肺部真菌感染

肺部真菌感染 肺部真菌感染 508临床肺科杂志2007年5月第12卷第5期 ? 病案讨论? 简要病史 肺部真菌感染 陈恒黎毅仁整理 患者男性,76岁.因"咳嗽,咳痰1月余伴痰血及发热" 入院.2006年6月初受凉后出现咳嗽,咳痰,痰黄脓状,每日 约20—30口,其中2—3次痰内伴有血块,血繇,多为暗红色. 无胸闷,气促,胸痛,盗汗等现象.约十天后在当地医院就诊 拟为"肺部感染"予以克林霉素抗炎治疗一周余未见好转.6 月30日因发热1日(37.5度C左右)至某医院就诊经用舒巴 酮,加替沙星抗炎及化痰治疗二周余,咳嗽,咯痰症状有所缓 解,体温正常,但少量白色粘痰仍存在.7月13日肺CT扫描 示左下肺有异影,乃收住入院.否认曾患过肝炎,伤寒,肺结 核等传染病史.30年前曾行阑尾切除手术.有高血压,冠心 病,心律失常,糖尿病,萎缩性胃炎,前列腺增生,肝囊肿等疾 病许多年.生于江苏江阴,长期在上海工作,无疫区及化学药 品接触史.吸烟15年,每日10支.已婚,育有一子二女,均 健在.否认家族性遗传性疾病. 体格检查 体温:37.60~C,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压: 140/70mmHg.神清,呼吸平稳,口唇无紫绀.颈软,颈静脉 显露.气管居中,双侧锁骨下淋巴结未扪及.胸廓对称,无畸 形,双侧呼吸运动及触觉语颤相等,叩诊音清,双肺呼吸音略 粗,左下肺可闻及少许细湿嘿音.心律齐,未闻及病理性杂 音.腹平坦,软,肝,脾肋下未扪及,全腹无压痛,未扪及包 块.双下肢无水肿,无杵状指,趾. 实验室检查 WBC:3.63木10/LN61.3%,RBC:4.43木10/L, HGB:143g/L,PLT:185}10/L,ESR:9mm/hr,空腹血糖: 4.5mmol/L.血气分析:pH:7.384,PCO2:34.5mmHg, PO2:77.8mmHg,BE:一3.8mmol/L.血钾:3.3mmol/L(低 于正常值),钠,氯在正常范围,血frr,A肿:正常范围,三 对半:HBsAb,HBeAb,HbcAb阳性,余皆阴性.HIV,RPR,抗 HCV及抗HEV均阴性.肝,肾功能:总胆红素:31.0pznol/L ,结合胆红素:11.4l~mol/L,AKP135U/L(均高于正常值) ,余均正常.癌指标:CEA,CA50,CA125,CA153,CA199, CA211,NSE均正常.EKG:正常;腹部B超:肝囊肿余均正 常.支气管镜检查:各叶,段支气管口均通畅,未见异常. 讨论目的:明确诊断 讨论 一 ,放射学所见 后前位x线胸片(图1),显示二肺野清晰,未见异常.胸 病例供应单位:200433上海市徐汇区中心医院胸外科(黎毅仁) 资料整理:上海市肺科医院(陈恒) 部右侧位片(图2)示心影后方与脊柱重叠处有片状浸润影, 似为肺部炎症.纵隔未见肿大淋巴结.入院时CT扫描肺窗 (图3)见左肺下叶后基底段有一结节状病灶,直径约2×2公 分,密度均匀,周边不光整,未见有血管进入.无卫星病灶. 左肺下叶肺纹理较粗.其他各层面均未见有病变,亦未见肿 大淋巴结.图4为CT纵隔窗扫描示左下结节病灶轮廓清楚, 密度不十分均匀,结节临近有胸膜反应.增强扫描时结节的 CT值有中等度强化. 图1近乎心,肺正常之肺部x线胸片 图1近乎心,肺正常之肺部x线胸片 图3CT肺窗扫描见左肺下叶后基底段显示有一不规则,小分叶,2 ×2公分块影图4肺纵隔cT扫描,见结节边缘清晰,其间密 度不十分均匀,增强后结节的cT值有中等度增强,同时在结节周围 的胸膜有刺激性反应 临床讨论 一 ,肺部炎症 患者发病始于受凉后,有咳嗽,黄脓痰,量少,并伴有痰 血,低热.正位胸片因病灶位于左膈顶后方的下叶后基底段, 未能显示.而右侧位片见病灶在心影后方.cT示左下叶结 节病灶,经抗炎治疗后临床症状有好转,拟诊肺部炎症.在 图5病灶已在吸收消散中 影像学上肺部炎性现为 肿块或结节样改变并不少 见.它是一种特殊的大体形 态.病理上为炎性细胞的 增生,肉芽肿组织形成和肺 炎机化,纤维结缔组织等结 构.许多病原体所致的肺 部感染都可形成肿块状表 现.当肿块临近肺表面时 胸膜常有粘连,增厚等反 临床肺科杂志2007年5月第12卷第5期509 ? 误诊分析? 咳嗽变异性哮喘的误诊分析 谢昕 咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为主要症状的一种特殊类型哮 喘,因其临床表现不同于典型哮喘,常易误诊.现将1996年 2月,2004年5月收治的34例误诊的咳嗽变异性哮喘之诊 断加以分析.