超声诊断讲义

超声诊断学讲义 影像学教研室 2012-10-12 第一章 总 论 第一节 超声医学概况 一、定义和范畴 超声医学（Ultrasonic Medicine）是利用超声波的物理特性与人体器官、组织的声学特性相互作用后得到诊断或治疗效果的一门学科,包括超声诊断学和超声治疗学。发射的超声波在人体器官、组织传播过程中，由于声的透射、反射、折射、衍射、衰减、吸收而产生各种信息，将其接收、放大和信息处理形成波型、曲线、图像或频谱，籍此进行疾病诊断的方法学，称为超声诊断学（Ultrasonic Diagnostics）。由于它具有操作简便、安全、迅速、无痛苦和无放射性等优点，临床应用十分广泛。对人体的许多部位和脏器如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、泌尿系统、子宫以及双附件、产科、肌肉、眼球及眼眶、甲状腺、乳腺、心脏、血管等，超声波诊断均显示出极大的优势。 二、超声医学的发展 20世纪50年代初开始应用超声波疗法，50年代末期兴起超声诊断。超声诊断学和超声治疗学迅速发展，尤其前者发展更快。最早的一维A型超声诊断法目前基本已被淘汰，取而代之的是二维的B型超声诊断法和彩色多普勒超声诊断法。此两种检查目前在临床上广泛应用。随着超声新技术不断出现，各种超声诊断方法和治疗方法也陆续问世。 介入性超声发展迅速①腔内探头不断改进，从经食道、经阴道、经直肠发展到胃镜超声、膀胱镜超声、腹腔镜超声以及血管内超声。②体腔内造影剂，尤其是微泡造影剂心肌显影、造影剂二次谐波显像，使微血管内低速血流显影进一步发展。③超声引导下穿刺：不仅做细胞学检查、组织学活检、引流，还可注入药物治疗；近年来微波、激光、射频、冷冻、高温等消融治疗也离不开超声的引导。 多普勒组织成像技术：多普勒技术不仅用于血流，而且用于室壁、血管壁，滤去血流的速度信号，仅保留室壁的信号，对冠心病室壁运动的有量化指标。 三维超声、四维超声技术、自然组织谐波、二次谐波、超宽视野成像技术、全数字化技术、面阵探头等使超声分辨率越来越高，应用范围越来越广。 第二节 超声诊断基础知识 一、超声波的物理特性 （一）超声波的定义及有关物理量 超声波是指频率每秒在2万赫兹（Hz）以上，超过人耳听阈高限的声波。它为高频机械波的一种。通常用于超声诊断的频率范围2.5～10MHz，其中又以3.5～5MHz最为常用。用于血管内超声检查的探头频率达到20MHz。 超声波在弹性介质中以规则的纵波形式传播，有波长（λ）、频率（f）及声速（c）、周期（T）四个主要物理量。 1．波长（λ）：在波的传播方向上，质点完成一次振动的距离： 2．周期（T）：质点完成一次振动所需要的时间为一个周期。 3．频率（f）：单位时间内质点完成一个振动过程的次数。 4．声速（c）：单位时间内声波在介质中的传播距离。 上述物理量间的关系为：T＝1／f ，C＝λ／T＝f ·λ （二）超声波的物理特性 1．方向性 由于超声波的频率极高，波长又极短，故具有良好的方向性，在介质中直线传播。据此，可利用定向传播的超声波束来寻找和定位病灶。 2. 反射、折射和散射 超声波在介质内传播过程中，由于不同介质的声阻抗不同、界面大小不一，可发生反射、折射及散射等现象。 3．吸收衰减特性 超声波在介质中传播时，由于介质的粘滞性和导热性等因素，一部分声能不可逆地转换成介质的其他形式的能量，使声能耗损，称为吸收。声能的吸收，声束在远场的扩散和界面上的反射与折射等，均使声能在介质中随传播距离的增加而逐渐减弱，这种现象称为衰减。 4．穿透性 超声波在同一介质中传播时，由于速度基本相同，超声波频率越高，则波长越短，越能检测到细小的目标，即其纵向分辨力越好，但其能检测的范围越小；相反，频率越低，穿透性越好，超声波能检测的范围越大，但是对细小目标的检测能力越低。 5. 多普勒（Doppler）效应 声源发射超声的频率固定，如遇到与声源作相对运动的界面，造成反射频率不同于发射频率，这种现象称多普勒效应。发射频率与反射频率之差称多普勒频移；频移的增或降，取决于声源与接收界面相对运动的方向。界面向着声源运动时，反射声波频率增高，为正频移，界面背离声源运动时，反射声波频率降低，为负频移。频移的大小与相对运动的速度成正比。心壁、血管壁、瓣膜、血流等都是人体中的运动体，当超声照射到它们时会产生多普勒效应。 二、超声成像基本原理 （一）超声波的发射和接收 1.压电效应 对某些非对称结晶材料进行一定方向的加压或拉伸时，其表面将会出现符号相反的电荷，这种现象称为压电效应，是一种电能与机械能的相互转换的现象。 当在压电晶体的一定方向上施加压力或拉力时，晶体被压缩或膨胀，两侧表面出现异种电荷的现象，称正压电效应。将该晶体置于交变电场（两侧加以不同极电流）时，晶体的厚度改变，发生压缩或扩张现象，称之为逆压电效应。具有这类压电效应性质的材料称为压电材料，分为压电晶体、极化陶瓷、高分子聚合物和复合材料等。 2.超声波的发射 利用逆压电效应，将高频交流电加在压电晶体的两端，晶体的体积发生机械性的压缩与膨胀成为振源，推动周围介质振动形成声波向前传播。 3.超声波的接收 声波在传播中遇有声阻不同的界面发生反射和散射，当反射声波作用于压电晶体时，由正压电效应，晶体表面出现电荷，将这些微弱的电信号放大并以光点或波幅的形式显示在屏幕上。 4.成像原理 超声波在生物体中传播时，常可穿透多层界面，在每一层界面上均可发生不同程度的反射和（或）散射现象，这些反射或散射声波带来各层组织的阻抗信息，被探头（换能器）接收并经过一系列的处理形成声像图。 （二）人体组织的回声类型 正常人体组织的回声由强到弱排列如下：肾窦＞胎盘＞胰腺＞肝脏＞脾脏＞肾皮质＞皮下脂肪＞肾髓质＞胆汁和尿液。病理回声以钙化和结石最强，纤维组织次之，淋巴瘤的回声为实性肿瘤中最低，类似液性回声 (图1) 。 1．无回声型—多见于液性组织，如胆汁、尿液、膀胱、胸水、腹水等。 2．低回声型—多见于均匀的实性组织，如肝脏、脾脏、胰腺、子宫肌层、肾皮质等。 图1 回声类型示意图 3．高回声型—多见于不均匀的实性组织，如肾髓质、肝硬化时肝内纤维组织等。 4．