虚寒型失眠的证治探讨

虚 寒 型 失 眠 的 证 治 探 讨 王长松 1 (1．东南大学附属中大医院中医内科，南京210009； 争 鸣 园 地 崔永旺2 2．山东省聊城市玉皇皋门诊部．山东聊城 252000) 提 要 目前中医辨治失眠的常规思路是从“热”着眼．其实阳虚 内寒也是导致失眠的常见原 因，辨识和治疗虚寒型失眠是提高疗效、缩短病程的有效途径 虚寒型失眠的病机是阳气虚微。阴寒 内盛，逼阳外越，阳不得入于阴。以失眠、不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热等为临床特征．干姜附 子汤、桂枝甘草汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤是治疗虚寒型失眠的常用方剂 关键词 失眠 虚寒 中医病机 温经通 阳 痛案 中图分类号 R256．23 文献标识码 A 文章编号 1672—397X(2006)03--0053—02 长期以来．中医治疗失眠多从“热”人手．认为失 眠总属于阳盛阴衰、阴阳失交。要么阴虚不能纳阳， 要么阳盛不得人阴．治疗总以滋阴清热、疏肝宁心为 主，少有从虚寒论治者⋯。但从临床实际来看．阳虚内 寒也是导致失眠的常见原因．辨识和治疗虚寒型失 眠．是提高疗效、缩短病程的有效途径 1 虚寒型失眠的病因病机 失眠的病机关键在于阴阳失和：而阴阳失和．既 可以缘于阴虚阳亢，也可以缘于阳虚阴盛。《素问．生 气通天论》明确指出．“阳气者，精则养神，柔则养 筋”．阳气充足是神安志和的基础：同时，“阳气者，烦 劳则张”，阳气因心身烦劳而张弛虚散：阳气虚微 ．阴 寒内盛，逼阳外越，阳不得入于阴，因此不能人寐。 阳虚作为导致不寐的因素．古人早有论述．．《伤 寒论》曰．“下之后，复发汗．昼日烦躁不得眠．夜而安 静．不呕，不渴，无表证．脉沉微，身无大热者，干姜附 子汤主之 ”指出凶下法汗法应用不当所导致的烦躁 不得眠之症，是因误治伤阳所致．应当用温热的干姜 附子汤治疗：宋．成无己的《伤寒明理论》明确指出， “烦躁之由，又有不同．有邪气在表而烦躁者．有邪气 在里而烦躁者．有因火劫而烦躁者．有冈阳虚而烦躁 者．有因阴盛而烦躁者，皆不同也 ⋯．．阳微发汗，躁 不得眠，与之下后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安 静。无表证．脉沉微，身无大热者⋯⋯阳虚烦躁者 也 。” 2 虚寒型失眠的临床特征 除前文所言，可以将“不呕，不渴，无表证 ，脉沉 微．身无大热”作为鉴别要点外，明·秦昌遇的《症因 脉治》对于虚寒型失眠的临床症状有所补充，“心气 虚不得卧之症：二便时滑．日漫神清，气怯倦怠．心战 胆寒．时时欲睡，睡巾白醒．喜热恶冷，此心气虚不得 卧之症也 ”而《伤寒论》所肓“发汗过多．其人叉手自 冒心，心下悸，欲得按”．也是临床虚寒型失眠的常见 症状。根据笔者的，当今巾医治疗失眠．从阴虚 阳热人手者居多．而虚寒型失眠常常被忽视。凶此， 对于久治不愈的失眠患者．只要没有明显的阳热征 象．均可以从虚寒试治．有时可获得立竿见影之效。 即所谓“没有禁忌症．就是适应症．．” 3 虚寒型失眠的治法方药 《景岳全·不寐》指 ，“有邪而不寐者，去其邪 而神自安也 故凡治风寒之邪必宜散．如诸柴胡饮及 麻黄桂枝紫苏干葛之类是也”．主张用温热之麻黄、 桂枝、紫苏等温经散寒之剂治疗风寒邪扰所导致的 失眠：而治疗虚寒型失眠的具体方药，除前述十姜附 子汤之外．桂枝甘草汤和棒枝甘草龙骨牡蛎汤也是 临床常用之方。《伤寒论．辨太阳病脉证并治》云：“火 逆．下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主 之。”“发汗过多，其叉手 白冒心，心下悸．欲得按者， 桂枝甘草汤主之 ”提示桂枝甘草是治疗心阳虚亏的 首选之剂 山西名医门纯德先生曾用本方治疗失眠． 评价说，汗出过多．内伤心阳，心rf1阳气不足则心下 悸动．故喜得按捺。方用桂枝辛温助阳，炙甘草甘温 益气．两药合用 ，辛甘化阳。心阳恢复而得以安宁 ]。 温经通阳之法．可以使阳气温通 。阴阳和合，因此治 疗阳虚或有寒之失眠 且在桂枝甘草汤方中．桂枝四 两．炙甘草用二两．揭示了用药法度。 值得提出的是．温经通阳是虚寒型失眠的正治 之法．临床须注意其禁忌症，即凡有郁热 、瘀热 、湿 中医茄 维普资讯 http://www.cqvip.com 争 鸣园地 热、虚热、表热等征象者，当为禁忌，或配伍清降火热 之品。 4 虚寒型失眠的病案举例 例 1．王某．女．34岁。1998年 7月 21日初诊。 2年来入睡困难．甚则辗转反侧．彻夜不眠。白天 精神萎靡不振．烦躁不安。