妊娠期糖尿病治疗干预对妊娠结局的影响

妊娠期糖尿病治疗干预对妊娠结局的影响 杜昂鹰1，杜晓红2，郑淑娟3 作者单位：四川省妇幼保健院 （四川 成都 610021） 摘要：目的：探讨妊娠期糖尿病（GDM）新诊断实施以来GDM流行病学分析及治疗干预措施对妊娠结局的影响。方法：回顾性分析2011-4-1至2012-8-1之间至本院就诊的妊娠期糖尿病患者病历资料。根据是否接受正规血糖监测及治疗分为治疗组及对照组。对比两组不良妊娠结局发生率之间的差异。结果：共计964名妊娠期糖尿病患者纳入研究，治疗组506人，对照组458人。治疗组中孕妇体重增长明显低于对照组；不良妊娠结局发病率（巨大儿，新生儿呼吸窘迫综合症，产后高胆红素血症，子痫前期，产程异常，胎膜早破，早产，产后感染）明显低于于对照组。结论：新标准实施后GDM发病率明显增高。针对新标准下GDM孕妇采取更简洁的血糖监测仍是有效的，GDM正规治疗明显降低巨大儿，胎膜早破，早产，产程延长，子痫前期等并发症发病率；显著降低孕妇体重增长及胎儿体重增长。 关键词：妊娠期糖尿病 治疗 妊娠结局 Effects of treatments for gestational diabetes mellitus on perinatal outcomes Du Angying, Du Xiaohong, Zheng Shujuan Sichuan provincial Hospital of Women and Children’s Health, Chengdu 610021, Sichuan province, China Abstracts: objects: To study the Gestational diabetes mellitus (GDM) epidemiology and the effects of intervention in pregnancy on perinatal outcomes since the new criteria of diagnosis of GDM carrying out. Methods: This was a retrospective case-based study. 964 Patients with GDM delivered in the tertiary obstetric hospital from 1st April 2011 to 1st August 2012 enrolled in the study. The perinatal outcomes of Patients received regular blood glucose monitoring and glucose control intervention (intervention group, n=506) compared with patients received routine prenatal care only (control group, n=458). Results: The weight gain of the patients in the intervention group was lower than the control group. The rates of pregnancy complications (Macrosomia; Respiratory distress syndrome; hyperbilirubinemia; preeclampsia, abnormal labor, premature rupture of membranes, preterm delivery, postpartum infection) in the intervention group were lower than control group. Conclusion: The incidence of GDM increased significantly after the new criteria of GDM diagnosis carrying out. Less intensive glucose monitoring was still effective and probably more feasible. The intervention of GDM decreased the rates of pregnancy complications (Macrosomia; Respiratory distress syndrome; hyperbilirubinemia; preeclampsia, abnormal labor, premature rupture of membranes, preterm delivery and postpartum infection) and weight gain of pregnancy women and offspring. Key words: Gestational diabetes mellitus, intervention, perinatal outcomes 引言： 妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次诊断的糖尿病.