残余肾功能与血液透析患者生活质量的相关性研究

残余肾功能与血液透析患者生活质量的相关性研究 残余肾功能与血液透析患者生活质量的相 关性研究 488 第l6卷3期 2010年9月 天津医科大学学报 JOURNALOFTIANJINMEDICALUNIVERSITY V01.16.No.3 Sep.2010 残余肾功能与血液透析患者生活质量的相关性研究 董洪,于文慧 (天津医科大学第二医院血液净化中心,天津300211) [摘要]目的:探讨残余肾功能(RRF)与维持性血液透析(MHD)患者生活质量的相关性.方法:对87名MHD患者发放 肾脏疾病特异性调查(KDQ),并记录患者平时血压,24h尿量,透析频率,透析间期体重获得量(IDWG%)及最近3个 月发生失衡综合征和心血管事件的情况.测定患者透析前血肌酐(cr),尿素氮(BUN),白蛋白(Alb),血红蛋白(Hgb), 甲状旁腺激素(PTH)及血清CystatinC.使用血清CystatinC浓度估算肾小球滤过率(eGFR),并根据24h尿量将患者分 成有RRF组和无RRF组.结果:生活质量调查共收回有效问卷76份, 无RRF组患者在透析龄,透析频率,IDWG%, 失衡综合征,心血管事件和血压异常发生率方面均高于有RRF组(火 0.05o基于血清CystatinC浓度估算的eGFR为 f4.56~0.51)m~(min?1.73ms),它与MHD患者血清BUN,Cr呈负相关, 与Hgb,Alb,1H正相关;与患者生活质量评估 的各项指标均存在正相关关系,其中与总分相关系数 r=0.797(P<0.O1).结论:RRF与MHD患者的生活质量密切相 关,是影响患者生理心理健康的重要因素,应采取有效措施保护血透 患者残余肾功能. [关键词]残余肾功能;生活质量;血液透析;KDQ [中图分类号]R692[文献标识码]A[文章编 号]1006—8147(2010)03—0488—04 Studyonthecorrelationbetweentherenalresidualfunctionandthequality oflifeamongthepatientswithhemodialysis DONGHong,YUWen—hui (BloodPurificationCenter,TheSecondHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China) ABSTRACTObjective:TostudythecorrelationbetweentheRRFandthequalityoflifeamongpatients withhemodialysis.Methods:Thekidneydiseasequestionaire(KDQ)wasdistributedto87patientswhore- ceivedthemainteinhemodialysis(MHD)therapy.Thepatients’bloodpressure,24h-urea,frequencyofthe therapy,interdialyticweightgain(IDWG%),thedataofdisequilibriumsyndromeandthecardiovascular eventswererecorded.Theirsevumcreatinine(Cr),ureanitrogen(BUN),albumin(Alb),haemoglobin(Hgb), parathyroidhormone(H)andCystatinCweredetectedbeforethestartofthedialysistherapy.The glomerularfiltrationrate(eGFR)wasestimatedbyCystatinClevelsandthecasesweredividedintotwo groupsbythe24h—urea.Results:76portionsofeffectiveKDQwerecollected.ThegroupwithoutRRFgot thehigherresultatdialysisduration,frequencyofthetherapy,IDWG%,disequilibriumsyndrome,cardio— vasculareventsandtheabnormalbloodpressureincidence(P<0.05).TheeGFRderivedfromtheassayof CystatinCwas(4.56?0.51)ml/(min?1.73m2).IthadnegativecorrelationwithBUNandCr,andpositive