舌淡红，苔薄略黄，脉细元 力 辨证：肝阴不足．水火不济。用酸枣f■汤加味，3 剂 二诊：药后无何效果． 脉症状同前 拟从阴虚火 旺试治 以黄连阿胶汤原方 3剂。三诊：药后仍无显 著效果 详细询问病情．得知患者难以人眠之时。常 觉胃脘部不舒．非痛非饥非热非寒，空空无奈，莫可 名状 凼此辗转反侧而不眠。俯卧用手垫 胃部，才 略感舒服。这一征象正合心阳虚证的特点。经日：“发 汗过多，其人叉手自冒心．心下悸，欲得按者，桂枝甘 草汤主之” 古人所称“心下”多为胃部。辨证：心阳亏 虚。心神无主 治法：温经通阳。处方：炙桂枝 20g，炙 甘草 10 1剂 水煎，睡前服。次日，患者欣喜来诉， 昨夜服药后．渐觉通身温暖舒畅．不知不觉巾进入梦 乡．2年来从未有过如此酣眠 按：本例失眠的特点之一，白天精神萎靡不振、 烦躁不安，夜间入睡困难、辗转反侧。甚至彻仅不眠； 舌淡而脉细无力．．此即是少阴病提纲所言．“少阴之 为病．脉微细，但欲寐也”。这些征象在初诊时已经明 确，但由于笔者受常规思维束缚，未能明辨少阴寒化 热化之异．故用酸枣仁汤、黄连阿胶汤加减治疗，未 能取效：三诊在药后无效的情况下，详询病情．得知 本例失眠的又一特点．即难以入眠之时，胃脘不舒， 空空无奈．俯卧用手挚压才略感舒服．此正符合心阳 虚证“叉于白冒心，心下悸。欲得按”的辨证要点，故 用桂枝甘草汤原方．一剂即能人眠。此案开阔了笔者 的思路．自此治疗多例虚寒型失眠患者．效果颇佳 例 2．许某．女，36岁。2003年 8月27口初诊。 反复失眠20年，最近 1年加重 时症见：入睡闲 难．甚至持续 1周彻夜不眠，恶梦纷纭。夜问心烦，食 甜食略可缓解：平时怕冷，手足偏凉，有强迫症状。头 昏乏力，受寒后胃痛。曾凶失眠而头痛、呕吐。舌淡， 苔薄白．脉细无力 曾服安眠药无效。有习惯性流产 史 辨证：心阳不足，不能养神，虚阳浮越，虚风上扰。 治法：温经通阳，宁心安神，平肝熄风。方药：桂甘龙 牡汤加味 炙桂枝 30g，炙甘草 20g，生龙骨 30g，煅牡 蛎 30g，茯苓 40g，大麻 15g。7剂。二诊 ：服上方 3剂 起可以入眠．3 El后恶梦停止．每晚可睡眠 5～6h，头 痛未发．精神气色转佳。仍有头昏及强迫症状，手足 偏凉．舌淡红，苔薄，脉沉细无力。夜间小便频多。上 方加百合 15g、肉桂 3g。9月 10 El三诊 ，睡眠进一步 改善。有时可眠 7～8h．时有恶梦，工作劳累时有轻微 头痛．小便夜频好转 ．脱发明显。近日感冒，0囡痛，舌 红，苔薄白。脉细无力。上方加桑叶6g、杏仁6g、前胡 6g、桔梗 4g。9月 17日四诊，睡眠续有改善 ，眠沉无 梦．咽痛 舌红。苔薄白，脉细弱。继服上方 7剂。2005 年 8月随访．患者经治疗，至今睡眠正常。 按：本例失眠 20年．症状繁多，服安眠药无效， 应属失眠中较为难治的 但仔细分析其临床特 点．除了有彻夜不眠、恶梦纷纭、夜间心烦等症外，尚 有平时怕冷、于足偏凉 、头昏乏力 、受寒后胃痛 、舌 淡、苔薄白、脉细无力等虚寒 象。食甜食略可缓解 也提示虚而官补 、故以温经通阳为主．取得了迅捷的 效果。 5 参考文献 l 程茜．史欣德．中医药治疗失眠症研究现况．辽宁中医学院 学报 2005；7(1)：20 2 门纯德．名方广用+北京：科学技 术文献 出版社 ，1990：21 作者简介：王长松，男，1966年生，医学博士．副 教授．副主任医师．主要从事失眠和亚健康状态、虚 寒体质与虚寒证的中医诊治工作．． 收稿 日期 ：2()()5—10—25 编辑 ：华 由 王沁凯 ◆ ◆ iI◆ ◆ ◆ I◆ I◆ ◆ ◆ ◆ ii◆ ii◆ Ul◆ ◆ I◆ I◆ II◆ ◆ ◆ iI◆ ● ● ◆ ◆ ◆ ● ◆ II◆ ◆ 本刊《博士论坛》栏 目自开辟以来，一直得到读者、作者的厚爱，现面向全国广大博士 博 (在读及已毕业者)诚约稿件。 + 1．选范围： (1)21世纪中医药发展趋势探讨；(2)中医药现代化的内涵与目标研究；(3)临证思路 ：．! 与探讨；(4)新疾病谱诊治规律探讨；(5)中医药疑点、难点、热点问题探讨；(6)中西医 结合理论与实践研究；(7)国内外中医药研究动态与进展；(8)其他， -4-- 2．对于所赐稿件．将及时提交专家审定⋯凡符合要求者将及时编辑处理，公开发表 3．来稿请附 1寸近照、作者简介(姓名、性别、出生年月、职务、职称、学术成就)以及详 I= 细通讯地址、邮政编码、联系电话等，并在信封注明“博士论坛”_y-样(附软盘或发电子邮件 槁 至jstcm@sohu．con1)。 约 4．来稿请寄南京市汉中路282号《江苏中医药》编辑部。邮码：210029，电话：025一 86617285 团 兰竺 l卷第 中压jI6 维普资讯 http://www.cqvip.com