强回声型—多见结石、钙化以及肺及胃肠道的气体反射。 5．混合型—多见于宫外孕破裂、畸胎瘤、炎性包块等。 三、超声诊断方法 （一）A型超声诊断法 简称为A超，为幅度调制型（amplitude mode）。其成像原理：声束在传播中遇不同声阻的界面产生反射回声，每遇一个界面产生一个回声。这些回声以波的形式显示出来。根据回声波幅的高低、疏密、多少及形状进行诊断。 （二）M型诊断法 M型超声主要用于心脏检查，又称M型超声心动图，为活动显示型（motion mode）。其成像原理：任取一声束取样线，以沿水平方向展开的光点回声表示时间扫描；垂直方向的移动回声光点为深度扫描。即当声束穿越心脏各层组织时，随着心脏有节律地收缩舒张得到有规律的反射光点，随着水平扫描而展开构成相应的动态曲线。从M型超声心动图中获得心脏腔室大小、房室壁厚度及活动度的信息用于疾病诊断。 （三）B型超声诊断法 B型超声诊断法简称B超，为辉度调制型（Brightness Mode）。其成像原理：将声束传播路径中所遇各界面产生的一系列反射和散射回声用光点表示，回声强度用光点的辉度表达，形成一幅有灰阶层次的二维声像图。B型超声就是通过对切面声像图所显示的信息如脏器结构内外形态、边界回声、内部回声强度、分布均匀性及毗邻关系等进行分析来作出诊断。 （四）彩色多普勒（Color Doppler）超声诊断法 彩色多普勒诊断是二维超声、彩色血流显像、频谱多普勒三者相结合的诊断方法。主要用于显示血流分布、判断血流方向、鉴别血流类型和测定血流速度等参数。 1．彩色血流显像反映取样区内红细胞的平均血流速度。用自相关技术获得血流信号，经伪彩色编码后，实时叠加在二维图像上，形成彩色血流图。它能提供血流方向、血流性质、血流的动态范围和对血流速度的估算。 彩色血流显像图的彩色为伪彩色，与人体组织的真实颜色无关。对彩色血流显像图有如下规定：①血流方向：正红负蓝，即朝向探头方向的血流定义为红色，背向探头的血流为蓝色；②血流性质：层流为纯正的单色，涡流为五彩镶嵌的色彩；③血流速度：流速越快，色彩越明亮；流速越慢，色彩越深暗；④血流范围：动态显示血流束的起始、大小和走向。 2．频谱多普勒 频谱是将红细胞对超声束散射的多普勒频移信号，显示在基线上下，波幅高低不一的一组波形。通过对频谱分析可得到以下信息：①血流出现和持续的时间；②血流速度的快慢；③血流方向；④某一瞬间取样区内血流速度范围；⑤某一瞬间取样区内速度相同的红细胞的多少。 四、超声造影（CEUS） （一）超声造影概念 在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂(UCA) ，来增强人体的血流散射信号，加大扫查对象界面回声的声阻抗差，通过常规成像或造影特定成像技术提高血流显像能力，实时动态地观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的良恶性进行鉴别。整个检查过程，约10分钟左右即可完成，是一项无创、无电离辐射的新型影像学技术。 （二）超声造影的原理 微气泡是超声造影的散射回声源，超声造影剂通常以微粒状态存在。进入人体的超声造影剂在超声的作用下，产生振动运动，这种振动频率与发射超声频率一致时，称为谐振，通过多次的谐波反射成像，从而增强造影剂的显示。 临床上目前应用于肝脏超声造影检查的造影剂主要为声诺维（SonoVue） 微气泡即六氟化硫（ SF6 ）微气泡。 (三) 超声造影观测项目 时相划分 动脉期: 10 〜 30s 门脉期: 31〜120s 延迟期: >121s 观察1、增强开始时间 2、增强水平 表现为回声强度 3、增强形态 4、增强随时相的变化 五、超声图像的分析和书写 （一）观察分析声像图 观察分析声像图时，首先应了解切面方位，以便于认清所包括的解剖结构，并注意分析以下内容： 1．形态轮廓 器官的大小、形态、轮廓是否正常。如肿块的外形为圆形、椭圆形或不规则形，呈分叶状或条索形等。 2．肿块的边界 有边界回声且显示光滑完整者为具包膜的证据，无边界回声或边缘不规则者多为无包膜或浸润性病变，并观察边缘回声强度，某些肿块周边环绕一圈低回声暗圈，即“暗环”征，周边为高回声的边缘，即“光环”征。 3．内部结构 可分为结构正常、正常结构消失、光点的大小与均匀性以及有无其他异常回声等。 4．后方回声 由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，则表现后壁与后方回声的增强效应（Enhancement Effect）或减弱乃至形成后方“声影”（Acoustic Shadow），如衰减系数低的含液性的囊肿或脓肿，则出现后方回声增强，而衰减系数高的纤维组织、钙化、结石等则其后方形成“声影”。 5．边缘回声 当实质性脏器内有占位性病变时，可致病灶周围回声的改变；如系膨胀性生长的病变，则其周围回声呈现较均匀性增强或有血管挤压移位；如系浸润性生长病变，则其周围回声强弱不均或血管走行中断。 6．毗邻关系 根据解剖结构判断病变与周围脏器的关系，有无压迫、粘连或浸润。如胰头癌时可压迫总胆管致肝内外胆管扩张、胆囊肿大，淋巴结或周围脏器转移灶等。 7．活动度 正常组织和器官都有一定的活动规律。如肠腔、肝脏、肾脏随呼吸有较大幅度运动。如脏器活动受限，提示有粘连或癌性浸润，心瓣膜活动受限提示瓣膜口狭窄的表现。肠腔与皮下组织的相对运动对疝气的诊断也有较大意义。 8．排空功能测定 如应用脂餐试验观察胆囊的收缩功能，空腹饮水后测定胃的排空功能等。 （二）报告书写 1．全面客观地描述超声检查所见，包括有意义的阳性和阴性结果。应重点突出，描述有价值的征象，必要时存储有诊断价值的图像。 2．根据描写，提出诊断或结论。诊断明确的可直接写出病名，如胆囊多发性结石，输尿管结石伴积水等。根据声像图不能得出肯定诊断者，超声结论可以包括两部分：一是病变的物理性质（囊性、实质性、混合性等），另一部分为根据推断和结合病史得出的诊断意见，可以有首诊断、次诊断等，两部分应当分开写，不能混淆。超声是一种影像诊断，可能有异病同图或同病异图，需动态观察或复查。 