妊娠期糖尿病可导致多种不良妊娠结局,包括巨大儿,肩难产,产伤,新生儿高胆红素血症,新生儿低血糖,新生儿呼吸窘迫综合征,及儿童期肥胖.母体的不良结局包括:先兆子痫,剖宫产以及产后发展为二型糖尿病的可能.［1］随着中国人群肥胖发生率的增高,中国妊娠期糖尿病的发病率逐年攀升.GDM正在受到越来越多医学界人士的重视。2011年ADA发布最新的GDM诊断标准：口服75g葡萄糖糖耐量实验，检测空腹，75g糖餐后1小时，两小时三次血糖，相应对照标准分别为5.1-10.0-8.5mmol/l，任一指标升高则诊断为GDM。［2］由于空腹血糖标准的降低，加之诊断标准由过去两次血糖升高变为一次血糖升高即可诊断GDM，势必造成GDM的患病率明显升高，而对于新标准下GDM患者的治疗监测及妊娠结局鲜有报道。本研究系回顾性研究，了GDM 新标准实施1年多以来在本三甲妇产科医院就诊的GDM患者治疗情况及不良妊娠结局的发生率，为新标准下GDM患者的治疗及监测积累经验。 1.研究方法： 纳入标准：2011年4月1日至2012年8月1日之间在本院正规产检生产的孕产妇，于24-28周0GTT检查确诊为妊娠期糖尿病患者。OGTT前一日晚餐后禁食8-14小时，OGTT试验前3天正常活动及饮食。检查当日早晨9点以前抽血。检查时5分钟之内口服含75g葡萄糖液体300ml，分别抽取服糖前，服糖后1h，2h静脉血（从开始服用糖水计算时间），放入含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。OGTT标准分别为：5.1-10.0-8.5mmol/l。任一项血糖达到或超过上述标准则诊断为GDM. 排除标准：孕前已确诊为糖尿病或24周前OGTT检查异常孕妇、慢性高血压患者。根据是否正规监测及控制血糖分为实验组及对照组。实验组：确诊OGTT后至营养科就诊，针对患者体重指数制定个体化食谱及运动方案，进行正规饮食及运动治疗1周后，监测每日4次包括空腹及三餐后1小时或2小时血糖，每1-2个月监测糖化血红蛋白。控制标准为：空腹血糖/餐前血糖<5.3mmol/l;餐后1小时血糖<7.8mmol/l；餐后2小时血糖<6.7mmol/l。糖化血红蛋白<5.5%。血糖波动稳定，控制良好后改为每1-2周监测血糖轮廓一次。血糖控制不佳者行血糖大轮廓监测：每日七次血糖监测三餐前，三餐后1小时或2小时，夜间血糖。饮食运动治疗血糖控制不理想者加用胰岛素控制血糖。对照组：正规定期产检，未至营养科进行正规饮食运动治疗，未定期监测血糖。对两组胎儿及孕产妇妊娠结局进行比较。胎儿妊娠结局包括：死胎，死产，巨大儿，小于胎龄儿，新生儿呼吸窘迫综合症，产后低血糖，产后高胆红素血症，产伤；孕产妇妊娠结局包括：早产，胎膜早破，妊娠期体重增长，子痫前期，产程延长，肩难产，引产，剖宫产，产后感染，酮症酸中毒。统计方法：采用spss11.0统计软件对本调查中年龄、体重指数、血糖水平、孕期体重增长指数等计量资料，采用u检验方法进行统计，对其他计数资料采用卡方检验方法进行统计。 2.研究结果 2.1、一般情况：治疗组及对照组在年龄，经产妇人数，体重指数，糖尿病家族史，既往死胎死产史及OGTT结果之间差异无统计学意义。（详见表1） 表1 一般情况对比 治疗组 对照组 P 人数 506 458 年龄（岁） 29.2±4.5* 28.4±4.2 0.28 经产妇 19.4%（98） 20.5%（94） 0.65 体重指数 25.7±3.8 26.0±4.2 0.24 糖尿病家族史% 20.9%（106） 19.4%（89） 0.56 既往死胎死产史 4.2%（21） 3.5%（16） 0.58 空腹血糖 5.81±0.42 5.77±0.51 0.18 餐后一小时血糖 10.01±0.89 9.94±0.96 0.24 餐后两小时血糖 7.74±0.91 7.84±1.02 0.11 *此为标准差。 2.2 妊娠结局： 2.2.1、新生儿结局：妊娠期糖尿病严重严重的妊娠合并症（死胎，死产，产伤，肩难产，酮症酸中毒）在治疗组及对照组发生率均极低，其中死胎死产在两组患者中均未出现；巨大儿，新生儿呼吸窘迫综合症，新生儿高胆红素血症治疗组低于对照组，差别有显著性；新生儿低血糖治疗组低于对照组，差别无显著性；小于胎龄儿两组间无显著性差异。（详见表2） 表2、新生儿结局 治疗组 对照组 P 人数 506 458 死胎 0 0 死产 0 0 产伤（骨折） 0 1 巨大儿 25（4.9%） 50（10.9%） 0.0005 小于胎龄儿 5（0.99%） 4（0.87%） 0.85 新生儿呼吸窘迫综合症 1.6%（8） 2.8%（13） 0.18 产后低血糖 15.2%（77） 16.2%（74） 0.69 产后高胆红素血症 9.3%（47） 13.3%（61） 0.048 2.2.2、孕产妇结局：治疗组及对照组引产及剖宫产率均较高，对照组引产率及剖宫产率略高于治疗组，但差异无统计学意义；治疗组孕妇孕期体重增长，产程异常，早产，胎膜早破，产后感染低于对照组，差异有统计学意义；肩难产及酮症酸中毒在治疗组及对照组发病率均较低，肩难产治疗组略低于对照组，差别无统计学意义。