疼痛手册

疼痛护理委员会 邵逸夫医院 疼痛护理委员会手册 SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL 2010.8 目 录 3第一部分 疼痛护理委员会介绍 3邵逸夫医院疼痛护理委员会 4疼痛护理委员会的宗旨 疼痛护理委员会组织结构图 5 各部门内疼痛护理骨干护士职责 6 疼痛护理委员会徽章及意义 7 疼痛护理委员会主题诗 8 第二部分 疼痛护理专业知识 9 疼痛护理骨干需要具备的知识和技能 9 疼痛基础知识概述 10 镇痛药物 12 疼痛评估 17 镇静反应程度评估 19 患者自控镇痛 22 硬膜外镇痛 24 疼痛护理能力书面测试题 28 患者自控镇痛泵操作考核单 34 护士疼痛管理知识与态度调查 35 第三部分 医院疼痛管理制度及疼痛护理制度 40 疼痛管理制度 40-42 镇痛泵的使用与管理 43-44 评估制度 45-48 镇静程度评估 49-51 Gemstar电子镇痛泵操作 52-55 第一部分 疼痛护理委员会介绍 邵逸夫医院疼痛护理委员会 ——让每一位患者远离疼痛是我们的目标 邵逸夫医院疼痛护理委员会成立于2009年6月，是邵逸夫医院护理专业委员会之一。疼痛护理委员会成员由来自临床30多个部门的疼痛护理骨干护士组成，每2个月一次定期开展委员会活动。 作为一个年轻的委员会，疼痛护理委员会尚处于不断成长的阶段。成立1年多的时间以来，委员会遵循初定的宗旨，根据医院工作需要以及护士教育之需求，主要围绕下述4大主题开展工作。 首先，疼痛护理委员围绕“致力于委员会成员的专业成长” 展开工作，通过定期的委员会内部培训，促进各成员的专业知识和技能的提高。在专业上得到了提高的成员在各自科室内起到了疼痛骨干护士的作用，不仅帮助本科室护士解决疼痛护理领域内的问题，还在本科室内充当疼痛护理培训者和考核者的角色。 其次，围绕“质量改进”开展工作。根据临床实际存在的本专业内的问题，疼痛护理委员会独立或与其他护理单元合作开展质量改进项目。通过多学科合作的途径，促进医院疼痛护理质量的提高。 第三，参与医院疼痛管理相关制度的起草和制定。疼痛护理在我国还是一门新兴学科，在我国相关制度还不太完善。因而，疼痛护理委员会参照国外的循证研究结果和权威机构的指南推荐，基于医院实际，参与医院疼痛管理相关制度的起草和制定，促进医院疼痛护理专业的不断提高和完善 第四，以各种方式（如讲座）向患者及其家属传播疼痛治疗和护理的知识和信息。疼痛护理委员会根据临床患者和护理工作的需求，起草、撰写本专业内健康教育手册，向患者及其家属传播疼痛治疗的知识，纠正他们的错误观念。 以后，随着委员会成员的成长，我们希望疼护理委员会发挥的功能会更完善，涉及的领域会更广泛，开展工作的质和量会进一步提高，并能在疼痛护理科研方面有所建树。 疼痛护理委员会的宗旨 专业成长和支持： · 通过专业知识和技能的培训，促进委员会成员的专业成长 · 分享疼痛护理的知识和技能，为同事提供疼痛护理专业支持 质量改进和“无痛医院”建设： · 开展多学科合作的疼痛质量改进项目 · 参照循证研究结果和权威机构的指南推荐，基于医院实际，参与医院疼痛管理相关制度的起草和制定 · 促进医院疼痛护理专业的不断提高和完善 · 成为“无痛医院”建设的主力军 患者和家属教育： · 向患者及其家属传播疼痛治疗和护理的知识和信息 · 起草和撰写本专业领域的宣教手册 · 关注患者的疼痛，尽我们可能缓解患者的疼痛 疼痛护理科研： · 开展疼痛护理科研，促进我国疼痛护理领域的专业发展 疼痛护理委员会组织结构图 各部门内疼痛护理骨干护士职责 1.准确理解疼痛护理委员会的组织目标，时刻铭记自己是其中一员，是一名无痛医院建设的主力军和促进者。 2.融入疼痛护理委员会这个组织中，奉献你的才智，在你平时的工作中发挥这个组织的影响力。 3.积极、准时地参加本委员会活动，并将内容传达给科室成员，起到科室与疼痛护理委员会之间的桥梁作用。每位成员每年至少要参加4次委员会活动。 4.致力于疼痛护理知识和技能的提高，为本单元的同事提供支持和本专业知识的教育。 5.积极参与疼痛护理质量改进。对本单元内的疼痛护理工作展开持续评估，将存在的问题反馈于疼痛护理委员会，以便及时改进，促进医院疼痛护理质量的不断提高和完善。 6.认真、到位地完成疼痛护理委员会布置的任务，在完成过程中，如你一人之力无法解决问题，请及时向你的主管及委员会请求帮助。 7.积极主动地参加委员会建设，为委员会建设出谋划策，添砖加瓦。 8.积极参加疼痛护理的科研学术活动。 9.在每年的9月份制定本年度的工作，并向委员会主席递交文字报告。每年，每位成员至少需完成下列一项工作：①授课：或委员会内的授课，或科室内的授课，或针对患者的授课，或其他方式的授课；②质量改进：作为发起者或主参者进行疼痛相关的质量改进；③科研：进行疼痛护理科研并撰写，参与会议交流或在杂志上发表，或进行相关科研基金的申请。 10.在每年的8月底进行本年度的#工作总结#，并向委员会主席递交文字报告。请各委员在平时组织活动时注意资料的收集，如授课的照片、质量改进的数据等。 疼痛护理委员会徽章及意义 徽章代表的意义： 主体图案是一支迎风飘扬的柳枝。古埃及人认为疼痛是因为邪魔附体，而杨柳观音又称药王观音，杨柳枝药法可消除人的百病。因而，柳枝是驱除疼痛的象征。 柳枝和柳条组成一个“P”形，代表“PAIN（疼痛）”；围绕着柳枝是6颗泪滴；最外围是“PAIN MANAGEMENT NURSING COMMITTEE（疼痛护理委员会）”。寓意随着我们疼痛护理委员会成员和其他医务工作者的努力，患者疼痛的及因病痛而洒落的泪水将随风飘走。 