第二章 消化系统超声诊断 第一节 肝脏疾病 一、概要 （一）解剖 肝脏是人体中最大、最重要的实质脏器，位置固定，位于腹腔的右上部。肝的外观呈楔形，后上方圆钝，下方扁薄。肝脏可分上下两面，即膈面和脏面。膈面隆凸光滑，以镰状韧带和冠状韧带附着于膈肌。肝的脏面凹凸不平，有两纵沟和一个横沟，呈“H”状。右纵沟前部容纳胆囊，称胆囊窝。后部有下腔静脉窝，此处称为第二肝门，有三支肝静脉在此注入下腔静脉。左纵沟窄而深，前部含肝圆韧带，后部含静脉韧带。横沟连接两纵沟，内有门静脉、肝动脉、肝管进出，称第一肝门。 （二）仪器和方法 1．仪器选择 选用高分辨力实时超声诊断仪，探头选择多为弧形或扇形探头。成人检查一般采用3.5MHz的探头，肥胖者可用2.5MHz，儿童或瘦的成人选用5.0MHz探头。 2．检查前准备 一般无需特殊准备，若同时需要检查胆道系统，则应空腹8小时以上。 3．体位 通常取仰卧位和左侧卧位检查，一般从左肝开始扫查，原则是要扫查到肝内每一部分。通常按照以下步骤：左上腹及剑突下纵断扫查、肝脏横断扫查、右肋缘下斜断扫查、右肋间斜断扫查。 二、正常声像图 （一）肝大小测量 图2 正常肝中静脉、肝右静脉声像图 1．肝右叶最大斜径 探头放于肋缘下作斜切面显示肝右静脉注入下腔静脉的声像图，为肝右叶最大斜径测量的标准切面，测量得到的肝脏前后缘之间的最大垂直距离为肝右叶最大斜径，正常值不超过14cm（图2）。 2．肝左叶厚度和长度 探头于剑突下纵切显示腹主动脉纵切面，声像图作为测量左半肝厚度和长度的标准切面，正常测值为左半肝厚度（包括尾状叶）不超过6cm，长度不超过9cm。 （二）外形及轮廓 肝脏表面光滑，包膜为线样强回声，厚度均一。肝右叶膈面为弧形，外下缘较圆钝，肝脏左叶边缘锐利。 （三）肝实质回声 肝实质为点状中等强度回声，分布均匀。有时可见稀疏、散在的略强光点及短小线状回声。肥胖者，肝脏内部光点回声可稍增密，回声强度由浅到深渐有减弱。 （四）肝内管道系统 肝内管道系统有四组：门静脉、肝静脉、肝管和肝动脉，前三者均能在声像图上显示,肝动脉在二维超声上常常难以识别，彩超检查在肝门附近可观察到其主干。 门静脉周围有较多结缔组织包绕，故其管壁回声较强。门静脉左支横段、矢状段、及左内叶支、左外叶支上段和下段支，形成“工”字形声像图；右支分位右前支和右后支。正常门静脉主干内径1.0～1.2cm ，彩色多普勒显示呈连续性的血流频谱，可随呼吸又轻微的波动，平均流速范围多在18～22cm/s（图3）。 图3 正常门静脉血流声像图 肝静脉管壁薄，一般不能显示明显的管壁回声，肝右静脉粗大直接汇入下腔静脉，肝中静脉、肝左静脉汇合后再进入下腔静脉。肝静脉内径一般0.5～1.0cm，彩色多普勒显示正常肝静脉为离肝血流，彩色多普勒呈蓝色血流，脉冲多普勒显示三相频谱。 肝内胆管与门脉分支伴行，管壁呈中等回声，其内径为0.2～0.3cm，左右肝内胆管合并为左右肝管，左右肝管离肝门后又合并为肝总管。正常肝外胆管内径0.4～0.6cm，约为后方门静脉主干内径的1/3。 三、常见疾病 （一）原发性肝癌的超声诊断 1．病理与临床 原发性肝癌从组织学类型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三类，在大体类型上通常分为巨块型、结节型和弥漫型。 临床症状：原发性肝癌患者80%以上有慢性肝炎或肝硬化病史。病变早期无明显症状或仅有肝硬化表现。中晚期以肝区疼痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可见乏力、消瘦、发热、黄疽、腹水、脾肿大及癌肿转移至其他脏器的继发体征。 2．声像图表现 （1）肝脏形态大小 病灶较小时，肝脏形态大小可无明显改变。随着病变的增大，肝脏可有局限性增大；当病变区范围较广时，表现为肝脏形态的不规则。 （2）不同类型原发性肝癌的声像图特点 病变区内部的回声多为低回声型、高回声型、等回声型和混合回声型。 ①巨块型肝癌：病灶常为10cm左右，边缘不清晰或不规则，常伴有声晕。内部为不均匀性的高回声或混合型回声较多，低回声区少见。合并液化性坏死和出血者，内部可见不规则无回声区。有时病灶周围可见卫星灶，为较小的低回声区。 图4 原发性肝癌声像图 ②结节型肝癌：直径一般小于5cm。单发结节边缘较清晰，常见明显声晕，多发性结节的边界常不清晰。较小结节多为低回声，瘤体增大逐渐转变为等回声以至强回声(图4)。 ③弥漫型肝癌：肝脏形态似肝硬化。包膜不规整，肝实质回声增粗、紊乱，见弥漫性分布的小结节或不规则斑块样声像，边界不清。很难与肝硬化结节鉴别。 （3）80%以上有肝硬化的表现：肝光点回声增粗、增强、门静脉增宽、脾肿大、腹水、胆囊壁水肿等。 （4）其他间接征象 ①卫星结节：较大原发病灶周围的散在结节状回声，一般多呈低～中等回声区，直径多在0.5～1.5cm，常是肝内转移的征象。 ②病变区血管的改变：病变周围的肝静脉和门静脉可被压变形、中断或移位。 ③门静脉、肝静脉或者下腔静脉内癌栓。 ④有时可有胆系受压的声像改变。 （5）彩色多普勒表现 95％以上原发性肝癌可以检出血流信号，其中98％为动脉血流信号。彩色血流分布可呈网篮状、簇状、半环状等，也可伸向肿瘤内部，常可检测到高流速、高阻力的动脉血流频谱，阻力指数（RI）>0.6，搏动指数（PI）>0.9，最大流速可达100cm/s以上。 （6）超声造影表现：因HCC病灶2cm后以肝动脉血供占优势，血流速度快，短路多，与正常肝组织形成明显差异。病灶造影主要特点是动脉相增强时间早，增强水平高，门脉相造影剂开始消退。 3.鉴别诊断 （1）肝血管瘤：血管瘤边缘清晰，内部细小条状或圆形暗区、边缘裂开及血管贯通等特征。 （2）肝脓肿：常具周围炎症反应圈，囊壁厚，液区内部混浊小点或条片状坏死组织可见。应与肝癌中心坏死液化鉴别。 （3）转移性肝癌：有些转移性肝肿瘤与原发性肝癌较难鉴别。声像图上具特殊表现可提示为转移性肝癌。例如：牛眼征、靶环征。 （4）局限性脂肪肝或脂肪分布不均匀：病变无占位效应，回声均匀，超声造影易与肝癌鉴别。 （5）肝硬化：肝硬化结节与弥漫型肝癌结节较难鉴别，很多情况下需要穿刺活检。 （6）肝局灶性结节样增生：不易与肝癌鉴别，具有典型表现者内部可见星状强回声，血流呈放射状向四周分布，可为鉴别诊断提供依据，超声造影也可帮助诊断。 4.临床意义 超声显像是诊断原发性肝癌首选的影像诊断方法，对肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗有重要的临床价值，目前对直径1.0cm的肝癌病灶已能较易发现。超声检查对多数原发性肝癌的诊断和鉴别诊断的价值是肯定的。 （二）转移性肝癌 1．病理与临床 肝脏是全身各组织器官的恶性肿瘤最常见的转移部位。其转移途径可分为：经门静脉转移，常见于胃肠、胆、胰等消化系统肿瘤；经血行转移，常见于乳腺、肺、卵巢等器官肿瘤；直接蔓延，常见于胆、胃、结肠等部位肿瘤。转移性肝癌大小不定，常为多发。临床上，早期无明显症状，病变广泛转移时可出现上腹胀痛、发热、消瘦、食欲不振、体重下降、黄疸等。 2．声像图表现 依原发灶的不同，其在肝内的转移灶可有不同的声像改变。 （1）肝脏的形态：病变较小时，肝脏形态和轮廓可无明显改变；转移较多时，可呈弥漫性分布或融合成片状，表现为肝脏增大，形态不规则。 （2）内部回声：高回声型较多见，以消化道肿瘤居多。一般边界清晰，周边常有细的暗环。“牛眼征”是转移性肝癌特征性声像，即肿块呈高回声，周边见0.5～1.0cm低回声暗环，边界清晰，呈“牛眼”状。多见于多发性小结节型转移性肝癌。也可呈低回声型，无回声型，等回声型或混合回声型。 （3）转移性肝癌常见的继发性征象 肿块对其周围肝组织、邻近血管、胆管以至相邻器官压迫、侵犯可产生一系列继发征象并有助于诊断。较大门脉分支、肝静脉内或下腔静脉内癌栓少见，与原发性肝癌不同。 （4）彩色多普勒显示肿瘤内血供不一，常常显示转移性肝癌内少量的血供。 （5）超声造影表现：动脉相快速环状或整体增强，动脉早期或门脉晚期造影剂开始消退。其诊断符合率达93%以上。 3.临床意义 在癌瘤治疗前后及随访中，超声检查能够较早地提示肝内有无转移病灶存在的可能性，一般认为，当转移灶直径达0.5cm以上时，在高分辨超声成像仪上就有可能显示。 （三）肝血管瘤 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，是一种血管的先天性畸形，发病率为0.32％～2％，占肝脏良性肿瘤的41％，可发生于任何年龄，女性多于男性。 1．病理与临床 肝血管瘤组织学上可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。肝毛细血管瘤：常较小，直径一般在1～3cm，为肝内的毛细血管局部过度增生所致，单发的多见，也可为多发。肝海绵状血管瘤：本病多为单发性，一般生长缓慢。大的血管瘤可出现上腹肿块，肝肿大，肿块有的可压缩，有的硬而有结节感。切团上肿瘤呈紫红色，系由多数囊状或筛状间隙所组成，间隔厚薄不一，腔内充满血液，形成的血栓及间隔可发生钙化。临床上多数病例无任何症状，在B超检查时偶然发现。 图5 肝血管瘤声像图 2．声像图表现 （1）肝毛细血管瘤 ①肝脏的外形、轮廓多无改变，只有当病变较大，并位于近肝脏表面处，轮廓可稍有突起。 ②病变可为单个或多个，常位于肝脏边缘或邻近肝内较大血管处(图5)。 ③大部分病变区呈高回声，边界清晰，边缘呈毛刺样； ④病变区内部可观察到细小如大头针状圆形或管状无回声区，形成筛状结构；并可观察到有些肝组织内的小血管直接进入病变内部，称“血管穿通征”或“边缘裂开征”。 ⑤彩色多普勒检查：病灶内及周边血流信号不丰富，偶尔显示也多为静脉频谱，且血流速度低。 6� 超声造影典型表现：动脉相周边结节状增强，中心无增强，环状增强。 门脉相:逐渐向中央部分或全部充填，延迟相:完全增强。 （2）肝脏海绵状血管瘤：病变区范围常较大，形状不规则，边界欠清或不清晰。内部多为低回声，呈条索状或蜂窝状分布，并见大小不等，不规则的无回声区。探头加压时瘤体可变形。 3.与小肝癌的鉴别 肝血管瘤可见小血管自肝组织进入病变内，因而在声像图上呈筛状无回声区，轮廓凹陷不整齐。而小肝癌大多呈低回声区，分布较均匀，轮廓常较清晰有时并可见到包膜回声，内部无筛状结构，常可探测到高速动脉血流。 4.临床价值 超声检查对肝血管瘤相当敏感，是其首选的诊断和筛查方法。具有典型声像图表现者可明确诊断。少数不典型的病例，需结合其他检查资料判断。 （四）单纯性肝囊肿 1．病理与临床 肝脏单纯性囊肿是一种生长缓慢、病程长的良性病变，可为单发，也可为多发，后者更为多见。一般无症状，较大的肝囊肿可致肝区不适。 2．声像图表现 （1）肝脏形态 较小的囊肿肝脏形态和轮廓无改变，囊肿较大时，肝脏可增大。 图6 肝右叶囊肿声像图 （2）囊肿为圆形或椭圆形，大小差别很大，可从0.3cm至20cm以上，囊壁薄，光滑。 （3）囊肿内部呈无回声区，后方回声增强，二侧壁可出现“回声失落”现象(图6)。 （4）囊肿合并感染或出血时，囊内可出现稍强回声光点或光斑，探头加压后可观察到漂浮征。 （5）彩色多普勒显示 囊壁处有时可见短线状静脉血流信号。囊肿内部见不到血流信号。 （五）多囊肝 1．病理与临床 本病是一种遗传病，肝脏呈多囊样表现，部分病例同时伴有肾脏、胰腺、脾脏等器官的多囊样改变，肿大的肝脏呈结节状，有囊性感，无压痛。随着年龄增长，症状和体征也逐渐出现，如腹痛、肝功能异常等。 2．声像图表现 （1）肝脏多呈现弥漫性肿大，可表现为形态失常，表面不规则。 （2）肝实质内见多发的、大小不等的无回声区，内径从数毫米至数厘米不等，边界清。 （3）囊肿壁薄而光滑，囊肿之间互不相通，为增强回声光带或增强的肝脏组织。 （4）彩色多普勒显示，囊内见不到血流信号，囊壁上可见散在点状血流信号。 3．鉴别诊断 多囊肝的声像图特征常较明显，超声诊断多无困难。但需同时检查肾、胰、脾等脏器有无多囊性病变。本病应与多发性肝囊肿鉴别，多发性肝囊肿各个囊肿孤立存在，囊肿之间可见正常肝组织。 （六）肝脓肿 1．病理与临床 肝脓肿可分为细菌性和阿米巴性两种。前者多以寒战、高热、右上腹痛、肝肿大、压痛为主要症状和体征，血象升高；后者多在阿米巴痢疾后1～3个月发生，也可数年后发生，脓肿多为单个，主要位于肝右叶，脓腔内充满褐色半流动的坏死物质和未完全液化坏死的肝组织，脓液稠厚。 