宁波大学医学院附属医院药讯

宁波大学医学院附属医院药讯 2008年第四期 目录 药事动态 国家食品药品监督管理局要求进一步加强麻黄碱类复方制剂管理 ............ 2 辉瑞将携戒烟新药登陆中国市场 .............................. 4 调脂药物临床研究新亮点、新成果 ............................. 5 不良反应 中草药引起的肝脏损害受到关注 .............................. 9 输液药物静滴与不良反应 ................................. 10 临床常见问题解答 问题1 ............................................ 13 头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素，头霉素与头孢菌素有何异同?临床上用于哪 些感染?两者各有何特点? ...................................................... 13 问题2 ............................................ 13 为什么晚期癌患不能用度冷丁 .................................................. 13 问题3 ............................................ 14 溴已新可以代替氨溴索吗, .................................................... 14 问题4 ............................................ 14 那些药物要做血药浓度监测 .................................................... 14 问题5 ............................................ 15 等渗溶液与等张溶液 .......................................................... 15 . 用药知识 天气转冷使用注射剂谨防药物析出 ............................ 17 左氧氟沙星注射液与常用药物的配伍变化 ........................ 18 处方分析 处方1 ............................................ 20 处方2 ............................................ 20 处方3 ............................................ 21 1 药事动态 国家食品药品监督管理局要求进一步加强麻黄碱类复方制剂管理 针对近一段时期，我国一些地区出现含麻黄碱类复方制剂流入非法渠道，被不法分子用于提取麻黄碱制毒的问题，国家食品药品监督管理局下发《关于进一步加强含麻黄碱类复方制剂管理的通知》，要求各地进一步加强含麻黄碱类复方制剂(不包括含麻黄的中成药)的管理，以有效遏制流弊势头，保障公众用药需求。 一、进一步规范含麻黄碱类复方制剂的经营行为 强调具有蛋白同化制剂、肽类激素定点批发资质的药品经营企业，才能从事含麻黄碱类复方制剂的批发业务。其他药品批发企业，不得再购进含麻黄碱类复方制剂，已购进的，在有效期内售完为止。药品零售企业零售含麻黄碱类复方制剂，除执行药品分类管理有关外，一次不得超过5个最小包装。 除个人合法购买外，禁止使用现金进行含麻黄碱复方制剂的交易。 二、严格审核含麻黄碱类复方制剂购买方资质 药品生产企业和药品批发企业销售含麻黄碱类复方制剂时，应当核实购买方资质证明材料、采购人员身份证明等情况，无误后方可销售，并跟踪核实药品到货情况，核实保存至药品有效期后一年备查。发现含麻黄碱类复方制剂购买方存在异常情况时，应当立即停止销售，并向当地县级以上公安机关和药品监管部门报告。 三、严把含麻黄碱类复方制剂准入关 2 对含麻黄碱类复方制剂的仿制药注册申请，将进一步严格技术和工艺要求，重点审查原辅料来源，把握仿制产品的一致性，严把审评审批关口。 含麻黄碱类复方制剂不得委托生产。境内企业不得接受境外厂商委托生产含麻黄碱类复方制剂。 四、继续严控生产含麻黄碱类复方制剂所需原料药审批量 国家食品药品监督管理局要求各省(区、市)药监部门继续严格按照国家食品药品监督管理局、公安部《关于进一步加强麻黄碱管理的通知》要求，对生产含麻黄碱类复方制剂所需原料药年审批量应控制在近三年购用量平均值以下。近三年未连续生产的，企业应当签订麻黄碱复方制剂购销，并报请当地设区的市级以上公安机关协助核查。