不同麻醉方法用于剖宫产手术的利弊分析与临床抉择

诊疗决策论著 医学与哲学(临床决策论坛版) 2009年 5月第 30卷第 5期总第 381期 34 Medicine and Philosophy(Clinical DecisionMaking Forum Edition), May 2009,Vol. 30, No. 5, Total No. 381 不同麻醉用于剖宫产手术的利弊与临床抉择 胡 霁¹ 余奇劲º 王晓玲¹ 汪华新º 摘要:本文系统详细的阐述了妊娠期间妇女主要的病理生理变化及其对麻醉的不良影响, 指出了剖宫产手术时麻醉处理 具有一定的特殊性, 并且分析了不同的麻醉方法用于剖宫产手术时所具有的优缺点, 最后作者对剖宫产手术时如何合理 科学的选择麻醉方法进行了必要的临床思考。 关键词: 妊娠妇女,剖宫产手术, 麻醉方法,临床思考 中图分类号: R719. 8 文献标识码: A 文章编号: 1002- 0772( 2009) 5- 0034- 03 Advantages Analysis of Different Anaesthesia Methods Used in Caesarean Section Surgery and Clinical Choice H U J i , YU Qi- j in, WAN G X iao-ling , et al . D epartment of Anes thesiology , L iyuan H osp ital of Tongj i M ed ical College, H uazhong Univ er s ity of Science and Technolog y , Wuhan 430077, China Abstract: In the art icle, author s elabo rated the main patholog y physiolo gy changes in pregnancy woman and their bad influ- ence on anaesthesia, po inted out that ther e were certain par ticular ity in c- section surg ery. s anaesthesia pro cessing , and analy sed the good and bad points of differ ent anaesthesia methods used in c- section surg ery , finally car ried on the essen- tial clinical ponder about how to r easonably and scitifically choice anaesthesia method for c- section surg ery . Key Words:pregnancy w oman, c- section surg ery , anaesthesia method, clinical ponder 近年由于诸多医学因素和社会因素的影响, 我国产科剖宫 产率呈上升趋势, 由 2004 年的 38. 21% , 上升至 2007 年的 60. 88% [1]。急诊剖宫产手术或择期手术时如何做好麻醉选择 不仅需要格外慎重的态度而且要有丰富的经验, 更要善于理论 和实践的动态结合。麻醉医生只有深入地了解妊娠期病理生理 变化对孕妇各器官的影响,才能科学安全的选择麻醉方法, 以利 于母婴平安。 1 妊娠妇女主要的病理生理变化及其对麻醉的影响 1. 1 心血管系统变化 心血管系统的改变是从妊娠早期开始,一直持续到妊娠中 晚期。心脏每搏输出量增加 25% , 心率平均增加 25% , 使心排 血量增加 50%。妊娠 20 周后, 妊娠子宫可造成腹主动脉及下腔 静脉梗阻,尤其在仰卧时更为突出。如此可致静脉回流减少, 心 排血量下降, 子宫胎盘血流减少, 极易出现仰卧位低血压综合 症。这提示麻醉医生在实施麻醉操作和麻醉管理的过程中宜注 意患者体位的合理安置。