【doc】厌氧菌性迟发型眼内炎

【doc】厌氧菌性迟发型眼内炎 厌氧菌性迟发型眼内炎 44眼科新进展 ? 综述? 厌氧菌性迟发型眼内炎 中山医科大学中山眼科中,郭海科综述 蒯!星言茎二,病因及发病机制意到一种慢性迟发型眼内炎,致病菌是厌氧致病的 痤疮一,硐属硐L剌 丙酸杆酋(Propjbac时_umacn).此慢性的眼内炎主要 发生在白内障囊外摘除及后房人工晶体植入术后,也可 以发生在眼外伤及其它内眼术后,其特点在于病程长,症 状隐匿.此眼内炎在组织病理学,细菌学检查及治疗方 法上都有其特点,逐渐引起了人们的重视I目. 一 ,临床表现 白内障囊外摘除及后房人工晶体植入术后发生的慢 性眼由炎起病缓慢.Melsl~[9]报道6倒囊外手术及后房 人工晶体植入术后发生的慢性眼内炎,每侧施术者不同, 人工晶体的制造厂家不同,手术后常规应用激素和抗菌 素+手术过程顺利.视力结果均在2014o以上.但在术 后的2,6个月先后发生眼内炎症反应.表现为大的角膜 后沉着物,其中l倒出现前房积脓.在晶体囊的周边观 察副白色的块状渗出物,其性质尚不明.在组织病理学 上证咀是微生物生长的菌落.Jaffe[m报道一例在人工晶 体植几7个月后出现畏光,视力下降,裂隙灯检查有房 水闪辉及房承内细胞毗及细小的KP,应用激素治疗症状 减轻,但两个月后症状重现,并有疼痛,充血畏光,视 力下降,有角膜承肿及羊脂状KP,房承内有细胞及渗出, 下边房角积脓,在人工晶体的表面有纤维索性渗出,在 后囊的表面有白色团块状物,眼底模糊.玻璃体混浊.取 出的晶体及后囊进行培养,在第五天方发现有瘗疮丙酸 杆菌生长.由丙酸杆菌引起的迟发型眼内炎的特点, 主要是在白内障囊外摘除及人工晶体植入术后,有一个 相对良好的时期.视力矫正良好,直到术后2,7个月后, 才出现持续的慢性炎症,表现为疼痛,畏光,眼红和视 力下降.检查发现羊脂状KP.中或重度的房水细胞存在 或房水闲辉.不同程度的间歇性前房积脓,玻璃体常可 看到细胞+在晶体囊袋内常有绒毛样白色物质叫].毒力 强的细菌引起的眼内炎特点为剧痛,呈过急性和破坏性 过程.而由痤疮丙酸杆菌引起的慢性眼内炎表现为延缓 性发作和隐匿性.其缓慢而特久的病理与许多田索有关. 其早期症状不明显.治疗不及时.手术后皮质类固醇的 应用缓和了炎症的反应.另外其临床及组织病理学的特 点也与丙酸杆菌的内在特性有关]. 丙酸杆菌(Prop~>niba~eriumacn,P.acnes)是许 多人类组织表面的正常厌氧菌群,存在于皮肤鼻腔心 脏和眼部.在眼组织中,特别是眼睑和结膜中有大量的 丙酸杆菌存在.对眼瞳和结膜的常规厌氧培养发现有l0 , 4O的正常人群阳性.它在许多眼部盛染疾病中.包 括角膜炎,瞳埭炎泪小管炎眼眶蜂窝织炎和眼内炎 中起一定的作用. 丙酸杆菌是革兰氏阳性,无牙胞多形性低毒力的 条件致病菌.Jones和Robinson['于1977年报道l0倒厌 氧蕾性眼内炎-其中5侧厌氧培养有丙酸杆菌生长.丙 酸杆菌进入眼内的途径主要是通过手术和外伤.人工晶 体植入被认为在术后眼内炎的起病起重要作用,人工晶 体虽然在制造过程中不大可能受到污染.但其可作为将 细菌带入眼内的媒介,即在植入的过程中.眼睑,结膜 或切口部位的厌氧菌附着于人工晶体表面而进入眼 内'].