公安机关确认无误后，再向省级药品监管部门提出购买麻黄碱原料药申请。对麻黄碱苯海拉明片、茶碱麻黄碱片两个品种，继续暂停审批麻黄碱原料药。 各级药品监管部门要继续加强对含麻黄碱类复方制剂生产经营的监管，堵塞管理漏洞，发现问题和异常情况时，应当组织进行调查，必要时，可请公安机关协助调查。对不按规定销售的，由药品监管部门依据《药品流通监督管理办法》等有关规定严肃处理;触犯刑律的，及时移交公安机关处理。 含麻黄碱类复方制剂是老百姓的常用药品，有的是处方药，有的是非处方药，并未列入易制毒化学品管理。该类品种临床上主要用于治疗感冒、咳嗽、哮喘等常见疾病，疗效较好。该类品种按医嘱或说明书指导用药是安全的，可以放心使用。近年来随着毒品形势的发展，一些不法分子大量骗购、套购麻黄碱类复方制剂，从中提取麻黄碱后制造冰毒，造成了严重的社会危害和公共卫生问题，对我国的国际形象也造成了不良影响。为此，国家食品药品监督管理局提出对含麻黄碱类复方制剂进一步加强管理的要求，也希望社会各界配合我们做好工作。 3 辉瑞将携戒烟新药登陆中国市场 12月3日下午，全球制药业老大美国辉瑞公司在京宣布，其戒烟新药“畅沛”已获中国国家食品药品监督管理局(SFDA)批准，正式在中国市场销售。据了解，“畅沛”的化学名为伐尼克兰(Varenicline)，是目前世界上唯一一种不含尼古丁成分的戒烟药。 据辉瑞有关人士介绍，早在2006年，伐尼克兰(商品名“畅沛”)即已在美国上市，这是近10年来全球首个新型的处方戒烟药物。2007年10月，伐尼克兰赢得了PrixGalien最佳药物奖，该奖项被视为医药研发应用领域的诺贝尔奖。目前，伐尼克兰已被《美国烟草使用与依赖实践指南》最新版推荐作为一线药物用于戒烟治疗。今年7月，畅沛获得我国食品药品监督管理局的批准，用于处方戒烟治疗。据悉，辉瑞已将畅沛药向国内多个城市的二级以上大医院和连锁药店推广。辉瑞中国公司有关人士表示，服用该药所需费用，相当于烟民每天买烟的花销。 “现在，畅沛在全球每个星期销量约8万份”。辉瑞全球研发中心研究员、“畅沛”的发明人柯卓生博士在接受腾讯财经采访时表示，该药全球专利有效期到2020年，从研发到临床试验一直比较顺利，单单研发期间所花费用就超过5000万美元，这并不包括临床试验、市场推广等其他方面的巨额费用。 最新全国流行病学调查显示，我国吸烟者总数超过3.5亿，绝对数量居世界第一，每年有100万人死于烟草相关疾病。烟草依赖已成为当今社会日益增长的问题，在亚洲地区尤为显著。全球研究数据表明，吸烟多年的烟民选择凭借个人意志戒烟(“干戒”)，只有3%的人能保持一年以上的戒烟成功率。 “如果接受正规医生的指导和治疗，可以使戒烟成功率至少翻一番。”国内著名控烟专家、中华医学会呼吸分会候任主任委员王辰指出，首个非尼古丁戒烟药在中国上市，将更进一步提高戒烟效果。不过，王辰同时提醒相关人员，对有精神障碍史的烟民应慎用“畅沛”，容易出现一定副反应。当天下午，“畅沛”上市发布会上，中国工程院院士、中华医学会心血管病分会主任委员高润霖表示，烟草依赖其实是一种精神神经疾病，“其本质是尼古丁依赖，尼古丁成瘾性不亚于海洛因、可卡因，比大麻更强”。“多年吸烟的烟民一旦戒烟，往往出现头痛、烦躁等多种戒断症状。”中国疾控中心控烟办公室副主任姜垣称，据全球统计数据， 4 仅凭个人意志1年内保持成功戒烟的比例只有3%，绝大多数戒烟者都会走回复吸的老路。 调脂药物临床研究新亮点、新成果 一、高效调脂 优势尽现 冠心病是一种多危险因素所致的慢性疾病,血脂异常是其最重要的危险因素。近十年来,国际上多项大规模临床试验的结果已证实他汀类药物使LDL-C降低,是冠心病防治中最有效的一项措施。因此，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是防治动脉粥样硬化疾病的首要目标。 目前,多数血脂异常防治指南都主张将冠心病患者的LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)作为目标值或降低30%~ 40%。然而100mg/dl是LDL-C治疗的最低目标，而不是获得最大临床获益的治疗水平。2004年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEP ATP?) 2004年的补充建议主张对高危的冠心病患者(如急性冠脉综合症或合并糖尿病、脑卒中等)，应将LDL-C进一步降低至1.8mmol/L(70 mg/dl)。遗憾的是，即使按照以前的降脂目标, 美国和欧洲的血脂达标率也仅分别为38%和42%，我国的达标率则更低。达标率低的原因是多方面的,但他汀类药物降LDL-C作用不够强无疑是其中的重要原因。为了提高血脂达标率,需要更强的他汀或联合调脂。 (一)新型他汀类药物瑞舒伐他汀 新型他汀类药物,瑞舒伐他汀于2002年在荷兰首次上市。2003年8月获FDA批准，是进入市场的第七个他汀类药物。与同类药物相比,瑞舒伐他汀对肝脏HMG-CoA还原酶竞争性抑制作用最强,其降脂作用也更强。例如，共纳入2431例患者的STELLAR研究的结果表明，本品10,40mg使LDL降低55%,65%，而阿托伐他汀(10~80 mg/d)为40%,50%，辛伐他汀(10~80 mg/d)为30%,40%，普伐他汀(10~40 mg/d)为20%,30%。该研究的结果还发现,不论患者的基础血脂情况如何,瑞舒伐他汀治疗可使82%~96%的患者达到NCEP ATP?提出的LDL-C目标水平,显著高于其它3种他汀。 瑞舒伐他汀对血脂谱紊乱的调节作用较现有的他汀更全面。STELLAR研究显示,与等剂量甚至稍高剂量的阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀相比,瑞舒伐他 5 汀具有更强的升HDL-C作用。10~40mg瑞舒伐他汀可使HDL-C水平升高7.7%~9.6%，而大剂量阿托伐他汀反而可降低HDL-C水平。 2006年发表了ASTEROID试验。该研究共纳入507例冠心病患者,给予40 mg瑞舒伐他汀治疗。2年以后,不仅患者LDL-C显著降低(下降63%)和HDL-C显著升高(升高15%), 而且349例患者(其中17%有冠心病)的血管内超声检查(IVUS)显示, 64%~78%的患者血管内粥样斑块有不同程度的减少, 病变最严重的10mm血管段内总的粥样斑块体积(TAV)减少9.1%。 瑞舒伐他汀的安全性和耐受性与目前常用的他汀类似。需要指出的是，东亚人群瑞舒伐他汀的药代动力学与西方人群存在某些差异(主要是表观分布容积)，因此常规剂量采用10mg/d已足够，强化降脂的合适剂量则需要研究。 (二)依折麦布/辛伐他汀复方制剂 他汀在初始剂量后采用翻倍剂量进行治疗所获得的进一步的治疗益处相对较小。任何一种他汀类药物均存在“6定律”，即他汀剂量加倍，LDL-C仅进一步降低约6,。应用大剂量他汀时的不良反应发生率也显著增加。调脂药物联合治疗血脂异常, 已逐渐受到人们的重视。如果采取联合调脂治疗，既可达到积极降低LDL的目的, 又可平衡调整血脂谱, 同时避免使用高剂量的他汀，从而可最大程度地减少潜在不良反应。 新型调脂药胆固醇吸收抑制剂——依折麦布，可与小肠壁上特异的转运蛋白NPC1L1结合,选择性地强效抑制小肠胆固醇和植物甾醇的吸收可达54%，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。虽然单纯应用依折麦布只能使LDL-C和总胆固醇水平分别下降了20.4%和15.1%。但是该药不通过细胞色素P450同工酶代谢,适合与他汀类、贝特等类调脂药合用而不易发生药物之间的相互作用。此外，患者的年龄、性别、种族等因素对依折麦布的药物代谢无影响。因此，依折麦布(ezetimibe)的研制,为联合调脂治疗开拓了新的思路。 依折麦布10mg/天与小剂量他汀联用降低LDL-C的幅度,相当于各种他汀单药治疗时较高剂量的疗效。例如近期的一项国际、多中心、双盲研究结果表明，高胆固醇血症伴动脉粥样硬化(As)患者从阿托伐他汀10 mg/天转换到依折麦布10 mg/天联合辛伐他汀20 mg/天, LDL-C的下降幅度优于阿托伐他汀剂量翻倍(32.8% 对比20.3%),并且达标患者的比例也显著增高(77.9%对比51.9%)。同样,在降低甘油三酯(TG)和增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的疗效上,联合用药 6 组也较他汀单药治疗组更优越,且耐受性良好。默克和先灵葆雅合作开发的新型固定剂量复方制剂Vytorin已经获准在美国上市。目前,有关依折麦布与他汀类联用在As进展、主要心血管事件发生率和死亡率、心肾功能保护、急性冠脉综合征等方面的临床硬终点试验正在进行中,总共涉及21000例患者。 二、以高密度脂蛋白胆固醇(,,,,,)为靶点的时代即将到来 世纪之交，人们另一个重要的认识是，糖尿病、代谢综合征、肥胖等引起的冠心病和As，其血脂谱是以HDL-C减低、甘油三酯(TG)和小而密的LDL颗粒比率高为特征。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)每升高1mg冠心病风险降低达3%,而LDL-C每降低1 mg冠心病风险仅降低1%。可见,降低LDL-C虽然是调脂治疗的首要目标，但升高HDL-C同样重要。已经查明HDL-C通过胆固醇逆向转运、防止LDL-C的氧化和抗炎作用而起到保护心血管作用。临床上广泛应用的他汀和贝特类药物升高HDL-C的作用十分有限，并不能发挥全面调脂的作用。