疼痛护理委员会徽章： 疼痛护理委员会主题诗 柳枝颂 当我看到/ 西子湖畔/ 你婀娜多姿的身影/ 长长的柳条/在徐徐和风中轻舞飘扬/ 我知道/ 阳春三月的脚步近了/ 正气浩浩然/ 邪魔的身影将不复存在 当我看到/ 病房里/你沉稳的身姿/在奔波忙碌 我知道/天使正在守护我/ 你的身影/正如那阳春三月的柳枝轻舞飞扬/ 饱蘸观音宝瓶内的净水 徐徐洒下/ 驱走折磨我的病痛/ 随风而逝的 还有绞心剜肺般疼痛的泪水 第二部分 疼痛护理专业知识 需要具备的知识和技能： 经过培训后，疼痛护理骨干需要具备下列知识和技能： 1. 掌握疼痛的概念、分类、生理和病理知识； 2. 掌握阿片类药物的作用机理、主要作用、给药途径和原则； 3. 掌握阿片类药物过量的表现和处理； 4. 区分阿片类药物成瘾性、依赖性和耐受性三个不同的概念； 5. 掌握阿片类药物的常见副反应； 6. 掌握WHO 三阶梯镇痛； 7. 掌握疼痛评估的各个要素； 8. 掌握（对具有言语交流能力患者）疼痛评估的方法、病人宣教及疼痛评估的记录； 9. 掌握对不具有言语交流能力患者的疼痛评估方法； 10. 掌握LOS评估方法、频度、LOS评估异常的处理及如何进行记录； 11. 掌握PCA相关参数的概念； 12. 掌握镇痛泵相关的操作：评估功能状态及已输注药量、回顾预设的程序及核对镇痛医嘱、判断报警原因及处理、重新开机并按原来预设程序运行； 13. 掌握镇痛泵相关的病人健康教育； 14. 掌握硬膜外镇痛的药物选择及健康宣教内容； 15. 掌握硬膜外镇痛发生低血压的处理措施； 16. 掌握感觉阻滞平面测量的方法及感觉阻滞平面过广的处理措施； 17. 掌握Bromage评分的内容及结果异常的处理措施； 18. 具备疼痛护理临床授课的能力； 19. 具备参与或发起疼痛护理质量改进的能力； 20. 具备或参与疼痛护理科研的能力。 疼痛基础知识概述 一．疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 二．疼痛的分类 1.病理学分类 依病理学特征，疼痛可以分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。伤害性疼痛信息传导包括转导、传递、感知和调制4个过程。 转导是指伤害性感受器将有害性温度、机械性或化学性刺激转化为神经冲动的过程。传递是指外周转导部位的神经冲动信息传送至大脑和脊髓的过程。感知是指大脑对传入信号的鉴别。调制是指以中脑导水管周围灰质（PAG）为核心，通过下行抑制通路对脊髓背角的痛觉初级传入活动进行调节。 表1.伤害性疼痛的特征及举例 内脏痛 表浅感觉痛 深部感觉痛 伤害性感受器定位 内脏器官 皮肤、皮下组织 骨骼、肌肉、肌腱、关节 刺激因素 器官拉伤、炎症、局部缺血 机械性、温度、化学 机械损伤、缺血、炎症 定位 定位不明确 定位准确 弥散或放射状 性质 持续性深部痛或牵涉到皮肤的锐痛 锐痛、灼烧痛、刺痛 钝痛、持续性疼痛、绞痛 症状和体征 恶心、呕吐、出汗、触痛和肌紧张 皮肤触痛、痛觉过敏、感觉过敏 触痛、深部肌肉痉挛 举例 阑尾炎、胰腺炎 割伤、擦伤、烧伤 关节炎、肌腱炎 当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。神经病理性疼痛通常定位较差，多较为稳定，也可表现为间断性针刺、撕裂感，或表现为感觉迟钝、感觉麻木（或麻刺）、感觉过敏或者感觉异常（非伤害性刺激如抚摩也能引起的疼痛）。神经病理性疼痛常需联用抗抑郁药、抗惊厥药和神经阻滞等方法。 2.临床分类： 疼痛分为急性疼痛、慢性良性疼痛和癌性疼痛。 急性疼痛指短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于疼痛强度突然增加导致接受慢性阿片类药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。疼痛强度增加可能与活动有关，也可能原因不明，或与自发性疼痛的间断恶化相关。 持续3个月的疼痛即可定义为慢性疼痛。如果在初始阶段疼痛未得到完全控制，急性疼痛也可能会发展为慢性疼痛，这可能是由于疼痛传导路径发生病理改变，从而成为疼痛产生的病因。 癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。疼痛是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约60%~80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛的原因有：①肿瘤侵犯所致；②抗肿瘤治疗所致；③与肿瘤相关的疼痛；④非肿瘤或治疗所致。 镇痛药物 一．阿片类药物 阿片类药物是目前疼痛药物治疗中最主要的一类药物。不仅能够应用于术后急性疼痛的治疗，而且也应用于治疗癌性疼痛，是WHO目前推荐的癌痛三阶梯治疗中最强效的一类镇痛药物。 阿片类药物通过细胞膜上的特定受体起作用，这些受体共分为4个亚类：μ、κ、δ、σ。吗啡类药物所产生的镇痛效应首先是通过与μ受体的作用而产生的。μ受体的激动在产生镇痛效应的同时，还可产生欣快感、呼吸抑制、恶心呕吐、胃肠道活动的抑制，以及药物耐受和依赖。 阿片类药物有天然（如吗啡、可待因），半合成（如海洛因、双氢可待因)和合成（如哌替啶、芬太尼族）三类；按照与不同的阿片受体作用关系又可分为阿片受体激动剂（如吗啡、哌替啶、芬太尼族）、阿片受体激动-拮抗剂（如纳布啡）和阿片受体拮抗剂（如纳洛酮）。 （一）主要作用 1.中枢神经系统 阿片类药物作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体，提高痛阈，同时还作用于边缘系统的阿片受体，消除焦虑和紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。 治疗剂量的吗啡可引起呼吸频率、分钟通气量的下降，同时使病人对CO2升高的反应性也下降。阿片药物呼吸抑制作用是通过直接作用于脑干呼吸中枢产生的。同时应用镇静药物可以加重吗啡的呼吸抑制作用，而疼痛和刺激可以减轻呼吸抑制。阿片药物引起的呼吸抑制可以被纳洛酮拮抗。 