小儿肱骨髁上骨折

null小儿肱骨髁上骨折小儿肱骨髁上骨折小儿肱骨髁上骨折重要性小儿肱骨髁上骨折重要性?肘内翻???肘内翻???null1 肘内翻发生率很高 2 严重病残Vokmann缺血挛缩时有发生〔 0.5%〕 3 小儿肘关节骨折，髁上骨折70%发病率发病率 小儿肘关节骨折的70% 好发年龄5~8Y 男>女损伤机制〔伸直型〕损伤机制〔伸直型〕跌倒手撑地 肘关节过伸 身体前倾 髁上薄弱 鹰咀顶压小儿肘关节自然过伸损伤机制〔屈曲型〕损伤机制〔屈曲型〕跌倒肘部着地 髁上剪切骨折 肱二头肌收缩 远端骨折块向上移位肱骨髁上骨折分类肱骨髁上骨折分类伸直型 〔97%〕 屈曲型〔3%〕Gartland分类Gartland分类一度 无移位或轻微移位 肱骨皮质骨前缘线通过外髁 骨化中心Gartland分类Gartland分类二度 中度移位 后方骨皮质 保持接触Gartland分类Gartland分类三度 严重移位 骨折块不接触病理病理A 尸体试验证实，Gartland三度 B 有时闭合复位时骨膜纠缠在骨块间， 后方骨膜相连。闭合、开放 与旋转畸形不易区别 复位不要损伤它。肘内翻发生机制和預测肘内翻发生机制和預测1 过去认为骨骺生长障碍 2 现在认为骨折复位不良造成 预防方法:尽可能解剖复位实际问实际问题伸直型骨折复位后，肘关节屈曲，X线正位 很难判断内或外翻，侧位投照容易。 1 有问题x线片发现不了，片子质量不好 2 有问题x片没有能力认识 3 治疗过程再移位解决问题解决问题X线正位投照方法 肘关节最大屈曲 片盒放在肘关节下 球管90度针对片盒Baumann角Baumann角A 肱骨干中线a B 作a的垂线b C 通过外髁骺线 ∠A,原始Baumann角 ∠B ,现在Baumann角 正常72度[64~81]， 81度以内，不会发生 肘关节内翻Baumann角测量模板Baumann角测量模板 最后肘内翻 Baumann角>81度骨干－干骺端夹角骨干－干骺端夹角骨干轴线与干骺端最宽连线 夹角 夹角>90度X线侧位－新月征X线侧位－新月征正常 尺骨鹰咀与肱骨 下端骨骺重叠影 －－新月征肘内翻原因肘内翻原因A 内侧骨皮质嵌插 B 额状面旋转〔外侧张开〕 C 水平面旋转三维综合移位－内翻原因三维综合移位－内翻原因A 水平面旋转 B 额状面倾斜 C 矢状面向前成角肘内翻肘内翻内侧骨皮质嵌插，外侧张开，不矫正 导致肘内翻。肘内翻肘内翻骨折远端骨块水平面旋转 导致肘内翻畸形肘外翻畸形机制肘外翻畸形机制A 骨折远端向外侧移位和外旋 B 骨折块向外侧移位 C、D 骨折愈合后，肘关节外翻 肱二、三头肌也外移，推波 助澜nullA、B 损伤后X线正侧位，骨折远端 向外向前移位骨折愈合后肘外翻肘外翻肘外翻1 比较肘内翻，不是问题 因为正常肘关节有5~10度外翻，稍增 加，外观无妨 2 严重肘外翻不仅外观不雅，可能发生 延迟性尺N麻痹鉴别诊断鉴别诊断A 髁上骨折〔骨骺分离〕 B 外髁〔骨骺〕分离肱骨髁上骨折临床现肱骨髁上骨折临床表现1 畸形 2 肿胀 3 疼痛 4 功能障碍 5 血循环障碍 N损伤， 多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。 内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中Nnull手术探查肱A和正中N 松解外侧桡N屈曲型髁上骨折易损伤尺N屈曲型髁上骨折易损伤尺Nnull随着骨折复位，桡A搏动常常恢复 N功能也慢慢恢复 如果肱A功能不恢复，应该急诊手术探查治疗方法治疗方法1 小儿肱骨髁上骨折应该急诊处理 半夜来诊也不得推迟 2 肿胀严重，应该 过头牵引治疗治疗GartlandⅠ度 石膏夹板固定，消肿后改成石膏管型 移位骨折〔Ⅱ、 Ⅲ度〕 手法复位，经皮克氏针内固定方法方法A 患者麻醉后仰卧于手 术台边 肩关节外展90度 c臂x线机在床头 牵引腕部，反牵引胸部 B术者一膝跪地，先矫正 侧方移位。