阴道部分封闭加会阴体修补术对盆腔脏器脱垂患者症状及生活质量的影响

阴道部分封闭加会阴体修补术对盆腔脏器脱垂患者症状及生活质量的影响 阴道部分封闭加会阴体修补术对盆腔脏器 脱垂患者症状及生活质量的影响 中国生育健康杂志2009年第2O卷第6期?331? 妇Lf临床? 阴道部分封闭加会阴体修补术对盆腔脏器脱垂 患者症状及生活质量的影响 朱馥丽韩劲松姚颖王一婷梁华茂张坤 【摘要】目的评估阴道部分封闭加会阴体修补术对盆腔脏器脱垂患者症状和生活质量的影 响.方法2007年12月,2009年6月本院采用阴道部分封闭加会阴体修补术治疗24例盆腔脏 器脱垂患者(3例同时进行了经闭孔无张力尿道中段悬吊术手术),术前及术后填写生活质量调查问 卷(PFDI.20短表)进行生活质量评价.结果24例均为盆腔脏器脱垂定量分期法(POP—Q)评 分为IIl—IV期盆腔脏器脱垂患者.平均年龄为69.8岁(6O,82岁).24例均术后随访4—21个月, 平均随访时间为(10.3?5.4)个月.PFDI一20总评分以及盆腔脏器脱垂量表(POPDI-6),肠道脱垂 量表(CARDI8)和排尿相关症状量表(UDI-6)术前评分分别为(77.4?34.2),(38.7?16.2), (1.2?1.4)和(37.54-23.5)分,术后分别降为(9.24-14.3),(2.1?4.1),(0.34-0.5)和(6.8? I1.2)分,差异均有统计学意义(P<0.05).术后张力性尿失禁症状新发1例,加重2例,但症状 均较轻,无需手术.结论阴道部分封闭加会阴体修补术可以显着改善患者脱垂,排尿及肠道症 状,提高患者术后的生活质量. 【关键词】盆腔脏器脱垂;阴道部分封闭术;会阴体修补术;生活质量 Effectoflefortpartialcolpocleisisandperineoplastyonimprovingsymptomsandqualityoflifein womenwithpelvicorganprolapseZHUFull,HANJinsong,YAOYing,eta1.DepartmentofObstetrics andG)necology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China 【Abstract】0bjectiveToevaluatetheeffectofLeFortpa~ialcolpocleisisonpatients'clinical symptomsandqualityoflife(QOL).MethodsFromDecember2007tOJune2009,twenty— fourwomen withpelvicorganprolapse(POPQstageIll— IV)whounderwentLeFortpartialcolpocleisisandperineoplasty inourdepartmentwereincludedintheanalysis.QOLwasevaluatedbeforeandafteroperationusingthePel— vicF1oorDistressInventoryshortform20(PFDI20).ResultsThemeanageof24patientswas69.8 years(60— 82years).AUpatientswerefollowedup,withametaloffollowupmonthsof(10.34-5.4)m (4— 21m).PFDI-20score,pelvicorganprolapsedistressinventory(POPDI6),coloreetalanaldistressin— ventory8(CARDI8)andurinarydistressinventory6(UDI6)scoreswere(77.44-34.2),(38.74- 162),(1.24-1.4)and(37.5? 23.5),respectivelybeforeoperation.Thesescoresdecreasedsignifi- cantlyaftertheoperation,(9.24-14.3),(2.1?4.1),(0.34-0.5)and(6.8?11.2),respectively (all,】 <0.05).ConclusionLeFortpartialeolpoeleisisandperineoplastycouldrelieveclinicalsymp— toms,suchaspeMcorganprolapse,urinaryincontinenceandconstipation.QOLwereimprovedsignificantly inpatientswithpeh,lcorganprolapse. 