阿片药物引起的恶心呕吐是由于药物直接作用于呕吐中枢的结果，同时也与前庭敏感性增加有关，因此阿片药物所引起的恶心呕吐会由于运动而加重。出现恶心呕吐之后可以给予抗多巴胺能药物（如氟哌利多、甲氧氯普胺）、抗胆碱能药物（如东崀菪碱）或5-羟色胺阻滞剂（如昂丹司琼）进行治疗。 2.消化系统 阿片药物减弱胃动力，延长胃排空时间；μ受体激动剂还可以减少消化液的分泌，食物消化变慢，使便秘成为长期服用阿片药物病人最常见的并发症。 3.心血管系统 　治疗剂量的吗啡对血容量正常者的心血管系统一般无明显影响，对心肌收缩力没有抑制作用。有时可使心率减慢，可能与延髓迷走神经核受兴奋和窦房结受抑制有关。由于对血管平滑肌的直接作用和释放组胺的间接作用，可引起外周血管扩张而致血压下降，这在低血容量病人或用药后改为直立位时尤为显著。 （二）给药途径 μ受体激动剂能够通过许多途径给药，包括口服、胃肠外、直肠、透皮、经粘膜、经硬膜外腔和蛛网膜下腔给药。 ①口服途径给药有效、易行、相对花费少。与口服途径相比，静脉给药起效快速，但并不增加药效；但口服给药后由于药物经胃肠道吸收缓慢而使作用时间相对延长，相应增加了药物应用的安全性。②静脉内给予阿片药物血药浓度益于维持恒定，起效迅速，特别益于手术和创伤后镇痛。③肌内注射镇痛药物的吸收取决于药物的脂溶性以及局部组织的血流灌注量。肌内注射吗啡或哌替啶之后，患者血浆药物浓度的差别可达3-5倍，药物的峰作用时间4-108min不等。当肌内注射大剂量的阿片类镇痛药后，血药浓度波动可分别产生镇痛、镇静及镇痛不全等效应。④皮下注射给予镇痛药物常用于临终关怀，是静脉用药的一项良好的替代途径。⑤透皮贴剂常用于控制癌痛，如芬太尼透皮贴片。对于不能或不愿口服或直肠用阿片类药物的患者，透皮芬太尼贴片不失为一种选择。但这种给药方式的缺点是无法进行药物剂量的快速调整。⑥对于不能耐受或不愿口服给药时，可经直肠给予阿片类药物，特别适用于短期给药或临终关怀。⑦经硬膜外和蛛网膜下腔给药也是阿片药物常用的给药方式。小剂量注入硬膜外或蛛网膜下间隙，可产生显著的镇痛效应，适用于术后镇痛和癌症病人镇痛。 （三）成瘾性、依赖性和耐受性 成瘾性的定义是：不可控制地想要使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。已知的阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的患者。 依赖性定义为一种生理现象，其特征为突然停药、实际剂量减少或给予拮抗剂后的一种戒断综合征，表现为烦躁不安、失眠、肌肉震颤、呕吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。 耐受性是指重复剂量给药或同一类药物重复给药后，药物效应降低。有效剂量的追加可消除耐受性的影响。对癌症患者群体，除非疾病进展，需求的剂量常常数周甚至数月稳定不变。当稳定的阿片剂量变得无效时，可能为病情进展或出现新的病变、或者先前疼痛缓解后的躯体活动增加或过度、或者由于药物的相互作用、非依从性及其他非药理的因素所致，这种现象被称作假耐受性。 （四）给药原则 1. 药物剂量滴定原则：天花板效应指的是当某些镇痛药物的剂量增加到一定程度后，虽然进一步增加药量，而镇痛效果不能得到相应提高，但明显增加药物不良反应。阿片药物无天花板效应，应用应从最低剂量开始，之后缓慢增加剂量之最优方案，即在可接受的不良反应范围之内达到最大镇痛效应所需的剂量。药物的剂量应当个体化，初始剂量、每次增加的剂量都应根据病人的疾病状态、对阿片药物的敏感性、已经是否发生了耐受性而不同。 2. 药物的选择：阿片药物有长效和短效等不同剂型。长效制剂能维持血药浓度相对稳定，同时服用方便，是慢性疼痛治疗的较好选择。短效制剂如即释口服吗啡提供大约4小时的镇痛效果。长效制剂可以配合短效制剂来治疗爆发性疼痛。 3. 需要谨慎给药的情况： ①肝肾功能不全；②呼吸功能受损；③颅脑损伤的患者。 （五）药物过量及处理 药物过量是引起呼吸抑制，并导致病人死亡的直接原因。此外，病人还会出现针尖样瞳孔、血压下降、肺水肿甚至惊厥。对病人给予呼吸支持、液体治疗及反复进行纳洛酮拮抗是有效的治疗措施。 （六）常用药物 （1）吗啡（morphine）是应用最广泛的阿片药，镇痛效果好且价格低廉。由肝脏代谢，肾脏排出，因此肾功能受损的病人作用时间延长。静脉注射吗啡后，其到血浆半衰期2-3h。硬膜外应用或蛛网膜下腔应用后作用时间可达12-24h。吗啡对躯体痛和内脏痛均有效，对持续性钝痛效果优于间断性锐痛。吗啡的制剂种类很多，除普通的片剂、胶囊和针剂外，还有控释片、栓剂等。 （2）哌替啶（meperidine）：镇痛效果为吗啡的1/10，持续2-4h，10-20%病人用药后可产生欣快感。对延髓的催吐中枢有兴奋作用，并能增加前庭兴奋性，用药后容易出现眩晕、恶心和呕吐。哌替啶的代谢产物去甲哌替啶半衰期为15-20h。老年人、肝肾功能受损者易于在体内蓄积，产生中枢毒性，出现震颤、肌肉痉挛、反射亢进，甚至惊厥。由于其潜在的中枢毒性和易于成瘾，临床上哌替啶多见于急性疼痛的短期治疗。 (3)芬太尼及衍生物：芬太尼的镇痛强度为吗啡的50-80倍，静脉注射后立即起效，作用约持续30min。舒芬太尼镇痛强度为芬太尼的5-10倍，作用时间约为其2倍。芬太尼用于镇痛时有多种给药方式，可用于PCIA，也可经粘膜或经皮给药。芬太尼和舒芬太尼还可用于硬膜外给药进行镇痛治疗。 二．非甾体抗炎药 NSAIDS共同特征是具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。这些作用均与其抑制环氧化酶，使体内前列腺素合成减少有关。前列腺素本身并不是主要的痛觉介质，但它可引起外周伤害性感受器对疼痛和炎症介质的各种超敏作用。