中心静脉穿刺置管术及临床应用

中心静脉穿刺置管术及临床应用 [转载]中心静脉穿刺置管术及临床应用 (2011-02-14 19:42:23) 转载? 标签: 分类: PICC技术 转载 原文地址:中心静脉穿刺置管术及临床应用作者:迷了马虎 中心静脉穿刺置管术是经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用 其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途, 是重症病房、大手术和救 治危重病员不可缺少的手段。 历史 1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年Awbaniac首次SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年HermosuraColleagues首先报告IJV ARROW Raulerson蓝空针 尾端置入导丝——避免常规方法容易产生的气栓和出血 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f. 血液透析、血浆置换术 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 急救 a. 放置起搏器电极 b. 急救用药 禁忌证 a. 广泛上腔静脉系统血栓形成 b. 穿刺局部有感染 c. 凝血功能障碍 d. 不合作，燥动不安病人 颈内静脉穿刺置管术 解剖特征: 颈内静脉——起始于颅底颈静脉孔, 形成颈动脉鞘， 全程由SCM覆盖。 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿刺法: 1=Boulanger(1976) 2=Brindman和Costley(1973) 3=Mostert等(1970) 4=Ciretta和Gatel(1972) 5=Jernigan等(1970) 6=Paily等(1970) 7=Vaughan和Weygandt(1973) 8=Rao等(1977) 9=English等(1969) 10=Prince等(1976) 11=Hall等(1977) 前路法 定位 a. SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点(即喉结/甲状软骨上缘水平) b. 颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。 进针:针干与皮肤冠状面呈30?~45?，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV 中路法 定位 a. SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指 b. 颈总动脉前外侧 进针:针干与皮肤冠状面呈30?角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。 右颈内静脉中路穿刺点: 胸锁乳突 肌胸骨头 颈动脉 颈内静脉 胸锁乳突 肌锁骨头 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30?- 45?，朝尾端前进2-3cm即可成功;若不成，针尖略偏外。 后路法 定位 SCM外侧缘中、下1,3交点作为进 针点(锁骨上缘2~3横指) 进针 针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。 操作方法: 物品准备 a.静脉穿刺包:手套、消毒用生理盐水 、局麻药 b. 深静脉套管 体位 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位10?~15? C. 穿刺侧大腿外展、外旋30~45? 消毒、铺巾 局麻定位 a. 1, procaine or 1% lidocaine 3~4ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 ?右颈、锁骨、静脉解剖图 ?锁骨下静脉穿刺体位仰卧，头低脚高，头向左转动，肩下垫枕头 穿刺置管: a. 穿刺路径，保持负压 b. 进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c. 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d. 外套管，捻转前进，扩管有度 e. 置导管 固定 a. 粘贴，缝线 b. 皮下潜行 注意事项: 进针深度 a. 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b. 进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 c. 有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 避免空气进入 a. 体位不合适，CVP低，深吸气 b. 重视每一个操作环节，手指堵住针尾 并发症 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.5~23% 原因:主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清 处理 a. 立即拔针，指压5~10min，否则可发生 血肿 b. 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎 气胸 常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5% 原因 a. 操作技术不熟练; b. 病人不配合，烦燥不安 c. 胸廓畸形，胸膜有粘连 表现 a. 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b. 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊 处理 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 气栓 少见，但可致命 原因 a. 穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 b. 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% (100ml空气即可致命;5cmH2O 14G/1.83mm,1sec) 表现 a. 突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断 a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理 a. 左侧头低位，通过导管抽吸空气 b. 经皮行右室穿刺抽气 c. 急诊行体外循环 心包填塞 常见， 国外34例中死亡率为70,，好发于右房44,，右室36, 原因 a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变 表现 a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救 a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压 预防 a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位 感染 由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。 最近Paffesman统计美国 176000例医源性感染， 其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2,~10%。 原因 a. 无菌操作技术 b. 病人全身状况，机体抵抗力 c. 导管留置时间及无菌护理 d. 局部组织损伤、血肿、感染灶 e. 输液种类:高营养液 表现 a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊 处理 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗 预防 a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，2~4W c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力 神经损伤 原因 颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现 上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理 退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤 IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸 颈内静脉穿刺置管术 优缺点比较 1. 与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2. 并发症的发生率较高，特别是气胸 3. 特别适用于颈动脉手术 4. 由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养 锁骨下静脉的解剖 ?腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm ?前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 ?锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉 ?锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人 厚达0.5~1.0cm。 穿刺方法 锁骨下径路 体位 上肢垂于体侧并略外展，头低足高15?，肩后垫小枕(背曲)，使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位 锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒 要求消毒皮肤，按上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可胸部手术要求消毒皮肤 锁骨下静脉穿刺插管术 穿刺 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈25~30?，进针3~5cm。 要求:1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因:胸膜壁层可超过第一肋2.5cm 锁骨上径路 体位 肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm 消毒铺巾 穿刺 针干与锁骨或矢状切面呈45?角 在冠状面针干呈水平或略前偏15? 朝向胸锁关节 进针1.5~2.0cm 股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为腘静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹 股沟韧带下1.5~2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股 静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。 中心静脉压(CVP)测定 注意事项 1. 测压管道内不能有气泡以防形成气栓或增加测定的误差 2. 必须正确调准零点 3. 测压管道内不能输入血管活性药和血制品 4. 保持测压管道通畅，定期用肝素稀释液冲洗 临床意义 正常值 0.6,1.2 kPa (6,12cmH2O) 测量中心静脉压时0点的确定 CVP与血压及循环功能的关系 名句赏析～～～～～ 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 名句赏析～～～～～ 不限 主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 论诗三十首?其四 (53人评分) 8.7 朝代:金朝 作者:元好问 原文: 一语天然万古新，豪华落尽见真淳。 南窗白日羲皇上，未害渊明是晋人。 写翻译 写翻译写赏析 写赏析纠错 纠错收藏 收藏评分:很差较差还行推荐力荐 参考翻译 写翻译 写翻译 译文 陶渊明的诗语言平淡、自然天成，摒弃纤丽浮华的敷饰，露出真朴淳厚的美质，令人读来万古常新。陶渊明自谓自己是上古时代的人，但并未妨碍他仍然是个晋人。? 参考赏析 写赏析 写赏析 赏析 这首诗是元好问评晋代诗人陶渊明。出于对当时诗坛雕琢粉饰、矫揉造作诗风的反感，元好问评论晋代诗人陶渊明时前两句说:“一语天然万古新，豪华落尽见真淳。”元好问崇尚陶渊明诗歌自然天成而无人工痕迹，清新真淳而无雕琢之弊。陶渊明的诗句自然质朴不假修饰，剥尽铅华腻粉，独见真率之情志，具有真淳隽永、万古常新的永恒? 作者介绍 元好问 元好问 元好问，字裕之，号遗山，太原秀容(今山西忻州)人;系出北魏鲜卑族拓跋氏，元好问过继叔父元格;七岁能诗，十四岁从学郝天挺，六载而业成;兴定五年(1221)进士，不就选;正大元年(1224 )，中博学宏词科，授儒林郎，充国史院编修，历镇平、南阳、内乡县令。八年(1231)秋，受诏入都，除尚书省掾、左司都事，转员外郎;金亡不仕，元宪宗七年卒于获鹿寓舍;工诗文，在金元之际颇负重望;诗词风格沉郁，并多伤时感事之作。其《论诗》绝句三十首在中国文学批评史上颇有地位;作有《遗山集》又名《遗山先生文集》，编有《中州集》。...