MRI及MRCP诊断胆系泥沙样结石的对照研究

·论 著· MRI 及 MRCP 诊断胆系泥沙样结石的对照研究 赵天平, 张 勇, 杜 红, 张 伟 [ 摘要] 目的 对比探讨磁共振胰胆管成像( MRCP) 及 MRI 常规轴面扫描诊断胆系泥沙样结石的价值。方法 应用 110 T 超导 MRI 扫描仪对 52 例胆系泥沙样结石患者( 33 例胆囊结石和 19 例胆总管结石) 行 MRCP 扫描 , 以及 MRI 常规轴面 T2 WI 扫描。结果 MRI 常规 T2 WI 图像上 , 胆系泥沙样结石均特征性的显示为胆囊或胆总管内分层状改变 , 上层为均匀高信 号的胆汁 , 下层为低信号的泥沙样结石。但其在 MRCP 的 MIP 图像上仅仅显示为局部信号模糊、减低或信号不均匀; 在 MRCP 原始图像上仅在某一幅图像上显示为胆总管信号减低或信号不均匀。结论 MRCP 原始图像及 MIP 图像均难以准确诊断胆 系泥沙样结石; 而 MRI 常规 T2 WI 则可较为直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变 , 且变换患者体位扫描可明确做出鉴别 诊断。 [ 关键词] 磁共振胰胆管成像; 胆结石; 对照研究 [ 中图分类号] R657. 4; R445. 2 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1681 - 2824( 2008) 08 - 0681 - 04 Comparative study of MRI and MR cholangiopancreatogr aphy in diagnosing bil2 iar y sandy stones ZHAO Tia n2ping, ZHANG Yong, DU Hong, et al. Department of Radiology, The People?s Hospital, Jia ozuo 454002 , China [ Abstr act ] Objective To evaluate the value of MR cholangiopancreatography and routine MRI in diagnosing biliary sandy stones. Methods Fifty2two patients ( gallbladder sandy stones of thirty2three cases and common bile duct sandy stones of nineteen cases) had undergone MR cholangiopancreatography with single shot fast spin echo sequences and heavily T2 weighted fast spin echo sequences, as well as routine MRI T2 WI. Results On routine MRI T2 WI images, all of the biliary sandy stones characteristically showed delamination fashion, the upperlayer was high signal intensity of bile, the underlayer was low signal intensity of biliary sandy stones, whereas MRCP MIP ima2 ges only demonstrated local faint signal intensity or asymmetric signal intensity, on original images of MR cholangio2 pancreatography, the biliary sandy stones only demonstrated lower signal or asymmetric signal intensity. Conclusion MIP and original images of MR cholangiopancreatography could not definitely diagnose biliary sandy stones, whereas routine MRI T2 WI could demonstrate delamination fashion of the biliary sandy stones, and changing the pa2 tient position could work out differential diagnosis. [ K ey words] MR cholangiopancreatography; cholelithiasis; comparative study 胆系结石是我国的常见病、多发病, 是胆道梗阻 的一个常见病因, 临床上常有上腹疼痛、黄疸、发热 等表现。