NSAIDS具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛具有良好的止痛效果，长期应用无耐受性和成瘾性。 非甾体类抗炎药有许多潜在的严重不良反应，包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肾功能障碍、肝功能障碍、过敏反应等。绝大多数不良反应与该类药物抑制正常组织前列腺素合成有关。因此，对于需要长期镇痛用药的癌症疼痛患者，应充分考虑使用非甾体类抗炎药的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量。 常用的抗炎镇痛药物有：吲哚美辛、布洛芬、氟比洛芬、氯诺昔康、美洛昔康、赛来昔布等。 三．WHO 三阶梯镇痛方案 WHO 三阶梯镇痛方案是指镇痛药物的选用应根据疼痛程度由轻到重、按顺序选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：非阿片类药物±辅助药物；中度疼痛：弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物；重度疼痛：强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物。在用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药既可增加阿片类药物的止痛效果，而且还可以减少阿片类药物用量。三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。 疼痛评估 一．疼痛评估目的 疼痛评估是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度和性质。疼痛评定的目的包括以下几个方面：①明确诊断；②在疼痛诊疗过程中，结合病人主观感受变化，提供比较客观的依据，及时调整治疗方案；③用定量的方法来估计治疗效果；④疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较。 二．疼痛评估工具（适用于具有言语交流能力的患者） 临床上比较常用的单维疼痛评估工具（仅指用来评估疼痛强度的工具）有：视觉模拟评估标尺（Visual Analogue Scalce, VAS）、数字评分标尺（Numerical Rating Scale，NRS）、描述性评估标尺（Descriptive Pain Intensity Scale）和脸谱标尺(Wong- Baker Faces Scale)。 视觉模拟评估法是一种简单、有效，疼痛强度最低限度地参与的测量方法。它已广泛地用于临床和研究工作中，可获得疼痛的快速指标，并设计了数量值。VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无疼痛”（0）和“最严重的疼痛”（10）（或类似的词语描述语），病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。 描述性评估法是另一种评价疼痛强度和变化的方法，该方法是采用形容词来描述疼痛的强度，因此每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。这样，病人的疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平的形容词所代表的数字。 数字评估法要求病人用0到10这11个点来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。这是临床上最简单最常使用的测量主观疼痛的方法，容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠。 脸谱法是指采用带有不同面孔表情的脸谱以代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的脸谱。脸谱法简单直观，主要适用于3岁及以上的患者。 三．行为疼痛评估量表： 对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评估。行为疼痛评估量表的适用对象为无法自我报告疼痛的患者，如老年痴呆患者、处于镇静状态的患者、进行气管插管的患者。它包括5个子项目，每个项目的得分在0-2分之间。计算5个子项目的得分之和即为病人的疼痛评分，在0 至 10分之间。 行为疼痛评估量表： 0 1 2 各子项得分 总分 脸部肌肉&表情 脸部肌肉放松 脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲 经常或一直皱眉，紧咬牙床 休息 安静，表情安详，肢体活动正常 偶然有些休息不好，并改变体位 经常休息不好，频繁改变体位，如改变四肢和头部体位 肌紧张 正常肌肉张力，肌肉放松 肌张力增加，手指或脚趾屈曲 肌肉僵硬 发声 无异常发声 偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声 频繁地或持续地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声 安抚 满足的，放松的 通过谈话、分散注意力得到了安抚 很难通过抚摸、谈话得到安抚 · 使用行为疼痛量表时的注意事项： 1. 在病人具有自我报告能力时，使用病人自我报告的疼痛评估工具。 2. 病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解，能更准确地评估病人的疼痛状况。 3. 当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生实验性地应用一些止痛药物。 4. 