第22卷 比例95.5oA.术后1年复查,做核桩冠修复的42颗 牙,优秀34颗,良好6颗,失败2颗.成功比例 95.2. 3讨论 3.1生物学宽度的建立 牙冠延长术是根据生物学宽度原理建立的一种 牙周手术,用以延长临床牙冠或暴露位于龈下的残 根,残冠边缘.生物学宽度是指龈沟底至牙槽骨嵴顶 的距离.这一距离基本上是恒定的,包括结合上皮长 度0.97mm和牙槽骨嵴顶上方的结缔组织宽度 1.07mm,因此,生物学宽度约为2mm[.牙冠延长术 就是要在手术中,在龈沟底与牙槽嵴顶之间建立起至 少为生物学宽度的距离.并同时考虑形成龈沟的宽 度,修复后的冠缘位置不应侵犯生物学宽度,因此牙 冠延长术不仅要降低牙龈缘的高度,还要适当降低牙 槽骨嵴顶的高度.以满足生物学宽度的要求[2].由于 牙折或龋坏达龈下,为了保留天然牙齿进行修复,临 床通过牙冠延长术来获得足够的临床牙冠,以得到足 够的冠预备和上皮以及结缔组织的附着.如果术后仍 然达不到这一宽度,则术后修复的效果和牙齿承受合 力均不能达到满意程度L3].牙周组织和修复体之间的 关系在健康的牙龈和完美的修复中起着重要的作用. 牙冠延长术最主要的目的,就是通过手术在根方水平 上重建生物学宽度,使修复体边缘与牙周组织间的关 系符合正常要求,以提高远期修复效果[3]. 3.2适应证的选择 适应证选择正确,牙冠延长术才能提供快速,稳 定的结果,有利于残根,残冠的修复[2].牙冠延长术主 要适用于各种原因如外伤折裂,龋坏,重度磨耗,医源 性因素使牙齿被过度磨除等导致的位于龈下的残根, 残冠病例,首先要确定残根,残冠的保留价值及保留 的可行性,根据残根,残冠在牙弓内的位置,松动度, 牙根的形状,术后冠根比,牙髓治疗的可行性,修复的 空间,咬合关系,牙槽骨高度及其他牙周状况等因素 来决定.本组病例中2例修复失败都是由于适应证选 择不当,1例为下颌第一磨牙颊侧冠折,断端达龈下 4mm,接近根分叉,术中为了暴露断端,去除牙槽骨 后根分叉暴露,术后虽然进行了桩核冠修复,但由于 并发根分叉病变,颊侧牙龈反复发炎,形成慢性牙周 脓肿,导致患牙松动,修复失败.发病因素主要是其牙 根的解剖形态特殊,下颌第一磨牙颊侧根柱比舌侧 短,根柱较短的牙,根分叉的开口距离牙颈部近,一旦 发生牙周炎,较易发生根分叉病变[.另1例为上颌 尖牙残根断端位于近中和远中侧龈下3mm,由于切 除牙槽骨将影响邻牙牙槽骨的高度,所以术中较保 守,术中牙槽骨去除不够,骨嵴顶距牙断缘的距离 小于3mm,使骨嵴顶的位置没有满足重建生物学宽 度的需要,术后虽然也进行了桩核烤瓷全冠修复,但 由于冠修复后机体为了建立生物学宽度而发生炎症 反应以引起骨的吸收和牙龈向根方迁移,术后牙龈 的炎症未能很好控制,导致桩核全冠修复失败.所以 断端位于近中或远中侧的病例,临床上牙冠延长术并 不能获得理想的临床效果,建议慎重选择.一般说来 应当考虑下列因素. 3.2.1残根,残冠在牙弓内的位置残根,残冠位于 龈下的位置应小于或者等于3mm,不大于4mm.残 根,残冠断端达骨嵴下3mm以下. 3.2.2残根,残冠的松动度应该小于或者等于1 度. 3.2.3术后冠根比应该小于或者等于1. 3.2.4牙髓治疗的可行性术前可以进行彻底的根 管治疗. 3.2.5牙槽骨高度骨切除后冠根比例将会改变, 保留下来的牙槽骨高度能够支持修复牙及其功能; 3.2.6牙周状况患者全口牙周健康,牙龈无红肿 及溢脓. 3.3术后修复的时机 牙冠延长术后牙龈一般都有退缩,何时进行修复 不同学者的看法有所不同.根据文献的报道,Palomo 等[s]认为牙体预备可与手术同期进行,Bragger等[e 认为在术后3周开始修复,Davarpanah等[]认为,位 于龈上的修复体可在术后4,6周进行牙体预备,而 位于龈下的修复体应在术后8周进行.欧阳翔英[z在 临床研究中观察到,术后4,6周时术后反应消退,龈 缘位置稳定.因此建议一般可在术后4,6周进行修 复,手术后1,2周时,可先戴临时冠,若患者因某些 因素术后愈合延迟,则应适当推迟修复开始的时间. Bragger等报道了牙龈退缩发生在术后6周和6个月 之间,并建议在组织愈合期间要密切观察刚.如果过 早修复,往往会干扰组织的正常愈合,并在组织充分 愈合后导致修复体边缘的暴露[. 3.4设计核桩冠应考虑的重要因素 根长?冠长,桩长?2/3根长,牙槽骨内桩长? 牙槽骨内根长的1/z,根管必须有3,5mm的根尖封 闭区,尤其要注意牙槽骨内桩长必须?牙槽骨内根 长的1/z[8].