缩宫素的临床应用

nullnullnullnull 现代产科医生应用最广泛 不合理、不正确应用危害性（母、婴） 是美国 FDA（U.S. Food and Drug Administration） 批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂 …… 完全了解药代动力学、临床作用的必要性null1906年 Dale SH 发现 iv 垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩 1909年 Bell WB 用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力 1911年 Hofbauer J 用垂体后叶素治疗滞产 1915年 Gaines WL 发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素 1927年 Hofbauer J 用垂体后叶素引产 1928年 du Vigneaud V 鉴定了垂体后叶素 1948年 Theobald 首先报道 VD 垂体后叶素用于引产 1953年 du Vigneaud 明确了缩宫素氨基酸序列 1955年 du Vigneaud 获诺贝尔奖null缩宫素的生理和药理 缩宫素引产合适剂量 缩宫素引产的适应症和禁忌症 缩宫素引产的并发症nullnull 下丘脑视上核及室旁核 N 细胞合成→ 垂体后叶贮 存、释放（喷射、搏动） 是一种九肽激素 谷—门冬—半胱—脯—亮—甘 │ │ 异亮—酪—半胱nullnull非结合形式存在于循环 代谢：肾脏、肝脏 缩宫素酶（酪—半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生 妊娠：缩宫素酶活性增加 → 缩宫素清除率上升 血浆中缩宫素半衰期：5-17 min 各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激 素（孕酮无）null直接 —— 收缩 间接 —— 刺激蜕膜花生四烯酸、 PGF2α 产生和 释放→子宫收缩. PGF2α又增加缩宫素敏感性→子宫收缩 null直接血管和平滑肌松弛 表 现：大剂量缩宫素 iv → 低血压、 冠脉灌注下降、心搏停止 (尤其在麻醉状态下). 抗利尿作用：1%. 过量 VD 可致水中毒null外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲”式释放） 孕晚期 ≈ 第一产程 第二产程、第三产程达高峰 第一产程：外周血浓度≈VD .4-6mU/min 自发宫缩中有胎儿组织产生（脐A.V测定）null对缩宫素反应性开始于 20W 反应性快速增加于 30W 达高峰于足月 敏感性≈平滑肌、蜕膜缩宫素受体一致 受体水平达高峰 —— 生产发动时（300倍于非孕） 受体水平稀少 —— 宫 颈 子宫肌对缩宫素敏感性 ≠ 宫颈口扩张null分娩发动和进展过程中缩宫素的生理过程是复杂而且不全 理解。但不管怎么样，缩宫素在分娩中起关键作用，这是 清楚的。 缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩 缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩 缩宫素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水平有关 缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能nullnull缩宫素半衰期短 肌注、鼻腔内、口腔给药是可以的 存活胎儿的引产 —— 持续 VD 缩宫素是唯一可行的方法null起 始： 4-6 mU/min (2.5 U/500mL、5 mU/mL) Amico et al: 达恒定浓度为 VD.40 min Crall et al: 观察 VD.缩宫素 120 min 子宫活性快速增加——最初10min 子宫活性达平台期——VD.40min Seitchik et al: VD.缩宫素6mU/min 95% 出现宫口扩张 Blakemore et al: 最大剂量 —— 8.6± 4.7mU/minnullnull妊 高 征 胎 膜 早 破 绒（毛）羊膜炎 预见胎儿有危险: IUGR、过期、溶血 胎盘功能不良 母 体 因 素: 糖尿病、肾脏病、心脏病 慢性肺疾病null宫颈成熟度 ：Bishop≤4分,引产失败高 胎儿肺成熟度估计 胎儿对宫缩承受能力 孕 龄 母体情况 PROM 后 VD.缩宫素时间:多主张 24h 后nullnull前 置 胎 盘 胎 位 异 常 脐 带 先 露 先露在骨盆入口以上 疤 痕 子 宫 骨 盆 异 常 宫 颈 癌 生殖道急性炎症nullnull方 案 1：经典 起始：2mU/min (可避免子宫过度收缩和胎儿宫内窘迫) 递增：每 30min 增加 1mU/min 最大：40mU/min null 方 案 2： 起始： 2mU/min 递增： 每15min 增加 2mU/min 最大： 40mU/min 2 优于方案 1null方 案 3： 起始：6mU/min 递增：每 20min 或 40min 增加 6mU/min 最大：40mU/min 过度收缩发生增加 null 方 案 4： 起始：0.5 mU/min 递增：每 60min 增加 1,2,4,8,16 mU/min 最大：40 mU/minnull 方 案 5：经验方案 起始： 1-2 mU/min 递增： 每 30min 增加（1,2,4,8,16 mU/min） 最大： 40 mU/min null 方 案 6：推荐方案 起始：4-5 