特殊:评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。 镇静评估 呼吸抑制是阿片药物PCA疗法最严重的并发症，可引起心跳骤停、大脑缺氧和死亡的发生。阿片药物镇痛疗法在普通病房实施时，其安全性很大程度依赖于医务人员监测病情的频度和发生意外时是否及时处理。然而普通病区不像麻醉科、术后恢复室和监护室有足够的人力和仪器设备进行病情监测，是实施阿片药物镇痛疗法的薄弱环节。当外科病区患者发生呼吸心跳停止时，未及时得到急救的概率，是监护室等密切病情监测部门的2倍。因而，随着PCA疗法在外科病区的广泛开展，如何早期发现患者的呼吸抑制并及时进行处理，是外科病区护士面临的一项严峻挑战。 一．规律、定期地评估镇静反应程度是早期监测呼吸抑制的根本措施。 过度镇静是阿片药物镇痛疗法最常见和棘手的副反应之一，PCA疗法中过度镇静发生率可达5%。由于阿片药物引发呼吸抑制的剂量要高于其引发镇静反应的剂量，镇静程度的逐渐加深通常是患者发生呼吸抑制的前奏和早期敏感指标。据此，有专家提出，对于阿片药物镇痛疗法的患者，镇静反应程度应被作为“第六项生命体征”来评估。美国疼痛护理学会（American Society for Pain Management Nursing, ASPMN）、药物安全处方协会（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）等机构都建议，持续规律地评估镇静反应程度是预防患者发生过度镇静和呼吸抑制的关键因素。美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)也建议对接受阿片药物EA疗法的患者进行意识水平的监测。 血二氧化碳分压值监测、胸壁起伏幅度、呼末二氧化碳量、呼出气体量监测等方法或由于难以在临床常规开展，或由于假报警频繁发生，临床实用性不大，难以替代LOS评估。由于呼吸频率与氧饱和度之间缺乏关联性，以及低氧血症往往是患者出现通气不足的晚期症状，氧饱和度监测也不能作为LOS评估的替代。只有规律、持续地进行LOS评估才是临床早期监测呼吸抑制的根本措施和关键。2006年对美国64家医院的调查显示，除外1家医院，其余63家医院均使用统一工具对PCIA、EA患者进行LOS评估。遍及欧洲的一项调查也显示，82%治疗急性疼痛的医疗机构常规开展LOS评估。由此可见，在许多国家对PCA疗法患者进行LOS评估较普及而常规。护士在预防呼吸抑制发生中起着主要的作用。 二．医院应选择恰当的LOS评估工具、建立完善的评估制度以提高阿片药物PCA疗法的安全性。 为了提高阿片药物PCA疗法的安全性，医院应选择恰当、统一的LOS评估工具、建立完善的评估制度。 首先，选择恰当的LOS评估工具是关键：①应选择简单易用、便于医疗团队成员之间清晰交流、且用数字表示变化的工具。②应选择专门为阿片药物镇痛疗法设计的工具。避免选择为评估医疗操作过程中、处于气管插管状态及危重患者的镇静程度而设计的工具，如Ramsay 或Richmond Agitation Sedation Scale(RASS)法；因为这些评估法包含着对躁动、焦虑的评估，而这些症状并不是阿片药物引发的镇静反应程度发生进展的指标，应用它们会使评估变得过于复杂。反之，为阿片药物镇痛疗法而设计的LOS评估工具内容简单，也不适用于气管插管等患者的评估。因而医院应针对不同的治疗场景选择恰当的评估工具。③应选择有助于护士作出护理决策，以提高医疗实践安全性的工具。 其次，对接受阿片药物镇痛疗法的患者，LOS监测需要持续规律地进行。由于患者最容易在初始治疗的24小时内发生呼吸抑制，常规情况下在该时间段内应评估LOS q1-2h， 24小时后对病情平稳的患者评估LOS q4h。评估睡眠中的患者时，尽量避免给予过大的声音或其他刺激，因为在较大刺激下患者可短暂表现为镇静反应程度好转及呼吸次数增加，从而掩盖病情。因而在评估睡眠中的患者时，往往并不需要将其完全唤醒。如在晚间测量生命体征或巡视病房时，轻声呼唤患者姓名，并观察其反应。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸的频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常入睡状态（LOS 1S）。但若护士不能很好地鉴别出患者是处于正常睡眠状态抑或过度镇静，应尝试唤醒患者。 三．确定高危患者、制定适当的镇痛方案和及时针对异常情况采取护理对策也是预防患者发生呼吸抑制的重要措施。 ISMP指出，对接受阿片药物镇痛疗法的患者，通过确定高危患者、制定恰当的镇痛方案、密切监测镇静反应程度和呼吸状况，绝大多数情况下呼吸抑制可以得到预防。 接受阿片药物镇痛疗法的患者发生过度镇静的概率和严重程度受到很多因素影响，高危因素如下：初次接受阿片药物治疗的患者、同时应用其他能产生镇静催眠效应的药物（如苯二氮唑类、抗组胺药物、中枢性止吐药、肌松药）、老年（>65岁）、肥胖、合并睡眠呼吸暂停、合并肾脏疾病、慢性阻塞性肺部疾病、肝脏疾病和心功能受损、处于术后24 h内等。此外，由于疼痛会刺激呼吸，患者在经受一段时间剧烈疼痛后，随着疼痛被控制好，发生过度镇静和呼吸抑制的概率可能会上升。对PCA疗法的患者，护士需个体化地评估其是否存在上述易于发生过度镇静的因素；并基于分析结果，协助医生帮助病人制定合适的镇痛方案，如对高危患者减少阿片药物用量；必要时加强病情观察的频度。 此外，护士在评估过程中若发现患者LOS呈逐渐加深趋势，要及时联系医生调整镇痛方案，如采取停止阿片药物持续输注、降低阿片药物用量，延长给药间隔时间等措施。对于LOS 1、1S、2、3 患者，需同时评估呼吸状态，通过观察患者胸廓的起伏来评估呼吸频率、深度和节律，并注意有无打鼾。将当前的呼吸频率和先前的评估结果进行比较，并注意变化趋势。