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· 44 ·
破裂和未破裂脑动脉瘤的比较
孙建军 赵继宗
国外医学脑血管疾病分册 2003年 1月 第 11卷第 1期
· 综 述 ·
摘要 脑动脉瘤可因患者出现蛛 网膜下腔出血(SAH)、动眼神经和视神经等脑神经功能障碍以及头痛
头晕等症状而被发现,而有些病例却是因其他原因进行体检时偶然被发现。前者为破裂动脉瘤,后者为未
破裂脑动脉瘤 ,二者不仅在诊断发现上不同,而且在其病变结构 、临床特性等方面也有所不同。
关键词 脑动脉瘤 ;破裂 ;未破裂
脑动脉瘤是动脉壁的异常膨出,多呈囊状。成
因较多:动脉壁胶原纤维和内弹力层退变和薄弱,血
液动力学因素,某些解剖上的缺陷加速了动脉瘤的
增长。现对破裂和未破裂脑动脉瘤 的诊断 、病理和
临床研究方面的不同点作一综述,并从各方面进行
比较。
1 动脉瘤的诊断
1.1 未破裂脑动脉瘤
颅内未破裂脑动脉瘤就是没有破裂史或经病理
证实动脉瘤壁未完全突破的病变。未破裂脑动脉瘤
可分为 3类 :真正偶发的无症状动脉瘤 ;表现为占
位、不适和梗死等症状的动脉瘤 ;发生蛛网膜下腔出
血(SAH)的多发性动脉瘤的组成部分和颅内未破裂
的动脉瘤。Rinkel等⋯回顾性分析了 3 605例未破
裂脑动脉瘤,其中32%无症状,55%为多发动脉瘤
的组成部分,l3%有症状。
未破 裂 脑 动 脉 瘤 的 诊 断 依 靠 磁 共 振 成 像
(MRJ)、磁共振血管造影 (啪f )和 CT扫描,但诊
断动脉瘤的金
仍是数字减影血管造影 (DSA)。
目前已完全可能查出直径大于 3 nll'/l的未破裂脑动
脉瘤。DSA是有创性检查 ,在不远的将来有可能被
CT血管造影(CTA)所取代。
有文献表明,CTA和 MRA诊断动脉瘤 的敏感
性为 76% ~98% ,特异性为 85% ~100%。研究者
可能高估了这些影像学
的准确性。在诊断直径
小于 5 11"11'/1的未破裂脑动脉瘤 (相当于所有未破裂
脑动脉瘤的 1/3)方面 ,CTA和 MRA不及 DSA12 J。1
例 MRA检查假 阴性 的患者 ,随访 3年后 因发生
SAIl,而后常规血管造影发现 1个小的大脑 中动脉
动脉瘤 。
1974一l992年 ,在 日本一医学院治疗 的 1 114
例破裂的脑动脉瘤患者中,78例患者发生 SAH前曾
外科
作者单位:100050北京 ,首都医科大学附属北京天坛 医院神经
行造影检查l4j,这些患者大多数因头痛 、轻微不适
就诊。约 26%的患者虽经 DSA检查,但未发现脑
动脉瘤 ,可能与非选择性注射对比剂 、对比差以及摄
片的角度等技术因素有关。确切地说,未破裂脑动
脉瘤并不是经筛查发现的,而是在调查患者其他症
状或另有动脉瘤破裂时发现的。其收治的882例未
破裂脑动脉瘤患者的就诊情况如下:因有症状 、另有
动脉瘤引发的 SAIl或其他神经系统疾病者占90%,
而无 症状者 占 10% ,其 中 2/3 患 者有 客 观体征。
27%的未破裂脑动脉瘤直径大于 25 iTlrn,29.7%在
后循环。
1.2 破裂动脉瘤
破裂脑动脉瘤系指有 SAH、脑 内血肿病史或经
病理证实瘤壁不完整。重要的一点是术前和术中判
断多发性动脉瘤中的一个是破裂的,术前从头颅 CT
上 SAIl的方向来判定,术中依靠蛛网膜下腔含铁血
黄素的沉着 、瘤顶和瘤体陈旧性血栓附着可判断是
否破裂过。
2 动脉瘤病理
Kataoka等 对 57例破裂脑动脉瘤的组织学进
行了研究 ,其 中 70%的动脉瘤直径小于 10 mm,几
乎一半的小动脉瘤整个瘤壁缺乏胶原层和血管平滑
肌细胞而呈透明样变。在 l7个大动脉瘤 中,只有 1
个呈广泛透明样变。同正常脑动脉一样 ,未破裂脑
动脉瘤外观呈粉红色 ,瘤壁上可见黄色增厚的粥样
斑。未破裂脑动脉瘤的尸检研究未发现动脉瘤位置