mU/min（5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min） 递增：每 30 min 增加4-5 mU/min 最大：40-50 mU/min 持时：8-12h null最 大 剂 量： 文献报道不一 16 mU/min -422.4 mU/min 大部分认为30-40 mU/min 安全 影响效果因素： 宫口扩张：≤2cm —— 较大剂量 产 次：初 产 —— 较大剂量 孕 龄：≤36W —— 较大剂量 体 重：肥 胖 —— 较大剂量nullnull产妇病史：前次剖宫产、内科疾病 生命体征：BP、头盆不称 物理学检查（包括 Bishop 宫颈评分）null子宫体部或切口不明者：一次剖宫产、次次剖宫产 子 宫 下 段：可试产、VD 缩宫素引产 Flamin et al: 230 例前次剖宫产 41% VD 缩宫素引产 79% 阴道分娩 Horenstein et al: 257 例 VD 缩宫素引产69% 阴道分娩 null先人工破膜 观察 2h 决定是否 VD 缩宫素 66% 破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性 缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降 3-4min 一次宫缩为宜 监护：胎监、B 超（胎位、羊水）null判断：胎监、B超（胎位、羊水）、体重 内诊 2-3min 一次宫缩为宜 宫口近全或二产程1-2min为宜 方案 6null病史、全身查体、胎监、B 超… 宫颈成熟度判定null宫颈成熟过早 —— 早产 宫颈成熟过晚 —— 过期妊娠 产程过长 引产困难或失败 …… 母儿均有害nullnull宫颈消失：未消失 2-3cm 消失 30% 1.5cm 消失 40-50% 1 cm 消失 60-70% 0.5cm 消失 >80% <0.5cm 宫颈质地：硬——鼻尖（软骨样） 中——口唇 软——粘糕 宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20% 临产后 → 难产null Bishop 评分： 9分 —— 加任何刺激，4h内分娩 8分 —— 引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩 7分 —— 1-2天内分娩，初产 86%，经产 94% 6-7分 —— 引产失败率约5% <6分 —— 引产失败率约 20% 以上， 先促成熟 2分 —— 3-4天内不可能分娩，不能预测 分娩日期null 起 始： 0.5mU/min 递 增： 0.5，1，2，4mU/min 间 隔： 每60min 时 间： 持续 12h 以上或晚上监护 避免频繁肛查、阴道检查null 起 始： 0.5 mU/min 递 增： 0.5，1，2，4，8，16，20mU/min 最 大： 16-20mU/min 间 隔： 40-60min 宫 缩： 每 2-3min，持60-90 sec 时 间： 持续 12-18h 或晚上null子宫收缩过强： 频率间隔 ≤2min 持时 ＞90sec 伴或不伴胎心的改变 子宫收缩过强处理： O2、左侧卧、较、iv 特普他林 0.125mg(terbutaline) 许多情况下，VD.缩宫素开始后产程进展顺利，随后可 降低速度或停滴 原因： 内源性缩宫素上升（母、胎） 缩宫素受体或活力改变→ 缩宫素敏感上升 缩宫素诱发前列腺素释放 缩宫素 VD.过程中，若破水（自然、人工），则浓度 应下降 1mU/min 以上null5%GS、10%GS、生理盐水、平衡液 推荐：生理盐水、平衡液 理由：GS 总量与缩宫素剂量和脐血 Na+ 水平负相关 5%GS 1000ml + 缩宫素 5u…… 孕妇、新生儿血 Na下降，渗透压下降 液>2000ml时更明显 新生儿低 Na→ 新生儿黄疸增加 3-4倍null水中毒 子宫收缩过强 子宫破裂 胎盘早剥 宫颈撕裂 急 产 胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产 引产失败而剖宫产 新生儿高胆线素血症：早产多见 产后子宫张力缺乏……长时间应用 产后出血……长时间应用 一般说，合理应用发生严重并发症不多见，危险主要有： 方 案 1：方 案 1： 起 始： 1mU/min 持 时： 10sec 递 增： 1mU/min 间 隔： 8min 最 大： 20mU/min 维 持： 1mU/min方 案 2：方 案 2： 起 始： 1mU/min 持 时： 30sec 递 增： 每 30min 增1-2mU/min 间 隔： 5min 最 大： 20mU/min 维 持： 1mU/minnull持续 VD.缩宫素引产 高度有效、安全 大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要 小剂量应用能产生有效宫缩，避免付作用 及时观察母体、胎儿情况Just as:Just as: Hofbauer, the first to use oxytocin to induce labor, said in 1927 that oxytocin: “with its power of producing regular, rhythmical and forcible uterine contractions , should be regarded as a most beneficent and valuable agent，which ， howerer ， hould always be employed with care and a realisation of its limitations and dangers.” His words remain valid today. null