当患者LOS≥2、呼吸频率<8次/分、呼吸过浅或有呼吸暂停发生，应紧急联系医生，采取进一步密切病情监测、遵医嘱停PCA或减少阿片药物给药量、延长给药间期、停用其他具有镇静作用的药物、吸氧等措施，并准备纳洛酮0.4mg（用生理盐水稀释至10ml备用）[8]。当患者进展到LOS3，需在LOS2处理措施的基础上采取开放气道等急救措施，并遵医嘱缓慢静脉推注纳洛酮进行拮抗，必要时反复多次给药。 再者，护士在病情监测过程中，需将阿片药物引发的镇静反应与其他并发症（如肺栓塞、中风、阿片药物毒性反应）相鉴别。快速神经系统检查（包括瞳孔检查）有助于护士初步鉴别病因。 综上所述，对接受阿片药物镇痛疗法的患者，护士通过规律持续地监测LOS和呼吸状况、个体化地进行高危因素分析、协助医生制定恰当的镇痛方案及根据患者病情及时调整镇痛方案，有助于预防呼吸抑制的发生。当患者发生了过度镇静和呼吸抑制时，护士需及时针对异常情况采取护理对策，避免患者病情进一步恶化。 病人自控镇痛 一、背景知识和患者健康教育 病人自控镇痛技术（Patient Controlled Analgesia，PCA）是指借助电子镇痛泵，允许患者根据其疼痛情况，自行给予预先设定剂量的止痛药物的方法。在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度（MEAC），依据这一概念，一旦阿片类药物浓度大于MEAC，就可以产生有效的镇痛作用，小于MEAC时则相反，病人会感觉疼痛。当采用PCA时，每当阿片类药物的血药浓度小于MEAC时，病人即可自行给药进行镇痛。PCA给药系统可有效地减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量。此外，PCA还可以避免意识不清的病人用药过量，比较安全。 使用PCA镇痛成功的关键首先取决于选择适宜的病人。不适合使用PCA镇痛者包括：年纪过大或过小、精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的病人。此外，还应在术前告知病人PCA的使用方法及注意事项。病人应该清楚自己在镇痛治疗中所起的积极作用（包括如实汇报疼痛情况及自主给药），应消除对使用阿片类药物的恐慌及错误概念。 PCA的宣教是个连续的过程，要术前、术后恢复期、病房多部门进行连续的宣教。为了保证病人的安全及提高术后镇痛的质量，要确保病人明白：①疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。②强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”的原因是：为了病人安全（防止出现过度镇静和呼吸抑制）。③请不要在不痛时每隔５分钟按压给药按钮。④如果活动时疼痛，请在活动前5分钟按压给药按钮。⑤如果病人出现嗜睡，请告诉护士。 二、PCA技术参数 电子镇痛泵（又称 PCA 泵)：是一种内含微电脑芯片的输液泵。医生预先将给药程序设置在其中。PCA的技术参数包括负荷剂量(loading　dose)、单次给药剂量(bolus)、锁定时间(lockout　time)、最大给药剂量(maximal　dose)、以及连续背景输注给药(basal　infusion　or　background　infusion)等。具体定义如下：①单次给药剂量(Bolus Dose) ：每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量。②锁定时间(lockout　time)：该时间段内PCA装置对再次给药指令不作反应。即使病人频繁按压给药按钮，镇痛泵也不会频繁给药。这是镇痛泵的第一道安全保护装置。③最大给药剂量(maximal　dose): PCA装置在单位时间内的给药剂量限定参数。可以设定1小时(1h limit)或4小时限量(4h limit)。这是镇痛泵的第二道安全保护装置。④持续背景输注给药(background　infusion):镇痛泵以一恒定的速度持续输注药物。⑤药液浓度（concentration）：镇痛泵输注的止痛药液浓度。 三．应用PCA时观察和记录的内容 1．根据医嘱核对镇痛泵内设置的参数和镇痛药物的名称、浓度、剂量等内容，并在《急性疼痛记录单》上记录。 2．观察并记录镇痛泵是否处于功能状态；观察已输注的药液量Q4h。 3．记录镇痛泵报警的处理措施及效果。 4．记录患者及家属宣教的内容及效果。 硬膜外镇痛 一．硬膜外间隙的解剖生理知识 硬脊膜与椎管骨壁及韧带之间存在潜在的腔隙，称“硬膜外间隙”，内含脂肪、结缔纤维组织及丰富的静脉丛，其在枕骨大孔处闭合，与颅腔不直接交通，末端延伸至骶管的骶裂口。 将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经，在躯干的某一节段产生镇痛作用，称硬脊膜外腔阻滞镇痛。 脊神经共31对，每对脊神经在皮肤上均按规定的区域分布。根据此分布规律，可以判断硬膜外腔阻滞镇痛时脊神经阻滞范围（见图1）。 神经阻滞先后顺序为：交感神经、温度感觉、痛觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉。 交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。当阻滞平面在T6以下，血压一般不至于下降，但在贫血或动脉硬化者，则容易出现血压下降。当阻滞平面超过T4，则几无例外地会出现血压下降、心率减慢、回心血量减少。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。 图1 脊神经在皮肤上的分布区域 二．硬膜外镇痛的药物选择 硬膜外镇痛既可以选用局麻药物，也可选用吗啡类镇痛药物。局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，因此，这个配方的镇痛效果很好。