钙拮抗剂

钙拮抗剂 (2010-03-08 15:24:37) 标签： 保健 健康 钙离子 钙拮抗剂 拉西 通道 杂谈 钙拮抗剂 目录[隐藏] 概述 钙拮抗剂的作用机理 钙拮抗剂的分类 优点疗效 不良反应 钙拮抗剂（Calcium Antagonists ），也叫钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blockers） 概述 主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞 外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。临床常用的有硝苯吡啶、异搏定、硫氮唑酮等。对心脏的 作用，主要是抑制心肌去极化过程中第二时相钙离子内流，降低细胞内 钙，减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，同时抑制窦房结和房室结的钙 内流，使窦房结自律性下降，房室传导减慢，心室率降低，如异搏定， 硫氮唑酮。在血管主要扩张动脉平滑肌，降低外周阻力，而对静脉平滑 肌作用甚小，如硝苯吡啶。此类药物临床主要应用于高血压病、冠心病 和心律失常。 钙拮抗剂的作用机理 钙离子拮抗剂是高血压治疗中一类非常重要的药物，我国有一半以上服药治疗的高血压患者应用钙离子拮抗剂。国际上的重要临床研究显 示，亚洲患者对钙离子拮抗剂更敏感，也更容易坚持治疗。那么，钙拮 抗剂是如何降低血压的呢？这一类药物该如何正确使用呢？ 讲到钙离子拮抗剂的作用机理，首先要谈高血压是如何产生的。血 压是指血液在血管内流动时对血管壁产生的侧压力。绝大部分高血压患 者（90％以上）没有特定的病因，多是随着年龄增加，血管壁弹性减弱， 阻力增加而引起的。在心肌和血管壁平滑肌细胞膜上都有钙离子通道， 它像一扇大门一样控制钙离子的出入，细胞内钙离子浓度的增加，可以 引起细胞的收缩，使血管阻力增加，血压升高。钙离子拮抗剂就像忠实 的门卫，它与钙离子通道结合后，就阻止了钙离子进入细胞，从而使血 管松弛，阻力减小，血压降低。另外，有些钙离子拮抗剂如氨氯地平（络 活喜），地尔硫卓还能直接舒张供给心脏血液的冠状动脉，用于治疗心绞痛。 钙拮抗剂是一个成员众多的大家庭，很像在同一把大伞下避雨的 人，性别、年龄、种族、性格各不相同。使用历史最长、最普遍的是硝 苯地平（心痛定），它是第一代的钙离子拮抗剂。服用心痛定后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳快、面红、不 容易坚持治疗。另外，心痛定作用持续时间短，一般每天需服用3次， 并且两次服药间血压可能会上升，很难做到24小时有效控制血压。基于我国经济发展现状，还有相当部分患者需要价格低廉的药物，但此时 需注意不要长期、大剂量服用短效的钙离子拮抗剂，可以加用β－阻滞 剂以加强疗效，减少副作用。 为了克服第一代钙离子拮抗剂的缺点，又开发了第二代药物，包括 短效钙离子拮抗剂的缓释和控释剂型，通过给以往不够理想的短效药物 穿上一件特殊的外衣，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。但 患者的胃肠道功能可能影响药物的疗效，所以此类药不能掰成两半服 用。 络活喜是第三代钙离子拮抗剂的代药物，也是目前唯一分子本身 长效的钙离子拮抗剂。它的半衰期长达35—50小时，因此不需要使用缓释或控释剂型，就可以做到每日服用一次，24小时平稳控制血压，并且它的疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物 一起服用，还可以掰成两半服用。另外，由于它的作用持续时间很长， 病人偶尔漏服一次不会造成血压升高。 值得一提的是，钙剂与钙离子拮抗剂不矛盾。实际上，这两种药物 虽然作用相反，但联合使用时，其作用非但不会相互抵消，而且能相互 促进。 补钙是为了纠正负钙平衡，防止体内的钙代谢紊乱和骨钙丢失，同 时避免钙盐异常沉积在血管、软组织内，减少动脉粥样硬化的发生。细 胞膜上有专门的钙离子通道，正常情况下，细胞外的钙离子浓度远远大 于细胞内的钙离子浓度，这种浓度梯度的维持主要靠的是钙离子通道。 一旦细胞膜上钙离子通道调控失灵，大量钙离子就会进入细胞内，引起 血管平滑肌收缩，血压就会升高，甚至会引起心绞痛、心肌梗死。钙离 子拮抗剂可通过拮抗钙离子通过细胞膜进入细胞，从而减少血管的收 缩。适当正确地使用钙离子拮抗剂能及时关闭钙离子通道，阻断钙离子 的非正常内流。临床中常用的钙离子拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平、 拉西地平等都是治疗高血压的首选药物。由此可见，钙剂与钙离子拮抗 剂均能起到保护心脑血管、预防和治疗高血压的作用，两者同服并不矛 盾。 临床研究发现，老年高血压患者在服用降压药的同时，服用钙剂有助于降低血压。此外，补充钙剂能抵消高盐膳食对自发性高血压的致高 血压作用，这可能与钙剂可防止血浆中去甲肾上腺素浓度的升高有关。 钙拮抗剂的分类 钙离子阻滞剂有多种，1987年世界卫生组织将其分为选择性和非选 择性两大类，在选择性钙离子阻滞剂中又分为：维拉帕米类、硝苯地平 类和地尔硫卓类三种。而非选择性的钙离子阻滞剂不用于抗高血压治 疗。1992年国际药理学联合会认为常用于抗高血压治疗的钙离子阻滞 剂，选择性地作用于L－型钙离子通道，结合部位在α1亚单位，并根据其具体结合点，又将其分为四类： 双氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、贝尼地平、拉西地平。 苯噻氮卓类：地尔硫卓等。 苯烷胺类：维拉帕米等。 三苯哌嗪类：氟桂利嗪、桂利嗪、利多 氟嗪等。 （1）常用钙通道阻滞剂普通型： 硝苯地平（心痛定）10毫克，3次/日。降压快速、短效。 尼莫地平（尼膜同）20毫克，2～3次/日。脑血管扩张作用比硝苯 地平强，可用于蜘网膜下腔出血，脑血管痉挛，缺血性脑中风。 