尺骨撞击综合征的MR研究(1)

null尺骨撞击综合征的MR研究尺骨撞击综合征的MR研究一、概述 尺骨撞击综合征是由于尺骨头、三角纤维软 骨复合体（Triangular Fibrocartilage Complex, TFCC）、月骨及三角骨发生慢性撞击而引起 腕部尺侧疼痛及功能障碍的一组综合征，是腕 部尺侧疼痛的主要原因 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 尺骨撞击综合征又称尺腕撞击综合征、尺 腕毗邻综合征，是由于腕部尺侧负载过重， 引起尺骨头、三角纤维软骨复合体、月骨及 三角骨发生慢性撞击，使得尺侧腕部结构的 血供和滑液营养障碍，最终造成尺腕关节退 变，引起尺侧腕部疼痛及功能障碍的一组综 合征。二、病因及发病机制二、病因及发病机制 尺骨变异征阳性与尺骨撞击综合征密切相关。在尺骨中性变异的腕部，尺腕关节承载整个腕部应力负荷的约20%，随着尺骨远端相对于桡骨远端距离增长（即尺骨阳性变异），尺腕关节的应力负荷明显增加，而尺骨长度与三角纤维软骨复合体的厚度呈反比。因此，尺骨阳性变异使尺侧腕部结构，尤其是三角纤维软骨复合体易于损伤、退变。 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 导致尺骨阳性变异的原因主要有：先天性尺骨阳性变异；早产儿桡骨远端骨骺提前闭合、某些体操运动员桡骨远端骨骺运动损伤、桡骨远端骨折畸形愈合或骨不连、由于创伤、肿瘤、感染导致桡骨头或桡骨干部分切除等造成的桡骨短缩；Essex-Lopresti骨折-脱位（下尺桡关节破裂、尺桡骨骨间膜撕裂、桡骨头压缩骨折）及从事某些需反复尺偏用力的工作二、病因及发病机制二、病因及发病机制 尺骨变异征中性或阴性也可发生尺骨撞击综合征，但发病率较阳性变异低。其原因主要为腕部旋前和用力抓握造成的动力性尺骨阳性变异 三、临床现三、临床表现 患者可有不同程度尺侧腕部慢性或亚急性疼痛、腕部运动及前臂旋转功能受限，握力下降，并可伴有尺侧腕部肿胀，于用力抓握、旋前、尺偏时加重 四、体检四、体检 临床上常应用尺侧应力试验，即将患侧腕部最大程度尺偏、予腕部轴位负荷、并被动将前臂由旋后位转至旋前位的试验，若此试验为阳性，并排除下尺桡关节炎、单纯性月三角韧带及三角纤维软骨复合体损伤等则提示为尺骨撞击综合征。有些患者可有腕背侧尺骨头下及尺骨茎突掌尺侧压痛，月三角韧带间隙亦可有压痛。检查时应将患侧与健侧对比 五、MRI表现五、MRI表现 MRI对尺骨撞击综合征诊断和分期的作用越来越明显。腕关节MR成像最好采用腕关节专用线圈，该线圈可形成薄层（2-3mm）、小视野（8-10cm）图像。患者可采用平卧位，前臂自然下垂至身旁，亦可采取俯卧位，双臂上举过头，双手旋前位（“超人位”）检查 五、MRI表现五、MRI表现 Oneson S.R等人根据Palmer对TFCC（三角纤维软骨复合体）的关节镜分型提出了相应的的MR分型，其中II型即为尺骨撞击综合征的MR分型： IIA型：为三角纤维软骨盘磨损，不伴穿孔。三角纤维软骨盘近端或远端的磨损可被关节造影和关节镜检出。IIB型：三角纤维软骨盘磨损伴月骨尺侧缘、三角骨桡侧缘、尺骨头软骨软化。三角纤维软骨盘磨损较前加重但不伴穿孔。IIC型：三角纤维软骨盘穿孔，伴月骨、三角骨、尺骨头软骨软化，穿孔一般呈卵圆形，位于TFC无血管部分，比创伤性撕裂的位置偏尺侧。IID型：三角纤维软骨盘穿孔伴月骨、三角骨、尺骨头软骨软化及月三角韧带穿孔。