此外静脉压随妊娠月数而增高, 下腔 静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加, 硬膜外间隙和蛛网膜下腔 因静脉丛扩张而容积减小, 较少的局麻药即可使椎管内麻醉得 到较广泛的阻滞范围, 但同时也增加了穿刺出血或血肿形成的 发生率。 1. 2 呼吸系统变化 妊娠期由于上呼吸道黏膜增厚, 毛细血管充血扩张, 轻度充 血、水肿, 使声门口变小 ,增加了气管插管难度及口鼻黏膜损伤 的风险。孕妇耗氧量于妊娠中期增加 10% ~ 20% , 而通气量每 分钟约增加 40% ,潮气量约增加 39% ,肺泡换气量约增加 65% , 使其处于过度通气状态, 易发生呼吸性碱中毒而对妊娠子宫的 循环及胎儿产生不利。功能残气量减少约 20% , 基础代谢率增 ¹ 华中科技大学同济医学院附属梨园医院麻醉科 湖北武汉 430077 º武汉大学人民医院麻醉科 湖北武汉 430060 加,产妇气管插管呼吸停止期间易出现低氧血症[ 2]。妊娠末期, 其腹式呼吸受限, 代偿能力极差, 因此, 麻醉期间应加强呼吸管 理,椎管内麻醉时应防止平面过高。 1. 3 消化系统变化 妊娠期孕妇齿龈受大量激素影响肥厚, 易致齿龈出血和牙 齿松动。胃肠平滑肌张力降低, 贲门括约肌松弛, 胃内酸性 物逆流至食管下段产生胃烧灼感。胃液中游离盐酸及胃蛋白酶 分泌减少。胃排空时间延长,特别在分娩期间,易出现上腹饱胀 感。孕妇以上的生理变化提醒我们: 妊娠患者麻醉期间应考虑 到其呕吐、返流以及误吸的危险性增加。 1. 4 泌尿系统变化 由于孕妇及胎儿代谢产物增多, 肾脏负担加重。肾血流量 及肾小球滤过率可增加 50% , 导致肌酐清除率升高而血浆尿素 氮及肌酐水平下降, 经过肾脏代谢的麻醉药物的作用强度和作 用时间相应的受到影响。子宫压迫膀胱使其底部充血、水肿明 显,容易导致局部损伤和感染,特别在进行局部麻醉时容易损伤 膀胱或造成膀胱内出血。 1. 5 脊柱和椎管的变化 孕妇为了维持体位平衡, 腰椎发生代偿性前曲, 胸段曲度增 加,给椎管内麻醉穿刺带来一定困难。当椎管内麻醉时,局麻药 液易向较后曲的部位弥散, 影响调节预定的麻醉平面。由于腹 内压的增高,硬膜外静脉扩张 ,从而使硬膜外间隙容积减小, 硬 膜外间隙变窄,置入硬膜外导管时, 血性回流更为常见, 相对更 易发生局麻药毒性反应。妊娠患者产生同样程度的硬膜外阻滞 或腰麻所需局麻药用量比非妊娠患者少。 1. 6 血液系统变化 妊娠期间孕妇一般处于血液高凝状态。妊娠 3 个月后, 凝 血因子 Ò 、Õ、×、Ø 、Ú 和Ü 以及纤维蛋白原明显增加。整个妊 娠期间血容量显著增加, 血浆容量的增加超过红细胞的增加, 孕 妇产生相对的稀释性贫血。椎管内和局部麻醉时宜注意局麻药 物毒性反应的发生。 不同麻醉方法用于剖宫产手术的利弊分析与临床抉择 ) )) 胡 霁等 医学与哲学(临床决策论坛版) 2009年 5月第 30卷第 5期总第 381期 Medicine and Philosophy( Clinical Decision Making ForumEdition) ,May 2009,Vol. 30,No. 5, Total No. 381 35 2 剖宫产手术时麻醉处理的特殊性 剖宫产手术的麻醉与其他专科手术的麻醉相比具有以下特 点: ( 1)妊娠妇女发生一系列生理和器官功能变化, 必须针对这 些改变研究麻醉处理,既要满足手术要求, 又要保证母婴安全; ( 2) 妊娠妇女可能并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾患, 或 并发病理妊娠如妊娠子痫等。分娩过程中并存疾患易于恶化而 威胁母子安全,同时给麻醉管理带来困难; ( 3) 产科麻醉须全面 考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响,麻醉方法应力求简单、 安全、有效; ( 4)急症剖宫产手术麻醉医生务必了解病理产程的 经过,全面估计母子情况; ( 5) 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因 之一,应强调做好麻醉前的准备和各种急救措施的预案; ( 6)实 施剖宫产手术的麻醉医生必须熟练掌握快速实施新生儿心肺复 苏的技术; ( 7)麻醉药物对胎儿的影响: 一般认为产科常用局麻 药在临床应用剂量对胎儿无影响, 而各类全麻用药均可不同程 度透过胎盘,易使新生儿产生呼吸抑制等不良反应, 宜根据胎儿 大概娩出时间及药物药理特性选择合适药物, 以最少剂量使用, 尽可能减少对胎儿的影响。 