阿加曲班在抗凝血酶

阿加曲班在抗凝血酶 阿加曲班在抗凝血酶-III缺乏病人血液透析中的抗凝作用 Kazuo Ota1, Tadao Akizawa2, Yoshihei Hirasawa3, Tetsuzo Agishi1 and Noriaki Matsui4 摘自:Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1623–1630 摘要 背景: 原发或继发性抗凝血酶-III缺乏病人在以肝素为抗凝剂的血液透析过程中,经常可以看到在体外循环和透析膜上有残留的血凝块。阿加曲班,一种合成的凝血酶抑制剂,其作用机制与肝素不同,直接抑制凝血酶的活性,而不与抗凝血酶-III形成复合物来发挥其抗凝作用.因此,本研究旨在观察阿加曲班在抗凝血酶-III缺乏的血液透析病人中的抗凝作用。方法:从1996.4~2004.4期间，开展了一项关于原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人血液透析中以阿加曲班作为抗凝剂的全国范围内的回顾性调查研究。 调查对象:在血液透析过程中以阿加曲班作为抗凝剂的原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人。入选标准:抗凝血酶-III活性〈 正常活性的70%;在血液透析过程中，以肝素为抗凝剂不能阻止体外循环中残留的血凝块的形成。结果:80例以阿加曲班作为抗凝剂血液透析病人中，有59例符合入选标准。与使用阿加曲班前的有关数据相比，在最后一次使用阿加曲班的血液透析后，在透析膜和动脉及静脉的输液器管腔中残留的血凝块的数目明显减少，且抗凝血酶-III活性明显提高。在安全性的研究中，80例病人中有66例无任何不良反应。严重的不良反应分别表现为下列两种情况:有出血倾向;凝血酶原时间(PT)延长。结论:阿加曲班对于进行血液透析的原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人是安全有效的。 关键词:抗凝剂 抗凝血酶 阿加曲班 血液透析 凝血酶抑制剂 前言 抗凝剂的应用在血液透析中是很重要的。目前，肝素作为抗凝剂广泛应用于血液透析中。然而，已有的研究表明，肝素的应用会出现下列不良反应，如 出血病变，骨质疏松，血小板功能的活化，脂质变性等。而且一些使用大剂量肝素的患者由于不能充分延长血凝固的时间，造成了体外循环中血凝块的形成1。其中原因之一是抗凝血酶-III缺乏。肝素通过和活化的抗凝血酶-III结合发挥其抗凝功能。因此，在原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人以及肝素与抗凝血酶-III亲和性下降的病人中，即使大剂量的肝素也不能抑制血凝块的形成。 在日本，阿加曲班作为合成的抗凝剂得到广泛的应用。由于阿加曲班不与抗凝血酶-III结合，而选择性抑制凝血酶，从而抑制血凝块的形成。所以期望阿加曲班能给抗凝血酶-III缺乏的血液透析的病人带来福音。因此开展了一项全国范围内关于阿加曲班作为抗凝剂用于原发或继发抗凝血酶-III缺乏的血液透析病人安全性和有效性的调查研究。 研究对象和方法 病人 在1996.4~2004.4期间，开展了一项全国范围内回顾性的调查研究。调查对象是血液透析中以阿加曲班作为抗凝剂的原发或继发抗凝血酶-III缺乏病人。入选标准:抗凝血酶-III活性〈 正常活性的70%;在血液透析过程中，以肝素为抗凝剂不能阻止体外循环中残留的血凝块的形成。 开展了两项调查:(?)1997年和1999年两次对从属于日本透析治疗委员会的机构成员发放调查表。(?)在1997~2000年四年期间对接受阿加曲班的商业化机构每年发放一次调查表。 关于调查表(?)反馈情况:1997年，2646日本透析治疗委员会的下属机构中有1320 (占49.9%)的机构返回调查表。到1999年增加到52.9% (1507/2851)。关于调查表(?)反馈情况:在1997~2000年这四年内返回调查表的机构数分别为:1198，1428，1826和2076(均为100%返回)。因此在四年的调查期间，共计得到9355份调查表。