晚期消化道肿瘤姑息性手术治疗进展

晚期消化道肿瘤姑息性手术治疗进展 晚期消化道肿瘤姑息性手术治疗思考 摘要:晚期消化道肿瘤预后差，生存期短，容易合并某种或某些严重影响脏器功能、甚至危 及生命的并发症，如果手术无法彻底根治，需要尽快处理，采取姑息性手术治疗能够缓解症 状、减轻痛苦、改善生活质量，甚至达到延长生命的目的。在综合治疗过程中，外科手术能 够为下一步治疗提供基础，创造条件。多年以来，对于晚期消化道肿瘤的治疗，姑息性手术 取得一些进展。本文就姑息性手术治疗原则和晚期消化道肿瘤常见的临床症状作以综述，归 纳了相应的外科治疗术式或方法。 关键词:消化道肿瘤;姑息性切除;恶性梗阻性黄疸;消化道梗阻; The review of palliative surgery in treatment of advanced alimentary tract tumors 1 2 LIANG Feng , ZHANG Hongyan 1Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China 2Department of Oncology, General Hospital of Beijing Command, Beijing 100700, China the advanced alimentary Abstract: The prognosis is not good and the survival duration is short， tract tumors always combine some serious complications that impact the organ functions and even threaten the life, when the radical operation is impossible，the complications need to be treated as soon as possible. Palliative surgery can relieve the symptoms, release the pains, even extend the life. In the progress of systemic therapy, surgery can provide the basis and create the condition. For many years, palliative surgery has get some progression in the treatment of advanced alimentary tract tumors. This article reviewed the therapy principle of palliative surgery and frequent clinical symptoms of advanced alimentary tract tumors, summarized the homologous surgical treatments. Key Words: Alimentary tract tumors; Palliative ablation; Malignant obstructive jaundice; Alimentary obstruction. 消化道肿瘤主要是指来源于食管、胃、肠、肝胆、胰腺等部位的肿瘤，当这 些部位的癌肿发展至晚期时，往往合并一些严重影响脏器功能、严重影响生活质 量，甚至危及生命的并发症。这时由于肿瘤负荷过大、侵犯邻近脏器、血管或广 泛远处转移，难以彻底切除癌肿，达不到根治性切除的目的，治疗过程中需进行 姑息性手术。 姑息性手术(palliative surgery)是相对于根治性手术而言的，指能够减轻病人 的症状却不能治愈基本疾病的治疗方法。包括姑息性肿瘤切除术(或称减瘤手术) 和减症手术，前者指切除肿瘤的原发灶与转移灶的大部分，肉眼尚有癌残留;后 【】1者则根本不切除肿瘤,只是解除肿瘤引起的症状。晚期消化道肿瘤姑息性手术 治疗主要包括:减少消化道来源的癌肿病灶负荷，解除或防止包括出血、穿孔、 梗阻、疼痛等在内的肿瘤并发症，以及消化道肿瘤不能进食时通过造瘘术来维持 营养，为进一步治疗创造条件。 