和患者年龄分布、瘤体大小和瘤壁厚度之间有相关
性。因此 ,小动脉瘤破裂 的危险性低仅用形态学解
释是不够的。
对术中切除的45个破裂、27个未破裂脑动脉瘤
壁用免疫组化法进行组织学研究,
瘤壁胶原和平
滑肌含量、透明样变和炎性细胞浸润的程度 发现,
未破裂脑动脉瘤壁可见内皮受损、炎性细胞浸润和结
构改变,而破裂动脉瘤壁可见巨噬细胞浸润、平滑肌
国外医学脑血管疾病分册 2003年 1月 第 11卷第 1期
细胞缺失和矩阵蛋 白退变。破裂动脉瘤弹性蛋白酶
和胶原酶活性显著高于未破裂动脉瘤 。血清中这
些金属蛋白酶的水平不能如实反映瘤壁中该酶的水
平,表明这些酶在局部的改变与脑动脉瘤破裂有关。
汤劫等_8 在综述中提及,基质金属蛋白酶(MMP)参
与了对细胞外基质的破坏作用 ,且其在不同部位和病
变中的分布和浓度不同,对不同蛋 白成分的溶解破坏
能力也不同。MMP过度表达或浓度上升对血管壁产
生的破坏作用增强,引起病理性改变。韩利江等 用
原位杂交研究发现 ,MMP-9 mRNA阳性杂交信号见
于脑动脉瘤标本中。内膜的内弹力层阳性杂交信号
密集,瘤壁内弹力层消失,而作为对照的皮质小动脉
标本中未发现阳性杂交信号。
赵继宗等 ¨对 60例手术切除的脑动脉瘤标本
进行的临床病理学研究发现 ,动脉瘤壁的内皮细胞
和内弹力层消失或破裂 ,内膜层胶原纤维增生并与
动脉的中膜直接相连 ,较多内含大量脂质体的巨噬
细胞。中膜平滑肌层极薄,甚至肌细胞变性坏死崩
解,被大量致密的结缔组织填充 ,有时含有小的钙
化。外膜主要为少量纤维细胞和胶原。
3 尸检研究
Cromptom在尸检研究 中发现 ,直 径 ≤10 i/ira
的脑动脉瘤 中,发生破裂 的有 199个 (相 当于全部
破裂动脉瘤的75%),未破裂的有 113个 (相当于全
部未破裂动脉瘤 的 96% )¨ 。尸检研究发现,136
例患者中有破裂脑动脉瘤 54个 ,未破裂脑动脉瘤
137个 。44%的破裂脑动脉瘤直径 ≤10 mill。发
现动脉瘤最多的是 60~69岁年龄段。在 20~29岁
与 80~89岁年龄段间,破裂动脉瘤的数量随患者年
龄增长而下降。
4 临床研究
1980--1989年 ,lYjiie等 ¨对 1 612例神经外科
门诊就诊的患者进行常规造影检查发现 ,2.7%存在
无症状脑动脉瘤。在 60岁以上的老年女性 中,未破
裂脑动脉瘤更常见。与同期收治的638个破裂脑动 ≥
脉瘤 患 者相 比,这 些 病 变较 少见 于前 交通 动 脉
(12.8%)和大脑中动脉(6.4%)。未破裂脑动脉瘤
中,10.6%的病变位于颈内动脉海绵窦段 ,19%在颈
内 一眼动脉段 ,19%在颈内 一后交通段 l2.8%在颈
内 一脉络膜前动脉段。动脉瘤平均直径 4.8 mill,
80%小于 6 mill。在破裂脑动脉瘤中,32%位于前交
通动脉;27%位于大脑中动脉。
Mayo医疗中心在近期的总结中指出,普通人群
中脑动脉瘤的患病率是 1% ~8%,90%的动脉瘤破
裂发生 SAH,而 8% ~60% 的 SAH患者在送到医院
· 45 ·
前就已死亡 。据作者
,这类患者住院后的病
死率是 37%。
巨大动脉瘤患者更易伴随着 SAH而出现长时
间意识丧失。小于 5 mill动脉瘤破裂 的病死率为
47% ,5~10 mill为 39% ,更大 的为 51%。Inagava
等的研究发现 ,在所有致死性病变中,前交通动脉为
36% ,前交通动脉和大脑前动脉之和为 43%,大脑
中动脉为 26% ,颈内动脉为 26%。
Raaymakers等 对行手术治疗 的未破裂脑动
脉瘤进行了分析 ,2 460例患者 的平均年龄为 50.2
岁。其中,9%的患者无症状 和体征 ,90%是单独的
有症状动脉瘤 ,1%与其他动脉瘤并存。前循环动脉
瘤占70% ,后循环动脉瘤占30%。动脉瘤大小分布
如下:小于 10 mill占54% ,l0~24 mill占 l9%,大