磁 共振胰胆管成像 ( magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 不需造影剂即能较 好地全貌反映胆胰系统解剖关系和病理变化, 获得 不亚于 ERCP 的胆胰管显影图像。具有三维成像、 无创性、安全简便、诊断准确率高等优点, 具有重要 的临床应用价值 [ 1 , 2] 。本研究对 2003 年 7 月 ～2006 年 5 月收集的所有胆系泥沙样结石患者进行 MRCP 作者单位 : 454002 河南焦作 , 焦作市人民医院磁共振室 成像, 以及 MRI 常规轴面 T2 WI 扫描, 并对照研究 MRCP 及 MRI 常规轴面扫描诊断胆系结石的价值。 1 与方法 111 一般资料 52 例胆系泥沙样结石患者均行 MRCP 检查和 MRI 常规轴面 T2 WI 扫描。男 30 例, 女 22 例, 年龄 23 ～74 岁, 平均 52 岁。33 例胆囊泥 沙样结石和 19 例胆总管泥沙样结石, 所有病例均经 手术、病理证实。 112 方法 使用 GE Signa 1. 0 T 超导 MRI 扫描机, 躯体正交表面线圈, 仰卧位扫描, 加用呼吸门控。常 规行横轴面快速自旋回波 ( FSE) 序列 T2 WI 和自旋 ·186·中华现代影像学杂志 Journal of Chinese Modern Imaging 2008 年第 5 卷 第 8 期 回波( SE) 序列 T1 WI, MRCP 扫描采用重 T2 加权多 次激发 FSE 序列。由横轴面 T2 WI 定位确定 MRCP 的扫描范围。冠状面 FSE 序列连续多层面重 T2 加 权扫描采用不屏气呼吸触发 ( respiratory triggering) 技术减 少呼吸 运动伪 影。使 用短 TI 反转 恢复 ( STIR) 序列获得脂肪组织信号背景抑制效果。 11211 重 T2 加权多次激发 FSE 序列扫描 TR 取无穷大值, TE 160 ～250 ms, FOV 38 ～42 cm, 矩阵 256× 192, 层厚 3. 0 mm, 层间隔 0 mm, 接收器 带宽 31 . 25, 回波链长度 25, 激励次数 ( NEX) 为 4 次, 常规使用脂肪抑制技术, 扫描时间 232 s。扫描 完成后应用 GE IVI ( interactive vascular imaging) 软 件进行最大强度投影 ( maximum intensity projection, MIP) , 对采集的原始图像进行三维重建, 每隔 18°得 到一幅重建图像, 共得 10 幅图像。 11212 磁共振常规扫描的序列参数 扫描范围上 界包含肝顶, 下界包含胰头全部; TR 6000 ～8000 ms, TE 80 ～100 ms; 层厚 5 ～8 mm, 层间距 2 mm, FOV 36 mm× 27 mm, 矩阵 320× 256, 接收器带宽 20. 8, 回波链长度 16, 激励次数( NEX) 为 4 次, 扫描 时间 220 s。 2 结果 52 例胆系泥沙样结石中, 胆囊泥沙样结石 33 例, 胆总管泥沙样结石 19 例。33 例胆囊泥沙样结 石中, 单纯泥沙样结石 14 例, 合并单发或多发结石 者 19 例; 19 例胆总管泥沙样结石中, 单纯泥沙样结 石者 15 例, 合并单发或多发结石者 4 例。胆总管结 石均伴不同程度的胆总管扩张。 MRI 常规 T2 WI 图像上, 胆囊或胆总管泥沙样 结石均特征性地显示为胆囊或胆总管内分层状改 变, 上层为均匀高信号的胆汁, 下层为低信号的泥沙 样结石, 两者之间存在明确的分界面( 图 1 和图 2 ) 。 但所有 52 例胆囊或胆总管泥沙样结石在 MRCP 原 始图像上均未能明确显示, 或仅在某一幅图像上显 示为胆总管信号减低或信号不均匀。MRCP 的 MIP 图像能清晰显示肝内外胆管及扩张的胰管的形态结 构, 并明确胆道梗阻的部位和程度, 完整显示扩张的 肝内胆管树。但胆囊泥沙样结石在 MIP 图像上仅 仅显示为局部信号模糊、减低或信号不均匀( 图 3 ) 。 胆总管泥沙样结石在 MIP 图像上显示胆总管局部 信号减低或不均匀, 并可显示扩张的肝内外胆管 ( 图 4) 。 ·286· 中华现代影像学杂志 Journal of Chinese Modern Imaging 2008 年第 5 卷 第 8 期 图 5 MRCP 扫描胆总管泥沙样结石的层面方向和重建技术原理示意图 , 图中 A 所示为胆总管 的横断面剖面图及冠状面观 , 并显示层厚 3. 0 mm 无层间隔的重 T2 加权多次激发 FSE 序列薄层扫描 的扫描基线方向。图中 B 所示为扫描后得出的多个 MRCP 原始图像; 1、3、5 所示为层面数目 , 共 6 层; 示意说明 , 实际情况层面数目可能有所不同。