哮喘的诊断和分级

null哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级nullnull哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%因哮喘而失去 就业机会的患者 58%因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268null在发达国家，哮喘的医疗费用约占总医疗费用的1%~2% 发展中国家面临的情况可能会更加严重 如果哮喘控制不佳，其医疗费用还会大大增加 哮喘是社会沉重的经济负担哮喘的患病率和死亡率哮喘的患病率和死亡率哮喘的患病率（%）每100,000例哮喘患者的死亡率Masoli M et al. Allergy 2004;59(5):469-78全球范围内，哮喘控制现状仍不容乐观全球范围内，哮喘控制现状仍不容乐观Presented from ERS07, ATS07, ATS08null宿主因素 遗传 - 特应性 - 气道高反应性 性别 肥胖 环境因素 室内变应原 室外变应原 感染 职业致敏物 烟草烟雾 空气污染 饮食哮喘形成和发作的主要因素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.nullnull是气道慢性炎症性疾病 由多种细胞和细胞组分参与 主要特征 气道高反应性 喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作 广泛、多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解哮喘的定义Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘的发病机制哮喘的发病机制Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.炎症是哮喘发病机制的核心炎症是哮喘发病机制的核心Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.炎症细胞和炎症介质 炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 Th2细胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞 血小板 结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经细胞介质 组胺 白三烯 前列腺素 血小板活化因子 激肽 肾上腺素 内皮素 一氧化氮 细胞因子 趋化因子 生长因子效应 支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道高反应 结构改变炎症细胞和炎症介质Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.null半胱氨酰白三烯在哮喘病理过程中的作用Hay DWP et al. Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.炎症细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞）感觉神经 （C纤维）CysLTs水肿血管粘液转运减少嗜酸粒细胞 内流阳离子蛋白释放，上皮细胞损伤收缩和增生粘液分泌增多气道上皮null白三烯在气道炎症中扮演重要角色气道壁肿胀支气管收缩粘液分泌增加哮喘的病理生理学改变哮喘的病理生理学改变气流受限的原因气流受限的原因Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.气道的结构性改变基底膜胶原纤维和蛋白多糖沉积引起上皮下纤维化 气道平滑肌增多[既有肥大（单个细胞容积增大）又有增生（细胞分裂增加)] ，导致气道壁增厚 血管增生可促进气道壁的增厚 杯状细胞数量增多和粘膜下腺体增大使得粘液分泌过多，导致粘液-纤毛清除系统功能下降，从而增加气道阻力气道的结构性改变Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.nullnull病史和症状特征 体格检查 肺功能测定 - 肺活量测定（FEV1和用力肺活量） - 呼气峰流速 （PEF） 气道反应性测定 变应原测定，筛查危险因素哮喘的诊断如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目支气管舒张试验支气管舒张试验通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断 FEV1改善率（%）=用药后的FEV1 ‒ 用药前的FEV1 用药前的FEV1 ×100%结果阳性判断： FEV1改善率≥12%且增加值≥200 mlPEF变异率测定PEF变异率测定利用峰流速仪可测定PEF。峰流速仪价格便宜，便于携带，适于患者家庭使用 PEF变异率的计算方法 取一天中PEF最大值和最小值之差，除以两者的平均值，以百分比表示 以1周内清晨使用支气管扩张剂前的PEF最小值除以最近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示哮喘日记 哮喘日记PEF变异率测定的意义PEF变异率测定的意义确定哮喘诊断： 吸入支气管扩张剂后PEF增加60 L/min 或较吸入支气管扩张剂前PEF改善≥20% 或PEF日间变异率≥20%（每日2次读数，均超过10%） 改善哮喘控制，特别是对症状感知缺乏的患者 识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素支气管激发试验支气管激发试验对于有症状但FEV1≥70%预计值的哮喘患者来说，测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断 检测结果：使FEV1下降≥20%时吸入组胺或乙酰甲胆碱的浓度（PC20）或累积剂量（PD20）提示气道反应性增高支气管激发试验的意义支气管激发试验的意义 支气管激发试验是一种气道高反应测定方法，而气道高反应性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的诊断。但应注意 气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大 气道反应性轻度增高可见于变应性鼻炎和某些具有气流受限而非哮喘的疾病 气道反应性正常可排除未接受吸入糖皮质激素治疗的哮喘 气道炎症的非侵入性指标气道炎症的非侵入性指标痰嗜酸粒细胞和呼出气一氧化氮（ FeNO ）测定都尚未被前瞻性研究证明对哮喘诊断有益，但这些指标可能有助于确定最佳的治疗方法 GINA指南2009年更新中指出，将FeNO作为哮喘控制的评估指标，不能改善哮喘控制水平，也不能减少吸入性糖皮质激素的剂量 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘诊断标准哮喘诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性 [一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200 ml ]； 呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.咳嗽变异型哮喘临床特征 慢性咳嗽：是咳嗽变异型哮喘基本的症状 多见于儿童 夜间症状更为严重 白天肺功能检查显示正常 诊断试验 肺功能变异率增大、气道高反应 痰嗜酸粒细胞增多 咳嗽变异型哮喘特殊类型哮喘的诊断null临床特征 发生于运动结束后5~10分钟，很少发生于运动中 有时咳嗽，但多在30~45分钟内自行缓解 吸入干冷空气时会出现咳嗽、气喘，而在湿热气候条件下，则不常出现 诊断试验 吸入β2 受体激动剂能迅速改善运动后哮喘症状；或吸入该药能预防其出现 运动激发试验是有益的，8分钟跑步试验简单易行运动诱发的支气管痉挛 特殊类型哮喘的诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级哮喘严重程度的分级哮喘严重程度的分级Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 哮喘控制水平的分级哮喘控制水平的分级Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.null哮喘控制的评估应包括： 对临床表现（症状、夜间觉醒、缓解剂的使用、活动受限、肺功能）的评估 对患者未来风险（急性发作、肺功能加速下降和发生治疗不良反应的风险）的评估GINA指南2009版 对哮喘控制水平的更新Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘急性发作时严重程度的分级哮喘急性发作时严重程度的分级Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.总 结总 结哮喘是一种由多种细胞及其组份参与的慢性气道炎症 尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的费用似乎很高，但如果采取不正确的治疗，费用则会更高 影响哮喘形成和发作的危险因素包括宿主因素（主要是遗传因素）和环境因素 肺功能检测有助于哮喘的诊断、评估病情严重程度和对治疗的反应。对疑似哮喘而肺功能正常者，气道反应性测定有助于确定诊断 便于临床治疗，GINA推荐：应根据控制水平对哮喘进行分级null