尼群地平5～10毫克，2～3次/日。有利尿作用，降压作用持久温 和。 尼卡地平（佩尔地平）20毫克，2次/日。有选择性心血管作用， 可使心脏指数升高用于高血压合并心脑病患者。 氨氯地平（洛活喜、施慧达）5毫克，1次/日。本药起作用慢，服 药后7～8天才出现降压效果。 地尔硫卓（合心爽、恬尔心）30毫克，3~4次/日。 常用的缓释型钙离子阻滞剂有：利焕、益心平、拜心同 硝苯地平缓释片20毫克，2次/日。 非洛地平缓释片（波依定）5～10毫克，1次/日。 拉西地平缓释片4～8毫克，1次/日。21%出现踝部水肿。 尼膜地平缓释片胶囊40毫克，2次/日。 拉西地平缓释片4～8毫克，1次/日。 尼卡地平缓释片（佩尔地平缓释片）40毫克，1～2次/日。 地尔硫卓缓释片90毫克，1次/日。用于心率快的房颤。 维拉帕米异搏定缓释片240毫克，1次/日。 （2）常用的控释型钙离子阻滞剂有： 硝苯地平胃肠道控释片（拜心同）30～60毫克，1次/日。 硝苯地平控释片（伲福达，长效心痛治）20毫克，2次/日。 优点疗效 高血压循证医学的大量证据表明：更有效地控制血压并使血压达 标，对减少心血管病事件十分重要。因此，2004年中国高血压防治指南 （实用本）指出：“降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降 压药在安全性保证下的降压能力”。 与其它抗高血压药物比较，二氢吡啶类钙拮抗剂在降压作用方面有 如下独特的优点： 1、降压疗效和降压幅度相对较强，而疗效的个体差异较小，以及 只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证，这就有助于提高高血压的治疗率和 控制率。例如新近公布的由中国高血压联盟启动的HOT-CHINA研究，在随防10周后完成人群的血压达标率为86.97%，而治疗期间按医嘱服药者占95.6%。在HOT的国际试验中，亚洲人群的降压幅度也大 于整体人群。 2、对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。将有关老年 单纯收缩期高血压的SHEP、Syst-Eur和Syst-China这3项临床试验进行荟萃分析，还发现二氢吡啶类使总死亡下降了32%、卒中发生下降了37%、心梗发生下降了25%。 3、几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。今年3 月的ACC年会上公布的ASCOT-BPLA试验的初步结果表明，氨氯地平和培哚普利联合治疗，在改善临床预后方面优于既往推荐的β受体阻滞 剂＋利尿剂的标准治疗方案。与标准治疗方案比较，新药联合可使总死 亡和总的冠脉事件平均下降14%、卒中发生下降23%、心血管死亡下降 24%、新发生的糖尿病下降32%。 不良反应 双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的 有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗 剂主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。 这类药物常见的不良反应包括： 1、体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时 发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少 这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量 2、心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要 时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避 免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。 3、头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时 间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用 另一类的降血压药物。 4、便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂 比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换 用其它药物。 5、胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与 利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。 6、心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与 β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一 旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁 止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。 7、抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗 剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者， 不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。 8、皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停药。