【Keywords】Pelvicorganprolapse;LeFortpartialcolpocleisis;Qualityoflife 盆腔脏器脱垂已成为困扰老年女性的常见疾 病,严重影响老年患者的生活质量.阴道部分封闭 术(LeFort阴道半封闭术)简单易行,疗效确切, 作者单位:100091北京,北京大学第三医院妇产科 通信作音:韩劲松(E-mail:hanjinsong353@sina.con, 适用于老年无性生活要求的盆腔脏器脱垂患者.然 而,目前对于阴道部分封闭术术后生活质量的系统 评估文献报道较少.本院从2007年】2月在知情 同意后对无性生活要求的老年盆腔脏器脱垂患者开 展了阴道部分封闭术加会阴体修补术,通过对患者 术前和术后定期生活质量问卷随访调查,探讨该术 式对患者症状和生活质量的影响. 对象与方法 一 ,对象 2007年12月,2009年6月在本院开展阴道部 分封闭术加会阴体修补术患者共24例.患者平均 年龄为69.8岁(6O,82岁);平均体重指数24.1 (20.0,31.6);平均绝经年龄48.75岁(41,55) 岁;平均产次(3.0?1.6)次(2,9次),均为阴 道分娩,其中4例有产钳助娩史,3例有巨大儿分 娩史.24例患者从出现明显临床症状到最终选择 手术治疗的间隔时间平均为(65.2?126.0)月 (1月一5O年),延迟治疗2年以上者占62.5% (15/24),1年者占25.0%(6/24),不足1年者占 12.5%(3/24).17例患者具有内科合并症,其中 高血压占58.3%(14/24)和糖尿病占29.2%(7/ 24)为主. 二,方法 1.手术指征:手术指征均为有症状的盆腔脏器 脱垂定量分期法(plevieorganprolapse—Q,POP—Q) 评分为?,?期子宫脱垂,阴道前壁膨出或阴道后 壁膨出,患者要求手术治疗.患者无性生活要求, 且患者及家属对选择该术式充分知情并同意. 2.手术方法:手术基本术式为阴道部分封闭 加会阴体修补术.术后患者会阴体延长至5, 6cm,生殖道裂隙长2em,阴道内形成一纵隔, 两侧腔隙容1指紧,可达阴道残端或宫颈.其中 3名患者因张力性尿失禁同时进行了经闭孔无张力 尿道中段悬吊术(TVT.O)手术. 3.随访及生活质量问卷调查:患者术后定期 随访,术前及术后填写生活质量调查问卷(pelvic floordistressinventory-shortform20,PFDIo20短 表)J,评价术后症状及生活质量变化.PFDI.20 短表由20个问题组成.包括3个分量表,盆腔脏 器膨出影响量表(pelvicorganprolapsedistressinven— tory,POPDI-6),肠道脱垂影响量表(colorectal—anal distressinventory8,CARDI.8)和排尿相关症状影 响量表(urinarydistressinventory6,UDI-6).每个 问题的评分标准为患者无症状为0分,有症状但对 生活质量无影响为1分,轻度影响为2分,中度影 响为3分,严重影响为4分.分量表值(0,100) 为分量表各题目评分分值相加除以相应的题目数× 中国生育健康杂志2009年第2O卷第6期 25.总量表值(0,300)为3个分量表值相加.分 值越高,对生活质量影响越大.24例均完成术前 术后生活质量调查问卷,术后随访率100%(24/ 24).术后随访时间为4,21个月,平均随访时间 为(1O.34-5.4)个月. 4.统计学处理:采用SPSS15.0统计软件,进 行配对资料的秩和检验,P<0.05为差异具有统计 学意义. 结果 一 ,盆腔脏器脱垂缺陷类型 POP—Q评分显示24例患者中以前盆腔和中盆 腔缺陷为主.24例患者均存在III.IV期前盆腔缺 陷,III.IV中盆腔缺陷占75.0%(18/24),III—IV 后盆腔缺陷占20.8%(5/24). 二,手术前后主要症状变化 手术前24例患者均有阴道肿物脱出,术后 24例患者阴道肿物脱出症状完全消失,由此产生 的下腹坠胀,推压阴道协助排尿或排便症状,便秘 和排便困难以及下腹和生殖道不适症状完全消失和 改善.点滴漏尿有81.8%(9/11),排空膀胱困难 有90.0%(9/10),尿频有88.2%(15/17),排尿 不尽有85.0%(17/20),急迫性尿失禁有75.0% (9/12),张力性尿失禁有71.4%(10/14)的患者 症状消失或改善,见表1.