correlationwithHgb,Alb,PTH.TheeGFRcorrelatedwithallfiveaspectsoftheKDQ(P<0.O1).Conclu- sion:ThereisintimatecorrelationshipbetweenRRFandqualityoflifeamongMHDpatients,RRFhas beneficialeffectonbothphysiologicalandpsychichealthofpatientswithhem odialysis.Effectivemethods shouldbetakentoprotecttheRRFoftheMHDpatients. KEYWORDSResidualrenalfunction;Qualityoflife;Hemodialysis;KDQ 作者简介董洪(1983一),女,硕士在读,研究方向:肾脏病血液净化的临 床与基础研究;通讯作者:于文慧,E-mail:dongcoco@126.con. 第3期董洪,等.残余肾功能与血液透析患者生活质量的相关性研究 489 近年来,终末期.肾脏病(ESRD)患者的残余肾功 能(RRF)水平受到国内外许多学者的关注…,在针对 腹膜透析患者的研究中发现,RRF对其营养状况,透 析充分性,生活质量,死亡率都有显着的影响【2-3_,血 液透析患者往往可以通过加大透析剂量来保证毒素 和水的清除,似乎较少依赖RRF.近期有国外学者 报道RRF对血液透析患者也具有重要的意义_4】,但 RRF与维持性血液透析(MHD)患者的生活质量是 否存在相关性国内少有报道.本研究使用肾脏疾病 特异性调查表(kidneydiseasequestionnaire,KDQ)[51, 了解76名MHD患者的生活质量并测定其各项血 清标志物,使用血清CystatinC浓度估算肾小球滤过 率(eGFR)并结合患者24h尿量,和探讨RRF 与血液透析患者生活质量的相关性. 1资料与方法 1.1病例资料病例来源于天津医科大学第二医 院血液净化中心MHD患者,人选病例2周内未接 受过血液透析滤过(HDF)治疗,病情稳定,神智清 醒,无急性,严重并发症,无器质性心脏疾病.全部患 者使用费森尤斯4008s透析机,透析器膜面积1.3, 1.7m2碳酸氢盐透析液,透析频率1,4次厂周,每次时 间2—4h.研究时间为2008年3月,2009年2月. 1.2方法 1.2.1RRF指标 1.2.1.1基于血清CystatinC浓度估算的eGFR:留 取血液透析患者每次透析前的血清标本,置于一20? 冰箱保存,一次性将取得的标本采用散射比浊法在 BNProsPee全自动特定蛋白生化仪上测定CystatinC 的浓度,并通过以下公式估算出eGFR: eGFR=O.70+22x1/CystatinC【6l 1.2.1.2尿量:根据24h尿量将患者分为有RRF 组(尿量I>200ml/24h):n=29;无RRF组(尿量<200ml/ 24h):rv=47. 1.2.2血清标志物测定全自动生化分析仪测定患 者透析前血清肌酐(Cr),尿素氮(BUN),白蛋白 (Alb),血红蛋白(Hgb),免疫化学发光法测定血清甲 状旁腺激素(erH),均由我院检验科完成. 1.2.3记录患者一般状况记录人选病例近3个月 透析中失衡综合征及心血管事件发生史,以及血压 控制情况,平时血压>140/90或<90/60为血压异常. 1.2.4KDQ问卷专门针对血透患者设计的生活 质量问卷,包括:躯体(PSD),疲劳(vm),抑郁(DD), 与他人关系(ROD),挫折(FD2)5个方面共26个问 题,每题7个选项,得分l,7分不等,总分182分.对 入选病例发放问卷共计87份,以知情自愿原则,由 患者本人填写或者本人口述家属代写. 1.3统计学处理数据应用SPSS10.5软件包进行 处理.患者一般情况和临床资料采用独立样本t检 验及x检验分析其差异性.eGFR与血清标志物及 KDQ各项得分间采用Pearson相关分析法分析各组 数据相关性.以P<O.05为有统计学意义. 2结果 2.1一般情况收回有效问卷76份;男性43例 (占56.58%),女性33例(占43.42%).病因构成比 为慢性肾炎32例(占42.11%),糖尿病肾病16例(占 21.o5%),肾动脉硬化3例(占3.95%),多囊肾10例 (占13.16%),其它l5例(占19.74%).两组资料比较 得出无RRF组患者透析龄,透析频率,IDWG%均高 于有RRF组(=0.0012,P=O.0031,P<O.001).两组患 者在年龄,医保待遇以及病因构成比上无差异,见表1. 