从中查得96名血液透析的患者使用阿加曲班。 评估 在本研究中，收集入选者的下列数据资料:性别，年龄，透析时间，基础的肾脏病变，体重，抗凝血酶-III缺乏/减少的诊断，阿加曲班剂量 ，阿加曲班的疗程，在阿加曲班应用前的其他抗凝药物，在体外循环中残留的血凝块的情况，透析情况，抗凝血酶-III的活性。关于在体外循环中和透析膜残留血凝块的评定标准(见表1)。 表1 体外循环中和透析膜残留血凝块的评定标准 分级 透析膜残留血凝块的评定标准 动静脉输液器管腔残留血凝块的评定标准 I 无血凝块或少许纤维上血凝块 无血凝块 II 在几束纤维上有血凝块 微量血凝块 III 一半的纤维上有血凝块 中等量凝块 IV 由于血凝块使透析无法进行 由于血凝块使透析无法进行 对符合下列条件的患者进行有效性评估，在使用阿加曲班前透析膜上，动静脉输液器管腔残留血凝块的情况好于表1分类中 II级的患者;抗凝血酶-III活性〈 正常活性的70%的患者。残留血凝块的评估及抗凝血酶-III活性的评估是在使用阿加曲班进行最后一次透析时进行的。抗凝血酶-III活性水平的测定在每个机构都开展，且使用阿加曲班前后的测定方法不变。 记录参加安全性评估患者的任何不良反应。根据不良反应的发生率及严重程度对整个安全性评估进行调整，因为与使用阿加曲班的因果关系不能被除外。 统计 所有的数据采用( ?s) 方法表示。在透析膜，动脉及静脉的输液器管腔中残留的血凝块的分析采用Wilcoxon’s two-sample 检验。 抗凝血酶-III活性的分析采用配对t-test.当P<0.05时被认为有统计学意义。 结果 病人的基本情况 在接受阿加曲班治疗的96例病人中，有80例病人参加了安全性的研究，其中16例病人由于不能或拒绝参加整个实验过程而被剔 除。 在参加安全性研究的80例病人中，其中59例参与有效性的研究。11例病人由于下列情况被除外:血浆除去法中使用抗凝剂(2 例)，抗凝血酶-III活性?正常活性的70%(7例)，抗凝血酶-III活性散失(8例)，在透析膜，动脉及静脉的输液器管腔中无残留 的血凝块(3例)未进行有效性评估者(1例)。 表2了参加安全性和有效性研究的病人的基本情况。参加安全性和有效性研究病人的平均年龄分别为63.9?12.9岁及63.9?13.4 岁;进行血液透析的时间分别为3.9?6.0年和4.6?6.5年;阿加曲班使用的时间各为18.4?56.2周和18.0?2.7周。大多数病人使用 阿加曲班的开始剂量为10mg，随后以20-30mg/h持续给与。 表2 病人的基本情况 安全性研究人群 有效性研究人群 性别 男 59 45 女 21 14 年龄(y)( ?s) 63.94 ? 12.85 63.85 ? 13.37 体重(kg) ( ?s) 54.25 ? 10.80 53.27 ? 10.26 诊断 急性肾衰 8 5 慢性肾衰 70 54 其它 2 0 基础的肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 19 13 糖尿病肾病 24 19 慢性肾盂肾炎 2 2 其他肾病综合症 0 3 慢性肾炎 5 4 肾硬化 3 2 其它 27 16 透析时间 (y)( ?s) 3.85 ? 5.95 4.58 ? 6.49 血液净化方法 血液透析 73 55 血液滤过 1 1 血液透析滤过 3 1 血浆除去 2 0 CHDF 5 3 未透析的时间 ( ?s) 2.86 ? 0.59 2.86 ? 0.39 抗凝血酶-III缺乏的病因 原发 3 1 继发 76 58 未知 1 0 抗凝血酶-III活性 ?70% >70% 66 7 59 0 未知 7 0 阿加曲班治疗前的抗凝剂 肝素 48 37 低分子肝素 26 20 Nafamostat mesilate 19 12 Gabexate mesilate 3 2 浓缩的抗凝血酶-III 3 2 其他 2 0 阿加曲班的开始剂量(A) 0mg 15 10 0 < A < 10 mg 9 7 10 mg 50 39 A?20 mg 阿加曲班的维持剂量(/h) (A) 6 3 <10 mg 26 19 10 mg ?A < 20 mg 20 mg ? A < 30 mg 30 mg ? A < 40 mg 40 mg ?A 阿加曲班治疗时间 (D) 19 31 1 3 13 25 0 2 <4weeks 37 37 4 weeks? D < 24 weeks 24 weeks ? D < 48 weeks 48 weeks? D ( ?s) 30 9 4 18.42 ? 