近些年来在PCEA中应用较多的是长效罗哌卡因与阿片类药物的联合使用。除了吗啡，可用于硬膜外的阿片类药物有芬太尼、舒芬太尼。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-反应关系，当然，这种剂量-镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，以致支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，因此，硬膜外镇痛在提供有效镇痛的同时，可改善胃肠道功能。 确定PCEA的单次剂量及锁定时间时需要考虑的因素包括：药物的脂溶性、药物的起效时间及药物镇痛的持续时间。根据导管位置的不同，可将持续硬膜外输注的速度调整在4－8ml/h，最快不超过20ml/h。 三．健康宣教内容 （1）常规PCA 宣教内容 （2）硬膜外镇痛的目的、原理、PCEA锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。 （3）硬膜外镇痛是需要及时报告医护人员的症状。 （4）硬膜外镇痛时的注意事项： A．病人起床活动前，应先取坐位片刻，无不适感觉时再缓慢下床。防止发生体位性低血压。 B．病人起床活动时，应有家人搀扶或陪伴。防止病人摔倒。 （5）硬膜外镇痛时效果不佳的处理 对上述宣教内容进行记录。 五．病情观察内容 1. 常规PCA 疗法需要观察的内容。 2. 测量BP Q4h。 发生低血压的处理措施： ①联系外科医生，排查其他原因：如低血容量，出血等；②联系麻醉医师；测量麻醉阻滞平面。③安置病人于平卧位，头不要过低；④给氧；⑤根据医嘱补充液体；⑥根据医嘱应用血管收缩药物；⑦根据医嘱暂停PCEA。 3.测量感觉阻滞平面24h内Q4h，24h之后每班一次。 （1）测量方法： ①使用冰块或酒精；②从没有受影响的区域开始测试，如前额、颈项部从手术部位开始，逐渐向上移动；③直到病人出现感觉变化，感受到精确的冰凉感，即为感觉阻滞最上节段；④同法测出感觉阻滞最下节段；⑤评价左右两侧感觉阻滞平面是否对称 （2）感觉阻滞平面过广的处理： ①T2或在乳头连线以上，通知麻醉科；②与手术切口部位比较，感觉阻滞平面过广，可能会影响病人BP，联系麻醉科；③同时伴有其他症状，如腰、背、骶尾部剧烈疼痛等，怀疑并发硬膜外血肿或硬膜外腔感染，紧急联系麻醉科 4.测量Bromage评分24h内Q4h，24h之后每班一次。 图2 Bromage 评分 Bromage 评分异常的处理： ① > 1 持续1-2h（麻醉苏醒期后），通知麻醉科；②在拔出硬膜外置管后，运动阻滞程度增加（比较拔管前的评分），通知麻醉科；③同时伴有其他症状，如腰、背、骶尾部剧烈疼痛等，怀疑并发硬膜外血肿或硬膜外腔感染，紧急联系麻醉科。 5. 拔出硬膜外腔置管后仍应警惕硬膜外镇痛并发症的发生，通过继续观察患者有无出现背部疼痛、有无肢体活动异常或感觉异常加以排除。 疼痛护理能力测试题 一．名词解释(12分) 疼痛： 镇静程度（Level Of Sedation,LOS）评估标准： 脸谱法： 病人自控镇痛技术（Patient Controlled Analgesia，PCA）： 2． 填空（10分） 1. 依病理学特征，疼痛可以分为 和 。 2. 癌症疼痛的原因有：① 所致；② 所致；③与肿瘤相关的疼痛；④非肿瘤或治疗所致。 3. 当肌内注射大剂量的阿片类镇痛药后，血药浓度波动可分别产生 、镇痛及 效应。 4. 规律地对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静程度（LOS）评估，以早期监测患者是否发生了 。 5. 将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经，在躯干的某一节段产生镇痛作用，称 。 4．哌替啶（杜冷丁）作用维持时间短，在体内代谢产物为 ，容易蓄积，大剂量重复使用会出现 症状。因而哌替啶只可用于短时的急性疼痛，慢性癌痛禁用。 三、是非题（10分） 1．生命体征总是患者疼痛强度的可靠指征。 （□对， □错） 2．一个疼痛患者，如果可以做到从疼痛中转移注意力，通常意味着他的疼痛程度并不严重。 （□对，□错） 3．患者即使有剧烈的疼痛，也许仍然可以入睡。 （□对， □错） 4．阿司匹林和其他非甾体抗炎镇痛药物不是有效的治疗骨转移性疼痛的药物。 （□对，□错） 5．接受稳定剂量阿片类药物治疗超过数月的患者很少发生呼吸抑制。 （□对，□错） 6．与应用单种镇痛药物相比，联合应用不同作用机制的镇痛药物（如联合应用阿片类和非甾体抗炎镇痛药物）可能能够产生较好的镇痛效果且比仅使用一种镇痛剂的药物副作用少。 （□对，□错） 7．老年患者不能耐受阿片类药物作为镇痛药物。 （□对， □错） 8. 病人的精神信仰也许会让他们认为遭受和忍耐疼痛是必需的。（□对， □错） 9. 不应该对有药物滥用病史的患者应用阿片类药物。 （□对， □错） 10．我们应该鼓励患者在应用阿片类药物之前，尽可能地忍受疼痛。 （□对， □错） 三．单项选择题（20分） 1. 在疼痛治疗中， 是成功控制癌痛的关键。 A．同时使用多种剂型的药 B．剂量个体化 C．反复使用度冷丁 D．疼痛时才给药 E．使用阿片类药物 2. 吗啡类药物所产生的镇痛效应首先是通过与 受体的作用而产生的。 A．μ B. κ C. δ D. σ 3. 哌替啶的代谢产物去甲哌替啶半衰期为 A．15-20h B.10-15h C. 5-10h D. 20-25h 4．对于持续性癌性疼痛患者，阿片类镇痛药物的最佳给药途径是 A静脉注射 B肌内注射 C皮下注射 D口服 E经直肠给药 5．对于短暂、剧烈、突发的疼痛，如创伤或手术后疼痛，阿片类药物的最佳给药途径是 A静脉注射 B肌内注射 C皮下注射 D口服 E经直肠给药 6．