2．声像图表现 肝脓肿随着病程的进展，声像图也发生相应的演变： （1）病变早期，肝实质内出现低回声的占位性病灶，与肝组织分界不清。此声像图与原发性肝癌相似。 （2）随着病情发展病灶内液化，坏死，即低回声区内可见无回声区。 （3）液化范围逐渐增大，声像图主要表现为脓肿壁增厚增强，内壁不光整，如虫蚀样。脓液较稠时内部常可见稀疏的点、片状低回声。后方回声可增强。 3．鉴别诊断 肝脓肿早期内部未液化时，不易与肝脏实行占位性病变鉴别，但肝脓肿早期边界模糊，随诊内部回声发生明显液化，结合病史、化验和诊断性穿刺术可以鉴别。脓液过于稠厚的肝脓肿，在变动体位或受到振动时，内部回声可有浮动或改变，且内部无血流信号，可与实性占位鉴别。 （七）肝硬化 1．病理与临床 肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病，是肝脏受一种或多种因素引起的损害作用而使肝细胞变性、坏死，继而出现肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终导致正常肝小叶结构的破坏和重建，使肝脏缩小，质地变硬。肝硬化的种类很多，临床上最常见的是门脉性肝硬化（又称结节性肝硬化）。 2．声像图表现 （1）肝脏大小　早期肝硬化可有肝脏体积增大，晚期体积缩小。 （2）形态　早期肝硬化肝脏形态无明显改变，晚期肝硬化时肝脏失去正常形态，肝包膜增厚，回声增强，呈锯齿状改变。 （3）肝实质回声　肝组织回声增粗、增强，分布不均匀；增粗的光点聚集一起类似鳞 图7 肝硬化、腹水声像图 片状或苔藓样改变，当肝内再生结节较大时，常可观察到有近似圆形或稍不规则形的低回声区，境界不清。 （4）肝动脉异常　代偿增宽，血流增加。肝动脉较正常人易于显示，尤其在肝门部常可显示搏动性条状彩色血流，流速增高。 （5）肝静脉异常　肝静脉分布失常，内径变细或粗细不匀、走向僵直、行径迂曲，甚至因闭塞而消失。 （6）门静脉系统　门静脉分支出现扭曲、变细和管壁回声增高等征象。门静脉主干常可有扩张，≥1.3cm，宽者可达到2cm以上。CDFI示门静脉血流增宽，色彩可变淡，门静脉主干内可见双向血流。流速减慢，常低于15～20cm/s。 （7）侧支循环开放 在胃底及食管附近有时亦可见到扩张的静脉。脐静脉可重开。 （8）门静脉海绵样变 门静脉及其分支部分受阻后．在其周围形成大量侧支循环，在肝门处出现网状扭曲、交叉血管，类似海绵状结构。 （9）脾脏肿大 因门静脉高压，脾脏长期慢性淤血而增大，脾包膜回声增粗增高，脾门区脾静脉内径增宽，≥0.8cm。 （10）腹水 较少量腹水时，可于肝右外侧缘与膈肌之间、肝肾间隙出现带状无回声区，腹水量较多时，随体位改变而有相应变化(图7)。 （11）胆囊壁增厚 或呈“双边征”，与胆囊静脉回流受阻，胆囊静脉压增高引起胆囊壁水。 3.鉴别诊断 中、晚期肝硬化的超声诊断一般无困难。诊断主要依据肝脏轮廓、内部回声改变和伴发的门脉压增高征象。早期肝硬化和不典型肝硬化尚应与弥漫型肝癌、慢性酒精中毒性肝病、先天性肝纤维化等疾病鉴别，确诊主要依靠肝穿刺组织学活检。 （八）脂肪肝 1．病理与临床 正常肝脏脂肪含量为5％，脂肪肝时其脂肪含量可高达40％～50％。肝活检组织经光学显微镜检查肝小叶内有30％～50％以上肝细胞内含有脂肪滴者为脂肪肝。其病因有过多饮洒、肥胖、脂质代谢异常及营养不足等。 轻度的脂肪肝多无自觉症状，较重病例有肝大．肝区痛及压痛，少数病例有轻度黄疸。严重的脂肪肝患者最后可演变为肝硬化。 2．声像图表现 （1）肝脏轻度或中度均匀性增大，轮廓尚较整齐平滑。 （2）肝脏回声增强，呈弥漫性密集增强的细小光点，比脾、肾实质回声增高，称“亮肝”。 （3）肝内脂肪弥漫浸润，致声衰减和散射明显增加，表现为近场回声增强，远场衰减，严重时膈肌显示不清。 （4）肝内管道走向显示欠清或不清，各级分支显示模糊。 （5）非均匀性脂肪肝：病变区多按照肝段分布，肝实质局部呈片状强回声区。 （九）瘀血肝 1．病理与临床 有急性或长期慢性心脏病史，右心心力衰竭使肝静脉系统瘀血、增粗、肝大。超声检查有显著特征，肝静脉瘀血的严重程度随心力衰竭变化，并能反映心功能的状态。肝内长期慢性瘀血、缺氧，导致肝小叶中心细胞萎缩、消失、网状支架的塌陷、坏死、纤维组织增生，引起肝功能失常，肝小叶纤维化，形成心源性肝硬化。 2．声像图表现 （1）肝脏均匀性增大，肝下缘圆钝；肝内回声偏低、均匀，肝静脉与门脉均易显示，纹理清楚，衬托出全肝的透声性增强。 （2）肝静脉内径普遍增宽（大于1.1cm）。肝静脉搏动可减弱。 （3）下腔静脉增宽（大于2.5cm），搏动减弱。 （十）血吸虫肝病 1．病理与临床 血吸虫病是我国水网地区常见的寄生虫病，常累及肝脏。寄生的血吸虫卵可随血流沉着于肝脏，引起肝组织损害，其至肝硬化。 急性期有发热，荨麻疹，腹痛，腹泻，轻度肝脾肿大。粪便可检出虫卵。慢性期以血吸虫性肝硬化、门脉高压及脾功能亢进为主，伴腹水。有疫区河水接触史。 2．声像图表现 早期的或者轻度感染的血吸虫肝病可无异常表现。有时可看到肝脏增大，肝内出现轻度网状回声和多个小的低回声区。 慢性血吸虫肝病： （1）肝脏多缩小，肝表面不平整，呈锯齿状或凹凸不平。 （2）肝实质内弥漫分布粗大点状及斑片状强回声。并可见大小不一网格状强回声带分布，称“地图肝”。 （3）血吸虫肝硬化晚期出现门静脉高压时，门静脉及其属支脾静脉、肠系膜上静脉均可有不同程度的扩张。可见腹水，脾脏肿大，脾门区静脉增宽。 第二节 胆道疾病 一、概要 （一）解剖 胆道是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构，胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆总管及胆囊组成。 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，呈梨形，长约7~9cm，直径2.5～3.5cm，容量35~50ml，胆囊可划分底、体、颈三部分。