56.22 17 3 2 18.00 ? 62.69 体循环中残留的血凝块的情况 在进行有效性研究的59例病人中，其中52例病人(占88.1%)在未使用阿加曲班前透析膜上残留的血凝块的量多超过表1中 II 级分类所描述的血凝块的量。在使用阿加曲班的最后一次透析中，仅有17人的情况未见明显改善。图1反映了使用阿加曲班后透 析膜上残留血凝块明显改善。在使用阿加曲班前，有43例病人(78.2%)动脉输液器管腔中残留血凝块评分超过表1中II级的标 准。在使用阿加曲班的最后一次透析中，仅有12人(21.8%)的上述情况未见改善。图2反映了使用阿加曲班前后动脉输液器管 腔中残留血凝块明显改善。在使用阿加曲班前，有45例病人(81.8%)静脉输液器管腔中残留血凝块评分达到表1中II级的标准。 在使用阿加曲班后仅有15人(27.3%)未见改善。图3反映了使用阿加曲班后静脉输液器管腔中残留血凝块明显减少。 治疗前 最后的评估 图1阿加曲班治疗前后透析膜上残留血凝块的比较(n=59) 治疗前 最后的评估 图2阿加曲班治疗前后动脉输液器管腔中残留血凝块的比较(n=55) 治疗前 最后的评估 图3 阿加曲班治疗前后静脉输液器管腔中残留血凝块的比较 (n=55) 在血液透析前，对49例患者进行透析膜和体循环中残留血凝块评估的两周中，记录病人的红细胞压积(Ht)和血红蛋白。(Hb)。与使用阿加曲班的最后一次透析所记录的值相比，二者之间无明显的差异(Ht 27.8?5.1 vs 27.9?5.4%; Hb: 9.0?1.7 vs 8.9?1.7 g/dl)。49例病人透析膜上及血循环中残留血凝块明显减少。(见表3)平均血流速度在治疗前和最后一次透析后分别为221?24ml/min 和218?21 ml/min。对49例病人中的46例在每周同一时间进行残留血凝块的评估。 表3 阿加曲班治疗前后血循环中残留血凝块的情况(n=49) I II III IV 合计 P 透析膜 前 5 16 18 10 49 0.0001 最后 35 6 6 2 49 动脉输液管腔 前 12 15 13 7 47 0.0001 4 0 47 最后 36 7 静脉输液管腔 前 9 14 15 9 47 0.0001 最后 33 8 6 0 47 抗凝血酶-III活性 抗凝血酶-III活性在使用阿加曲班治疗前为60.8?7.2%，治疗后增加到71.7?13.9%。(见图4)这一结果是在评估38例患者的抗凝血酶-III活性得出的。 治疗前 最后的评估 图4 阿加曲班治疗前后抗凝血酶-III活性的变化 不良反应 表4列出了发生在14例(17.5%)病人中，与阿加曲班有关的不良反应。其中2例病人有严重的不良反应，1例病人的凝血酶原时间(PT)延长，暂停阿加曲班治疗后好转。另1例进行持续血液透析滤过处理的多脏器衰竭的病人发生贫血，并有出血倾向。最后病人死于多脏器衰竭，但是否与阿加曲班有关原因不明。82.5% 病人在使用阿加曲班透析的18周内无任何不良反应。 表4 与阿加曲班有关的不良反应 不良反应 n (%) 研究的总例数 80 发生不良反应的例数 14 发生一种不良反应的例数 32 不良反应的发生率 (17.5) 不良反应的表现类型 AST 升高 2 (2.50) ALT 升高 1 (1.25) Al-P升高 2 (2.50) 贫血 5 (6.25) 血红蛋白减低 5 (6.25) 红细胞压积下降 5 (6.25) 白细胞减少 1 (1.25) 血小板减少 1 (1.25) 血小板减少症 2 (2.50) 血尿 1 (1.25) 出血倾向 1 (1.25) 大出血 1 (1.25) 止血时间延长 2 (2.50) 出血时间延长 1 (1.25) 凝血酶原时间延长 1 (1.25) 视网膜出血 1 (1.25) 讨论 阿加曲班是合成的凝血酶抑制剂，通过抑制凝血酶来发挥其抗凝作用。