令人兴奋的是，目前已经发现可升高HDL-C的多种途径。 (一)烟酸缓释片(niacin，Niaspan) 烟酸是一种水溶性B族复合维生素，为广谱调血脂药，价格较便宜。烟酸可以使HDL-C的平均水平增加30%而远超过目前已上市的其它调脂药。烟酸还可使主要致As的小而密的LDL颗粒转变为大而轻的LDL颗粒。此外，上世纪80年代后期发现烟酸对脂蛋白α有很强的抑制作用，是目前惟一降低脂蛋白α的药物。尽管普通剂型的烟酸很早就用于临床，但是治疗剂量下容易导致皮肤瘙痒、潮红、上消化道反应及损害肝脏等毒副作用，使其临床应用大受限制，以至很少有人使用普通剂型的烟酸来调理血脂。由于缓释技术的出现，使得烟酸小剂量延时释放成为可能。Kos制药公司和德国默克公司(Merck KgaA)合作开发的烟酸缓释片(niacin，Niaspan)已在欧洲上市。该药每日一次用药，减低了皮肤潮红及肝毒性等不良反应;既显著改善了药物的耐受性及安全性，又大大方便了患者。该药可单用于对他汀类药物不耐受的患者，也适合于治疗低HDL-C血症。 (二)胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂 尽管烟酸升高HDL的作用较他汀和贝特类药物突出，也只能够升高HDL-C30%。因此，寻找和开发能够比烟酸更大幅度升高HDL-C的药物，已成为预防和延缓AS所必需。近年来的研究表明，胆固醇酯转移蛋白(Cholesterol Ester Transfer Protein，CETP)是胆固醇逆转运过程中的关键酶之一，帮助胆固醇酯 7 由抗As作用的HDL转运至促As形成的含apoB的脂蛋白(如VLDL、IDL和LDL等),同时也介导胆固醇酯转运至巨噬细胞形成泡沫细胞，因此是一个致As的重要因子。当CETP受到抑制时，apoA-?和ApoA-?的分解代谢受阻，HDL升高，并加速胆固醇通过HDL向肝脏转运。一种名为torcetrapib(辉瑞制药)的CETP抑制剂已进入临床试验。小样本临床试验的结果表明，HDL-C<1.0mmol/l的患者单用该药后HDL-C水平升高46%，与阿托伐他汀合用升高61%。 HDL本身具有促As和抗As的双重性质，以HDL-C升高与否来判断CETP抑制剂是否有效有很大的局限性。此外，胆固醇逆转运的过程较复杂，单一使用CETP抑制剂来降低CETP活性不一定能够对胆固醇逆转运产生显著作用。目前国外正在进行的该药的三期临床试验的重点是应用血管内超声技术，比较阿托伐他汀与torcetrapib联合应用和阿托伐他汀单用对粥样斑块负荷的影响，治疗期2年。预计该结果可以阐明CETP抑制剂在治疗人类动脉粥样硬化性血管疾病方面的潜在价值。 (三)PPARs(过氧化物酶增殖物活化受体)激动剂 PPARs为调节糖、脂代谢的核受体家族。贝特类药物是PPARα激动剂，可影响与HDL代谢相关的基因表达，进而增加HDL合成与功能。尽管如此，PPARα激动剂升高HDL-C的作用不够强。PPARs家族的另一成员 PPARδ增高HDL，降低TG，改善胰岛素抵抗。PPARδ激动剂的开发甚为踊跃，目前至少已有9种进入临床试验，2种已到临床?期。能够同时作用于多个PPAR受体亚型的新药是当前这一研发领域中的研究热点，不过，由于有关研发公司在动物长期毒性实验中发现PPARα/γ激动剂可引起一种罕见的恶性肿瘤，使这一领域的工作遭受到一系列挫折和打击。美国FDA目前要求正在开发PPAR靶向药物的制药公司如果计划组织为期6个月以上的人体临床试验，那么必须在此之前先进行一项为期2年的动物致癌实验。(本文摘自www.dxy.cn药学论坛) 8 不良反应 中草药引起的肝脏损害受到关注 首乌是一味我们大家都熟知的中草药,它具有润肠、解毒、乌发等功效,被应用在许多中药保健品中。但有动物实验证实,首乌可引起肝血窦扩张、肝脏炎细胞浸润及脂肪变性,临床也曾有相关病例报告。英国药物与保健品管理局(MHRA)已对该药提出警示,建议患者在医生指导下服用。 目前,应用植物药,包括中成药、草药及其相关制剂治疗疾病在国内外已经非常普遍。一般认为,中草药来自天然,应用安全。但是近来有关中草药引起人体多个脏器功能损害,特别是肝损伤的一系列报道,使得医生及患者对服用此类药物可能存在的风险有了新的认识。 多种植物具有肝脏毒性 长期服用某些中成药致肝损害的报道屡见不鲜。中药处方中经常使用的雷公藤、昆明山海棠、合欢皮、番泻叶、贯众、薄荷、地榆、萱草根及肉豆蔻等均可引起肝脏损害。金不换、大白屈菜及麻黄等可诱发自身免疫性肝炎。欧苍术、欧缬草、欧洲小檗及婆婆纳也可导致肝病。不仅如此,据报道,许多肝脏患者长期服用的“保肝”天花粉也可引起肝脏损害。 汤剂引起肝损伤的比例较大 汤剂为复方制剂,其成分复杂,组方往往有多味甚至数十味,即使单味草药,也含有多种化学成分,进入人体之后,在不同人群的不同身体条件下,可能会有治疗作用,也可能会有毒害作用,甚至危及生命。 