IIE型：三角纤维软骨盘穿孔伴月骨、三角骨、尺骨头软骨软化、月三角韧带穿孔及尺腕关节炎和/或下尺桡关节炎。 五、MRI表现五、MRI表现 三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤 三角纤维软骨复合体由三角纤维软骨盘、半月板同系物、尺月韧带、尺三角韧带、近侧韧带成分、掌、背侧尺桡韧带、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱鞘等组成。 三角纤维软骨盘的尺骨附着端由两层薄板组成，远端薄板向关节盘和尺骨茎突水平延伸，最终止于第5掌骨基底部；近侧薄板走形垂直，在关节软骨盘下表面呈弓形止于尺骨小凹，两板间有纤维血管结构分隔。 五、MRI表现五、MRI表现尺骨撞击综合征患者三角纤维软骨复合体的损伤非常常见，而且在病变早期即可发生 TFC不同部位及程度的损伤均可在MRI表现出来，于冠状位上显示更为全面。正常的三角纤维软骨盘在MRI上表现为不对称的蝴蝶结样低信号 nullnull五、MRI表现五、MRI表现 MRI可清晰地显示TFC形态的不规则、变薄或消失。TFC退变（例如三角纤维软骨盘内水肿、粘液变性）于短TE图像上表现为高信号，而T2WI上无明显信号改变；三角纤维软骨盘穿孔于T2WI及GRE上为高信号，其中完全穿孔时高信号贯通整个软骨盘，而部分穿孔高信号只达软骨盘的上缘或下缘。TFC桡骨或尺骨附着端的撕裂也是较为常见的损伤，大部分为穿通性损伤，于T2WI上表现为高信号，但其用于评价发生在尺骨附着断的撕裂时假阳性率较高，这与TFC尺骨附着端存在的纤维血管成分有关，可通过MRI关节造影提高诊断准确性 五、MRI表现五、MRI表现 月骨近端尺侧面、三角骨近端桡侧面、尺骨头关节软骨软化及软骨下骨髓信号改变 尺骨撞击综合征所致尺侧腕部损伤有其特定部位：月骨近端尺侧面、三角骨近端桡侧面及尺骨头 五、MRI表现五、MRI表现 MRI可清晰显示尺侧腕部关节软骨及软骨下骨髓信号的变化，并可准确测量尺骨变异程度。目前国外一些文献对关节软骨软化程度进行了MRI分级。其中，Recht:0级正常关节软骨,Ⅰ级软骨分层结构消失,软骨内出现局灶性长T2信号区,软骨表面光滑（代表关节软骨肿胀）,Ⅱ级软骨表面轮廓轻至中度不规则,软骨缺损深度未及全层厚度的50%，Ⅲ级软骨表面轮廓中至重度不规则,软骨缺损深度深达全层厚度的50%以上,但未见完全脱落，Ⅳ级软骨全层缺损、剥脱,软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变。这些MR表现亦可在腕关节镜检查时发现。此外，月骨近端尺侧、三角骨近端桡侧及尺骨头软骨下骨髓亦可呈T1WI片状低信号，STIR高信号(骨髓水肿)；STIR囊状高信号伴低信号缘（关节面下假囊肿）；T1WI及STIR均为低信号（骨质硬化）等改变五、MRI表现五、MRI表现月三角韧带磨损、撕裂 尺骨撞击综合征发展到晚期时可造成月三角韧带磨损、撕裂。正常月三角韧带连接月骨及三角骨，为“C”字形韧带，由背侧、掌侧和中心部（近侧部）组成。背侧和掌侧成分由横行胶原纤维组成，较为强健，而中心部为膜性成分，功能上不及前两者重要，而掌侧成分最为重要而且最常撕裂。 五、MRI表现五、MRI表现MRI轴位显示月三角韧带最为适合。月三角韧带形态可为线形、三角形或无定形在MRI序列上多表现为均匀一致的低信号，但也可呈韧带中心或月骨、三角骨接触面线性等信号。Zlatkin等提出了诊断韧带撕裂的三个标准：1.韧带结构消失；2.T2WI上液体信号横过韧带；3.韧带形态扭曲。