而凝血酶是血液凝固瀑布式反应中的限速酶。阿加曲班特异地与凝血酶的活性位点可逆地结合。且阿加曲班能抑制纤维蛋白的形成，血小板的聚集，血管的收缩。阿加曲班不通过与抗凝血酶-III结合即可发挥其抗凝作用，高选择性的抑制凝血酶。而对其他丝氨酸蛋白酶如胰蛋白酶，血纤维蛋白溶酶，第?因子等几乎无影响。肝素是抗凝血酶-III的协同作用因子，因此，肝素的抗凝作用的发挥依赖抗凝血酶-III，这一点与阿加曲班不同。 通过抗凝血酶-III缺乏的鼠模型检测阿加曲班与肝素抗血栓形成作用发现，与对照组相比，阿加曲班能明显缩小血栓的体积，而肝素无类似作用6。基于以上的实验结果，阿加曲班作为抗凝剂可用于治疗抗凝血酶-III缺乏的血液透析的病人。 1991年，由Ota等主持的一项日本全国范围的调查研究表明在血液透析后体外循环中有血凝块的84例患者(0.14%)，其抗凝血酶-III活性〈 正常活性的70%;由此可以看出由于抗凝血酶-III活性下降所致体外循环中形成血凝块的患者是罕见的。本研究涉及96例血液透析的病人，在4年的研究期间所使用的抗凝剂是阿加曲班。 尽管，血循环中有血凝块生成的抗凝血酶-III缺乏的病人并不多见，但研究阿加曲班在血液透析病人中的安全性和有效性仍为重要，这样方才可以为血液透析的病人提供一个合适的剂量，以利于病情的改善。 本研究结果表明，抗凝血酶-III活性下降的病人，及血液透析过程中用肝素后有血凝块形成的病人，阿加曲班可以使透析膜和动脉及静脉的输液器管腔中残留的血凝块明显减少。血液粘滞度，及血流速度是体外循环中血凝块形成的决定因素。在有数据记载的49例病人中上述指标并未有变化。在病人血液透析期间，有利于血凝块形成的超滤容积亦未改变。而同一时期内，49例病人中有46例未发现有血凝块。这一结果表明，血凝块的形成并不取决于血液透析的状况和条件的变化。 尽管与肝素相比，阿加曲班能减少体外循环中血凝块的形成，然而，在5例病人中，阿加曲班抗凝作用不明显。其中1例阿加曲班治疗一次;1例为两次。通常在血液透析过程中，持续给与阿加曲班的量为5~40mg，但是这一剂量需根据血凝块形成的情况和病人的其他情况进行调整。因此可以看出，这两例病人可能与阿加曲班的剂量不足有关。另有1例病人，当同时给与阿加曲班和口服抗血小板药物时，无血凝块的形成，一旦停止口服抗血小板药即可发现有血凝块的形成。由此可知，抗血小板的药物有助于防止血凝块的形成。另2例病人即使增加阿加曲班的剂量，又同时服用抗血小板的药物，仍有血凝块的形成。故推测其原因为除了凝血系统和血小板系统外，还有另外的原因促使其血凝块的形成。 Marciniak等研究发现长期应用肝素可导致抗凝血酶-III缺乏7。Brant等观察了使用肝素作为抗凝剂的血液透析的病人，发现这些病人的抗凝血酶-III不足8。因此可推测，使用肝素的透析病人，由于抗凝血酶-III的慢性消耗，从而影响肝素抗凝作用的发挥。Yoshida等的一项为期2年的关于抗凝血酶-III的调查研究发现，血液透析时间超过1年的患者，抗凝血酶-III的活性水平明显降低9。本研究的结果表明，对于抗凝血酶-III活性降低的病人，阿加曲班是可以替代肝素的有临床应用前景的新型的抗凝剂。而且，在美国和加拿大，阿加曲班已被获准用于治疗肝素诱导的血小板减少症患者的血栓形成。关于阿加曲班抑制肝素诱导的血栓形成已有报道10。因此，上述研究结果表明，阿加曲班不仅抑制抗凝血酶-III活性降低的病人的血栓形成，而且抑制肝素诱导的血小板减少症患者的血栓形成。 关于阿加曲班的安全性研究发现，阿加曲班的不良反应最常见的是发生在慢性动脉闭塞和脑梗死的病人的肝胆不适。然而，在本研究中肝胆不适的发生率仅为2.5%。血液系统的不良反应发生率比较高。(如出凝血异常和贫血的发生率分别为12.5%和6.25%)但这一结果是特异针对使用抗凝剂的长期血液透析的病人。 阿加曲班总量的1/4是在24小时内通过尿液排泄的，但不通过透析排出。因此，对于肾功能衰竭的病人，使用时应当谨慎。因为使用大剂量阿加曲班的病人有出血的倾向。 综上所述，阿加曲班可作为抗凝剂用于抗凝血酶-III活性〈 正常活性的70%，而肝素不能起到充分抗凝作用的血液透析病人。