表1两组患者一般情况比较 2.2平时血压控制及透析中急性并发症发生情况 有RRF组患者血压异常,失衡综合征及心血管 事件发生率明显低于无RRF组,见表2. 2.3血清CystatinC浓度与eGFR测得患者血清 CystatinC浓度为(5.79~0.75)mg/L,由CystatinC估算 的eGFR为(4.56~0.51)ml,(min?1.73m). 表2两组患者最近3个月血压控制及失衡综合征,心血管事件 发生情况比较In(%)】 490天津医科大学学报第16卷 3讨论 RRF是指肾脏毁损后健存肾组织的滤过和内分 泌功能.在透析之初,患者或多或少都还有一定的 RRF,然而由于多种因素的共同作用,随着透析时间 的延长,RRF会不可抗拒地丧失,治疗12个月后,可 降低66.4%,尤以开始前3个月降低最为明显,约下 降45.2%~71.本研究中,两组患者在性别,年龄,病因 及医保待遇方面无差异,而有RRF组较无RRF组 透析龄短,也提示了RRF的逐渐丢失.近年来RRF 对ESRD病人透析治疗的影响受到关注,然而这些 研究多数是针对腹膜透析患者,由于准确测定RRF 有一定困难,加之MHD患者RRF丢失较腹膜透析 患者更快,且往往可以依赖增大透析膜面积,改进透 析方法,加大血流量和透析液流量,延长透析时问, 增加透析频率等来保证毒素和水的清除,RRF常被 忽视.事实上RRF不仅有利于水,钠离子,氢离子, 钾离子的排泄,还有利于中分子毒素的清除及内源 性EPO和活性维生素D的合成,与MHD患者营养 状况和生活质量密切相关. 3.1RRF测定现临床多采用内生肌酐清除 率(Ccr)来测定RRF,但需要收集24h尿液,患者依 从性较差,很难得到其准确值.K/DOQI提m单 独血Cr不能用于评价肾功能,而且MHD病人血清 Cr值受透析影响常处于波动状态,使得基于血Cr估 算eGFR的Cock—croft—Gault和MDRD系列方程不 适用于透析病人,国外有学者研究结果显示,对于透 析病人,MDRD方程高估了GFR值1.CystatinC是 非糖基化的碱性蛋白质,分子量13260,由有核细胞 恒定,持续的表达,不受炎症,性别,年龄,肌肉量以 及常规血透的影响,Heok等喂出血清CystatinC浓 度可以准确反映血透患者RRF.国内也有研究显示, 在24h尿标本难于准确收集的情况下,CystatinC比 Ccr准确,简便,更适合血透患者RRF的估算唧.本文 应用单次血清CystatinC浓度来估算患者eGFR.所 得估计值与患者血清Cr,BUN存在良好的相关性. Moistt-ol计算了MHD患者尿量与菊芬清除率的相关 性,结果相关系数r达到0.71.根据尿量可以粗略估 算血透患者的RRF.因此我们采用基于血清Cys— tatinC浓度估算的eGFR与患者24h尿量两种方法 分析MHD患者的RRF与临床指标,血清标志物及 生活质量评分的关系. 3.2RRF的作用Termorshuizen等…】研究指出, MHD患者每增加一个单位的Kt/V,可降低66%的死 亡危险度,而且通过提高患者透析剂量并不能降低 死亡率.说明RRF对溶质清除率较透析清除对死亡 率有更大影响.在本研究中,无RRF组在透析频率, IDWG%,透析中失衡综合征和心血管事件发生率上 都显着高于有RRF组.超滤量过多和超滤过快是引 起失衡和低血压的重要原因,RRF能减少透析次数 和透析间期的水负荷,有利于严格控制超滤量,从而 减少过度超滤对心脑血管的损害和透析相关并发症 的发生.另外RRF能增加氢离子和钾离子的排出, 预防高钾血症,避免酸中毒和透析中严重心律失常 的发生,提高患者生活质量,降低死亡率.近年研究 发现,常规血液透析难以清除的低分子蛋白(如8一 M,一M等)及中分子物质(如FFH)与透析病人的 某些远期合并症有关.其中,过高的PTH可以促进 破骨细胞活力,产生纤维性骨炎,过多的骨钙被动员 出外后,一方面加重透析病人的慢性骨营养不良,诱 发病理I生骨折,另一方面在全身软组织形成转移性 钙化,引起顽固性皮肤瘙痒及溃疡,反复发作的结膜 和角膜炎,心脏传导阻滞,肌炎等,成为患者产生尿 毒症症状的主要原因之一.而发生在肾小管上皮细 胞内的转移性钙化则是肾脏损害不断加重的直接根 源.本研究中患者血清PTH水平与eGFR负相关.分 析其原因,其实RRF不但能有效清除PTH,更能减 少其产生.理论上认为只要有RRF的存在即可产生 一 定量的活性维生素D3,而它可以增加小肠对钙磷 的吸收,促进.肾小管对磷的重吸收和骨钙的动员使 血钙升高,降低H水平,从而减轻尿毒症症状,提 高生活质量.此外,有报道已经证实RRF是MHD患 者营养状况的重要影响因素【l2’,而营养不良是导致 患者多种并发症并威胁患者长期生存的常见问题, 本研究中,MHD患者eGFR与血清Alb显着正相 第3期董洪,等.