对于癌症患者持续的、中重度疼痛，下列哪种药物最适合使用 A可待因( Codeine) B吗啡（Morphine） C杜冷丁（Meperidine） D曲马多（Tramadol） 7．镇痛药物治疗术后疼痛的初始给药方式应该是 A 24小时内按固定的方案给药 B 仅在病人要求给药时 C 仅在护士决定病人有中等及以上程度不适时 8.进行硬膜外镇痛时，当阻滞平面超过哪个水平时，容易出现血压下降、心率减慢、回心血量减少？ A．T4 B. T6 C.T8 D. T10 9．一位疼痛患者要求增加止痛药物剂量的最可能的原因是 A 患者感觉疼痛加重。 B 患者焦虑与抑郁的感觉加重。 C 患者在寻求医务人员的进一步关注。 D 患者的要求与药物成瘾有关。 10．下列哪种药物用于治疗癌性疼痛有效？ A 布洛芬（ Ibuprofen, Motrin） B 美施康定（Morphine） C 加巴喷丁（Gabapentin, Neurotin） D 上述全部 11．最能准确地判断患者疼痛程度的人是 A为其治疗的医生 B病人的主管护士 C病人 D药剂师 E病人的配偶或其他家属 12．在进行疼痛护理时，从病人的文化背景角度来说，下列哪种最佳？ A 由于人口的多样化，进行疼痛护理时，已经没有来自文化方面的影响 B 文化的影响可取决于个人的民族的特性（如亚洲人是坚韧的，意大利人是善于表达的） C 应该通过对患者个体的评估来确定文化因素对其的影响 D文化因素对病人的影响和个体的社会经济状况有关（如蓝领工人比白领更会报告疼痛） 13.在阿片类药物突然撤药后，下列哪项是产生生理依赖性的表现 A 阿片类药物突然撤药后出现的出汗、哈欠、腹泻及激惹症状 B 对药物使用失去自控力、不得不使用药物及成瘾 C 为了达到相同的药效要求增加药物剂量 D A和B 14．下列哪项不符合内脏疼痛的特性？ A．持续性深部痛或牵涉到皮肤的锐痛 B．伤害性感受器位于内脏器官 C．定位明确 B．见于阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等疾病 15. 下列关于数字分级法的描述哪项是错误的？ A　数字分级法是临床上最简单最常使用的的测量主观疼痛的方法。 B　用 0~10 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。 C　通常采用10cm长的直线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。 D　英文简称是NRS 16.以下哪项不是生命体征？ A　血压　B　呼吸　C　氧饱和度　D　疼痛　E　心率 17. 一位4岁儿童进行疼痛评估，下列哪种方法比较适合？ A　视觉模拟评分法　B　数字分级法　C　口述描绘评分法　D　脸谱法 18. 下列哪项不是疼痛的评估方法？ A　NRS法 B 行为评估法 C RAMSAY评分 D VAS法 19.非甾体类抗炎药的不良反应除外以下哪项： A. 消化道溃疡 B. 血小板功能障碍 C. 肾毒性 D. 呼吸抑制 20.不属于阿片类镇痛药物引起呼吸抑制的解救治疗原则的是： A. 进行气管切开 B. 呼吸复苏 C. 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 D. 使用阿片拮抗剂 E. 立即停止使用阿片类镇痛药物 四．简答题(18分) 1. WHO 三阶梯止痛方案？ 2.以下是电子镇痛泵中常出见的英文词汇，请将它们翻译成英文。 review program resume porgram chang batteries dist. Occlusion prox. Occulsion check cassette 3. 行为疼痛评估量表的适用对象？并请完善表格中的缺项部分（共有5处）。 行为疼痛评估量表的适用对象为： 0 1 2 脸部肌肉&表情 脸部肌肉放松 脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲 休息 偶然有些休息不好，并改变体位 经常休息不好，频繁改变体位，如改变四肢和头部体位 正常肌肉张力，肌肉放松 肌张力增加，手指或脚趾屈曲 肌肉僵硬 发声 无异常发声 偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声 安抚 满足的，放松的 很难通过抚摸、谈话得到安抚 五．案例分析（30分）： 1. 患者，男性，65岁，小学文化, 胆总管切开探查取石术后1天。请病人坐起行CPT，病人断然拒绝，“我连翻身都动不了 -- 实在太痛了！”问病人：“你现在疼痛有几分？” 病人一脸茫然。再次解释疼痛评估方法。家属听懂了，又用家乡话向他复述了一遍。病人说：“5分钟”。 （1） 如果你是主管护士，请谈一下你计划对该患者采取的疼痛评估策略。 （2） 病人因为疼痛难以完成翻身动作。请应用功能活动评分法（Functional Activity Score,FAS）评估疼痛对患者功能活动的影响（请写出FAS的具体内容及对该患者的FAS评估结果） 。 2. 患者，男性，79岁，50kg，术后1天，术后镇痛方案：PCA，所用药物为0.5mcg/ml Sufentanil ＋2.5mg/ml Tramadol ；Rate:5ml/h, bolus:1ml,lockout :15min;1 h limit:9ml。你在护理病人的过程中发现病人有频繁发生地昏昏欲睡，经过数次大声呼唤才将他唤醒（患者的听力基本正常），在简单地与你交谈数句后他就入睡了。你想再继续询问他其他问题，你需要再次大声地呼唤数次才能将他唤醒。患者的呼吸频率为16次/分，呼吸幅度正常。 （1） 请应用我院的LOS 评估标准，评估该病人的LOS分值（写出分值即可）。 （2） 对该患者需要应该采取哪些处理措施（请分条列出）？ 镇痛泵操作考核单 姓名： 部门： 工号： 日期：