阿加曲班明显减少体外循环中残留血凝块的形成，同时能提高抗凝血酶-III活性,且在82.5%的病人中未发现有任何不良反应。这一结果表明，与肝素相比，阿加曲班对于抗凝血酶-III活性 〈 正常活性的70%的病人及肝素不能阻止体外循环中残留的血凝块的形成的病人是安全的，有效的。总之，对于抗凝血酶-III活性下降的血液透析的病人来说，阿加曲班是有效的，安全的。 参考文献 1. Ota K, Koshikawa A, Hirasawa Y. A nation-wide survey of heparin resistant patients on maintenance hemodialysis [in Japanese]. Kidney Dial 1992; 33: 585–591 2. Tamao Y, Ymamoto T, Hirata T, Kinugawa M, Kikumoto R. Effect of argipidine (MD-805) on blood coagulation. Jap Phamacol Ther 1992; 14: 869–874 3. Hara H, Tamao Y, Kikumoto R. Effect of argipidine (MD-805) on platelet function. Jap Phamacol Ther 1992; 14: 875–881 4. Nakamura K, Hatano Y, Mori K. Thrombin-induced vasoconstriction in isolated cerebral arteries and the influence ofa synthetic thrombin inhibitor. Thromb Res 1985; 40:715–720 5. Kikumoto R, Tamao Y, Tezuka T et al. Selective Inhibition of thrombin by (2R, 4R)-4-methyl-1-[N2-[(3-methyl –1, 2, 3, -tetrahydro-8-quinolinyl)sulfonyl]-l-arginyl]]-2-piperidinecarboxylic acid. Biochemistry 1984; 23: 85–90 4 6. Kumada T, Abiko Y. Comparative study on heparin and a synthetic thrombin inhibitor No.805 (MD-805) in experimental antithrombin III-deficient animals. Thromb Res 1981; 24:285–298 7. Marciniak E, Gockeroman JP. Heparin-induced decrease in circulating antithrombin-III. Lancet 1977; 17: 581–584 8. Brandt P, Jespersen J, Sorensen H. Antithrombin-III and platelets in haemodialysis patients. Nephron 1981; 28: 1–3 9. Yoshida K, Saka M, Kaneko Y et al. Study ofserum level of antithrombin-III antigen, antithrombin activity, and its ratio of AT-III–heparin complex formation in maintenance hemodialysis patients. Jap J Nephrol 1989; 31: 1171–1177 10. Lewis BE, Wallis DE, Berkowitz SD. Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia? Circulation 2001; 103: 1838–1843