图中 C 所示为经 MIP 重建后得到的胆总管 MIP 投 影图像 3 讨论 目前诊断胆系泥沙样结石的常用检查方法包 括超声、螺旋 CT、内镜逆行胰胆管造影 ( ERCP ) 等。超声诊断胆系泥沙样结石则应根据积于囊腔 内近下壁处的中低回声带来识别, 该回声带由细 小或较为细小的光点构成 , 其后不伴或伴有轻微 声影, 可随体位变化而移动。但正确诊断受限于 超声检查时操作者经验水平和患者肠气的影响; CT 检查则难以诊断等密度或低密度泥沙样结石; ERCP 操作技术较为复杂 , 且易受操作者经验水平 影响; 因而这些检查技术往往难以全面、准确地诊 断胆系泥沙样结石。 MRCP 是磁共振水成像技术中的一种, MRCP 图像因无对比剂注入的压力影响, 能更真实客观地 反映生理状态下胰胆管管径的大小, 更直接地显示 胰胆管的位置、长度及造成梗阻的部位、程度和原 因 [ 3 ] 。它利用胆道系统静止或流速缓慢的胆汁具 有在 T2 加权像上呈高信号, 而其周围其他组织结构 信号受到抑制, 表现呈低信号背景的特性显示含胆 汁的胆胰管。通常应用的 MRCP 技术为重 T2 加权 多次激发 FSE 序列, 其首先采用非屏气多层面采集 成像技术获得原始图像, 随后应用最大信号强度投 影( maximum intensity projection, MIP) 技术后处理形 成三维 MRCP 图像 [ 4 ] 。MIP 投影叠加以后, 再用切 割、剪裁或选主体形式把一些多余的背景信号去掉。 再在 3D 窗选择旋转方向, 就可以得到不同视角连 续显示的复数影像, 从而展现出立体效果。MRCP 的 MIP 图像能够从不同角度显示扩张的胆管树全 貌, 使临床医生建立一个完整的立体概念, 有助于制 订合理的治疗。但 MIP 技术是将一组信号强 度最大的像素元通过投影方式叠加在一起, 形成一 幅只有高信号强度的影像, 从而进一步增强中等或 最大信号强度 [ 5 ] 。 为了说明 MRCP 扫描胆系泥沙样结石的层面 方向和重建技术原理, 我们以胆总管泥沙样结石为 例, 以示意图的形式来阐述。如笔者手绘图 5 所示。 由图中我们可以看出: 由于 MRCP 扫描的冠状面层 面方向平行于胆总管长轴( 图中 A 所示 ) , 因而得出 的原始图像上某些层面包含高信号胆汁 ( 层面 1 ～ 3 ) , 而另一些层面包含泥沙样结石( 层面 4 ～6) 。由 于二者缺乏直观的对比, 从而难以在 MRCP 原始图 像上诊断胆总管泥沙样结石 ( 图中 B 所示 ) 。MIP 投影叠加后, 胆汁的高信号得到进一步增强或胆汁 高信号与泥沙样结石低信号混合平均化, 只能得出 中等信号的胆总管影像( 图中 C 所示) , 泥沙样结石 可能淹没于胆汁所致的高信号内。由此我们可以得 出如下结论, 由于 MRCP 扫描及其图像重建的固有 特性, 无论 MRCP 原始图像或 MIP 投影图像均难以 明确、直观地诊断胆系泥沙样结石。已有学者报道: MIP 图像难以显示原始图像上所见的某些细微结构 ·386·中华现代影像学杂志 Journal of Chinese Modern Imaging 2008 年第 5 卷 第 8 期 或异常, 如果仅仅依赖 MIP 重建图像诊断胰胆管疾 病, 则可能造成误诊 [ 6] 。 MRI 常规 T2 WI 图像上, 胆囊或胆总管泥沙样 结石均特征性的显示为胆囊或胆总管内分层状改 变, 上层为均匀高信号的胆汁, 下层为低信号的泥沙 样结石, 两者之间存在明确的分界面。由于 MRI 常 规 T2 WI 序列图像扫描基线为轴面垂直于胆总管或 胆囊长轴方向, 因而可较为直观地显示胆系泥沙样 结石的分层状改变。但 MRI 常规 T2 WI 图像上胆系 泥沙样结石需与以下情况相鉴别: ( 1 ) 外形呈一个 胆囊, 内部分成两个房腔的双房胆囊需与胆囊泥沙 样结石相鉴别。( 2 ) 腔内型生长的胆囊或胆管癌如 在轴面 MRI 图像上表现为分层状改变, 则需与胆系 泥沙样结石鉴别。我们的经验为常规行患者仰卧位 轴面 MRI T2 WI 后, 嘱患者俯卧位行轴面 T2 WI 扫 描, 此时胆系泥沙样结石呈特征性的分层状改变倒 置, 即腹侧为低信号的泥沙样结石, 背侧为均匀高信 号的胆汁, 可很容易地做出鉴别诊断。 综上所述, 我们可得出如下结论: 由于 MRCP 扫描的固有特性, MRCP 原始图像及 MIP 图像均难 以准确诊断胆系泥沙样结石; MRI 常规 T2 WI 序列 扫描基线垂直于胆总管或胆囊长轴方向, 可较为直 观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变, 且变换患 者体位可明确做出鉴别诊断。在日常工作中应重视 MRI 轴四面常规 T2 WI 图像的分析, 优势互补, 对进 一步提高胆系泥沙样结石的诊断正确率有重要的临 床价值。 [ 参考文献] 1 Sodickson A, Mortel e KJ, Barish MA, et al. 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