详见表3 表3、孕产妇结局 治疗组 对照组 P 人数 506 458 引产 53.9%（273） 59%（270） 0.12 剖宫产 58.1%（294） 61.8%（283） 0.24 孕期体重增长（kg） 9.0±2.8 13.5±3.6 0.00 子痫前期 2.4%（12） 5.8%（26） 0.0084 酮症酸中毒 0 3 肩难产 1 3 0.54 产程异常 2.8%（14） 6.6%（30） 0.0049 早产 6.3%(32) 7.4%(34) 0.5843 胎膜早破 18.2%（92） 22.1%（101） 0.0073 产后感染 0.6%（3） 2.4%（11） 0.02 3.讨论 妊娠期糖尿病为产科常见并发症，其发病率大概在7%，［3］随着新标准的实行，其发病率明显增高，根据高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO)研究预测，在新标准实施后，约有18%孕妇被诊断为妊娠期糖尿病。［4］在本次调查中，妊娠期糖尿病发病率为16.3%，同HAPO预测接近，较之既往文献报道的中国人群GDM发病率有明显增高。 由于妊娠期糖尿病对胎儿及孕产妇的不良影响，妊娠期糖尿病诊断成立后即应进行严格的血糖监测。根据既往临床指南，符合妊娠期糖尿病旧诊断标准孕妇应行每日空腹及餐后2小时（或1小时）末梢血血糖测试，若血糖控制不佳，应进行空腹，三餐后两小时（1小时），凌晨血糖即血糖大轮廓监测。此种血糖监测策略需要配备末梢血糖仪及血糖测试纸，医疗成本较高，同时对患者的依从性亦有很高要求。在中国国情下实施起来具有一定难度。ADA2012糖尿病指南中也指出，由于GDM筛查标准降低， GDM人群数目势必增加。针对新标准下的GDM患者是否采取老标准下同样严格的血糖监测尚待商榷，［2］本院针对妊娠期糖尿病患者采取更为简便的血糖监测方法，对于血糖控制稳定的孕妇，我们每周监测血糖一次，每两月监测HBA1C一次，根据血糖情况，孕妇体重增长情况，孕妇体重指数，胎儿生长情况等综合因素调整孕妇饮食及运动量，饮食及运动治疗控制血糖不佳，加用胰岛素控制血糖。约有95%孕妇通过生活方式的改变（饮食控制+运动）达到血糖控制目的。较之对照组而言，经过正规治疗的孕妇孕期体重增长明显降低，妊娠期并发症（胎膜早破，早产，子痫前期，产程延长）均显著下降，新生儿平均体重明显下降，巨大儿发生率下降，而小于胎龄儿比率并无显著增加。这与国外报道相符，已有多项研究指出，正确的营养运动干预可以有效控制孕期体重增长，从而降低围产期并发症发病率，降低巨大儿发生率，不增加小于胎龄儿比率，［5-9］故而从改善妊娠结局方面而言，孕期积极筛查，处理妊娠期糖尿病具有相当实际的意义。同时也应该看到，即便采取简化的血糖监测手段，能保持良好依从性坚持血糖监测及治疗的孕妇也仅能达到一半左右（52.4%），这可能与中国经济状况，传统观念及健康教育有关。如何提高中国妊娠期糖尿病孕妇依从性将是需要多方协作的综合课题。 在本次调查中，严重的妊娠合并症（死胎，死产，产伤，肩难产，酮症酸中毒）在治疗组及对照组发生率均极低，其中死胎死产在两组患者中均未出现，产伤，肩难产发病率远远低于国外报道，［10］这可能与疾病程度有关：本调查研究仅针对妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠并未包含于内，而GDM患者中上述严重妊娠合并症的发病率并不高，［10］故而可能需要更大的样本量才能体现出治疗组及对照组之间的差异。另一方面可能也与终止妊娠方式有关。在本调查中，GDM患者剖宫产率均高达60%，其比率已远远高于国外报道的32.9-41.4%。［10-13］经过治疗的GDM患者剖宫产率略低于未治疗组，但两者之间并无统计学意义。两组剖宫产率均高达55%以上。远高于普通孕妇中剖宫产率。GDM剖宫产率增高已在许多文献中均有报道，有些文献认为即使经过良好的血糖控制并无法降低剖宫产率。［11-13］剖宫产率的增加一方面确实对降低产伤，难产有一定作用，但剖宫产手术的相应并发症及对手术对新生儿，产妇的远期影响则在短期回顾性调查研究中无法体现，需要长期的前瞻性研究进一步追踪调查。 结论 由于诊断标准的改变，GDM发病率明显增高。针对新标准下GDM孕妇采取更简洁的血糖监测仍是有效的。针对GDM的正规治疗明显降低胎膜早破，早产，产程延长，子痫前期等并发症发病率；显著降低孕妇体重增长及胎儿体重增长；巨大儿，大于胎龄儿发生率明显降低。GDM患者中剖宫产率明显增高，其远期影响尚待进一步评估。 参考文献： 1. 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