其中,张力性尿失禁症 状术后加重2例,新发1例,占总病例的12.5% (3/24),但症状较轻无需治疗.3例同时行TVT—O 手术患者术后尿失禁症状均完全消失,无尿潴留发 生.1例因配偶偶尔有性生活要求后悔选择此术式 的患者术后出现新发下腹坠胀症状,并且张力性尿 失禁和排空膀胱困难症状加重. 三,生活质量及临床症状评估 1.手术前后主要症状评分变化:PFDI.20问卷 症状评分,阴道肿物脱出,推压阴道协助排尿或排 便症状术后评分均为0,便秘和排便困难以及下腹 和生殖道不适,除排便疼痛外其它症状术后评分与 术前相比均显着下降,差异有统计学意义(P< 0.05),见表1. 2.手术前后生活质量评分:与术前评分相比, 术后PFDI-20总表以及3个分量表POPDI-6,CAR— DI一8和UDI-6评分均有显着性下降(P<0.05),见 表2. 中国生育健康杂志2009年第2O卷第6 表1手术前后主要临床症状变化 症状 术前术后(例) (例)消失改善不变加重新发 PFDI-20问卷症状评分(i4-s) 术前术后.p值 下腹坠胀 阴道肿物脱出 推压阴道协助排尿 推压阴道协助排便 下腹及生殖道不适 排尿不尽 尿频 急迫性尿失禁 张力性尿失禁 点滴漏尿 排空膀胱困难 便秘和排便困难 排便疼痛 O.O8?0.41 O O O O.2?O.7 O.4?O.7 O.3士0.9 0.4?0.9 0.4土O.7 O.2?O.6 O.1?O.6 O.2?O.7 0.O?O.2 O.o01 0.(7)00 0.016 0.042 0.Oo0 0.000 0.001 0.007 0.oo5 0.004 0.006 0.004 0.059 表2PFDI-20生活质量评分手术前后比较 讨论 目前中国正进入老龄化社会.据统计截至目 前,全国老年人口1.62亿,占总人口的12.8%. 从今年开始中国老年人口将年均增加800至900万 人.预计到2050年进入重度老龄化阶段,届时中 国老年人1:3将达到4.37亿,约占总人口30%以 上.盆腔脏器脱垂多见于老年人,严重影响老年女 性患者的生活质量.美国流行病学调查显示6O岁 以上老年妇女约6.4%因盆腔脏器脱垂进行手术治 疗.虽然中国目前尚缺乏这方面的数据,但是 随着中国人口老龄化的急剧加剧,盆腔脏器脱垂将 日益成为困扰社会的卫生问题. 盆腔脏器脱垂早期症状轻,患者多不重视,加 之社会和心理因素,往往延迟治疗.本研究中 62.5%的患者延迟治疗2年以上.随着疾病的进 展,症状逐渐加重,最终导致生活质量显着下降, 成为患者求医的主要原因和治疗的主要目的. LeFort阴道半封闭术作为传统术式,简单,安全, 有效.文献报道其成功率高达91%,100%. 本研究资料目前尚无复发病例.然而,2006年 FitzGerald等[1对阴道封闭术文献进行系统回顾认 为,既往文献缺乏对术后生活质量及功能恢复的系 统评估,缺乏I类或II类循证医学证据.因此,本 研究在开展LeFort阴道半封闭术时,注意进行生 活质量的问卷调查.采用了PFDI一20量表,它是 PFDI量表的短表,专门为评价盆底功能障碍性疾 病,由Barber等建立并改进. 通过对PFDI20量表数据统计分析显示, LeFort阴道半封闭术加会阴体修补术能够明显提 高患者术后生活质量,疗效满意.它不仅能够明显 改善患者盆腔症状,而且,能够明显改善排尿和肠 道症状,与文献报道一致』. 术前生活质量量表显示,盆腔症状和排尿症状 是影响盆腔脏器脱垂患者生活质量的主要症状,也 是盆腔脏器脱垂治疗中较为关注的问题.由于脱垂 结构的复位,术后盆腔症状得以明显改善.目前, 对于排尿症状中关注最多的是术后尿失禁.Hanson 等对早期LeFort阴道半封闭术进行文献回顾总 结发现,术后新发及加重的尿失禁的比率为7.6% (22/288).目前关于阴道封闭术后尿失禁的发生 5942445533538 10;;1O ??????士?????? 638611233O203 13OO22211l11O OOO0O0OO0OO 0OOOOO0O2O?00 O0OOO32322OOO OOOO34221O31 4475534788973 12; 7加"他H?m加4 ? 334? 机制可能为,脱垂掩盖的隐匿性张力性尿失禁,由 于解剖复位而出现;由于阴道封闭术中缝合阴道前 后壁,造成尿道向直肠方向牵拉所致.针对这一问 题,借鉴文献经验J,本研究在手术中进行有益 的尝试.首先游离阴道前壁粘膜时,注意保留尿道 口内3cm阴道粘膜,以减少对尿道的牵拉造成的 术后尿失禁;同时本研究为术后可能发生的张力性 尿失禁预留出抗尿失禁手术的空间.另外,大的会 阴体修补术,不仅可以减少术后的复发,而且可以 增加对阴道前壁的支撑作用,可能对排尿症状的改 善起促进作用.