于 25 mill占27%。
1998--2000年,Chaloupka等 报道的 146例
患者 216个动脉瘤中,55%的脑动脉瘤破裂 ,13%是
多发性的。43%的破裂动脉瘤在前交通动脉 20%
在颈内动脉 ,只有 6%在大脑 中动脉。10%的动脉
瘤小于4 mill,68%为4~9 mill,23%为 l0~24 mill,
0%大于 24 mill。对费城 医院 4年间收治的 362例
SAH患者的回顾性分析发现 ,86% 的破裂动脉瘤直
径小于 10 mill ts]。破裂的前交通动脉瘤中有 94%
小于 10 mill,破裂的后交通动脉瘤 中有 88%小于 l0
m ill。
Chung等 ¨对 129例 70岁以上老年人 的回顾
性研究发现 ,89例患者脑动脉瘤破裂,40例未破裂。
所有未破裂脑动脉瘤均行手术治疗 ,术后 6个月,
70%预后佳 ,15%好,5%一般 ,7.5%差,2.5%死亡。
所有破裂动脉瘤患者 (包括未手术者 ),34%预后
佳,9%好,5.6%一般 ,3.4%差 ,45%死亡。所以,有
症状未破裂脑动脉瘤应行手术治疗 ,即使老年人也
有可能获得较好的预后。
5 动脉瘤形成和发展的可预防因素 ,
5.1 吸烟
对 3 500例破裂动脉瘤患者的 5项前瞻性研究
发现 ,在这组患者中 目前吸烟者的比例是欧美国家
普通人群吸烟 比例的 2.5倍⋯J。芬 兰的 1项长期
研究发现,诊断动脉瘤时,过量吸烟是后来动脉瘤破
裂的有意义的危险因素(RR 1.46,95% CI,1.04~
2.06,P=0.003)¨ 。过量吸烟作为时间依赖性相
关变量,是动脉瘤破裂最危险的因素(调整后的 RR,
3.04;95% CI,1.21-7.66;P=0.02)。
5.2 高血压
在脑动脉瘤患者 中,高血压者几乎是普通人群
· 46·
的 2倍,高血压可能与脑动脉瘤的形成和破裂有关。 .
Inci等 l 指出,在脑动脉瘤患者中,高血压的发病率
为 43.5%,而健康人群仅为24.4%。 5
6 治 疗
对破裂动脉瘤进行手术治疗已成广大神经外科
医生的共识 ,而对未破裂脑动脉瘤是否应行手术治
疗则争议较大。对于破裂风险高 ,如有症状未破裂
动脉瘤 、中线附近的动脉瘤应采取积极治疗 ,以避免
SAIl引起的高病死率和高致残率;而对于可平稳伴 9
随患者一生的动脉瘤 ,不必行手术治疗 ,以避免手术
本身所带来的医源性伤害。但考虑到未破裂脑动脉 ~
瘤手术致残、致死率远较破裂动脉瘤低 ,且随着小骨 ¨
窗人路、神经导航、神经内镜辅助等微创技术的日臻 12
完善,手术创伤越来越小,也可考虑积极手术治疗未 13
破裂脑动脉瘤 ,尤其是有症状 、中线附近的未破裂动
脉瘤。
综上所述 ,破裂和未破裂脑动脉瘤确有许多不
同之处 ,但在预防其形成和发展破裂方面是没有差 15
别的。应劝导患者戒烟,如为高血压患者,应有效控
制血压。治疗上 ,都应取积极的态度。
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(收稿 日期:2002—09—09 修回:2002一l1一O5)
吃鱼与男性卒中的危险性
· 医学简 讯 ·
据最近的JAMA报道,吃鱼或摄人长链 CO一3多不饱和脂肪酸(PUFA)对卒中危险的影响尚不明确,美国哈
佛大学公共卫生学院的 I
5次的男性 RR为0.54(95% CI,0.31
~ O.94)。分析证实不呈线性关系。每月至少吃鱼 1次的男性多变量 RR与那些每月吃鱼少于 1次者相 比,
缺血性卒中为 0.5605% CI,0.38~O.83),出血性卒中为 1.36(95% CI,0.48~3.82)。吃鱼与缺血性卒 中危险
性的相反联系并不因服用阿司匹林而有重大改变。吃鱼或摄人长链 ∞-3 PUFA与出血性卒 中的危险性未见
明显联系。研究结果表明,每月吃鱼≥1次可降低男性缺血性卒中的危险性。
(李宏建)