而其他月三角韧带的信号改变，包括于T2WI上月三角韧带长度增加、韧带增厚、变薄等亦认为存在月三角韧带损伤。五、MRI表现五、MRI表现下尺桡和/或月三角关节骨性关节炎 尺骨撞击综合征晚期可有下尺桡及月三角关节骨性关节炎的表现，MR表现为关节间隙变窄，关节面硬化，关节边缘骨质增生等 null六、MR关节造影六、MR关节造影 MR关节造影在诊断三角纤维软骨复合体及腕关节内韧带病变方面敏感性、特异性及准确性均较高。 MR造影可分为直接造影和间接造影两种。直接造影是将对比剂直接注入腕关节腔（腕中、桡腕、下尺桡关节腔）内；而间接造影是将对比剂注入静脉，一段时间后对比剂经静脉弥散入腕关节腔内的检查。间接造影需要患者在静脉注入对比剂后活动20分钟左右，以便对比剂更好地进入关节腔。 六、MR关节造影六、MR关节造影TFCC及月三角韧带撕裂、穿孔于MR关节造影时可在脂肪抑制T1WI上显示为高信号的液体，并有相邻关节腔穿通（TFCC撕裂时桡腕及下尺桡关节腔穿通，而月三角韧带撕裂时腕中及桡腕关节腔穿通）。但是在某些正常人也可有此表现，多为年龄较大者的退行性改变，故MR关节造影检查结果需结合临床症状来解释 nullnullnull七、MR新技术七、MR新技术3T MRI 3T MRI信噪比和空间分辨力较1.5T MRI为高，而且腕关节专用的传导/接收线圈在3T MR能更好地显示三角纤维软骨复合体及腕关节内韧带的结构及病变。而且3T MRI关节造影检查较1.5TMRI关节造影对三角纤维软骨盘和月三角韧带撕裂诊断的敏感性更高 七、MR新技术七、MR新技术7T MRI 7T MRI目前尚未应用于人体，由于对其特殊吸收率（specific absorption rates, SAR）的限制。但是，7T MRI信噪比高及空间分辨率高，成像速度快，能更好地显示腕部细小的解剖结构，并可行功能成像，是未来的发展方向 七、MR新技术七、MR新技术虚拟MR关节镜 Sahin等将虚拟MR关节镜技术用于腕关节来检查TFCC病变。虚拟MR关节镜是将稀释的顺磁性对比剂注入桡腕关节腔，然后行脂肪抑制T1WI三维快速扰相梯度回波序列检查，再将数据传导至工作站进行图像后处理，得到表面呈现虚拟MR关节镜图像来显示TFCC，在19个腕关节中可发现12个TFCC。这项技术可用于TFCC的空间三维成像，来帮助手外科医师制定手术计划 八、其他影像学表现八、其他影像学表现腕关节平片 腕关节平片检查方法简单易行、费用低廉，可重复性较高，可作为尺侧腕部疼痛的首选检查方法。 诊断尺骨撞击综合征时平片应行腕关节中立位检查，即肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂呈中立位的标准腕关节后前位检查。若评估动力性尺骨阳性变异，则应行腕关节旋前抓握后前位检查。 尺骨撞击综合征于平片上可发现尺骨阳性变异；尺骨头、月骨近端尺侧、三角骨近端桡侧软骨下骨质硬化、囊变；严重病变亦可有下尺桡及月三角关节骨性关节炎的表现。而且腕部平片还可发现桡骨骨折后畸形愈合、桡骨远端骨骺早闭等引发尺骨撞击综合征的病因 八、其他影像学表现八、其他影像学表现腕关节造影 多用以诊断三角纤维软骨盘和月三角韧带的撕裂。正常情况下下尺桡关节与桡腕关节被三角纤维软骨盘分离，当三角纤维软骨盘完全撕裂时，注入下尺桡或桡腕关节腔内的造影剂会沿三角纤维软骨盘撕裂处流入桡腕或下尺桡关节腔内。而月三角韧带撕裂时造影剂可流入腕中关节（造影剂注入桡腕关节时），或桡腕关节（造影剂注入腕中关节时）。