腔静脉过滤器[指南]

腔静脉过滤器[指南] 腔静脉过滤器 腔静脉过滤器系统 肺动脉栓塞是临床发病率、死亡率较高的急症，在美国，每年发生的有症状的肺动脉栓塞病例数达57~63万，其中20万导致死亡，虽然全身抗凝治疗能取得一些疗效，但仍有3-20%发生再次肺动脉栓塞，而且抗凝治疗本身也有26%的并发症，其中5-12%是致命性并发症;一些病人不能接受抗凝治疗，如急性出血、消化道溃疡、原发或转移性肿瘤(尤其是颅内肿瘤)、妊娠、手术治疗前等等。 概述 肝素疗法的历史可追溯到1938年，1968年就有人提出用下腔静脉结扎法来解决这一难题(Trousseau)，目的是想阻止血栓进入肺动脉，直至1943年才有人将股静脉结扎用于临床预防肺动脉栓塞。这一技术仍使10-26%的病人因下肢和盆腔侧枝循环导致肺动脉再次栓塞，导致这一技术被淘汰的另一原因是结扎股静脉后静脉严重淤血。 1943年Homans使用了下腔静脉结扎法，它有一个明显的缺点:阻碍了静脉血流回心减少心输出量，另外，7-50%的病人由于侧枝循环造成再次肺动脉栓塞。 60年代初开始出现各种下腔静脉的特殊器械来解决这一难题，例如Adams-De Wesse 下腔静脉夹，它将下腔静脉分隔成静脉小通道(4个直径3mm通道)，虽然能使肺动脉栓塞下降到2-4%，但下腔静脉栓塞及淤血发 生率高(53%)，而且手术放置这种装置的并发症较高(9-27%)。 介入放射学的发展提供了一个较好的办法，用创伤极小的非外科插管技术可置入一种叫滤器的东西(Filter)，不仅明显提高了临床应用效果，而且还减低了创伤性。 1967年Mobin-Uddin伞状过滤器的延生使肺动脉栓塞的发生率降至3%，放置滤器的操作引起的并发症为0%，主要的缺点是腔静脉通畅率仅36-47%，10-75%的病人出现下肢浮肿、溃疡及皮炎，所以人们开始坚持不懈地研究、开发更理想的腔静脉滤器。 适应症 概括地讲，已知肺动脉栓塞、深静脉血栓性病变又不适应抗凝治疗者是放置滤器的适应症。静脉血栓形成性病变易累及股、腘静脉、髂静脉或下腔静脉，这类病人的25-77%不能进行抗凝治疗，主要因为抗凝对一些共存疾病会导致出血等严重并发症。例如消化道溃疡、潜血试验阳性者、近期有手术病史(尤其是眼、脑及脊髓手术史)、血友病等等。 如果已发生肺动脉栓塞，不论有无抗凝治疗都适应放置过滤器。预防性放置腔静脉滤器的指征是:1)深静脉血栓进行手术之前(25%发生肺动脉栓塞);2)下腔静脉内不稳定的血栓形成;3)慢性肺动脉高压;4)临界性心肺功能储备。伴有下肢静脉栓塞的转移肿瘤或伴有肺动脉栓塞者进行抗凝治疗的并发症发生率很高，Moore有25%发生出血或死亡。 即使充分抗凝治疗也会有19%发生再次肺动脉栓塞，Cohen等报告41例此类病案，预防性放置过滤器后没有一例发生出血并发症，只有1例(2.4%)发生了致命性的肺动脉栓塞。 动物实验显示，被Greenfield过滤器过滤到的细菌栓子可经全身抗菌治疗杀灭，它的死亡率和并发症明显低于单纯下腔静脉结扎术。细菌感染性静脉炎症很容易导致肺梗塞，也是安置滤器的适应症。 禁忌症 腔静脉过滤器技术几乎没有绝对的禁忌症，检查病人出凝血功能是操作前的主要指标。使用小直径的释放系统(?14F)不一定要完全终止肝素化,如果采用颈静脉途径，术后可令病人半卧位，以减低静脉中心压力帮助止血。需要做磁共振成像检查者，应选择非磁铁性滤器(如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter)。 病人的准备 放置滤器前必须做一次完整的腔静脉造影，这不仅可以了解下腔静脉的直径等信息，还可能获得一些造影前未被了解的重要信息。 静脉穿刺的无特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺难度大，国外一些医院采用超声多普勒(笔型探头)指导穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后应经穿刺针鞘或血管鞘注射造影剂显示骼静脉，如果骼、股静脉有栓子(充盈缺损)，应改用经颈静脉途径。 造影摄片时应让病人做Valsalva动作，有利于对下腔静脉的准确测量，如果血管直径大于滤器直径会导致放置后滤器移位。