如残根不符合此条件则不能行牙冠延长 术,如勉强手术或牙槽骨去除过多,行桩核冠修复后 由于应力过大,极易发生根折.总之,牙冠延长术的成 功受多因素的影响,术前应当进行正确的临床评价, ? 479? 第3期华夏医学第22卷 要根据患牙的具体情况以及建立生物学宽度要求确 定修复的可能性;临床实践中既要求医务人员对所 有环节严格操作,又要求患者的配合;术后的口腔卫 生等因素也可能影响手术的效果引. 参考文献: [1]GARGIUL0AW,WENTZFM,ORBANB.Dimen— sionsandrelationshipofthedentogingivaljunctionin humans[-J].JPeriodontal,1961,32:261—267. [2-1欧阳翔英.有助于残根修复的牙冠延长术[J].中华口腔 医学杂志,2004,39(3):205—207. [3]韩蔚,欧阳翔英,王新知.牙冠延长术的疗效及影响因素 分析[J].中华口腔医学杂志,2004,39(4):280—283. [4]曹采芳.临床牙周病学[M].北京:北京大学医学出版社, 2006:l98-352. [5]PAL0MOF,KOPCZYKRA.Rationaleandmethodsfor crownslengthening[J].JAmDentAssoc,1978,96:257— 260. [6]BRAGGERU,LAUcHENAUERD,LANGNP. Surgicallengtheningoftheclinicalcrown[J].JClin Periodontol,1992,19:58—63. [7]DAVARPANAHM.JANSENCE,VIAJAKFM,eta1. Restorativeandperiodontalc0nsiderati0nsofshort clinicalcrownsD].HatJPeriodOnticsRestorativeDent, 1998,18:424—433. [8]赵云凤.现代固定修复学[M].北京:人民军医出版社, 2007:l78—182. (收稿日期:2o09一O2—10) [责任编辑邓德灵王慧瑾] 听性脑干反应测听用于判断突发性聋及预后的临床观察 秦巧红,赵杰 (1.桂林电子科技大学医院,广西桂林541004;2.桂林市人民医院,广西桂林541002) 摘要:目的:探讨突发性聋患者听性脑干反应测听的特点及与预后的关系.方法:对4O耳患耳治疗前进行了纯音测听, 听性脑干反应测听测试.结果:v波潜伏期在正常范围预后好,V波缺失预后差.I—V波问期在正常范围预后好,I. V波间期延长或缺失预后差.结论:听性脑干反应测听能够给突聋患者预后评价提供客观依据. 关键词:听性脑干反应测听;突发性聋;预后 中图分类号:R764.437文献标识码:B文章编号:1008—2409(2009)03—0480—02 突发性聋为突然发生的原因不明的感音神经性 听力损失.由于听性脑干反应测听(ABR)能早期反 应听神经至脑于的传导功能异常,因而对突聋的定位 诊断和预后评估具有重要临床意义.本研究分析4O 例突聋患者的ABR表现,并着重讨论ABR波V及 I—V波波间期与预后的关系. 1资料与方法 1.1一般资料 本组4o例突聋患者入选标准符合突聋诊断指南 (2005年,济南)颁布的诊断标准.并且患耳声导抗 为A型;ABR示耳蜗受损未发现明确病因;CT排 除听神经瘤等中枢性病变;无外力伤,声损伤.男23 例,女l7例;年龄17,67岁,平均45.6岁.患耳左22 耳,右18耳,均为单耳发病. 1.2方法 1.2.1治疗前在同等条件下行纯音测听,声导抗测 听(丹麦ZODIAC901型),听性脑干反应测听记录用 ? 480? 肌电图/诱发电位议(DantecKeypoint),最大输出为 120dBnHL. 1.2.2患者给予相同治疗:改善内耳微循环,降 低血液粘稠度药物,抗凝药物,糖皮质激素以及高压 氧治疗.疗程2周.治疗后4周在同等条件下行纯音 测听判断疗效. 1.2.3判断疗效标准:?根据初诊时听力下降最显 着3个相邻频率听力提高的平均值比较治疗前后的 听力情况,符合突聋诊断指南[之疗效分级,痊愈:受 损频率听阈恢复正常,或达健耳水平;显效:听力提高 30dB以上;有效:听力提高15,30dB;无效:听力改善 不足15dB.?判断ABR之V波潜伏期标准,根据其 正常值及与对侧健耳之差划分为延长,缩短.最大输 出未引出I波,V波为反应消失. l.3统计学处理 全部数据采用秩和检验,P<O.05为有显着性差 异,具有统计学意义.