其中女性22人,男性12人.年龄最大68岁, 最小17岁.平均44.23岁.误诊时间3年7个月至12天,平 均6o.56天.所有患者均作支气管舒张试验检查.检查结果 阳性作为确诊依据.先测定患者基础肺功能,包括:一秒钟用 力呼气容积(FEV),用力肺活量(FVC),最大呼气流量 (PEF).然后吸人舒喘灵200ug(0.2%气雾剂每喷为100 ug),15分钟后再测上述各项指标,每项指标测定时重复3 次,取最佳值为测定结果,以FEV改善率?15%,且其增加 的绝对值}200ml者为阳性. 误诊为支气管炎19例,咽炎1O例,慢性左心功能不全3 例,支气管内膜结核1例,支气管异物1例. 作者单位:839000新疆哈密农十三师红星医院 )))))))))) 应.CT增强扫描常有明显强化,但往往并无特征性,难与肿 瘤鉴别,更难依据形态区别其感染病原. 二,肺部肿瘤 肺部炎症性病变影像学形态一般都为片状,分散状,无清 晰边缘之浸润,很少呈球状或结节状的形态.本例患者76 岁高龄,结节灶边缘毛糙,有小分叶,增强扫描CT值又有增 高,并可能累及胸膜.结核病的可能性不大.临床诊断难以 排除恶性病变. 明确诊断 徐建勋主任查房时发现患者口腔黏膜及舌面上有白斑, 为此追问其病史,特别是患者一月多来的用药情况,患者静脉 滴注抗菌素共3周,最近2周用药比较昂贵,在停止静滴期 间又无间断地口服抗生素,徐主任当即医嘱作痰液真菌培养. 培养结果:"检出白色念珠菌",乃给于抗真菌治疗,考虑治 疗后再作进一步的病灶组织病理学检查.经抗真菌治疗二周 后,患者肺部症状完全消失.由于患者年老,同时患有高血 压,糖尿病,冠心病及心律失常等多种疾病,肝.肾功能多项 指标也偏高,影像学又不能排除"肺癌",鉴于病灶位于肺边 缘,决定在cT定位下做经皮肺穿刺活检.然而,术前时CT 扫描见左下肺"块影"己吸收消散(图5),因此本例临床诊断 为"肺真菌感染". 近几年来,肺真菌病发病率有较明显的上升趋势.其主要 原因是临床上长期广泛使用广谱抗生素,肾上腺皮质激素,细 胞毒药物,免疫抑制剂,以及器官移植等,致使人体内正常菌 群失调,机体免疫功能降低,诱发和促进真菌在体内生长繁殖 而致病.我国常见真菌病为念珠菌属,曲菌属,隐球菌属,接 诊断分析 一 ,误诊为支气管炎 典型误诊病例:患者女性,68岁,因间断咳嗽3年7个 月,加重4天人院.症状无明显诱因反复出现,春秋季节症状 较夏冬为重,干咳偶有白痰.在外院多次诊断为支气管炎,治 疗效果欠佳.本次4天前症状又现,且咳嗽剧烈影响夜间休 息而人院.咳嗽可自行缓解,缓解期患者无任何不适.人院 后查体无特殊.胸片示:两肺纹理增粗.予抗炎对症治疗,疗 效不满意,远程会诊在上海华山医院呼吸科考虑为咳嗽变异 性哮喘,行支气管舒张试验FEV改善率21.7%,FEV增加 绝对值370ml确诊为咳嗽变异性哮喘,予以解痉平喘抗过敏 治疗,患者症状消失,随访1年无复发. 讨论:支气管炎多因上呼吸道感染而诱发,初为干咳,后 因气道黏膜充血水肿分泌物增加而有痰液,起病相对缓慢. 合菌和肺孢子菌等,近年还出现一些少见的真菌.本例患者 肺白色念珠菌病可能是长期使用广谱抗生素所致. 肺部真菌病患者临床症状无特异性,而影像学表现可有 肺炎型,脓肿型,肿块性等多种表现,病理为炎性渗出,凝固坏 死和化脓,肉芽肿等.影像学上除了寄生型曲菌球外也并无 特征性,往往极易造成误诊.念珠菌病,隐球菌病和组织胞浆 菌病等均可形成肿块样表现,并可有毛刺.由于临床诊断不 易,最近我国制定的"侵袭性肺部真菌感染的诊断与治 疗原则(草案)"提出:其诊断应由宿主因素,临床诊断,微生 物学检查和组织病理学四部分组成.符合上述四项者为确 诊.符合前三项者为临床诊断,本例患者有高危易感因素,有 临床症状,痰液培蕃的真菌(白色念珠菌)可能是其致病菌, 也可能是腐生菌,因此可临床诊断肺真菌病,最后经先发治疗 (pre—emptivetherapy)病灶吸收证实. 白色念珠菌感染治疗药物首选氟康唑,另外有伊曲康唑, 两性霉素B,卡泊芬净,伏立康唑. 近来文献报导在肺霉菌病中由新型隐球菌引起的霉菌 病,在长期应用抗生素,激素者易发.也可以发生在免疫功能 无异常者,隐球菌感染后肺内发生非干酪性肉芽肿;在免疫 功能抑制病人中,隐球菌感染后肺内呈炎性改变.临床症状 为轻咳及低热.在非干酪性肉芽肿病例的x线及CT扫描可 以表现为单发结节或肿块阴影.本病例是否为肺隐球菌病, 因己用了2周抗霉菌治疗,无法再作隐球菌培蕃来证实. 本病例提示我们临床上要"慎用抗菌素",应用时一定要 ". 掌握好适应征蓝要求用时有个"度 [收稿日期:2006—09—21]