滤器放置完毕后还应重复腔静脉造影，作为资料保留以利于今后比较，判定有无移位等发生。 下腔静脉及相关血管的解剖变异 1(重复下腔静脉:重复下腔静脉(又叫双下腔静脉)发生率为0.2%~3%，两侧的下腔静脉可以一样粗，但多现为右侧大于左侧，左侧下腔静脉一般终止于左肾静脉，这种变异病例如果只放一个滤器在“正常”一侧，左侧的静脉血流就会“绕过”滤器，所以必须放置两个滤器。有作者报告对发育较小的左侧下腔静脉先行栓塞处理(用栓塞钢圈等)，再放置右侧腔静脉滤器。 2(左侧下腔静脉:左侧下侧静脉的发生率为0.2~5%，引流左肾静脉后越过中线到对侧。在这种情况下不适合选用可曲性小的滤器(如Greenfield, Vena Tech)经右颈内和右股静脉释放，采用左侧股动脉途径要容易些，鸟巢式滤器或Simon Nitinol滤器比较容易从右侧入路释放。 3(绕主动脉后行的附肾静脉:绕主动脉后行走的左侧附肾静脉发生率为 1.5~8.7%，左肾脏的静脉引流有一部份经下段附肾静脉从主动脉后方横跨中线，常常低于原始肾静脉下2~3个椎体。如遇此种变异，必须将滤器放在左肾附肾静脉水平之下，如果静脉造影未发现，常规方法置入滤器后，变异静脉相当于侧枝循环，栓子会绕过滤器。 肾静脉上放置腔静脉滤器 有些情况需将滤器放在肾静脉开口以上的腔静脉内，例如:1)肾静脉内血栓形成;2)下腔静脉血栓扩展超过肾静脉水平;3)怀孕或即将怀孕的妇女;4)已放置滤器后出现肺动脉反复栓塞;5)生殖静脉血栓病变引起肺栓塞。 上腔静脉滤器的指征 上肢静脉、胸内大静脉血栓引起的肺动脉栓塞，抗凝治疗无效或不适应抗凝者均可考虑放置上腔静脉滤器。 腔静脉滤器的选择 良好的滤器应具备以下特点:1)滤器的综合投影面积小(对血流阻力低);2)容易释放;3)生物相容性好;4)弹性好，抗腐蚀性好;5)无促凝血作用;6)非铁磁性;7)可回收性(放置后一段时间经微创方法取出体外);8)维持腔静脉完全开放;放置后不再发生肺动脉栓塞;10)不损伤下腔静脉，不会移位。 可回收滤器在市场上有售，但未经过FDA准可正式使用，目前的“可回收”特性只能在滤器与静脉壁连接处完全上皮化后很短时间内才能实现，临床上实际需要放置更长的时间来帮助病人渡过难关(静脉及盆腔手术等)。所以，如果使滤器在腔静脉内保持更长时间后能够安全回收是目前研究的一个目标。 关于下腔静脉滤器的临床应用结果已有很多报告，不同类型的滤器看来没有很大的疗效差别，一般而言，腔静脉维持通畅率为90%左右，肺动脉栓塞复发率低于10%。至今尚未见多中心的、随机的前瞻性研究。各种滤器的应用中都遇到过移位等并发症，好在发生率较低，临床上可以接受。 基于以上理由，滤器的选择很大程度上取决于个人经验受训方式，但也有几条必须遵守的原则:1)不同的滤器有不同的放置途径，应按厂家要求的途径操作。2)确定下腔静脉直径。目前为止，除了鸟巢滤器(Bird's Nest IVC Filter)以外普通滤器只适合直径28cm以下的腔静脉。3%的病人下腔静脉大于28mm，但小于48mm，这时可选用鸟巢或双侧骼静脉同时放置滤器，虽然这种骼静脉双滤器技术有临床意义，但它的阻塞率比腔静脉内滤器要高。从操作技术及费用来看，鸟巢似乎更可取。 并发症 1.穿刺部位出血、血肿;2.下腔静脉阻塞;3.穿刺部位血栓形成(10-41%)，严重者可经颈静脉向颅内静脉窦扩展;4. 滤器移位(大多向头侧移位);5.下腔静脉损伤，并可以累及相关器官(主动脉、十二指肠、肝脏、门静脉等)。 关于临时性腔静脉滤器的使用指征 临床性滤器的使用始于欧洲和南部美国，主要针对在有限时间内的高危病人，如:1)产后血凝高凝状态;3)静脉血栓性病变术前预防;4)其 有肺动脉栓塞的高危性病人，尤其是近期手术不能进行抗凝治疗或抗凝治疗后出现并发症者，以及抗凝治疗后仍出现肺动脉栓塞者。以上适应症实际上也就是预防性放置滤器的指征。 其实，到目前为止，尚未有一种临时性滤器被美国FDA批准用于临床，初步实验尚未肯定回答一些问题，不少方面还存在争论，估计还需一段时间。 临时滤器的分类 临时性滤器可分为两大类:1)限制型滤器(Tethered Filter):指带有因定的附属导管或导丝，回收时一并拉出体外;2)非限制型滤器:没有附属-限制部门，待回收时重新置入器械将滤器套住，然后回收。