颈部屈曲延伸为胆囊管。在胆囊体部与颈部之间膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏（Hanman）囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。 肝总管：长约3～4cm，直径0.4～0.6cm。肝总管在十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，肝总管背侧有肝动脉横行通过，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。 胆总管：长约4～8cm，直径约0.6～0.8cm，管壁厚0.2～0.3mm，富有弹力纤维。胆总管依行程分为十二指肠上段、 十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）利十二指肠壁内段等四部分。 （二）仪器和方法 一般用凸阵探头，选用频率为2～5MHz探头。检查前应禁食8～12小时；超声检查应安排于胃肠及胆道X线造影之前，或造影后2～3天再检查；肠气干扰较重者可灌肠排便后检查。 二、正常声像图 正常胆囊的纵切面呈梨形，亦可见圆形或长条形，个体差异较大。正常胆囊轮廓清晰，囊壁光滑整齐，胆囊腔内无回声，后方回声增强，显示为典型的囊性结构。超声测量：正常胆囊长径一般不超过9cm，前后径不超过3cm，正常充盈胆囊壁厚不超过3mm。 三、常见疾病 （一）急性胆囊炎 1．临床及病理 本病系常见的急腹症之一，常由结石梗阻、细菌感染、胰液反流等因素所致的一种胆囊急性炎症。临床主要特征是右上腹绞痛和胆囊区压痛。病情往往发展迅速，可于数小时内出现严重并发症。 2．急性胆囊炎的声像图表现 （1）胆囊增大，轮廓模糊。 （2）胆囊壁弥漫增厚，呈强回声带，其间出现间断或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双边征”声像。 （3）化脓性胆囊炎胆汁透声差，其内可见稀疏或密集的细小或粗大强回声光斑，无声影。 （4）多伴有胆囊结石。 （5）急性胆囊炎发生穿孔时，可见胆囊周围积液或胆囊腔内积气。 （6）超声莫菲征阳性，具有确诊意义。探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应，或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者感觉触痛加剧并突然屏住呼吸。 3．超声成像诊断急性胆囊炎的临床意义 急性化脓性胆囊炎可以有胆囊颈部梗阻和胆囊功能障碍，X线平片检查和各种X线造影的诊断效果均不够理想。超声检查可以清晰地显示胆囊炎性增厚和胆囊内积脓，已成为临床确诊的可靠依据。 4．鉴别诊断 根据临床表现，有以上声像诊断急性胆囊炎比较容易，但需要与以下几种情况鉴别：肝硬化，肾脏疾病，右心衰竭，以及其他疾病引起低蛋白血症都可造成胆囊壁水肿、增厚、双边征等。但这些疾病都有相应临床表现，实验室检查异常，超声莫菲征阴性，胆汁透声好。 （二）慢性胆囊炎 1．临床及病理 慢性胆囊炎通常由于急性胆囊炎反复发作迁延而来，也有的是原发性的慢性炎症改变。常合并有胆囊结石。结石可以是慢性胆囊炎的后果，亦可作为其病因。其临床表现多不典型，但大多数病人有胆绞痛史，可有腹胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状。有的常感到右肩胛下，右季肋或右腰等处隐痛。病人右上腹肋缘下有轻压痛或压之不适感。其基本病理改变是纤维组织增生及慢性炎细胞浸润，使胆囊壁增厚，肌肉纤维萎缩，故胆囊的收缩功能减退。 2．慢性胆囊炎的声像图表现 （1）慢性胆囊炎声像改变常不明显，仅表现囊壁轻度增厚毛糙，回声增强。 （2）当胆囊内有炎性渗出物，则呈现团块状、乳头状，或呈长条状沉积物回声，随体位改变会缓慢移动。若合并胆结石时则出现各种结石声像。 （3）少数病例因胆囊萎缩，囊腔变小甚至闭合，胆囊无回声区显示不清。如合并结石，可以出现囊壁-结石-声影三合征为“WES征”。 （4）胆囊收缩功能差或无功能。 3．超声成像诊断慢性胆囊炎的临床意义 超声诊断慢性阻囊炎，不受病人条件限制，一般可以全面显示胆囊内外改变，比X线检查胆囊优越，对绝大多数有结石病史的病例可作出正确珍断。胆囊壁增厚在慢性胆囊炎超声显像诊断上最有意义。 4．鉴别诊断 慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌有时难以鉴别。胆囊癌的增厚以颈、体部为显著，囊壁常呈不均匀增厚可资鉴别。胆囊腺肌样增生症可呈现胆囊壁增厚，壁内有小囊腔是其特点。 （三）胆囊结石的诊断 1．临床及病理 胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形或椭圆形，常为单发，直径较大；混合性结石指由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合组成的结石，常为多发，颗粒较小，一般不到1cm，相互堆砌而成；单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒，在胆囊结石中较少见。本病多表现为右上腹不适，消化不良等慢性胆囊炎症状。胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹部，放射至后背和右肩下角，每次发作可持续数分钟或数小时，部分病人疼痛发作伴高烧和轻度黄疽，即夏科（Charcot）三联征。 2．胆囊结石的声像图表现 图8 胆囊结石、胆囊炎声像图 （1）典型的胆囊结石超声表现：①胆囊内有一个或多个强回声光点或强光团，回声的强度依结石成份而定(图8)。②强回声光团或光带后方可见到声影，是超声束通过结石由于强烈反射以及衰减—折射所致，声影对结石诊断很有价值，是诊断结石重要依据之一。③改变体位时结石回声会随体位变化移动，但有些结石嵌顿于胆囊颈部不随体位改变移动。 （2）非典型结石超声表现：①充满型胆囊结石：胆囊内的胆汁无回声基本消失，胆囊前壁呈弧形或半月形强回声带，其后见大片声影。胆囊的后半部显示不清，这是充满型胆结石的特征表现。部分声像可呈“囊壁—结石—声影三合征”（WES征）。②泥沙样结石：胆囊壁轮廓尚清，但毛糙增粗，于胆囊后壁见有细小的光点或光斑回声。其后方可伴有声影。常发生于胆囊底或体部，改变体位时光点回声可随之移动。需注意与胆囊内炎症沉积物、稠厚的胆汁等鉴别。 3．超声成像诊断胆囊结石的临床意义： 目前超声检查对胆囊结石的检查有很高敏感性，特异性，其准确率在95%以上。胆汁充盈状态下可发现小至l mm的结石，对X线造影胆囊不显影的病例特别显得有独到之处。超声是诊断胆结石最好方法，在所有方法中列为首选，可以作为普查方法，早期发现无症状性胆结石，对临床选择治疗也有一定价值。 （四）胆囊癌的诊断 1．临床及病理 胆囊癌常伴有慢性胆囊炎和胆石症病史，可出现右上腹部持续性隐痛、食欲不振、恶心呕吐等症状。晚期出现黄疸并且进行性加深，并有发热、腹水等。查体有肝脏肿大，右季肋下可扪到坚硬而无压痛的肿物。 胆囊癌形态不一，多数为浸润性的硬性癌，胆囊壁明显增厚或厚薄不均，高低不平。亦可浸润邻近组织，乳头状癌较少见。胆囊癌大多数为腺癌，鳞状细胞癌少见。约70％的胆囊癌同时合并胆囊结石。 2．胆囊癌的声像图表现 胆囊癌的声像图可分为5型： （1）小结节型 为胆囊癌的早期表现。病灶一般较小，典型的呈乳头状中等回声团块突向囊腔内，基底较宽。表面不平整，好发于胆囊颈部，合并多量结石时可能漏诊。 （2）蕈伞型 为基底宽、边缘不整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔，弱回声或中等回声，常为多发，可连成一片。肿块周边常可见胆泥形成的点状回声。 （3）厚壁型 胆囊壁呈不均匀增厚，可以是局限型或弥漫型。内壁线多不规则。 （4）混合型 呈现为胆囊壁的增厚伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔，即蕈伞型加厚壁型的表现。 （5）实块型 胆囊肿大，液性腔消失，为一个低回声而不均的实性肿块，或胆囊内充满不均质的斑块状回声，有时可见结石的强回声光团伴声影。 3．超声成像诊断胆囊癌的临床意义 超声检查对发现胆囊壁隆起性病变有重要的临床价值，早期胆囊癌在形态上呈隆起性病变者占80％～90％。超声显像对胆囊良、恶性肿瘤鉴别诊断有重要作用。良性病变多数在1cm以内，而恶性肿瘤大多数超过1cm，肿瘤形态、对胆囊壁有无浸润，以及单发或多发等，也有助于胆囊恶性肿瘤的诊断。 （五）胆管结石的诊断 1．临床及病理 根据结石在胆管内的位置，可将胆管结石分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝外胆管急性发作时则出现腹痛、高热、寒战及黄疸。重症病例可出现弥漫性血管内凝血、中毒性休克，全身情况可迅速恶化，以致死亡。 肝内胆管结石多为胆色素混合结石，常多发、形状不整，质软易碎，大小及数目不定，好发部位为左右肝管汇合部或左肝管，梗阻近侧的肝内胆管可有不同程度的扩张。一般无明显得临床症状。 2．结石的声像图表现： 肝外胆管结石：①有结石的胆管一般都扩张，特别在结石堵塞以上的胆管扩张最为明显，扩张胆管壁增厚，回声增强。②胆管腔内有形态稳定的强回声团。③强回声团与胆管壁之间分界清晰，典型者有细窄的液性暗区包绕着结石强回声光团。④强回声团后方出现声影，但是泥沙样结石或受肠腔气体干扰有时声影较淡，甚至无声影。 肝内胆管结石：①肝内胆管呈现斑状、细点状、索条状、念珠状等强回声，边界不规整，沿着左右肝管或段间分支胆管分布。②后方伴有声影，有时声影不典型。③在结石阻塞部位以上的胆管扩张多与伴行的门脉形成“平行管征”。 3．超声诊断胆管结石的临床意义 超声诊断肝外胆管结石较胆囊结石困难，尤其是胆总管下段结石。因为该段胆汁少而对比条件较差，还易受肠道气体干扰，所以肝外胆管结石诊断率较低。近年有高分辨力的超声检查技术，其准确率可达到75％～80％左右。 对于肝内胆管结石，由于肝脏是良好“透声窗”，超声检查肝内结石检出率高。 4．鉴别诊断 肝外胆管结石主要和十二指肠内气团、肝门区钙化淋巴结、胆管外科术后的疤痕组织所致的强回声鉴别，这些假阳性声像若是紧靠肝外胆管，就很酷似胆管内结石强回声，对这些伪像，可采用沿着肝外胆管做多方位、多体位仔细检查，能识别出这些强回声并不在胆管内。 需要与肝内钙化灶鉴别，肝内钙化灶可呈现强回声斑以及声影，酷似结石，但一般不引起胆管扩张，其周围亦无液性暗区。胆管积气有时会与结石混淆。胆管慢性炎症增厚，也呈强回声，但无声影，侧动探头可呈“等号状”回声，可予以鉴别。 （六）胆道梗阻病因和部位的诊断 1．梗阻部位的判断： 超声能清楚地显示扩张的肝内外胆管、胆囊及胰头，因而能够判断梗阻发生的部位。特别是恶性疾病，了解梗阻发生于上端肝门部或下端胰头部对确定治疗方案有着重要意义。以下超声特征有助于判断梗阻所发生的部位。 胆总管扩张提示胆道下端梗阻。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 肝外胆管显示正常或不显示，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张提示上端肝门部梗阻。 多数情况可见胆囊与胆总管的张力状态是一致的。胆囊肿大提示其下端阻塞，胆囊不大符合上端阻塞。 有胆囊肿大、肝内、肝外胆管均正常者，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。因此，不应仅根据胆囊是否增大判断梗阻部位。 胆总管、胰管双扩张，提示Vater壶腹水平的阻塞。 2．梗阻病因的诊断 肝外阻塞性黄疸约90％以上病因是胆管结石、胆管癌和胰头部肿瘤，因而病因诊断的核心是鉴别结石与软组织肿瘤。其特点如下： 胆管结石多呈形态较规则整齐强回声团，后方有声影，与胆管壁之间分界清楚，在脂餐后或胸膝位等条件下可观察其移位，胆管壁本身线条完整。 