必须强调，在晚期消化道肿瘤治疗过程中，姑息性手术只是肿瘤的综合治疗的一部分，还要与化疗、放疗、射频、热疗、粒子植入、介入治疗等手段以及内科姑息治疗相互结合，以控制肿瘤进展，缓解症状，延长生命，达到晚期肿瘤姑息治疗(palliative care)的目的。 一、姑息性手术术前评估 姑息性手术前全面评估病情对手术术式的制定、减少手术并发症、术后综合治疗起到至关重要的作用。术前评估主要包括:对体内原发灶和转移灶的评估、 【】1手术后可能残存癌肿的评估、机体一般状况的评估。 首先，应全面评估分布于体内的原发灶与转移灶，确认对重要脏器功能影响最大、对生命威胁最大的主要病灶。一般来说，主要病灶多为原发灶，因为原发灶在体内生长时间较长，对所在脏器的功能影响最大，而转移灶对机体的影响多晚于原发灶。但有时转移灶也会因为对机体的影响较原发灶突出，而成为需要首先治疗的主要病灶。例如胃癌转移至胆总管周围淋巴结引起的阻塞性黄疸，如果胃癌无完全性梗阻、急性出血等现，阻塞性黄疸对生命的威胁就最为突出，对胃癌无论怎样处理都应着重解决阻塞性黄疸。 对手术后可能残存的病灶评估的意义在于，预测术后可能尚存的病灶，判断对残留癌肿是否具备有效的治疗或控制方法，制定术后的综合治疗;还要顾及手术对肿瘤发展可能出现的的促进作用，如:导致肿瘤进一步转移的途径、规律等等。以便从肿瘤生长、发展角度全面评估姑息性手术的意义，权衡利害得失，准确选择手术时机。 正确估计患者全身状况是手术姑息治疗的重要前提，包括机体一般状况、心肺肝肾等重要脏器功能、对手术的耐受情况等。晚期消化道肿瘤容易伴有脱水、贫血、营养不良，术前应进行适当准备，以纠正贫血、低蛋白症、水电解质紊乱等。待一般情况改善后，再次评估，能够耐受手术，方可考虑手术。尤其对于贫 [2]血，应给予足够重视，以避免因手术进一步加重贫血或引发DIC等情况，加速疾病进程，甚至危及生命。 二、姑息性肿瘤切除术的施行 姑息性肿瘤切除术，也称减瘤手术，是指根据肿瘤的部位、侵犯的程度,、淋巴结及相临脏器转移情况，尽可能多地切除肿瘤，减少瘤负荷，缓解因瘤灶引起的出血、疼痛、穿孔、梗阻等症状。要根据肿瘤的不同部位、侵犯范围、转移情况以及合并症状，采取不同的减瘤手术方式。 因为肿瘤的生物学行为特点和发生脏器的特殊性，在消化道肿瘤中，以晚期胃癌施用姑息手术为最多。目前常采用的姑息性切除方式包括:姑息全胃切除术、 【】3近端胃切除、远端胃切除术。当胃癌侵及相邻脏器时，可采用姑息胃切除+ 联合脏器切除，肿瘤与肝左叶粘连不能分开时可将肝左叶一并切除。与胰腺粘连最好采用钝性分离, 不能完全清除, 也要将残留病灶胃粘膜层切除。 对胃癌姑息性切除也曾存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，当剖腹探查后发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。但目前多数学者认为，如果播散范围较局限，尚未超过2个以上病灶时，姑息性胃切除较短路手术能够提 【】4高患者的生存率。也有研究称，姑息性减瘤手术可能提高胃癌对化疗的敏感性。 对于姑息性全胃切除目前争议仍比较大，部分专家认为，全胃切除手术创伤大，消化道重建困难，术后生活质量差，死亡率和并发症发生率高，一般不主张进行。但另有专家认为，即便是?期胃癌，姑息性全胃切除的预后明显好于胃空肠吻合，如对此类患者行姑息性切除术,不仅可预防或治疗上述并发症，改善身体状况，还可为手术后化疗和其他综合性治疗打下良好基础;并认为，以往报道 [5-6] 姑息性全胃切除术死亡率较高(5.5 %,29.9 %)，分析其原因一方面是肿瘤分期过晚，另一方面是手术并发症较多，且较严重。近年来，随着麻醉和手术技术的进步，经验的积累，围手术期死亡率和并发症发生率呈逐渐下降趋势，全胃 [7]切除术病死率已下降至5 %以下。 在因各种不同原因施行胃癌姑息切除的病例中，以切除端残留癌疗效最佳，其次为胃周围浸润，再次为残留转移淋巴结与肝转移，而以腹膜种植为最差。因此，对癌肿切除应采取积极态度，不要轻易将某些可根治病例作一简单的姑息切除，使某些病人失去治愈的机会。