中草药导致肝损伤的病理类型多样 相关的病理类型主要包括急性肝细胞损害、胆管损伤及胆汁瘀积、血管损伤、慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、暴发性肝衰竭和肝脏肿瘤。 引起这些损伤的发病机制目前尚不明确,但可能与下列因素有关:? 药物或其代谢产物对肝脏造成直接损伤;? 可能与机体对中草药或其代谢产物的特异性反应和过敏反应有关,即通过免疫介导机制对肝脏造成损伤,大多与用药剂量无关。 9 中草药引起肝损伤的临床表现各异 中草药引起的肝损伤可造成肝窦、肝静脉和肝动脉损伤,表现为急性、亚急性或慢性肝脏损害。短时间内服用大量含有吡咯双烷类生物碱的中草药,会出现急性肝脏损害,如金不换可以引起急性胆汁瘀积。如果小剂量长期服用这些中草药,则产生慢性肝脏损害,起病隐匿,可进展为肝硬化。一些中草药,如美洲檫目中的黄樟素、苏铁中的苏铁苷等均可能引起肝脏肿瘤。 输液药物静滴与不良反应 静脉输液是临床抢救、治疗疾病的主要用药途径。目前，有90,以上的住院病人都是通过静脉用药达到治疗目的，尤其是抗菌药物治疗中，绝大多数都是经过静脉注射实施。 静脉输液药物的配伍、输液速度直接影响病人的治疗和不良反应的发生，为提高输液药物的治疗效果，保证输液用药的质量，减少输液药物的不良反应，确保患者用药安全、有效。 一、输液药物反应临床表现 1.输液反应是指输液引起的或与输液相关的不良反应的总称。有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。 2.常见输液反应:?热原反应，?微粒反应，?过敏反应，?细菌污染反应，?静脉炎等。 3.少见输液反应:?急性肺水肿，?空气栓塞，?水中毒等。 4.输液药物本身的不良反应。 二、输液药物反应发生原因 1. 热原反应。出现致热原的原因: ?药物原料本身含有热原，或在配制过程中污染，或在存储期间产生热原或霉变。?输液器或各种用具被致热原感染。?输液前液体配制及输液时操作不规范，引起液体污染。 2. 微粒反应。微粒多为不能代谢的物质，直径在50µm以下时，人眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出 10 来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等。 微粒增多的常见原因:?配药针头带入微粒，?静脉穿刺针头斜面滞留微粒，?药品配伍增加微粒。 3. 过敏反应。也称药物变态反应，是指机体再次接触某一药物相同抗原或半抗原时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织损伤为主的特异性免疫应答反应。常由输入全血、血浆、水解蛋白等以及青霉素类所致。 4. 细菌污染反应:活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等，一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。 污染的原因:?液体本身污染，?临床操作时造成污染，?输液器污染。 5. 静脉炎反应:有的药物例如红霉素、庆大霉素、肿瘤药物等尤其浓度过高时，还常引起注射局部发生疼痛，或者药物刺激静脉壁纤维组织增生，形成化学性静脉炎。 6. 急性肺水肿:在执行输液计划过程中，一般先快后慢，如果一直输入过快，或输液总量过多，特别是心肺功能不良的婴幼儿、营养不良儿，可造成急性肺水肿或者急性心力衰竭。 7 水中毒:由于过多、过快地输入低渗液体或单纯葡萄糖液，而导致细胞外液稀释，造成低纳血症，引发脑水肿和全身细胞肿胀。 8. 药物引起的反应:?过敏性休克，?中枢神经损害，?对造血系统的影响，?酒后双硫醒反应等。 三、静脉滴注速度与不良反应 1. 输注滴速相关的因素:?与年龄有关，?与病程有关，?与患者身体状况有关，?与滴注的药物有关。 2.输注速度相关的不良反应:?胃肠道反应，?心血管系统反应，?肾功能损害，?神经系统反应?其他不良反应。 四、输液药物反应注意事项 1. 严把输液药品质量关。 2. 严把输液药物使用关。 3. 严把药品加入关。 11 4. 严把药品配制环境关。 5. 严把用药配伍关。 6. 严把药品输注关。 7. 注意个体差异。 8. 药物相关的注意事项:?适当的药物，?适当的剂量，?适当的时间，?适当的途径，?适当的疗程，?适当的治疗目标。 9. 其他注意事项:?中草药针剂。中草药所含成分复杂，多为大分子有机物，与0.9%氯化钠注射液配伍可因盐析作用产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率。?消毒液。质量易受光线、空气及其操作等方面的影响，同时使用时间过长也影响消毒液的质量。