目前人们已注意到了轻型慢性感染与人造器官的 关糸.在人工心脏瓣膜,人工关节和瞄脊液行引流管均 可隐匿机告致病菌如丙酸杆菌而引起感染.且不易诊断 和治疗].但在动物试验性眼内丙酸杆菌感染中发现 人工晶体植入眼较有晶体和无晶眼发病晚且缓.故不能 说人工晶体是眼内炎的发源地,而人工晶体在迟发型眼 内炎中的确切怍用尚不能定论.在人工晶体植入术 时,丙酸杆菌进入眼内,并在囊袋内生长及存留,在一 组人工晶体植入眼因大泡性角膜炎而行角膜移植的病侧 中,有25%培养阳性.故可以认为,丙酸杆菌存在于许 多病人的晶体囊袋内,但并不引起炎症.由于玻璃体腔 中央的P02非常低+在f非侵入式截囊如YAC瓿囊 时,囊袋内的厌氧菌即可进入玻璃体而繁殖.在外伤手 术时.由结膜进入足够量的厌氧菌可直接引起眼内 炎. 疰疮丙酸杆菌的细胞壁结构具有不易被消化的特 性,在机体内不能破多形核白细胞和白细胞杀伤,仅能 被单核细胞杀灭,故可在炎症细胞内持久存留+是巨噬 细胞激活的触发机制之一,并且认为丙酸杆菌是同状由 皮细胞系统的刺激剂.Meisler[~J对慢性眼内炎的组织病 理学和细胞学的研究中观察到眼内组织有上皮样细胞和 1991年第11卷第3嘲 巨噬细胞.呈肉芽肿拌反应.此冉芽胂性虹膜睫状体旋 的临床表现是作典型的术后细苗性眼内旋;丙酸杆菌在 试验性夏人类的炎症性痤疮中均可表现肉芽肿性反 应"J 与之类似,另一种在晶体外伤后发生肉芽肿性眼内 炎的情况是晶体过敏性葡萄膜旋,此是由于对自身晶体 蛋白敏感而产生的过敏性炎症,病理学特点与厌氧苗弓【 起的迟发型眼内炎相似,即组织中有泡辣样吞噬细胞,上 皮样细胞和巨细胞.在晶体致敬的动物疾病模型中,当 路以完全佛氏佐荆或台枝杆苗蛋白,可以有效地获得对 晶体蛋白的敏感性.丙酸杆苗具有佐剂的特性:在白内 障囊外摘除术后对促进晶体蛋白的致敏中起一定的作 用口.晶体蛋白过敏性眼内炎于1967年即有报 遭【I'.近年来大量发生于超声乳化或囊外白内障摘除 术后的报道[I.gJ,其表现为大的郧和严重的虹膜睫状体 炎,对大剂量的局部和全身应用欷索敏感-但当减量或 停药后印复发.由于其组织病理学及细胞学的特点与丙 酸杆苗性眼内凝的细胞学特征相近,推涮二者是一种联 合的相辅相成的感染性与免疫性病理学过程. 三,实验奎检查 对于手术后出现慢性眼内炎表现的病例+特别是持 续性虹膜睫状体炎的肉芽肿性炎症特点的病人,应怀疑 为厌氧苗性眼内炎,要及时行前房穿刺和玻璃体抽吸行 细胞学涂片,培养和药敏试验,在检查时发现后囊有白 色块状勃时,即行后囊的切除和玻璃体切除并采取标本. Ormor~1E主张在标本采集后应立即行厌氧及需氧培 养.在采集标本时,房亦和玻璃体同样重要,有时房亦 培养阴性,面玻璃体培养阳性,标本采集后应及时送实 验室进行培养,由于有时需在急诊或寝问采集.故临床 医生需学会简单的厌氧性平皿接种技术.大多数厌氧菌 对砖冻非常敏感,在平皿接种前标本应室温保存+培养 基要立即置入厌氧环境中. 丙酸杆菌需要复杂的营养成分,敞培养较困难.分 离的痤疮丙酸杆菌在培养中生长缓慢,厌氧培养中一般 五天后才会出现明显苗落,故培养需持续一周以上.培 养基常用巧克力,血浆匣Saboral~d琼脂口I】,也有人主张 应用LowenstelnqJen.