所以，即使已有超出根治切除范围的转移，只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时，仍应积极争取姑息性胃部分切除术。 三、恶性梗阻性黄疸的外科处理 恶性梗阻性黄疸是指由恶性肿瘤直接侵犯或压迫肝外导道导致胆汁排出受阻而引起的黄疸，是晚期消化道肿瘤常见的并发症，多发生于胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、肝癌、胃癌等。梗阻性黄疸对正常机体有极大影响，可以造成包括肝肾功能障碍、免疫功能下降、肠道屏障功能减退、内毒素血症、凝血功能障碍和营养不良等一系列病理生理紊乱，是晚期病例的主要死因。由于肝外胆管区域肿瘤早期诊断困难和解剖部位邻近门静脉、肝动脉等重要血管，根治性切除肿瘤难度大，手术切除率低，大部分病人需行姑息性胆道引流手术以解除黄疸对机体的危害，改善全身情况，为综合治疗提供机会。 对于恶性梗阻性黄疸的处理，外科常用的姑息手术治疗方法主要包括胆道外引流术和胆肠内引流术。 胆道外引流术包括胆囊造瘘术、胆管T管或胆管U管外引流术，这类手术相对操作简单、安全，但外引流使得长期大量胆汁丢失，易导致水电解质紊乱、酸碱失衡、内环境紊乱和消化功能障碍，长期带管不但生活不便，同时容易引发胆管逆行感染，此类姑息手术适于一般情况差，无法耐受长时间手术的患者。 胆肠内引流术主要包括胆囊空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux- en- Y吻合等术式，胆囊空肠吻合术因操作简单、手术时间短、损伤较小、手术相对安全，临床曾经较常用，但因为胆囊螺旋瓣的存在, 胆囊管细而弯曲容易发生堵塞，术后引流胆汁相对不畅, 容易再发黄疸，反流性胆管炎的发生几率超过60%，现多应用于基层医院。胆总管十二指肠吻合术因为胆总管与十二指肠毗邻相连，具有手术简单方便、创伤小、手术安全性高，近期并发症少的特点，但术后远期肿瘤易于侵及吻合口和反复发作胆管炎，临床多被用于良性病变或结 【】8石症，恶性梗阻性黄疸治疗中不被常规采用。胆总管空肠吻合术临床应用时间 【】9长，经验较为丰富，是临床上常用的术式，具有引流效果肯定、术后病人的水电解质等内环境稳定、返流性胆管炎发生率和黄疸复发率低、远期生活质量高的优点，国内曾宪九等对该术式进行改良，将空肠和空肠的吻合改为“近侧空肠断端沿下行远侧肠管横轴行半周端端吻合”，并将“近侧空肠袢和上行远侧空肠袢对位缝合以缩小二者之间的角度”，形成真正“Y”型，对合的近、远侧肠袢后壁可起到活瓣作用防反流。降低了逆行性胆管炎的发生率，被称为曾宪九法，为 裘法祖教授推荐和认定，为国内多数临床医师所应用。 除此以外，胆管空肠T 管架桥内引流术为上海交通大学医学院附属仁济医 【】10-12院施维锦等较为推崇的一种姑息性减黄术，该术式主要通过解剖梗阻部位以上的胆管, 切开胆管置入T管短臂，T管长臂穿过横结肠系膜戳孔后置入距屈氏韧带下15 cm空肠缝合固定。该术式减黄效果较好、操作简单、省时、术中出血少、手术创伤小、术后恢复快、住院天数短、住院费用低。较适用于高龄、术前一般情况差、无法耐受长时间手术的病人。 除了传统开腹手术治疗外，近年来，随着腹腔镜的临床广泛应用，恶性梗阻 [13-15]性黄疸的微创治疗逐渐开展，上述传统开腹术式均可经腹腔镜进行，腹腔镜 [16]下手术具有术后恢复快，住院时间短等优点，但是微创手术有时手术时间并不短于传统开腹手术，且对镜下缝合技术水平要求高，目前还仅限于少数大医院 [17]开展。 除通过手术方法减黄外，临床上较为常用的还有PTCD(经皮胰胆管引流术)、 [18]PTBD(经皮肝胆管引流术)以及近年来国外出现的经超声内镜引导下胰胆管 [19]支架植入等。 四、恶性消化道梗阻的外科姑息治疗 消化道梗阻是晚期消化道肿瘤又一常见并发症，常见于胃癌、胰腺癌、大肠癌等。肿瘤来源不同，梗阻部位也不同，胃癌易发生幽门梗阻，胰头癌常见于十二指肠梗阻，大肠癌肠梗阻则发生于结肠或者直肠。 消化道梗阻的治疗较常采用短路手术，胃癌幽门梗阻无法姑息切除和胰腺癌十二指肠梗阻均可采用胃空肠吻合术解除梗阻。胃癌胃空肠吻合时，吻合口应选择胃大弯侧最低部位, 尽量远离肿瘤，吻合口不宜小于6cm。