浓度过低可影响其消毒作用，并有可能会导致细菌污染诱发输液反应，因此要经常更换，规范管理，不能反复使用。?气候条件。输液反应的发生主要集中在夏季，因为夏季温度高，药物容易被微生物污染。温差大的天气也容易发生输液反应。据报道，某日气温为20?，而另连续3d气温下降为8~9 ?，温差达12 ?，而输液反应在气温为8~9 ? 3d较多，占56%。这是由于气温偏低，输入的体液与人体温差较大，刺激血管，引起血管壁痉挛，出现寒颤、体温及血压升高，特别是老年重症患者更易发生。有些药物可以用热毛巾包裹输液瓶的方法解决。 五、输液药物反应处理办法: 1. 控制局面。 2. 对症处理。 3. 调查原因。 4. 总结分析。 总之，医护人员要重视医疗、更细心的关照每一位患者，将我们医院内的输液反应的发生率降为最低 12 临床常见问题解答 问题1 头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素，头霉素与头孢菌素有何异同?临床上用于哪些感染?两者各有何特点? 头霉素与头孢菌素是两类不同的药物，头孢西丁和头孢美唑两个头霉素具 -有二代头孢菌素的某些特点，对产酶的葡萄球菌以及某些G杆菌(大肠杆菌、沙门杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸椽酸杆菌以及肺炎杆菌等)均具有良好的抗菌作用。此外，头霉素对厌氧菌(包括脆弱类杆菌)也有较强的抗菌活性。而头孢菌素对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的抗菌活性较低。由于头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性，临床常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染。混合感染常见于口腔、肠道、女性生殖道，包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染，肠穿孔;妇产科的盆腔炎、感染性流产等。头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对于脆弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其他厌氧菌，头孢美唑较强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁的高，更易发挥其抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑则难以透过，因而，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，而头孢美唑不宜。 问题2 为什么晚期癌患不能用度冷丁 近年来，随着人们对哌替啶(度冷丁)毒副作用认识的不断深入以及阿片类药物新剂型的不断出现，度冷丁在发达国家的用量正在逐年减少。世界卫生组织也已明确提出，度冷丁不适于中重度慢性疼痛的治疗。度冷丁的有效镇痛时间较短，一般只能延续,,,小时。其代谢产物——去甲哌替啶的神经毒性作用很强， 13 且代谢缓慢，患者长期应用后，可产生战粟、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。近年来，随着一些新型药物的出现，许多发达国家已不用度冷丁治疗晚期癌痛病人。在我国，约有,,,的度冷丁流向地级以下区域，且,,,被用于癌症病人的止痛治疗。事实上，度冷丁在急性剧痛，如内脏痛、烧伤、术后止痛中发挥着举足轻重的作用，但对于慢性疼痛特别是癌性疼痛，选择度冷丁并不符合用药原则。 问题3 溴已新可以代替氨溴索吗, 不能完全代替。溴己新口服吸收迅速而完全，1小时血药浓度达峰值，并在肝脏中广泛代谢，代谢产物主要为氨溴索以及其他10余种代谢物，消除半衰期是6.5小时，口服本药后的24小时内和5日内，经尿液排出的药量大约为口服量的70%和88%，其中大部分为代谢物形式，仅少量为原型。溴己新具有减少和断裂痰液中粘多糖纤维的作用，使痰液粘度降低，痰液变薄，易于咳出。 氨溴索口服吸收迅速完全，0.5-3小时达峰值，单次口服30mg，平均血药浓度峰值为88.8ng/ml，主要分布于肺、肝、肾，血浆蛋白结合率为90%。生物利用度约为70-80%，主要在肝脏代谢，90%由肾脏清除，代谢物为溴邻氨基苯甲酸，其生物活性不明确，半衰期约为7小时，口服给药后72小时约70%经尿排泄。本药为溴己新在人体内的代谢产物，为粘液溶解剂，作用比溴己新强。 