残余肾功能与血液透析患者生活质量的相关性研究 491 关.RRF可以改善患者酸中毒状况,从而减少可促 进食欲的支链氨基酸的分解.另外,残余肾脏对溶质 及水的清除使有RRF的患者透析间期血容量和血 钾,血磷得到较好控制,从而减少饮食控制的必要性, 有助于改善生活质量,增加蛋白质和能量的摄人.研 究中我们还发现有RRF组患者的平时血压控制情 况要好于无RRF组,Tsuang等『l3]也报道了透析患者 的RRF即使处于较低水平,对于血压的控制也具有 重要意义.患者体内残存的肾素一血管紧张素一醛固 酮系统和前列腺素E2,前列腺素A2共同作用,调节 血压,使其趋于平稳,无RRF患者常因水负荷过重 导致血压升高,而降压药物常不能起到理想的降压 效果.在本次研究中,H加与eGFR相关系数仅为 0.387,这与近年来我透析中心定期监测贫血各项指 标,科学,广泛,规律使用重组促红细胞生成素(rHu— Epo),铁剂,维生素B12及叶酸有关. 3_3RRF与患者生活质量评估KDQ量表是专门 针对血液透析患者设计的生活质量问卷,从5个方 面评价MHD患者近2周的生活质量,问题设计针 对性,特异性强,提问简单易理解,且数目相对较少, 依从性好,使用起来很切合国内的MHD患者.目前 国内研究较少使用该问卷,黄小妹等_l4I对其进行翻 译并首次使用,王颖等『l5】对其可信度进行了分析,与 国际上普遍认可用于临床的SF一36量表测量结果表 现出一致性.我们分析了RRF与MHD患者生活质 量评估得分的相关性,结果显示eGFR与患者生活 质量呈正相关,与总分相关系数达到0.797.另外, RRF与患者生理状态存在相关性『与PSD(r=0.3)和 FDI(r=O.307)1,而RRF对患者心理感觉的影响更 大,eGFR与DD相关系数为0.689,与FD2相关系数 为0.773,与ROD相关系数为0.559.提示RRF有助 于患者建立自我认同感,参与更多的社会活动,从而 树立面对生活和战胜病魔的信心. 本研究结果提示,RRF是影响MHD患者生活 质量的重要因素,与其心理生理状况密切相关,检测 和保护RRF对改善血透患者生活质量具有重要意 义.我们分析血透患者RRF下降原因,总结出保护 患者RRF可从以下几点人手:(1)处理好干体重和 RRF之间的关系;避免过度超滤.(2)选择生物相容 性好的透析膜以及超纯透析液.(3)有效控制血压, 血脂.(4)纠正钙磷代谢紊乱,积极治疗甲状旁腺功 能亢进.(5)避免应用肾毒性药物. 参考文献: [1]PerlJ,BargmanJM.Theimportanceofresidualkidneyfunctionfox” patientsondialysis[J1.AmJKidneyDis,2009,53(6):1068 【2jTermorshuizenF,KorevaarJC,DekkerFW,eta1.Therelativeim— portanceofresidualrenalfunctioncomparedwithperitonealclear— anceforpatientsurvivalandqualityoflife:ananalysisofthe NetherlandsCooperativeStudyontheAdequacyofDialysis (NECOSAD)一2[nAmJKidneyDis,2003,41(6):1293 l3JLiaoCT,ChenYM,ShiaoCC,eta1.Rateofdeclineofresidualrenal causemortalityandtechniquefail—— functionisassociatedwithall—— ureinpatientsonlong-termperitonealdialysis[JlJ_NephrolDial Transplant,2009,24(9):2909 l4jGuzzoI,ManciniE,WafoSK,eta1.Residualrenalfunctionandnu tritioninyoungpatientsoffchronichemodialysis[J].PediatrNephrol, 2009,24(71:l391 [5jLaupacisA,MuirheadN,KeownP,eta1.Adisease-specificques- tionnaireforassessingqualityoflifeinpatientsonhemodialysis【J1. 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