~o,培养基以及厌氧琼脂如苯基乙 基乙醇和卡都霉素一一万古霉素琼脂【]如炎症持续而 培养阴性,仍不能排除感染的可能.假阴性的原固可能 是玻璃体内细菌尚未达到培养阳性的量. 四,治疗 囊外白内障摘除术后迟发型眼内炎的治疗包括手术 治疗.常规玻璃体和垒身应用抗生索丙驻杆菌对大多 数抗生索敏感,尤其是青霉素和头趣菌索而对庆六霉 索有明显的抗性青霉索和头饱菌索可局部点滴,结 膜下夏玻璃体腔征射和静簿给药'' 手术治疗主要是应用玻璃体切割器切除晶体囊和残 留皮质,u帕ann主张完全衡底切除晶体囊,旧为组织 病理学上发现细菌太多在囊袋内生长,且这些细菌在玻 璃体腔内注射抗苗素后仍可存活,说明只有清除囊及其 包涵韧才能消灭细苗.理论上痤瘫丙酸杆菌和晶体蛋白 结合引起的感染与免度理学过程,是迟发型服内炎 的可能发病机制,故清除后囊及残留的晶体物质可能是 行之有效的措施0 参考文献 (1)JonDB,Robinson.NM:Tr皿Am^dsOphthalm~i CHanBd1977}g3:309. (?)P~rkimREnaI:JaJnMierebiot1975+1.Ij (3)Mal?H:J口JOpht~lmo[1971;l5:l16 t{)Fd诅nE"0l:c心JOph?}I且Im197:l-;0, 5)FbrslRkHa】:^JOph1hlm0l19粥Bl--? (6)MeSsierDMcal,^mJOphI~almdl1985;l0ll73; (7)EvexellEDdal:Juf0stlP~l976f";翮0 (8)webst{0Feta】;nn蛐日1981{57l) '0La?盯WJeta】:a_n@rth~ot981{157r?6. (10)FineSol~lSM!^nBdcBad盯luminhun口n一一 Ncwyork.aca咖瞄】977E1-40. (11)BowcBEal;In懈0phth0I.gy1987I8{j73 (12)甜m甘.dDDn{0cha【DVhsci19B7+IIj:799- (13)M雌reHcJftBll'^rcIIAnet~^坤【】mm曲d1983; 85t255, (14)Rahj^HSctrB|J0pht】md1977{61j164. (15)Mh憎RNetrJ0phtlI自】?d1977~l:285 (16)smjlhREi胁J0phn谢nI986,102l78B, (17)J|0JHal}h矗h9LI|层1986I17{701. (18)Ral譬dT'retm^h0咖岫Lh舯l1987;105iI?? (19)Md窖l盯DMnt^mJ蛳hlHlol19B7i104}{2 (20)~l[erDctl憎【ophlhalmvjsSic1987j28;173- (21)NabeJR吐t喊0曲mV虹SlqB7{2g259, (22)wrGF试^Ijn融?们1085j|9l11毛 (23).u趣LMetlJhv耐Dm"1985'85{255? '2{gea~yRFnal:^mJOphtta~1986;101114 (25)~rtiet[JG}Revln嘣DIN1983;5}-'235. (26)Ba?nnKW:Ophlh~lmieAnnual1986;39{】