问题4 那些药物要做血药浓度监测 当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种，常见监测品种为:庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司(FK506)、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N-乙酰普 14 鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶呤等。它们具有下列特点: 1)治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。 2)药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。 3)剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效中毒等不同反应，如苯妥英。 4)药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。 5)药物血药浓度与临床作用、中毒之间有一个较好的关系。 6)TDM实验室可较快的提供血药浓度结果且费用低。 有时用药目的也决定是否需要监测血药浓度，例如，氨基糖苷类药物用于严重感染常需监测，当低剂量用于轻度感染和尿路感染时不必监测，在这种条件下中毒危险小且治疗失败的结果不严重。另一个例子是利多卡因，短时静滴时可依靠室早发生频率来调整给药速度，治疗终点容易确定，疗程短，中毒危险小。•然而许多临床专家建议对利多卡因整个过程监控，因为存在治疗失败的巨大危险。药师与临床医师应相互学习，TDM的适应征应严格把握，排除不合理的TDM的申请 问题5 等渗溶液与等张溶液 等渗溶液和等张溶液在临床治疗上有着重要意义，对于这二个概念的理解和认识仍有不清楚的问题，因此有必要进行再讨论和研究。 15 1 等渗溶液等渗溶液是指渗透压相等的溶液。当两种不同浓度溶液用一种理想的半透膜隔开时，则溶剂从低浓度溶液向高浓度溶液中渗透，这种溶剂渗透的力，通常称为渗透压，也可理解为由于溶质分子对溶剂分子产生的吸引力。非电解质溶液，渗透压取决于溶质的分子数;电解质溶液的渗透压取决于已经电离的离子数和未电离的分子数的总和。临床上说的等渗溶液，一般是指药液的渗透压与血浆的渗透压相等的溶液。凡溶液浓度低于0.44%氯化钠溶液，大量静脉注射时，就有溶血现象发生。临床有时在使用等渗溶液时，并未考虑该溶液与生物细胞实际接触时，除渗透压以外对渗透平衡产生影响的其他因素，认为红细胞在等渗溶液中即不皱缩，也不破裂。但实际上药液即使和血浆等渗，也还可能发生溶血现象。所以注射液不单单要求等渗，还要求不溶血，于是有人提出等张溶液的概念。 2 等张溶液等张溶液是指不引起红细胞膜变形的溶液，这个概念是从生理角度考虑的。在等张溶液中如0.9%氯化钠溶液既是等渗溶液又是等张溶液，红细胞即不会发生体积变化更不会发生溶血。红细胞膜对于此种溶液，可视为理想的半透膜。如将红细胞放入2%氯化钠溶液中，细胞内水分通过细胞膜向外渗透，使细胞外液稀释，直到细胞内外的有效浓度相等时为止。这种现象导致红细胞萎缩，这个浓度的盐溶液对红细胞来说 16 用药知识 天气转冷使用注射剂谨防药物析出 天气逐渐转冷，室内外温度也持续降低。作为与注射剂配伍使用的大输液产品，在储存、运输、以及使用过程中不可避免的受到外界环境温度的影响，它们的实际温度一般不会高于环境温度，在目前的天气情况下其温度在10~20?之间，如果气温继续下降或者大输液存储环境温度过低，其温度甚至低于10?，而大输液产品溶解注射剂的最佳温度为25?。温度下降溶解注射剂的能力也随之下降，会导致注射剂中的药物析出。故临床常常出现在夏秋季可正常使用的剂量到冬季会析出结晶。因此对于注射用的中西药粉针剂(如青霉素、头孢类、喹诺酮类、大环内酯类抗生素，灯盏花素，葛根素等)以及复方氨基酸等注射液尤其要注意。 现列举头孢类药物的使用，以供借鉴参考: 滴注β—内酰胺类抗生素时，一般主张药液浓度要高一些。这样可以保持体内有较高的血药浓度以提高抗菌效果，并避免药物在输注过程中生成分解产物。例如将头孢哌酮钠2克溶入100ml葡萄糖或生理盐水注射液中使用，但是在严冬时节调配这种高浓度的头孢哌酮钠注射液时，有时会出现药液浑浊或者产生不溶物的现象。现在谈一下这一现象的成因以及克服的办法。 注射用头孢哌酮钠具有良好的水溶性，但是药物的溶解度是随着温度变化的。我们发现，配制头孢哌酮钠注射液出现药液浑浊或者产生不溶物的时间总是在温度骤然下降的天气或严寒季节。将浑浊或者产生不溶物的药液置于暖气片或温热处理后，可提高药物的澄明度，但不能完全解决问题。而且加热处理的方法容易造成头孢类药物的分解，故不可采用。在低温天气，可把葡萄糖或者生理盐水注射液存放在温度较高的地方暖着“身子”，以保证头孢类药物加入其中时能获得足够的溶解度。 