【精品】附件60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表25

【精品】附件60周岁以上农村籍退役士兵信息采集25 附件 60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表 行政区划代码: 填表单位: 男女?1?201姓 名 02性别 03民族 照片 04身份证号码 05出生日期 年 月 日 06退役证件号 07户口类别 ?1农村?2城镇 08户口簿上住址: 省 市 县,区, 09实际居住地址: 省 市 县,区, 10入伍时间 年 月 日 11退役时间 年 月 日 12服义务兵役起止时间:自 年 月 日至 年 月 日 13所服义务兵役折算年限 年 14服役部队名称,番号, 15服役部队代号 16健康状况: ?1良好 ?2一般 ?3差17生活状况:?1良好 ?2一般 ?3差 18婚姻状况: ?1未婚 ?2已婚 ?3离异?4丧偶19就业情况:?1在职 ?2不在职 20家庭情况:家庭人口 人～其中～?18岁,含,以下 人 ?60岁,含,以上 人 21医疗保障方式:?1新型农村合作医疗?2城镇居民基本医疗保险?3城镇职工基本医疗保险?4商业保险?5无 22养老保障方式:?1新型农村养老保险?2城镇居民养老保险?3城镇职工基本养老保险?4商业保险?5无 23住房情况:?房屋性质?1自有?2承租?3寄住?房屋面积: ?～房屋间数: 间?是否危房?1是?2否 25劳动能力:?1具备 ?2部分丧失 ?3完全丧失24是否属于孤老:是?否? 27如第26项选择“是”～请选填以下项目:?残疾军人?伤残公务 员?伤残人民警察?伤残民兵民工?烈属?因公牺牲军人遗属?病26是否具有其他优抚对象身份:是?否? 故军人遗属?在乡老复员军人?带病回乡退伍军人?参战退役人员 ?参试退役人员 30联系电话 28是否享受低保待遇:是?否? 29是否享受五保待遇:是?否? 31身份认定依据:?1个人档案 ?2退伍证件 ?3已认定人员书面证明 ?4其他 负责人: 填表人: 填表日期: 年 月 日