3 不同麻醉方法用于剖宫产手术的利弊分析 用于剖宫产手术的麻醉方法很多, 各有优缺点, 无论选择哪 种麻醉方法其核心都是要保障母婴平安。 3. 1 局部浸润麻醉 以安全有效剂量的局麻药于产妇下腹部手术切口范围行扇 形的皮下、肌膜以及腹膜的浸润麻醉,剖宫娩出胎头后, 给产妇 静注哌替啶或哌替啶与氟哌啶(或安定 )的混合液[3] , 或哌替啶 与异丙嗪,此法的优点是简单、快速, 对母儿安全,也不受餐后的 限制,一般不会发生恶心呕吐, 对血压影响甚微, 无术后头痛、寒 颤等不适。其缺点是: ( 1)难以达到完全的镇痛, 宫缩仍存在且 腹肌不松弛,手术操作不便; ( 2)局麻药用量过大或误入血管引 起母胎中毒的可能。局部浸润麻醉主要适用于母婴情况紧急如 严重胎儿宫内窒息、产妇饱胃、脐带脱垂的急诊剖宫产手术。重 度妊高症、高血压产妇局麻药中毒发生率高, 且疼痛刺激易诱发 产妇抽搐,故应慎用此法。 3. 2 硬膜外阻滞 将局麻药注射于硬脊膜外隙,阻滞脊神经根部, 使其支配的 区域产生暂时性麻痹, 称为硬膜外隙阻滞麻醉, 简称硬膜外阻 滞。这种方法的优点为:减少全身镇痛用药的需求, 镇痛及肌松 完善;阻滞交感神经节, 下肢血管扩张减少回心血量; 减少肾上 腺素及去甲肾上腺素的分泌, 稳定血流动力学; 对胎儿无影响; 容易控制麻醉平面, 术中产妇清醒、产程中能合作, 恶心、呕吐、 误吸的风险小, 术后可经硬膜外间隙自控镇痛。其缺点为: ( 1) 临床常用 2% 利多卡因, 其阻滞每一对脊神经节段一般需 0. 5ml ~ 1. 3ml,提示用药的个体差异极大, 主动控制麻醉范围存在实 际困难; ( 2)阻滞完全的时间长(需 15min~ 20min) , 不少患者于 切皮时仍有触压感,甚至频频诉痛,致使精神紧张、焦虑, 手术常 不能如期开始,对精神紧张或紧急剖宫产术患者尤为不利; ( 3) 容易出现骶神经阻滞不全,发生率约 15% ,现为盆底肌群松弛 差,内脏牵拉反应强烈, 患者痛苦, 手术操作困难, 手术时间延 长,必须借助大量辅助麻醉药方能完成手术, 容易出现呼吸循环 功能过度抑制,而导致低血压造成子宫胎盘灌注不足, 可能延迟 分娩过程; ( 4)手术室外患者家属等待时间长, 心情焦虑; ( 5)易 发生低血压,恶心呕吐, 术后头痛。目前临床大多数剖宫产手术 如无硬膜外麻醉的禁忌证, 麻醉医生受传统思维模式的影响一 般选择此法。 3. 3 蛛网膜下隙阻滞 蛛网膜下隙阻滞, 简称腰麻或脊麻, 是把局部麻醉药注入蛛 网膜下腔,使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用。这是阻 滞脊神经的最简单方式, 并为相应手术提供优良的手术条件。 此法简便、快速而效果可靠、肌松佳、术中镇痛良好。其缺点为: ( 1)单次给药难以满足长时间手术需要, 无法实施术后镇痛; ( 2) 麻醉平面有时难以控制, 容易出现恶心、呕吐引起呼吸道梗阻, 阻滞平面过高时血流动力变化大 (容易出现低血压、心率缓慢 ) 引起子宫胎盘灌注减少和胎儿窒息; ( 3)尿潴留及术后头痛明显 高于其它麻醉方法; ( 4)术后头痛发生率较高, 近年来由于应用 对硬脊膜损伤少的 26G 腰穿针,腰麻后头痛的发生率明显下降。 随着阻滞范围的调控,血压下降及仰卧位低血压综合征的有效 防治等措施的解决, 腰麻在剖宫产手术麻醉的应用突出了其阻 滞完善、潜伏期短、用药量小的特点, 故临床选用有增加的趋势。 3. 4 腰麻- 硬膜外腔联合阻滞 腰麻- 硬膜外腔联合阻滞, 简称腰硬联合阻滞, 指在同一麻 醉过程中同时或先后采用硬膜外阻滞和腰麻两种麻醉技术, 腰 麻具有起效时间快的优点, 而硬膜外置管可提供长时间手术麻 醉及术后镇痛的方便。此法保留了腰麻起效快, 镇痛与肌松完 善的优点,也便于调节麻醉平面,防止麻醉平面过高。