破裂和未破裂脑动脉瘤的比较

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血(SAH)的多发性动脉瘤的组成部分和颅内未破裂 的动脉瘤。Rinkel等⋯回顾性分析了 3 605例未破 裂脑动脉瘤，其中32％无症状，55％为多发动脉瘤 的组成部分，l3％有症状。 未破 裂 脑 动 脉 瘤 的 诊 断 依 靠 磁 共 振 成 像 (MRJ)、磁共振血管造影 (啪f )和 CT扫描，但诊 断动脉瘤的金仍是数字减影血管造影 (DSA)。 目前已完全可能查出直径大于 3 nll'／l的未破裂脑动 脉瘤。DSA是有创性检查 ，在不远的将来有可能被 CT血管造影(CTA)所取代。 有文献表明，CTA和 MRA诊断动脉瘤 的敏感 性为 76％ ～98％ ，特异性为 85％ ～100％。研究者 可能高估了这些影像学的准确性。在诊断直径 小于 5 11"11'／1的未破裂脑动脉瘤 (相当于所有未破裂 脑动脉瘤的 1／3)方面 ，CTA和 MRA不及 DSA12 J。1 例 MRA检查假 阴性 的患者 ，随访 3年后 因发生 SAIl，而后常规血管造影发现 1个小的大脑 中动脉 动脉瘤 。 1974一l992年 ，在 日本一医学院治疗 的 1 114 例破裂的脑动脉瘤患者中，78例患者发生 SAH前曾 外科 作者单位：100050北京 ，首都医科大学附属北京天坛 医院神经 行造影检查l4j，这些患者大多数因头痛 、轻微不适 就诊。约 26％的患者虽经 DSA检查，但未发现脑 动脉瘤 ，可能与非选择性注射对比剂 、对比差以及摄 片的角度等技术因素有关。确切地说，未破裂脑动 脉瘤并不是经筛查发现的，而是在调查患者其他症 状或另有动脉瘤破裂时发现的。其收治的882例未 破裂脑动脉瘤患者的就诊情况如下：因有症状 、另有 动脉瘤引发的 SAIl或其他神经系统疾病者占90％， 而无 症状者 占 10％ ，其 中 2／3 患 者有 客 观体征。 27％的未破裂脑动脉瘤直径大于 25 iTlrn，29．7％在 后循环。 1．2 破裂动脉瘤 破裂脑动脉瘤系指有 SAH、脑 内血肿病史或经 病理证实瘤壁不完整。重要的一点是术前和术中判 断多发性动脉瘤中的一个是破裂的，术前从头颅 CT 上 SAIl的方向来判定，术中依靠蛛网膜下腔含铁血 黄素的沉着 、瘤顶和瘤体陈旧性血栓附着可判断是 否破裂过。 2 动脉瘤病理 Kataoka等 对 57例破裂脑动脉瘤的组织学进 行了研究 ，其 中 70％的动脉瘤直径小于 10 mm，几 乎一半的小动脉瘤整个瘤壁缺乏胶原层和血管平滑 肌细胞而呈透明样变。在 l7个大动脉瘤 中，只有 1 个呈广泛透明样变。同正常脑动脉一样 ，未破裂脑 动脉瘤外观呈粉红色 ，瘤壁上可见黄色增厚的粥样 斑。未破裂脑动脉瘤的尸检研究未发现动脉瘤位置 和患者年龄分布、瘤体大小和瘤壁厚度之间有相关 性。因此 ，小动脉瘤破裂 的危险性低仅用形态学解 释是不够的。 对术中切除的45个破裂、27个未破裂脑动脉瘤 壁用免疫组化法进行组织学研究，瘤壁胶原和平 滑肌含量、透明样变和炎性细胞浸润的程度 发现， 未破裂脑动脉瘤壁可见内皮受损、炎性细胞浸润和结 构改变，而破裂动脉瘤壁可见巨噬细胞浸润、平滑肌 国外医学脑血管疾病分册 2003年 1月 第 11卷第 1期 细胞缺失和矩阵蛋 白退变。破裂动脉瘤弹性蛋白酶 和胶原酶活性显著高于未破裂动脉瘤 。血清中这 些金属蛋白酶的水平不能如实反映瘤壁中该酶的水 平，表明这些酶在局部的改变与脑动脉瘤破裂有关。 汤劫等_8 在综述中提及，基质金属蛋白酶(MMP)参 与了对细胞外基质的破坏作用 ，且其在不同部位和病 变中的分布和浓度不同，对不同蛋 白成分的溶解破坏 能力也不同。MMP过度表达或浓度上升对血管壁产 生的破坏作用增强，引起病理性改变。韩利江等 用 原位杂交研究发现 ，MMP-9 mRNA阳性杂交信号见 于脑动脉瘤标本中。内膜的内弹力层阳性杂交信号 密集，瘤壁内弹力层消失，而作为对照的皮质小动脉 标本中未发现阳性杂交信号。 