该项检查现今已较少使用，因为其对病变的显示和定位能力不足，而且某些正常人，由于三角纤维软骨盘或月三角韧带的退变也可有下尺桡、桡腕和腕中关节腔的造影剂交通，而致假阳性的影像学表现，故此检查方法已逐步被MRI关节造影取代 八、其他影像学表现八、其他影像学表现腕关节核素检查 可用于临床医师不能明确腕部疼痛部位时。尺骨撞击综合征可在核素检查时显示尺侧腕部示踪剂浓集，若无浓集，则一般可以排除尺骨撞击综合征。该检查敏感性较高，但特异性较差，不常用于尺骨撞击综合征的诊断 null八、其他影像学表现八、其他影像学表现腕关节MDCT及CT关节造影检查 随着多螺旋CT的发展，CT图像层厚越来越薄，多平面重建技术显著发展，图像质量明显提高。对不能行MR检查的患者（比如既往行腕关节手术、皮下植入电子设备及幽闭恐惧症的人群）来说，CT检查可较好地替代MR来发现尺骨撞击综合征的影像学表现，尤其在骨质结构硬化及骨赘形成方面。MDCT关节造影还可清晰显示尺腕关节软骨缺损以及月三角韧带及三角纤维软骨复合体撕裂等。但是，MDCT辐射量较大，且不能很好地显示软组织及骨髓病变，限制了其更广泛的应用 null九、鉴别诊断九、鉴别诊断尺骨冲击综合征 与尺骨撞击综合征不同，其由短缩的尺骨撞击桡骨乙状切迹近端而致下尺桡假关节形成造成的尺侧腕部疼痛，于旋前、旋后运动时加重。该病多由尺骨短缩而致。于影像学上平片可见尺骨远端位于桡骨乙状切迹近端、桡骨于尺骨接触面呈扇贝样凹陷并骨质增生、硬化。MR可做出早期诊断，可发现尺骨远端及桡骨细微骨质硬化及骨髓水肿 九、鉴别诊断九、鉴别诊断 尺骨茎突撞击综合征 由尺骨茎突或分离的尺骨茎突碎片撞击三角骨而致的尺侧腕部疼痛，典型病史多为局限于尺骨茎突尖部的疼痛，于腕背伸、旋后、尺偏时加重。常见于尺骨茎突长于6mm或尺骨茎突指数（（尺骨茎突长度-尺骨变异）/尺骨头宽度）大于0.12的患者。该病于平片上可见患侧尺骨茎突与三角骨距离较对侧变窄，尺骨茎突过长或尺骨茎突指数大于0.12、尺骨茎突硬化、增生、变扁，尺骨茎突及三角骨“对吻”囊变、及有时可见的游离体形成。核素骨扫描示尺骨茎突示踪剂摄取增加。MRI上示尺骨茎突及三角骨相对部位的关节软骨软化、软骨下骨髓水肿、囊变、硬化等 null九、鉴别诊断九、鉴别诊断腕钩月撞击综合征 研究表明，月骨远端内侧面可与钩骨形成关节，即2型月骨。有此型月骨的患者当钩骨和月骨反复撞击和摩擦后可致钩骨近极软骨软化。腕关节后前位充分尺偏平片检查可发现钩骨和月骨毗邻，冠状位MR可发现钩骨近端和月骨相对面软骨软化和骨髓水肿 九、鉴别诊断九、鉴别诊断月骨缺血性坏死 原因不明，发病率男：女为2:1。常见于20~40岁患者的优势手。可有腕背侧疼痛、腕部运动受限，握力减退等表现。影像学平片可示月骨密度增高以致月骨形态不规则、塌陷等。MRI于病变早期显示月骨骨髓T1WI上局限或弥漫性低信号、于STIR上为高信号，随病变进展，T1WI、T2WI上月骨均呈低信号，且月骨形态不规则、塌陷变扁。信号改变多位于月骨桡侧或整个月骨，与尺骨撞击综合征时月骨尺侧信号改变不同 null十、治疗十、治疗尺骨撞击综合征可有保守治疗和手术治疗两种治疗方法。保守治疗包括患侧腕部休息、制动，改变腕部活动方法，服用非甾体药物及局部注射糖皮质激素等。若保守治疗无效，则可采用手术治疗。手术一般有尺骨短缩截骨术及尺骨远端晶片切除术等方法。研究表明，术后随访时发现原尺侧腕部MRI异常信号可逐步恢复至正常 参考文献参考文献参考文献 [1] Milch H. 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