使用葡萄糖注射液作为稀释溶液时，要比使用生理盐水注射液更容易引起药液浑 17 浊或产生不溶物。因为头孢哌酮钠呈碱性，可与葡萄糖注射液中的酸性成分发生中和反应而变成头孢哌酮分子。头孢哌酮的钠盐水溶性很大，药物变成分子状态时水溶性会降低。故低温天气宜选用生理盐水作为头孢哌酮钠的溶媒。生理盐水注射液为近中性溶液。此外，尤其要注意不能将药物太快地加入到葡萄糖或生理盐水注射液中，而是要慢一些加入。而且要边加药边摇动葡萄糖或生理盐水注射液的瓶子，以避免药物进入溶媒时形成局部的过饱和状态而形成浑浊或产生不溶物，室温下往往难以溶解，这是某些有机化合物的特点。 左氧氟沙星注射液与常用药物的配伍变化 左氧氟沙星为氧氟沙星左旋体，系合成新型氟喹诺酮类广谱抗菌药物。其抗菌活性为氧氟沙星的两倍，具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点。广泛用于呼吸系统、泌尿系统、消化系统的细菌感染。随着临床上的广泛应用，本药与其他药物的配伍稳定性也引起人们的重视。本文概述了近年来国内有关文献报道的对左氧氟沙星与其他常用注射液配伍稳定性问题，为临床合理应用左氧氟沙星注射液提供参考。 1.左氧氟沙星注射液与大输液 左氧氟沙星注射液在临床应用上有不同的规格，大于100ml的可直接应用，小于100ml的需与其他输液配伍使用，其与5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液、复方氯化钠注射液配伍后，其外观、含量紫外吸收光谱均无明显变化，紫外扫描未见其他吸收峰，表明它们可以配伍使用。 2.左氧氟沙星注射液与9种抗菌药物 据文献报道，左氧氟沙星注射液在酸性条件下较稳定，对碱较敏感，混和容液PH值大与7时易发生颜色变化，应避免使 18 用。乳酸左氧氟沙星注射液与青霉素G钠、硫酸西索米星、硫酸庆大霉素、头孢唑啉、头孢哌酮钠、乳酸红霉素、头孢拉定可以配伍使用。氨苄西林钠加到乳酸左氧氟沙星注射液中，其PH值明显升高，故不易配伍使用。 3.盐酸左氧氟沙星注射液与5种止血药物 左氧氟沙星注射液与氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸、酚磺乙氨、注射用蛇毒血凝酶5种止血药物配伍，在室温下其含量和PH值均有不同程度的变化，故不应配伍使用。 4.乳酸左氧氟沙星注射液与维生素C注射液 乳酸左氧氟沙星注射液与维生素C注射液配伍，在0 - 8小时小时内，其外观、PH值及含量测定均无变化，可以配伍使用。 5.盐酸左氧氟沙星注射液与中药注射液 左氧氟沙星注射液与复方丹参注射液、丹参注射液、穿琥宁注射液配伍后出现浑浊，故不易配伍使用。另有文献报道:左氧氟沙星注射液与复方丹参注射液交替换瓶时在输液管内出现浑浊，故提示临床在两药交替换瓶时需用少量5%葡萄糖或0.9%的生理盐水过渡，以避免两药直接接触。 6.左氧氟沙星注射液与利巴韦林注射液 左氧氟沙星注射液与利巴韦林注射液配伍使用，在25?、 37?下配伍，其外观、PH值均无变化，并且其含量都在98%以上，可以配伍使用。 19 处方分析 处方1 患者: 年龄:37 性别:男 诊断:咳嗽 R: 1、复方甲氧那明片 5mg*60片 sig: 2片 Tid 2、复方磷酸可待因糖浆 100ml sig: 10ml Tid 3、罗红霉素分散片 50mg*18片 sig: 2片 Bid 参考分析 此处方中的复方甲氧那明片和复方磷酸可待因糖浆为重复用药:(1)两药都含有扑尔敏，且复方甲氧那明片中的那可丁也有嗜睡作用，合用后，嗜睡副作用增强。(2)甲氧那明与麻黄碱都是非选择性β受体激动剂，前者作用强度要大于后者，合用后心血管系统方面的副作用增强。(3) 那可丁为外周镇咳药，可待因为中枢镇咳药，两者选其一即可。 处方2 患者: 年龄:40 性别:女 诊断:鼻子外伤 R: 1、青霉素针 80万单位*1瓶 sig: 1瓶 涂患处 20 参考分析 此处方用药途径不合理:除个别药物外，应尽量避免局部应用抗感染药，特别是青霉素类，以免引起过敏反应，滋生耐药菌。 处方3 患者: 年龄:50 性别:男 诊断:上呼吸道感染 R: 1、乳酸环丙沙星注射液 250ml*3 sig: 1瓶 Qd 静滴 2、头孢克肟胶囊 0.1*18片 sig: 2片 Bid 参考分析 抗菌药选用不合理:《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(4号文件)》明确规定，氟喹诺酮类药物使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染;除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。所以，上呼吸道感染不宜选用环丙沙星。 21 22