赵继宗等 ¨对 60例手术切除的脑动脉瘤标本 进行的临床病理学研究发现 ，动脉瘤壁的内皮细胞 和内弹力层消失或破裂 ，内膜层胶原纤维增生并与 动脉的中膜直接相连 ，较多内含大量脂质体的巨噬 细胞。中膜平滑肌层极薄，甚至肌细胞变性坏死崩 解，被大量致密的结缔组织填充 ，有时含有小的钙 化。外膜主要为少量纤维细胞和胶原。 3 尸检研究 Cromptom在尸检研究 中发现 ，直 径 ≤10 i／ira 的脑动脉瘤 中，发生破裂 的有 199个 (相 当于全部 破裂动脉瘤的75％)，未破裂的有 113个 (相当于全 部未破裂动脉瘤 的 96％ )¨ 。尸检研究发现，136 例患者中有破裂脑动脉瘤 54个 ，未破裂脑动脉瘤 137个 。44％的破裂脑动脉瘤直径 ≤10 mill。发 现动脉瘤最多的是 60～69岁年龄段。在 20～29岁 与 80～89岁年龄段间，破裂动脉瘤的数量随患者年 龄增长而下降。 4 临床研究 1980--1989年 ，lYjiie等 ¨对 1 612例神经外科 门诊就诊的患者进行常规造影检查发现 ，2．7％存在 无症状脑动脉瘤。在 60岁以上的老年女性 中，未破 裂脑动脉瘤更常见。与同期收治的638个破裂脑动 ≥ 脉瘤 患 者相 比，这 些 病 变较 少见 于前 交通 动 脉 (12．8％)和大脑中动脉(6．4％)。未破裂脑动脉瘤 中，10．6％的病变位于颈内动脉海绵窦段 ，19％在颈 内 一眼动脉段 ，19％在颈内 一后交通段 l2．8％在颈 内 一脉络膜前动脉段。动脉瘤平均直径 4．8 mill， 80％小于 6 mill。在破裂脑动脉瘤中，32％位于前交 通动脉；27％位于大脑中动脉。 Mayo医疗中心在近期的总结中指出，普通人群 中脑动脉瘤的患病率是 1％ ～8％，90％的动脉瘤破 裂发生 SAH，而 8％ ～60％ 的 SAH患者在送到医院 · 45 · 前就已死亡 。据作者 ，这类患者住院后的病 死率是 37％。 巨大动脉瘤患者更易伴随着 SAH而出现长时 间意识丧失。小于 5 mill动脉瘤破裂 的病死率为 47％ ，5～10 mill为 39％ ，更大 的为 51％。Inagava 等的研究发现 ，在所有致死性病变中，前交通动脉为 36％ ，前交通动脉和大脑前动脉之和为 43％，大脑 中动脉为 26％ ，颈内动脉为 26％。 Raaymakers等 对行手术治疗 的未破裂脑动 脉瘤进行了分析 ，2 460例患者 的平均年龄为 50．2 岁。其中，9％的患者无症状 和体征 ，90％是单独的 有症状动脉瘤 ，1％与其他动脉瘤并存。前循环动脉 瘤占70％ ，后循环动脉瘤占30％。动脉瘤大小分布 如下：小于 10 mill占54％ ，l0～24 mill占 l9％，大 于 25 mill占27％。 1998--2000年，Chaloupka等 报道的 146例 患者 216个动脉瘤中，55％的脑动脉瘤破裂 ，13％是 多发性的。43％的破裂动脉瘤在前交通动脉 20％ 在颈内动脉 ，只有 6％在大脑 中动脉。10％的动脉 瘤小于4 mill，68％为4～9 mill，23％为 l0～24 mill， 0％大于 24 mill。对费城 医院 4年间收治的 362例 SAH患者的回顾性分析发现 ，86％ 的破裂动脉瘤直 径小于 10 mill ts]。破裂的前交通动脉瘤中有 94％ 小于 10 mill，破裂的后交通动脉瘤 中有 88％小于 l0 m ill。 Chung等 ¨对 129例 70岁以上老年人 的回顾 性研究发现 ，89例患者脑动脉瘤破裂，40例未破裂。 所有未破裂脑动脉瘤均行手术治疗 ，术后 6个月， 70％预后佳 ，15％好，5％一般 ，7．5％差，2．5％死亡。 所有破裂动脉瘤患者 (包括未手术者 )，34％预后 佳，9％好，5．6％一般 ，3．4％差 ，45％死亡。所以，有 症状未破裂脑动脉瘤应行手术治疗 ，即使老年人也 有可能获得较好的预后。 5 动脉瘤形成和发展的可预防因素 ， 5．1 吸烟 对 3 500例破裂动脉瘤患者的 5项前瞻性研究 发现 ，在这组患者中 目前吸烟者的比例是欧美国家 普通人群吸烟 比例的 2．5倍⋯J。