如晚期胃癌剖腹探查发现肿瘤晚期不能行姑息性手术, 又不宜行各种短路手术, 并有胃空肠梗阻时, [20]可行胃或近端空肠造口插管, 维持营养。 胰头癌因具有高度侵袭性，即便暂时未出现十二指肠完全压迫，也极容易潜在发生十二指肠梗阻，短时间内将出现压迫梗阻，可根据影像学检查结果，预防性行胃空肠吻合术，为其他综合治疗提供时机和营养保证。一般来说，对于晚期胰腺癌患者, 即使未出现消化道梗阻，胆管内引流和胃肠道旁路的建立可以在同 [21]一次手术中进行。同时手术并不增加手术死亡率，并能延长术后生存期。如 待出现十二指肠梗阻后再次手术行胃空肠吻合，不但手术死亡率高，而且术后生存时间短。 结直肠癌引起急性肠梗阻的外科治疗，主要根据癌肿造成梗阻部位采取不同 【】22的手术方式。这是因为解剖和生理的差异，右侧结肠、左侧结肠和直肠的处理原则不尽相同。右侧结肠癌梗阻的手术方式原则为一期右半结肠切除术, 如肿瘤无法切除, 则行回肠-横结肠吻合术或造瘘术。对于左半结肠癌, 手术方式目前仍有争议。不赞成?期切除的学者认为结肠壁薄, 血运较差, 蠕动恢复慢, 梗阻时间长, 有炎症水肿, 一旦发生吻合口瘘, 则死亡率较高。支持?期切除的学者则认为，?期切除能及时切除肿瘤, 缓解症状, 避免再次入院手术, 减少患者痛苦, 住院时间短, 费用低, 且远期疗效好, 生存率较高。一般来说，如果病人一般情况较好，梗阻时间短，肠壁血运好，无严重腹腔感染，肠道清洁彻底，可考虑?期切除。否则应改行分期手术。分期手术方式为病变肠段一期切除加近端结肠造瘘术。缺点是患者术后需再次手术关闭结肠造瘘口。优点是可以避免吻合口瘘，手术时间短，患者容易耐受，术中不需彻底清洁肠腔。 五、晚期消化道肿瘤姑息性手术病例的适当选择 姑息性手术是在无法根治性彻底切除肿瘤而采取的、为了改善临床症状、减轻患者痛苦而采用的侵入性治疗。外科手术在肿瘤整个治疗过程中，是综合治疗的一部分，因此，在综合治疗前首先应根据癌肿原发灶部位，已知或可能的病理结果，病人的一般状况和症状，进行全面评估，制定综合治疗方案，合理安排治疗顺序，明确手术在整个治疗过程中的地位和时机。 显然，并非所有晚期消化道肿瘤病例均适合姑息手术治疗，术前应评估患者全身情况，重要脏器功能等等。因为消化道肿瘤原发部位不同，肿瘤病理不同，预后差别很大，姑息手术的疗效和对化疗的反应也不尽相同。例如，胃癌对化疗的敏感性差，手术是胃癌的主要治疗手段，尽管是晚期胃癌，姑息性胃切除手术 【】23仍然能够提高生存率，并可以预防尚未存在、极可能出现的穿孔、出血等并发症。因此，在选择适合手术的病例时，态度应更积极些。但是，大肠癌对化疗的反应与胃癌不同，尤其近年来新一代化疗药物的出现，联合化疗方案的推陈出新，分子靶向治疗药物的研发，使得晚期大肠癌内科一线治疗疗效和生存率明显 【】24-26[27-28]提高，在有选择的人群当中，有效率甚至可达60%-70%以上。如果手 术无法彻底根治的晚期大肠癌尚未合并不可逆、持续加重的肠梗阻或肠穿孔时， 即便有一些出血症状，甚至出现广泛肝转移，联合化疗和靶向治疗仍是首选，即 便外科手术能够对原发病灶进行较为彻底的切除，仍不主张首先施行手术。当然， 如果合并完全性肠梗阻或者肠穿孔时，应考虑外科姑息性手术，解除梗阻、治疗 穿孔，为内科治疗争取时间和机会。因此，晚期消化道肿瘤的治疗也应全面考虑， 除非存在急诊情况，治疗前各相关科室应全面讨论，制定有步骤、有、合理 【】29的综合治疗方案，同时兼顾对晚期病人的人文关怀，使治疗方案具有科学性、 连续性和人性化。首诊科室要有对患者治疗全程负责的大局观念，而非患者先到 哪科就先采取哪种治疗手段。 参考文献: 1. 李国立,黎介寿. 晚期癌的姑息性手术原则。中国实用外科杂志[J]. 2007,27(1):61-63 2. 杨永锐,徐志峰,王明元, 等.姑息性全胃切除术治疗?期胃癌的临床价值研究[J]。西部 医学.2010, 22(3):468-472 3. 孙宏劭, 封德, 朱锦涛, 姑息切除联合化疗治疗晚期胃癌的临床观察[J].武警医学 院学报，2009,18(12): 1058-1059 4. 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