肿瘤多显示为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，不移动位置，后方无声影，与胆管分界不清或无分界，无移动性。胆管壁强回声线可因肿瘤浸润导致不平整。 3．超声胆道诊断梗阻病因和部位的临床价值 临床研究证实此方法简便、安全、灵敏、可靠，已成为黄疽鉴别诊断中的首选方法。超声显像鉴别肝内或肝外梗阻的准确率可达95％左右。超声图像能够清楚地显示扩张的肝内外胆管、胆囊和胰头，其判断梗阻发生部位的准确率达94％。近年来由于介入性超声技术的发展，在超声引导下经皮经肝穿刺胆管造影术（PCT）和经皮经肝穿刺胆汁引流术（PTBD）应用于临床，不仅提高了阻塞性黄疽的正确诊断率，并可进行减压治疗以减轻症状，改善全身状况。 第三节 脾脏疾病 一、概要 （一）解剖 脾脏是人体最大的淋巴器官，位于左季肋区深部。脾外形呈扁卵圆形，可分膈面与脏面。膈面光滑隆起，紧贴膈肌与侧胸壁；脏面向内凹陷，中央为脾门。是超声检查的重要标志。脾的血管：脾动脉起自腹腔动脉，沿胰腺上缘走行，至脾门附近分若干细支进入脾门。脾静脉与脾动脉伴行并靠近胰腺背侧，在脾门部接受来自脾内的静脉分支。脾静脉与肠系膜上静脉在胰颈背面汇合形成门静脉主干。正常脾静脉在声像图上易于识别，故常作为脾门和胰腺背侧的声像图标志。 正常成人脾脏长10～12cm，宽度6～8cm，厚3～4cm。重约110～200g。 （二）仪器和方法 首选高分辨力实时超声诊断仪。彩色多普勒可以显示脾门处及脾脏内血流分布情况，常用探头频率为3～3.5MHz。 脾脏检查一般无需特殊准备，但以空腹检查为宜。以免脾过多地向后上方移位。必要时可饮水500ml后再查。如脾脏上部受肺的气体干扰显示不清时，可嘱病人深吸气后屏气再查。小儿可在喂乳后检查。 脾脏扫查常采用右侧卧位（左肋间斜断面扫查）扫查，因探头较接近脾脏，声衰减较小，且可避免肋骨声影的干扰，最常用于厚径和长径测量。扫查时将探头置于左侧第8～11肋间，沿脾的长轴显示脾的纵断面，侧动探头观察脾脏轮廓和实质回声，并注意脾门部及脾血管在脾内的延伸。 二、正常声像图 正常脾实质呈弥漫性均匀一致的点状回声，其回声强度略低于肝脏，比左肾实质略高。脾脏纵断面形如“逗号”，轮廓清晰，边缘光整。膈面略外凸，呈弧线形高回声，整齐光滑， 图9 正常脾脏声像图 常被含气肺下缘遮盖，而不能完全显示，脾尖呈锐角或轻度钝圆形。脏面稍凹陷，中央可见脾门切迹，回声较强，主要为脾静脉血管断面，在脾门处可显示脾静脉长轴，脾动脉多难显示(图9)。 正常脾脏厚度，正常成年<4.0cm。脾脏长度，正常范围8～12cm，脾静脉内径，正常<0.8cm。 三、常见疾病 （一）脾脏肿大 1．临床及病理 脾肿大可分为两类，即弥漫性肿大与局限性肿大。前者常是全身性疾病的一部分，其临床表现除有不同程度的脾肿大外，主要是全身性疾病的表现；而后者常是脾脏本身病变如肿瘤等所致。 脾脏弥漫性肿大的病因可分为以下几类：①急性感染，如病毒性肝炎、败血症、伤寒等。主要是脾急性充血和炎症性细胞浸润导致脾肿大。②慢性感染：如慢性肝炎、疟疾、血吸虫病等，主要是网状内皮系统及纤维组织增生引起脾肿大。③充血性脾肿大：如肝硬化门脉高压症、门静脉及脾静脉炎症或血栓形成等。主要是慢性淤血所致。④血液性疾病： 如恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病、特发性血小板减少性紫癜等，主要是异型细胞增生和纤维化，使脾脏呈弥漫性增大。⑤代谢性疾病和结缔组织疾病：如红斑狼疮、结节性动脉周围炎、网状内皮细胞增多症、类脂质代谢障碍等均可导致脾肿大。 2．脾脏肿大的声像图表现 （1）脾脏的厚度超过4cm，或脾脏长度超过12cm，应考虑有脾肿大可能。 （2）脾肿大的程度可分三度：①轻度肿大：脾脏形态无明显改变，仅表现超声测值超过正常值。仰卧位平静呼吸不超过肋缘线，深吸气时，脾下极可达肋缘下2～3cm。②中度肿大：脾脏明显增大，脾门切迹较浅，平静呼吸可超过肋缘线，深吸气时，脾下极可平脐，但未对邻近器官产生压迫移位。③重度肿大：脾脏形态异常，脾门切迹消失，对邻近器官产生压迫移位，如左肾内移变形，膈肌明显抬高，脾前缘超过锁骨中线，脾下极可达盆腔。 3．超声成像诊断脾脏肿大的临床意义 超声有助于迅速诊断弥漫性脾肿大及其程度，有助于与左上腹部其它肿物的诊断和鉴别诊断。超声检查无放射性辐射，操作方便、实用。成为影像学检查中的首选方法。超声检查用于弥漫性脾肿大的病因鉴别时，其特异性较差。 4．鉴别诊断 超声检查可以确定有无弥漫性脾肿大、但对其病因鉴别诊断除少数疾病如门脉高压症等所致充血性脾肿大外，并无太多帮助。超声检查发现脾肿大尚需与左上腹部其它肿物鉴别。①腹膜后巨大肿物，肿物可使脾向后上方移位、或使左肾向下、向前移位；②左叶肝脏肿大或巨大肿瘤；③左肾肿物；④脾下垂和游走脾。 （二）脾脏外伤的诊断 1．临床及病理 脾破裂分为创伤性破裂与自发性破裂两类，前者为多见。临床表现与其严重程度与破裂类型、失血量和速度有关。患者可有不同程度的腹痛、左肩牵涉痛、左上腹压痛、腹腔移动性浊音和肌卫征。严重者出现脸色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降等休克表现。 在腹部闭合性损伤中，脾外伤占首位。特别是有病理性肿大的脾脏，质地脆弱．更易破裂。脾破裂可分为三种类型：①脾真性破裂：为脾包膜和实质同时破裂，发生不同程度的腹腔内出血。此型临床最常见。②脾中央破裂：为脾实质深部破裂，形成脾内血肿。③脾包膜下破裂：为脾实质周缘部破裂，形成包膜下血肿。后两种类型脾包膜均完好无损，无腹腔内出血，容易被临床漏诊。血肿最终被吸收或形成假性囊肿，也可能继发感染，形成脾脓肿。 2．脾脏外伤的声像图表现 （1）脾真性破裂：脾脏失去正常形态，包膜连续性中断，脾实质回声紊乱，可见不均匀性的回声增强或减低区。脾脏周围及腹腔内可见游离的液性暗区。 （2）脾中央破裂：脾外形增大，轮廓清楚，包膜光整。脾挫伤引起实质内片状或团块状回声增强或强弱不均。这种异常回声可发展成限局性无回声或低回声区（局限性血肿），也可发展成