芬 兰的 1项长期 研究发现，诊断动脉瘤时，过量吸烟是后来动脉瘤破 裂的有意义的危险因素(RR 1．46，95％ CI，1．04～ 2．06，P=0．003)¨ 。过量吸烟作为时间依赖性相 关变量，是动脉瘤破裂最危险的因素(调整后的 RR， 3．04；95％ CI，1．21-7．66；P=0．02)。 5．2 高血压 在脑动脉瘤患者 中，高血压者几乎是普通人群 · 46· 的 2倍，高血压可能与脑动脉瘤的形成和破裂有关。 ． Inci等 l 指出，在脑动脉瘤患者中，高血压的发病率 为 43．5％，而健康人群仅为24．4％。 5 6 治 疗 对破裂动脉瘤进行手术治疗已成广大神经外科 医生的共识 ，而对未破裂脑动脉瘤是否应行手术治 疗则争议较大。对于破裂风险高 ，如有症状未破裂 动脉瘤 、中线附近的动脉瘤应采取积极治疗 ，以避免 SAIl引起的高病死率和高致残率；而对于可平稳伴 9 随患者一生的动脉瘤 ，不必行手术治疗 ，以避免手术 本身所带来的医源性伤害。但考虑到未破裂脑动脉 ～ 瘤手术致残、致死率远较破裂动脉瘤低 ，且随着小骨 ¨ 窗人路、神经导航、神经内镜辅助等微创技术的日臻 12 完善，手术创伤越来越小，也可考虑积极手术治疗未 13 破裂脑动脉瘤 ，尤其是有症状 、中线附近的未破裂动 脉瘤。 综上所述 ，破裂和未破裂脑动脉瘤确有许多不 同之处 ，但在预防其形成和发展破裂方面是没有差 15 别的。应劝导患者戒烟，如为高血压患者，应有效控 制血压。治疗上 ，都应取积极的态度。 参考文献 l7 1 RinkelGJ，D~utiM，Al_gra et a1．Prevalence and risk of rupture of ．m仃ac 锄 aneurysms： yscematic cvJew·Stroke,1998,29(1)： 18 251 256 一 ● 2 W ardlaw JM,W hite PM．The detection and management of unrup- tured intracranial aneurysms．Brain，2000，123(Pt 21：205—221． ． 3 Vannmen RL,He仃lesn白Ili JA,Purancn M1．et a1．Magnetic resonance ” angiographie screening for asymptomatic intracranial aneurysms：the problem of false negatives：technical case report．Neurosurgery，1996， 医 38(4、：838—841． Raaymakors TW ，Rinkel GJ，Limburg M，el a1．Mortality and morbidi- ty of surgery for unruptured intracranial aneurysms：a meta‘analysis． Stroke，l998，29(8)：l53l—l538． Kataoka l(’Taneda M．Asai T，el a1．Difference in nature of ruptured and unruotured cer~bral aneurysms．Lancet，2000，355(9l99)：203． Kataoka K Taneda M As aj T．et a1．Structural fragility and ．mflamma- tory I'esI3onse of ruptured celebral aneurysms．A comparative study 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CI，0．38～O．83)，出血性卒中为 1．36(95％ CI，0．48～3．82)。吃鱼与缺血性卒 中危险 性的相反联系并不因服用阿司匹林而有重大改变。吃鱼或摄人长链 ∞-3 PUFA与出血性卒 中的危险性未见 明显联系。研究结果表明，每月吃鱼≥1次可降低男性缺血性卒中的危险性。 (李宏建)