拇指顶在 鹰咀，余四指环抱肘前 牵引下完全屈曲肘关节 C X线透视，AP,L位对位 良好，外侧经皮克氏针 二根平行或分叉固定 D 透视下外旋肘关节观察 稳定性。如果移位，重新 复位，内侧第三根克氏针 固定方法方法闭合复位方法闭合复位方法前臂外旋时，骨折外侧张开。 内旋时，外侧闭合。 所以，复位时肩关节尽量外旋， 前臂内旋。经皮克氏针固定经皮克氏针固定克氏针平行或交叉固定 内侧进针，容易损伤尺N. 诚然，内外侧交叉固定 比较稳定。内外侧交叉固定内外侧交叉固定null方法方法A 透视下骨折移位，拔除克氏针 B 内侧克氏针固定方法:拇指挤压肱骨内上髁 重新复位，三根克氏针固定 许时，水肿消退，拇指压迫下移到后方，保护 尺N,穿针时有软T保护套更好第三根克氏针内侧固定第三根克氏针内侧固定屈曲型复位方法屈曲型复位方法屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱 另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。 A、B术前x线片C 、D 手法复位 E 克氏针固定后术后处理术后处理石膏管型固定：肩关节下到手掌 1w后换石膏。4w后去除石膏和克氏针。 主动锻炼肘关节 术前、术后3d应用抗菌素，预防感染。ORIF适应证ORIF适应证1 闭合复位不成功 2 复位后桡A搏动没有恢复 3 骨尖部刺入皮内 复位很难成功ORIF方法ORIF方法肱A探查，骨折ORIF，克氏针外侧固定或 交叉固定ORIFORIF 肘关节后方入路，克氏针固定ORIFORIF 肘外侧入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏针固定。ORIFORIF 肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.结果评定〔Flynn’s〕结果评定标准〔Flynn’s〕效果 外形 功能 携物角丧失 活动度丧失 满意 优 0~5度 0~5度 良 5~10度 5~10度 可 10~15度 10~15度 不满意 差 >15度 >15度 Jorge等 〔Clin Orthop 2oo5 432－57〕Jorge等报告 〔Clin Orthop 2oo5 432－57〕Gartland二度 39例〔50.6%〕 三度 38 〔49.4%〕 方法：闭合复位、经皮克氏针固定 结果：Flynn标准 优 70〔90.9%〕 可 3 〔3.9%〕 差 4 〔5.2%〕 3例移位，再手术第三根克氏针固定 2例N损伤、4例血管损伤，复位后自然 恢复 结论：1 闭合复位经皮克氏针固定，固定牢靠， 效果满意。 2 尽量避免克氏针内侧固定，以免损伤尺N.随访随访手术前 术后〔上〕 骨折愈合后〔下〕随访随访术后x线肱骨前骨皮质线没有通过 远端骨化中心。有旋转畸形 骨折愈合后x线片，新月征 出现肘内翻小儿肱骨髁上骨折并发症小儿肱骨髁上骨折并发症筋膜间隙综合症 及时诊断：4P征 压力测量<30~35mmHg 及时处理：切开减压Herry前切口，切开 浅、深筋膜并发症并发症肘内翻截骨矫形 度数确定：内翻度+正常携物角后外侧入路，切除一定 度数楔形骨，内侧1/4 连接，闭合后克氏针固定 或张力带固定并发症并发症螺钉钢丝固定 重叠螺钉固定