腰麻时小 剂量用药减轻血流动力学变化, 降低血容量不足患者低血压的 发生。腰硬联合阻滞时控制阻滞范围不超过 T8, 可解除宫缩痛 而对胎儿呼吸循环无不良反应。腰硬联合阻滞的缺点与其他椎 管内麻醉一样可能发生局麻药毒性反应, 术中低血压, 在麻醉平 面过高时血流动力变化过大而引起子宫胎盘灌注不足, 术后容 易发生头痛。 3. 5 全身麻醉 全身麻醉可以提供快速可靠的麻醉效果及对气道和通气的 控制, 与椎管内麻醉相比较,无术后头痛,明显减少血容量不足患 者低血压的发生。如果发生严重的大出血并发症如侵入性胎盘, 全身麻醉也更便于管理。大多数麻醉医生认为全身麻醉的主要 缺点是存在误吸、可能插不进气管导管或无法通气、麻醉药物引 发胎儿呼吸抑制的危险和术后寒颤等。Morgan认为[4] :就目前的 麻醉技术而言,合理控制静脉给药的剂量, 全身麻醉时麻醉诱导 后 10 min 内胎儿能够娩出,麻醉药物对新生儿通常不会有抑制作 用。Samuel认为麻醉诱导后至胎儿娩出时间( I- D间期) < 10min 和从子宫切开至胎儿娩出时间( U- D间期) < 3min 可有效减少麻 醉药对胎儿的影响[5]。由于目前临床所使用的吸入和静脉全身 麻醉药物都能不同程度的透过胎盘而对胎儿产生抑制, 全身麻醉 比例逐渐减少,但是行高危剖宫产手术时, 全身麻醉的地位仍不 可替代[ 6]。因此, 在产妇合并有精神疾病、严重心脏病、心力衰竭、 子痫昏迷等情况和硬膜外阻滞有禁忌证(血小板减少和凝血病) 以及胎儿严重窘迫等紧急情况时宜选用全身麻醉, 以达到满意的 麻醉效果,而且便于患者围手术期的麻醉管理,确保母婴安全度 过手术期,但需警惕返流误吸的发生。 4 剖宫产手术时如何合理选择麻醉方法的临床思考和抉择 新的剖宫产手术 4 类分类法已由产科医师和麻醉医师在理 论和临床实践中达成共识,即: 1 类:即刻危及母体或胎儿生命; 2 类:母体或胎儿情况危急, 但并未即刻危及生命; 3 类: 需早期分 娩,但并非母体或胎儿危急(如拟定择期手术日期, 但孕妇提前进 入产程) ; 4类:选时剖宫产(孕妇及其亲属)。我国(下转第 60页) 二甲双胍对糖尿病大鼠脂联素的影响 ) )) 张雪扬等 医学与哲学(临床决策论坛版) 2009年 5月第 30卷第 5期总第 381期 60 Medicine and Philosophy(Clinical DecisionMaking Forum Edition), May 2009,Vol. 30, No. 5, Total No. 381 答反应的主要调节因子, TNF- A血浆水平与肥胖、高胰岛素血 症有直接关系。研究发现, 肥胖患者的脂肪组织和其他细胞 TNF- A蛋白和 mRNA 的表达显著高于正常人, 肥胖的 T2DM 患者 TNF- A水平增加[6] , 多种肥胖及 IR 的动物模型如 ob/ ob 小鼠、db/ db 小鼠和 fa/ fa 大鼠血浆中 TNF- A均升高。本研究 结果显示 DM 大鼠血浆和脂肪组织中 T NF- A表达明显增加, 且与 IR指数正相关。对于脂联素和 TNF- A的研究显示: 脂联 素可降低巨噬细胞分泌 TNF- A,而 TNF- A通过反馈抑制脂联 素的表达,因此二者出现上述相反的变化。 实验中给予二甲双胍治疗的大鼠血浆和脂肪组织中脂联素 的表达有所恢复,而 T NF- A的过度表达也得到了抑制, 相关性 研究显示二者与胰岛素抵抗密切相关, 因此我们推测二甲双胍 可能通过增加脂联素的表达而达到改善 IR 的作用。但是杨建 梅等[7]主要采用二甲双胍和非双胍类药物 (未采用噻唑烷二酮 类药物)控制血糖、临床常规药物控制血脂强化治疗后, 下降的血 浆脂联素水平得到明显升高, 提出血浆脂联素水平主要受血糖 和血脂的影响,血糖及血脂的长期强化治疗能够纠正 T2DM 患 者的低脂联素血症。而本实验中二甲双胍治疗在改善 IR 的同 时也纠正了血糖、血脂的异常, 因此二甲双胍对脂联素影响的机 制尚待进一步研究。 ( * 通讯作者) 参 考 文 献 [ 1] Lu J Y, H uan g K C, C han g L C, et al. 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