同时还对术前有张力性尿失禁的部 分患者尝试进行了TVT.O手术,术后疗效满意. 研究结果也显示,术前张力性尿失禁术后可能缓解 或消失.但是,对术后尿失禁的发生目前尚无良好 预测方法,因此,对盆底手术中是否同时行预防性 抗尿失禁手术仍存在争议. 本研究还显示,阴道半封闭术后患者肠道症状 也得到明显改善.而且,值得一提的是,既往认为 便秘是诱发盆腔脏器脱垂的重要因素.然而本研究 发现,阴道部分封闭术后患者便秘症状得到显着改 善.因此,盆腔脏器脱垂患者便秘的发生机理,很 值得进,步研究和探讨. LeFort阴道半封闭术加扩大的会阴体修补术 可以明显改善患者生活质量,缓解患者脱垂,排尿 中国生育健康杂志2009年第2O卷第6期 和肠道等相关症状,临床疗效确切.但是由于本研 究样本量少,随访时间短,尚需进一步评估.同 时,临床上选择此术式一定要慎重,尤其对配偶健 在的患者,术前必须与患者及家属充分沟通,以防 患者术后后悔. 参考文献 1FitzGeraldMP,RichterHE,SiddiqueS,eta1.Colpocleisis:are? view[J].IntUrogynecolJ,2006,17(3):261-271. 2BarberMD,WaitersMD,BumpRC,eta1.Shortformsoftwo condition?specificquality-of-lifequestionnairesforwomenwithpel— vicfloordisorders(PFD1-20andPFIQ-7)[J].AmJObstetGy— necol,2005,193:103—113. 3OlsenAL,SmithVJ,BergstomJOeta1.EpidemiologyofSUcally managedpelvicorganprolapseandurinaryincontinence[J].Obstet Gynecol,2001,89:501-506. 4BarberMD,AmundsenCL,ParaisoMF,eta1.Qualityoflifeafter surgeryforgenitalprolapseinelderlywomen:obliterativeandrecon— structivesurgery[J].IntUregynecolJPelvicFloorDysfunct, 2007,18(7):799-806. 5HansonGE,KeettelWC.TheNeugebauerLeFortoperation(are? viewof288eolpocleisis)[J].ObstetGyneeo,1969,134:352? 357. 6FitzGeraldMP,BrubakerL.Colpocleisisandurinaryincontinence [J].AmJObstetGynecol,2003.189(5):1241—1244. (收稿171期:2009—10—10) (上接第330页) 记忆,视觉记忆和听觉记忆能力方面较差.有人提 出短时记忆与工作记忆在阅读再认,阅读理解及计 算等认知活动中起主要作用,提示短时记忆与工作 记忆和学习过程明显相关..本研究结论与上述 观点相一致.LD儿童在数的概念与运算能力,获 得知识及应用能力,抽象理解能力方面较差;(3) LD儿童在社会实用知识能力,视觉转换能力,计 划能力和时间顺序概念,视觉空间能力方面与学习 正常组儿童无明显差异.本研究提示,LD儿童并 非完全是因为智力发育不良造成,某些智力结构因 素发育不良也是导致儿童LD的因素之一,即大脑 功能发育不平衡,与精神发育迟滞不同.本研究可 为ID儿童的评估,干预及个体化教育提供相关 依据. 综上所述,LD儿童有其特殊的智力结构和认 知特点,在对其进行教育时,应及时采取有针对性 的训练和矫治,以改善或者克服其LD的境况. 参考文献 l杨志伟.小儿神经心理发育及其障碍[J].中国实用儿科杂志, 2001,6(6):336. 2金星明.学习困难综合征[J].中国儿童保健杂志,2000,8 (2):101—103. 3龚耀先,蔡太生.韦氏儿童智力量表修订本(C—WISC)[M]. 长沙:湖南地图出版社,1993.187-210. 4陈聪水,沈瑛,李晓宏,等.学习困难儿童的智力与心理行为 问题的探讨[j].海峡预防医学杂志,2005,11(4):37-38. 5陈聪水,朱琼,李晓宏,等.学习困难儿童的智力因素与注意 力缺陷研究[J].海峡预防医学杂志,2008,14(3):30-31. 6王宏,符勤怀,苏掌权,等.学习困难儿童智力结构分析 [J].国外医学妇幼保健分册,2003,14(2):124—125. (收稿日期:2009-08-31)